^

Sức khoẻ

Cấy ghép tim

, Biên tập viên y tế
Đánh giá lần cuối: 23.04.2024
Fact-checked
х

Tất cả nội dung của iLive đều được xem xét về mặt y tế hoặc được kiểm tra thực tế để đảm bảo độ chính xác thực tế nhất có thể.

Chúng tôi có các hướng dẫn tìm nguồn cung ứng nghiêm ngặt và chỉ liên kết đến các trang web truyền thông có uy tín, các tổ chức nghiên cứu học thuật và, bất cứ khi nào có thể, các nghiên cứu đã được xem xét về mặt y tế. Lưu ý rằng các số trong ngoặc đơn ([1], [2], v.v.) là các liên kết có thể nhấp vào các nghiên cứu này.

Nếu bạn cảm thấy rằng bất kỳ nội dung nào của chúng tôi không chính xác, lỗi thời hoặc có thể nghi ngờ, vui lòng chọn nội dung đó và nhấn Ctrl + Enter.

Tim cấy ghép - là một cơ hội cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, bệnh mạch vành tim, loạn nhịp tim, bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh tim bẩm sinh với nguy cơ tử vong cao và các triệu chứng nghiêm trọng để loại trừ sử dụng tối ưu của thuốc và thiết bị y tế.

Cấy ghép tim có thể được chỉ ở những bệnh nhân không thể ngắt kết nối từ các thiết bị tạm thời hỗ trợ các hoạt động của tim sau nhồi máu cơ tim hoặc sau khi phẫu thuật tim không liên quan đến cấy ghép hoặc những bệnh nhân bị biến chứng trong rối loạn phổi tim đòi hỏi phải cấy ghép phổi. Chống chỉ định tuyệt đối là tăng huyết áp phổi; chống chỉ định tương đối bao gồm suy cơ quan (phổi, thận, gan) và rối loạn thâm nhập cục bộ hoặc toàn thân (sarcoma amyloidosis tim).

Tất cả các cơ quan được lấy từ các xác chết của người hiến với cái chết của não, cần ít hơn 60 năm và có chức năng bình thường của tim và phổi và không có tiền sử bệnh mạch vành và các bệnh về tim khác. Người hiến và người nhận phải có cùng nhóm máu và kích cỡ tim. Khoảng 25% người nhận khó khăn chết trước khi chọn một cơ quan hiến thích hợp. Các thiết bị thông khí nhân tạo và tim nhân tạo cung cấp huyết động học tạm thời cho bệnh nhân chờ ghép. Tuy nhiên, nếu thiết bị này tồn tại trong một thời gian dài, có nguy cơ phát triển nhiễm khuẩn huyết, thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc nghẽn.

Số liệu thống kê trên toàn thế giới cho thấy rằng sau khi sự tăng trưởng nhanh chóng trong giữa thập niên 1980, số lượng hàng năm là ca cấy ghép tim đã đạt đến một giá trị trung bình khoảng 3000 và xa hơn nữa không thay đổi đáng kể do sự sẵn có hạn chế của các cơ quan tài trợ. Sự gia tăng về số lượng các ca cấy ghép tim đã được kèm theo một sự tích tụ tự nhiên kinh nghiệm trong hoạt động và tăng sự tồn tại của người nhận. Trước khi điều trị cyclosporine, tỷ lệ sống sót hàng năm là khoảng 40%. Sự ra đời của cyclosporin trong thực hành lâm sàng rộng với kiểm soát miễn dịch chuyên sâu bằng sinh thiết endomyocardial và điều trị tích cực của sự từ chối limfospetsificheskimi kháng thể đơn dòng tăng tỷ lệ sống đến 80% người nhận tại hàng năm và hơn 70% ở 5 năm quan sát. Một số trung tâm báo cáo tỷ lệ sống 4 năm là 90%. Coi kết quả rất đáng khích lệ, và dự phòng khác, chẳng hạn như đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Gây mê trong việc cấy ghép tim có những đặc điểm nhất định liên quan đến mức độ nghiêm trọng ban đầu của bệnh nhân, nhu cầu dừng lại trái tim của người nhận, kết nối nó với AIC, tác dụng cụ thể của thuốc trên trái tim bị suy nhược, và như vậy.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5]

