Chẩn đoán phân biệt bệnh thoái hóa khớp

Việc đảm bảo liệu pháp điều trị hiệu quả cho bệnh thoái hóa khớp và tái phát bệnh phần lớn phụ thuộc vào việc sử dụng các phương pháp tiếp cận chuẩn hóa để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. Do đó, bài viết này trình bày các tiêu chuẩn và tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt được chấp nhận chung để đánh giá tình trạng khớp của bệnh nhân bị thoái hóa khớp (bao gồm các bảng câu hỏi SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Việc áp dụng các tiêu chí và tiêu chuẩn này vào y học thực hành sẽ cho phép các bác sĩ thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau (bác sĩ chuyên khoa thấp khớp, bác sĩ trị liệu, bác sĩ chấn thương chỉnh hình, v.v.) có cách tiếp cận thống nhất để xác định giai đoạn, mức độ nghiêm trọng của các dấu hiệu bệnh lý và đánh giá trạng thái chức năng của hệ thống cơ xương trong bệnh thoái hóa khớp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Thuật toán chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp

1. Phân tích tiền sử bệnh: xem xét yếu tố di truyền, chấn thương, tổn thương viêm và chuyển hóa ở khớp, yếu tố rung động, hoạt động thể thao và tính chất công việc.
2. Đánh giá tình trạng chỉnh hình: bàn chân bẹt, tư thế, dị tật xương.
3. Tình trạng thần kinh nội tiết, rối loạn tuần hoàn khu vực.
4. Bản chất của quá trình diễn biến hội chứng khớp: tiến triển chậm dần.
5. Vị trí tổn thương: các khớp chi dưới, bàn tay, cột sống.
6. Đánh giá lâm sàng hội chứng khớp:
   1. cơn đau có tính chất “cơ học”, tăng lên khi gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi;
   2. sự hiện diện của các “sự tắc nghẽn” định kỳ của khớp;
   3. Biến dạng khớp chủ yếu là do sự thay đổi của xương.
7. Những thay đổi đặc trưng trên phim chụp X-quang: xơ hóa xương dưới sụn, hẹp khe khớp, nang trong xương, gai xương.
8. Không có thay đổi bệnh lý trong huyết đồ, dịch hoạt dịch (khi không có viêm hoạt dịch phản ứng).
9. Tiến hành chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khớp sau đây.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chẩn đoán phân biệt bệnh thoái hóa khớp

Thông thường, viêm xương khớp được phân biệt với viêm khớp có nhiều nguyên nhân khác nhau - viêm khớp dạng thấp, nhiễm trùng, chuyển hóa.

1. Viêm khớp dạng thấp. Viêm xương khớp ở khớp gối và các khớp nhỏ ở bàn tay (hạch Heberden và/hoặc Bouchard) thường phức tạp hơn do viêm hoạt dịch thứ phát, trong một số trường hợp có thể tái phát, đòi hỏi phải chẩn đoán phân biệt với viêm khớp dạng thấp.

Viêm xương khớp được đặc trưng bởi sự khởi phát bệnh từ từ, đôi khi không đáng chú ý, sự khởi phát của viêm khớp dạng thấp thường là cấp tính hoặc bán cấp. Viêm xương khớp thường được phát hiện ở những phụ nữ có loại cơ thể tăng trương lực.

Cứng khớp buổi sáng ở bệnh thoái hóa khớp thường nhẹ và không quá 30 phút (thường là 5-10 phút).

Viêm xương khớp được đặc trưng bởi bản chất "cơ học" của hội chứng đau: cơn đau xuất hiện/tăng lên khi đi bộ và vào buổi tối và giảm khi nghỉ ngơi. Viêm khớp dạng thấp được đặc trưng bởi bản chất "viêm" của hội chứng đau: cơn đau xuất hiện/tăng lên khi nghỉ ngơi, vào nửa đêm và vào buổi sáng và giảm khi đi bộ.