Thay đổi sinh lý học trong suy tim giai đoạn cuối

Phần lớn bệnh nhân nằm trong danh sách chờ đợi ghép tim nằm ở giai đoạn cuối của HF, điều này thực tế không cho phép các phương pháp điều trị điều trị dựa trên cơ sở các khả năng bù trừ cạn kiệt. Giai đoạn cuối của bệnh có thể là kết quả của bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải hoặc hệ thống mạch máu. Nguyên nhân hàng đầu là bệnh thiếu máu cục bộ và van tim, cũng như chứng cơ tim chủ yếu. Tùy thuộc vào nguyên nhân, sự bắt đầu của sự mất bù được tiến hành bởi nhiều giai đoạn khác nhau của sự thích ứng sinh lý, thường kết thúc bằng sự biểu hiện của suy tim sung huyết. Kể từ khi biểu hiện hội chứng này, tiên lượng sống sót 5 năm là dưới 50%, và ở những bệnh nhân tiến triển nhanh về triệu chứng, con số này thậm chí còn thấp hơn.

Sự xuất hiện nhầm lẫn của các rối loạn nhịp điệu và dữ liệu chỉ thị về sự thiếu hụt chức năng bơm (ví dụ như phân suất tống máu thấp) rất bất lợi. Trong tổn thương LV, cơ chế bù trừ chính là tăng khối lượng tâm trương tâm trương, làm tăng thời gian nghỉ ngơi của cơ tim và kích thích giảm hiệu quả hơn. Những thay đổi này khôi phục lại khối lượng sốc với chi phí gia tăng áp lực trong LP và tăng sự quá tải của tĩnh mạch của phổi. Các cơ chế bù đắp khác bao gồm tăng nồng độ catecholamine và tăng sản xuất renin, dẫn đến việc duy trì muối và nước trong cơ thể.

Sự tiến bộ của các cơ chế sinh lý bệnh này cuối cùng làm giảm sức mạnh và hiệu quả của CB và dẫn đến suy tim sung huyết nghiêm trọng, chống lại liệu pháp truyền thống. Tại thời điểm này, một số bệnh nhân cũng có thể được điều trị trên cơ sở ngoại trú, với trữ lượng chức năng ít, trong khi những người khác không phải chịu điều trị ngoại trú do sự hiện diện của khó thở nặng, hoặc tùy thuộc vào / trong phần giới thiệu các loại thuốc co bóp, hỗ trợ tuần hoàn cơ khí và / hoặc thở máy.

Giai đoạn dài của CB thấp đe doạ các chức năng quan trọng khác của các cơ quan, gây ra tình trạng quá tải gan thụ động và chứng mất máu do prerenal. Sự tiến triển dần dần của sự thoáng qua không đều của tim kết thúc với sự giảm hoạt động tim không thể đảo ngược được. Cấy ghép tim có thể được hiển thị ở bất kỳ giai đoạn nào và ngay cả sau khi cần thiết để sử dụng hỗ trợ cơ học của tuần hoàn. Cần lưu ý rằng tỷ lệ sống sót vẫn tương đối cao ngay cả ở những bệnh nhân cần hỗ trợ cơ học lưu thông máu như là một biện pháp tạm thời trước khi cấy ghép, cũng như những người đã nhận được một trái tim nhân tạo tạm thời.

Chẩn đoán tiêu biểu cho cấy ghép là chứng cơ thiếu máu cục bộ với LVEF dưới 20%, bệnh lý cơ tim tự phát và virus, và một số dị tật bẩm sinh. Chỉ định cho cấy ghép tim là tình trạng của bệnh nhân tương ứng với nhóm IV của Hiệp hội Tim mạch New York (cực kỳ nặng) và tiên lượng không thuận lợi liên tục tồn tại mặc dù đã có những liệu pháp y học chuyên sâu.

Tăng huyết áp phổi biểu hiện với các thông số của một DLA trung bình trên 50 mm Hg. Nghệ thuật được coi là chống chỉ định cấy ghép tim, và tăng áp lực phổi ở mức vừa phải là một yếu tố dẫn tới sự rối loạn chức năng tim người hiến tặng. Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm tăng huyết áp phổi nặng, vì RV của tim hiến bình thường không thể nhanh chóng đối phó với sự gia tăng nhanh, ổn định của các mạch phổi và nhanh chóng mất bù.

Ở những bệnh nhân như vậy, cơ hội sống sót là cấy ghép tim với phổi hoặc phức hợp tim phổi.

Cấy ghép tim hoặc phổi tim là phương pháp được lựa chọn cho bệnh nhân giai đoạn cuối bị bệnh phổi phức tạp do thất trái thất bại, hoặc ở giai đoạn cuối của AMS với sự tham gia thứ yếu của các mạch máu phổi - hội chứng Eisenmenger. Các triệu chứng bệnh lý cụ thể trong nhận tiềm năng bao gồm tăng huyết áp chính phổi, khí thũng, tắc mạch phổi nhiều, xơ nang, u hạt và bệnh phổi xơ. Các cơ quan tài trợ phù hợp có chứa tim và phổi, bao gồm một đoạn khí quản có độ dài đủ.

Khi lựa chọn các nhà tài trợ tiềm năng, một số khó khăn nhất định có thể phát sinh liên quan đến nhiễm trùng, tổn thương, phù phổi do phế quản và khát vọng dạ dày. Để đảm bảo an toàn phổi tối ưu, nên tránh dùng hyperoxia - FiO2 không được vượt quá 0.4-0.5, oxy bão hòa nên là 90-100%. Sự nguy hiểm là truyền nhiều chất tinh thể, vì điều quan trọng là tránh sự tích tụ của chất lỏng trong phổi.

Chuẩn bị trước mổ

Mặc dù thực tế là trong giai đoạn trước phẫu thuật, những người ứng dụng cho việc cấy ghép tim được điều trị chuyên sâu, đa số họ có dấu hiệu suy yếu chức năng của các hệ cơ thể khác nhau. Thấp SV có thể dẫn đến tình trạng quá tải mạn tính mạn tính, gan to và sự xuất hiện của cổ trướng trong khoang bụng. Từ phổi, tắc nghẽn tĩnh mạch phổi và phù nề phổi được quan sát. Dấu hiệu tĩnh mạch ứ đọng được làm trầm trọng hơn do sự phát triển của u xơ vú và chứng mất máu của thận, tăng mức độ renin và catecholamine trong huyết tương. Các rối loạn định kỳ của thức là thường xuyên do hậu quả của CB thấp.

Các ứng cử viên cho một thủ tục như cấy ghép tim thường được chuẩn bị bên trong hoặc / thuốc co bóp (ví dụ, digoxin, amrinone), các thuốc giãn mạch LS (captopril) và thuốc lợi tiểu, và khi chống loạn nhịp thích hợp. Bệnh nhân có nhiều trái tim tiên tiến và CB thấp dễ bị huyết khối trong tim, và thuốc chống đông máu do đó chúng được hiển thị (warfarin, LMWH). Chú ý đặc biệt nên được trả cho công tác phòng chống biến chứng nhiễm trùng vì chúng là nguyên nhân của hầu hết một nửa số trường hợp tử vong sau khi cấy ghép và có nguy cơ thậm chí vượt qua hội chứng thải ghép.

Thẩm định trước

Diazepam v / m 10-20 mg, một lần trong 25-30 phút trước khi bệnh nhân đến phòng điều trị hoặc Midazolam IM 7,5-10 mg, một lần trong 25-30 phút trước khi bệnh nhân được đưa đến phòng điều trị

+

Diphenhydramine 50-100 mg, một lần trong 25-30 phút trước khi bệnh nhân ở phòng điều trị hoặc Chloropyramine IM 20 mg, một lần trong 25-30 phút trước khi bệnh nhân được đưa đến phòng điều trị

+

Cimetidine trong m 200 mg, một lần trong 25-30 phút trước khi bệnh nhân được đưa đến phòng điều trị

+

Betamethasone IV IM 4 mg, một lần trong 25-30 phút trước khi bệnh nhân được đưa đến phòng mổ.