Viêm khớp dạng thấp được đặc trưng bởi tổn thương chủ yếu ở các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân, với viêm khớp ở khớp liên đốt ngón tay và khớp liên đốt ngón tay gần của bàn tay là đặc trưng của bệnh. Viêm xương khớp thường ảnh hưởng nhất đến các khớp liên đốt ngón tay xa (nút Heberden); tổn thương ở các khớp liên đốt ngón tay không phải là điển hình của viêm xương khớp. Nó chủ yếu ảnh hưởng đến các khớp lớn chịu tải trọng vật lý lớn nhất - đầu gối và hông.

Kiểm tra X-quang có tầm quan trọng lớn trong chẩn đoán phân biệt thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp. Hình ảnh X-quang các khớp bị ảnh hưởng bởi thoái hóa khớp cho thấy các dấu hiệu phá hủy sụn khớp và tăng phản ứng phục hồi: xơ cứng xương dưới sụn, gai xương ở rìa, nang dưới sụn, hẹp khe khớp. Đôi khi thoái hóa khớp ở các khớp nhỏ của bàn tay xảy ra với tình trạng xói mòn các cạnh khớp, làm phức tạp thêm chẩn đoán phân biệt.

Viêm xương khớp không gây ra sự phát triển các biến dạng đặc trưng của viêm khớp dạng thấp. Viêm xương khớp hiếm khi và làm tăng nhẹ mức độ các chất phản ứng giai đoạn cấp tính ( ESR, CRP, v.v.) và thường không phát hiện ra yếu tố dạng thấp (RF) trong huyết thanh máu.

2. Viêm khớp nhiễm trùng (nhiễm trùng, lao, tiết niệu sinh dục) có thể phân biệt được do bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng (khởi phát cấp tính, tiến triển và diễn biến nhanh, đau dữ dội và hiện tượng xuất tiết rõ rệt ở khớp, sốt phát ban, thay đổi công thức máu, tác dụng của liệu pháp etiotropic).
3. Viêm khớp/bệnh lý khớp do chuyển hóa (vi tinh thể). Do đó, viêm khớp do gút được đặc trưng bởi các đợt khớp cấp tính, kịch phát, biểu hiện bằng hoạt động tại chỗ cao, khu trú quá trình ở khớp bàn ngón chân cái, thay đổi rõ ràng trên phim chụp X quang.

Dấu hiệu chẩn đoán phân biệt giữa viêm xương khớp và viêm khớp gút

Dấu hiệu	Viêm xương khớp	Bệnh gout
Sàn nhà	Phổ biến như nhau ở cả nam và nữ	Chủ yếu ở nam giới
Sự khởi đầu của bệnh	Dần dần	Cấp tính, bán cấp
Diễn biến của bệnh	Tiến triển chậm	Tái phát với các cơn viêm khớp cấp tính
Bản địa hóa	Các khớp liên đốt ngón tay của bàn tay, hông, khớp gối	Chủ yếu là các khớp ngón chân cái, khớp mắt cá chân
Các nút của Heberden	Thường	Không có
Đậu phụ	Không có	Thường
Thay đổi chụp X quang	Hẹp khe khớp, xơ xương, gai xương	"Những kẻ đấm bốc"
Tăng axit uric máu	Vắng mặt	Đặc điểm
Tổn thương thận	Không điển hình	Thường
ESR	Nó có thể được tăng lên một chút	Trong một cuộc tấn công, nó tăng mạnh.

Các trường hợp xác định được các dấu hiệu lâm sàng và X quang của thoái hóa khớp thứ phát ở bệnh nhân bị bệnh gút mạn tính cần được đặc biệt chú ý và chẩn đoán phân biệt. Những bệnh nhân này thường bị chẩn đoán nhầm là thoái hóa khớp nguyên phát và các cơn gút, đặc biệt là trong quá trình bán cấp, được hiểu là viêm hoạt dịch phản ứng tái phát. Cần lưu ý rằng cơn đau ở bệnh thoái hóa khớp nguyên phát có tính chất "cơ học", các đợt cấp của viêm hoạt dịch nhẹ hơn, nhanh chóng biến mất khi nghỉ ngơi, không có hạt tophi và các dấu hiệu X quang đặc trưng - "đấm".