Phương pháp gây mê cơ bản

Kích thích gây tê:

Diazepam IV 0.15-0.2 mg / kg, liều duy nhất hoặc Midazolam IV 0.2-0.25 mg / kg, đơn hoặc flunitrazepam iv 0.02-0.025 mg / kg, liều đơn

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg, liều đơn

+

Atracurium besilat trong / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) một lần hoặc pipekuroniyu bromide / 4-6 mg, đơn lẻ hoặc cisatracurium besilate / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg), một lần

+

Ketamine IV 1,5-1,1 mg / kg, một lần.

Các ứng cử viên cho việc cấy ghép tim thường nằm trong danh sách chờ đợi trong một thời gian dài. Khi chọn các loại thuốc dùng trước và khởi phát, cần phải tính đến mức độ suy nhược và sự ổn định tinh thần của những bệnh nhân này, sự có mặt của các dấu hiệu bệnh não. Vì vậy, khi gán trước phẫu thuật an thần premedication nó nên được sử dụng một cách cẩn thận, đặc biệt là kể từ khi làm việc kém hiệu quả của tim ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối là phần lớn phụ thuộc vào nồng độ catecholamin nội sinh. Những bệnh nhân này cực kỳ nhạy cảm với các thuốc làm giảm hệ thần kinh trung ương, do sự giảm sút tương đối về khối lượng phân bố, tuần hoàn ngoại vi kém và nồng độ thuốc cao ở các cơ quan và mô tốt.

Bất kể bệnh nhân đã nhập viện trong một thời gian dài hay chỉ hành động cấp bách, thì hầu hết những bệnh nhân này gần đây đã ăn, và tình huống của tim người hiến tặng đòi hỏi phải bắt đầu nhanh chóng của hoạt động. Tuy nhiên, cần phải xem xét việc chiết xuất dạ dày qua thăm dò, tuy nhiên, nên cân nhắc thời gian dùng cyclosporine vào trong, được quy định trước khi phẫu thuật.

Khi sử dụng cảm ứng, giảm liều bolus thuốc. Trong một số công trình, chỉ cần chỉ ra sự cố gắng truyền thuốc cảm ứng chậm và phương pháp chuẩn độ. Các phương tiện chính để gây là / trong gây mê (ketamine, etomidate), thuốc giảm đau (fentanyl), không khử cực giãn cơ (pipekuroniya bromide, cisatracurium besilat, vv). Đối với gây mê trước khi cấy ghép tim thành công sử dụng những phương án khác nhau ataralge-sion (diazepam 0,15-0,2 mg / kg, midazolam 0,2-0,25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0,025 mg / kg) kết hợp với fentanyl giảm đau (4,5 mcg / kg) và / hoặc ketamine (1,7-1,9 mg / kg). Duy trì gây tê: (gây tê toàn thân dựa trên isoflurane)

Isoflurane hít 0.6-2 MAK (trong chế độ dòng chảy tối thiểu)

+

Oxit Dinitrogen với hít thở oxy 1: 1 (0.25: 0.25 l / phút)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, tính tuần hoàn của sự giới thiệu được xác định bởi tính khả thi của lâm sàng

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, tần suất dùng thuốc được xác định theo tính khả thi của bệnh hoặc

Ketamine IV 1.1-1.2 mg / kg / h, tần suất dùng thuốc được xác định theo tính khả thi của lâm sàng

+

Diazepam iv trong 0,08-0,13 mg / kg / h, thời kỳ dùng thuốc được xác định theo tính khả thi của lâm sàng

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, tần suất dùng thuốc được xác định theo tính khả thi của lâm sàng.

Giảm nhẹ:

Atracurium besilat I / 1-1,5 mg / kg / h hoặc pipekuroniyu bromide / v 0,03-0,04 mg / kg / h hoặc cisatracurium besilate / w của 0,5-0,75 mg / kg / h. Trong quá trình cấy ghép orthotopic ở giai đoạn trước khi kết nối AIC, tất cả các thao tác với tim phải là tối thiểu để tránh sự dịch chuyển thrombi nội tâm. Mục tiêu chính là để duy trì sự ổn định của huyết động viên gây mê và loại trừ việc áp dụng liều lớn thuốc co bóp, bóng intraaortic kontrapulsatsii nhân tạo trái tâm thất và khẩn cấp bắt đầu IR. ức chế tránh tuần hoàn trong khi đạt được gây mê sâu là có thể nếu để tránh việc sử dụng thuốc mê và cardiodepressivny phát âm là giãn mạch thuộc tính, thích fentanyl hoặc liều nhỏ ketamine. Liều PM Tính quản lý qua perfusors chiếm 1,1- 1,2 mg / kg / hr ketamine, 0,08-0,13 mg / kg / hr diazepam, 7,4 mg / kg / hr fentanyl và 0 03-0,04 mg / kg / h pipecuronium bromide. Hầu hết các nhà nghiên cứu đã thu hút sự chú ý đến sự cần thiết của thái độ rất thận trọng để giảm hậu tải ở bệnh nhân tăng huyết áp phổi tiểu học và bệnh cơ tim phì đại, như trong phản ứng giãn mạch tim của những bệnh nhân này không thể để tăng năng suất.

Sau khi nối ống thông động mạch và động mạch chủ, hồng ngoại ngoài phổi bắt đầu, và các bệnh nhân được làm mát như trong các hoạt động tim mạch thông thường, đến 26-28 ° C. Tỷ lệ truyền dịch thể tích là 2,4-2,6 l / phút. Ở những người có toan chuyển hoá nặng và nợ oxy cao, có thể phải thực hiện perfusion ở mức cao hơn trước khi bình thường hoá các thông số này. Trong giai đoạn hạ thân nhiệt, trái tim bị bệnh sẽ được lấy đi. Sau đó thực hiện các khớp nối phẫu thuật của các bức nhĩ tâm của tim người hiến và thân trước của người nhận. Cần phải thận trọng đặc biệt để giữ cho bức tường phía trước của tim người hiến tim lạnh ngay cả khi anastomose vào tường sau; sự nóng lên sớm thậm chí có thể dẫn đến chức năng không đủ của tuyến tiền liệt. Trái tim được làm đầy với dung dịch muối lạnh để loại bỏ phần lớn không khí, và sau khi loại bỏ không khí lặp lại, các kẹp được lấy ra (kết thúc thời gian thiếu máu). Khá thường hoạt động cơ điện được khôi phục tự nhiên, và phần cuối của quá trình hoạt động là thực hiện sự nối liền mạch động mạch phổi.

Nhiều bệnh nhân mắc bệnh tim giai đoạn cuối được điều trị duy trì bằng thuốc lợi tiểu - mannitol hoặc furosemide.

Trong thời gian phẫu thuật, họ có thể cần duy trì đủ niệu đạo, vì vậy trong một số trường hợp, cần phải kết nối hemofiltration hoặc plasmapheresis. Điều quan trọng là phải liên tục theo dõi cân bằng điện giải, có tính đến độ nhạy cảm đặc biệt của tim cấy vào mức độ kali trong huyết tương. Cần duy trì các giá trị kali trong huyết tương ít nhất 4,5 mmol / l để ngăn ngừa và giảm hiệu quả tần suất rối loạn nhịp tim.

Trong nhiều trung tâm, 500 mg methylprednisolone được tiêm ngay trước khi tháo kẹp động mạch để ngăn ngừa "hyperosstra" của phản ứng miễn dịch trong /

Methylprednisolone IV / 500 mg, một lần.

Ngay sau khi loại bỏ kẹp động mạch, thường xảy ra nhịp tim thất trái hoặc tắc nghẽn AV. Vào thời điểm này, truyền dịch của isoproterenol hoặc một catecholamine khác có hiệu quả chronotropic dương tính thường bắt đầu tạm thời duy trì nhịp tim. Hầu hết các rối loạn nhịp tim biến mất, nhưng trong một số trường hợp, chúng tồn tại dai dẳng ngay cả khi không có phản ứng từ chối. Cuối cùng, khoảng 5% người nhận đòi hỏi phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Nếu nhịp tim nhỏ hơn 60-70 / phút, các điện cực trên cơ và áp lực bắt đầu.