Chẩn đoán phân biệt bệnh coxarthrosis và coxitis ở giai đoạn đầu đặc biệt khó khăn. Các dấu hiệu chẩn đoán được đưa ra cho phép chúng ta phân biệt các bệnh này.

Các vấn đề thường phát sinh trong chẩn đoán phân biệt bệnh goarthrosis với viêm hoạt dịch phản ứng và viêm khớp đơn độc của khớp gối (đặc biệt là khi phát triển bệnh thoái hóa khớp thứ phát). Xem xét bản chất của hội chứng đau và các dấu hiệu chụp X quang, điều quan trọng là phải lưu ý mức độ nghiêm trọng khác nhau của các phản ứng viêm tại chỗ, hạn chế vận động cũng như bản chất cụ thể của biến dạng khớp.

Dấu hiệu chẩn đoán phân biệt của bệnh coxarthrosis và viêm coxarthrosis

Triệu chứng	Coxarthrosis	Viêm ruột
Bắt đầu và khóa học	Chậm, không thể nhận thấy	Sắc nét hơn và nhanh hơn
Bản chất của nỗi đau	Cơ học (dưới tải, nhiều hơn vào buổi tối)	Viêm (nghỉ ngơi, nhiều hơn vào buổi sáng)
Hạn chế khả năng di chuyển	Đầu tiên, xoay và bắt cóc chân	Đầu tiên, gập hông
Thay đổi máu cho thấy tình trạng viêm	Không có hoặc nhỏ	Đã bày tỏ
Tia X	Xơ hóa xương nhẹ ở mái hố chậu, vôi hóa dạng chấm ở vùng mép trên hố chậu, làm sắc cạnh hố chậu đầu xương đùi.	Chụp X-quang che phủ vùng mô quanh khớp (dịch tiết), loãng xương quanh khớp
ESR	Hiếm khi lên đến 30 mm/h	Thường cao (30-60 mm/h)

Dấu hiệu chẩn đoán phân biệt bệnh lậu và viêm lậu

Triệu chứng	Viêm khớp gối	Viêm khớp
Bản chất của nỗi đau	Cơ học hoặc khởi động	Viêm
Phản ứng viêm tại chỗ	Người vị thành niên	Có ý nghĩa
Đau khi ấn vào	Nhỏ, chỉ dọc theo khoảng khớp	Có ý nghĩa, lan tỏa
Biến dạng khớp	Chủ yếu là do sự thay đổi của xương	Chủ yếu là do những thay đổi ở các mô mềm quanh khớp
Hạn chế khả năng di chuyển	Thể hiện yếu ớt	Được thể hiện một cách sắc nét, đôi khi đến mức hoàn toàn bất động
Những thay đổi viêm trong máu	Không có	Đã quan sát
Chụp X-quang khớp	Xơ xương, gai xương, hẹp khe khớp	Loãng xương, hẹp khe khớp, xói mòn bề mặt khớp, dính khớp xơ và xương

Viêm xương khớp ở khớp gối và một số khớp khác đôi khi khó phân biệt với viêm quanh khớp, có cùng vị trí và diễn biến mà không có những thay đổi viêm rõ rệt. Trong những trường hợp này, các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của viêm quanh khớp rất quan trọng:

• chỉ đau khi thực hiện một số động tác nhất định liên quan đến vùng gân bị ảnh hưởng (ví dụ, chủ yếu là động tác dang cánh tay khi bị viêm quanh khớp vai-bả vai);
• chỉ hạn chế các chuyển động chủ động, trong khi các chuyển động thụ động vẫn được duy trì đầy đủ;
• đau hạn chế khi ấn (tức là có điểm đau);
• không có dấu hiệu tổn thương ở khớp này trên phim chụp X-quang;
• sự hiện diện của canxi hóa trong các mô mềm quanh khớp và viêm màng xương.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]