Ngay sau khi cấy ghép, chức năng tim thường không có hiệu quả, và do đó, ở nhiều trung tâm cấy ghép, thường được sử dụng truyền tĩnh mạch các thuốc kích thích. Phản ứng với truyền catecholamine thường tương tự như phản ứng trên các bệnh nhân tim mạch khác.

Tăng đáng kể LSS là chống chỉ định cho việc cấy ghép orthotopic. Nhưng co thắt mạch phổi ngắn hạn có thể xảy ra vào thời điểm ngắt kết nối từ IC ngay cả ở bệnh nhân có DLA ban đầu bình thường, gây suy tim trái. Tiêm truyền của alprostadil - tổng hợp PG E1 với tốc độ 0,025-0,2 mg / kg / phút có thể có hiệu quả trong việc thải ra trái tim phải. Tuy nhiên, để duy trì sức đề kháng mạch máu toàn thân đôi khi cần phải truyền tĩnh mạch alprostadil và norepinephrine:

Alprostad trong / trong 0,025-0,2 mg / kg / phút

+

Norepinephrine i / trong 10-20 ng / kg / phút.

Tăng LSS trong khi phẫu thuật thường giảm, cho phép ngừng truyền alprostadil. Trong các trường hợp nghiêm trọng, có thể sử dụng phương pháp hỗ trợ cơ học được áp dụng thành công trong các giai đoạn khác nhau của hoạt động.

Giám sát và gây mê trong một thủ tục như cấy ghép tim hoặc tim-phổi trên toàn bộ giống như cho cấy ghép tim, nhưng điều quan trọng là hãy nhớ rằng một sự chấm dứt hoàn toàn của hệ thống thông gió trên sân khấu của các hoạt động, và tăng huyết áp phổi là những yếu tố bổ sung có thể dẫn đến mất ổn định huyết động. Bất cứ lúc nào, bạn phải sẵn sàng để bắt đầu IR phụ. Khó khăn trong việc trao đổi khí trong quá trình cảm ứng có thể dẫn đến tăng cân hoặc thiếu oxy máu và tăng LSS. Bệnh nhân bị bệnh mạch vành có thể shunts trong tim hai chiều, chủ yếu là từ phải sang trái, dẫn đến thiếu oxy máu nặng. Những shunts cũng có thể gây tắc mạch khí nghịch lý, do đó nó là cần thiết để tránh một cách cẩn thận sự hiện diện của bong bóng trong các hệ thống truyền. Ở những bệnh nhân tím tái kinh niên thường xuyên quan sát đa hồng cầu nặng (hematocrit> 60%) và biểu hiện rối loạn chảy máu. Đối với tất cả người nhận, các ống đặt ống cỡ lớn được ưa thích để tạo điều kiện cho việc điều trị bằng phế quản bằng phương pháp điều trị. Chú ý đặc biệt nên được trao cho các biện pháp đặt nội khí quản để ngăn chặn thiệt hại cho niêm mạc khí quản, sự ra đời của ống nội khí quản với độ sâu tối thiểu và vị trí của cuff phồng lên phía trên miệng nối khí quản.

Trong giai đoạn trước khi IR, thao tác phẫu thuật có thể phức tạp do nhiều đột qu ple màng phổi và chảy máu có thể xảy ra. Trong IR, một đơn vị phổi tim được cấy ghép, tương đối đơn giản và được thực hiện bởi các khí quản khí quản, phế quản và nhịp tim trực tiếp. Thực hiện phẫu thuật khí quản bao gồm một kỹ thuật đặc biệt để ngăn ngừa sự phân kỳ của khớp, ví dụ gói đường nối với tuyến vascularized. Để giảm thiểu nguy cơ tổn thương vết thương hậu môn, áp lực trong cây bướm cửa giảm khi giảm thể tích hô hấp và gia tăng tốc độ hô hấp. Ngoài ra, phần oxy trong hỗn hợp khí-thuốc phiện được giảm đi, làm giảm áp suất một phần oxy trong phổi.

Trong quá trình phẫu thuật, do chảy máu phổi hoặc bảo vệ không đầy đủ, sự tuân thủ phổi và sự trao đổi khí có thể xấu đi, vì vậy cần có PEEP. Khi bơm phổi lên phổi, phẩu thuật soi phế quản được sử dụng để làm giảm sự tắc nghẽn của tắc nghẽn cơ học. Để điều trị chứng co thắt phế quản phát sinh sau phẫu thuật, có thể cần phải điều trị tăng cường thuốc giãn phế quản, bao gồm adrenomimetics beta, euphyllin, halothane.

Trong các tính năng của phẫu thuật, cần lưu ý rằng các dây thần kinh uốn ván, lang thang và tái phát có thể bị tổn thương do cả băng qua và làm mát cục bộ. Do phẫu thuật mở rộng màng phổi và màng phổi, giai đoạn sớm sau khi nhồi máu có thể phức tạp do chảy máu dẫn đến tụ máu.

Ngay sau khi phục hồi tuần hoàn máu thông qua sự hỗ trợ tim-phổi cấy bắt đầu co bóp catecholamine (isoproterenol, dobutamine, dopamine, vv), mà tiếp tục trong giai đoạn hậu phẫu cho một vài ngày. Để phòng ngừa phù phổi, cân bằng dịch âm được duy trì.

Liệu pháp bổ trợ

Tương ứng với các hoạt động cấy ghép cơ quan khác và cho hoạt động của tim.

trusted-source[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Cấy ghép tim ở trẻ em

Vào giữa những năm 1990, số ca cấy ghép tim có AMS đã vượt quá số ca cấy ghép trong bệnh cơ tim giãn nở, đây là một chỉ báo rõ ràng về việc sử dụng ưu tiên của hoạt động này ở trẻ em, hầu hết những người nhận dưới 5 tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong chung của trẻ nhỏ vẫn cao hơn ở thanh thiếu niên và người lớn (tỷ lệ sống sót hàng năm là 76% so với 81%). Nguyên nhân của hầu hết các ca tử vong sớm là biến chứng tim - họ phát sinh trong sự hiện diện của giải phẫu mạch máu phức tạp, với sự gia tăng LSS và sự hiện diện của các hoạt động trước đây trên tim. Yếu tố tăng huyết áp phổi là một chống chỉ định tốt đối với việc cấy ghép tim cho người lớn, nhưng thường rất khó để định lượng chính xác mức độ cao huyết áp ở trẻ em. Nếu các giá trị của LSS ở mức cao, việc cấy ghép bình thường không thể nhanh chóng thích ứng với postnagruzka và phát triển sự suy tim trái không kiểm soát được. Sự tồn tại lâu dài có thể được giới hạn ở dạng xơ vữa động mạch vành tăng nhanh, cũng như ở người lớn.

Ngược lại với các thực hành thông thường của các cơ quan cấy ghép khác ở trẻ sơ sinh là dấu hiệu phổ biến đối với một thủ tục như cấy ghép tim, một số bệnh nhân bị hẹp động mạch và hội chứng tim trái giảm sản. Nếu cần phải xây dựng lại vòm động mạch chủ, thì cần phải giảm nhiệt độ cơ thể và ngừng tuần hoàn máu. Chênh lệch vị trí hoặc lệch giữa các mạch máu lớn và vị trí bất thường của hệ thống và / hoặc các tĩnh mạch phổi có thể làm phức tạp hoạt động, và những yếu tố này không cung cấp một sự tồn tại một năm của trẻ sơ sinh khai thác trên 66%.

Thủ tục cấy ghép tim

Trái tim của người hiến tặng được giữ trong tình trạng hạ thân nhiệt. Cần cấy ghép trong vòng 4-6 giờ. Người nhận nằm trong bộ máy tuần hoàn nhân tạo; trung tâm của người nhận được lấy đi, giữ phía sau bức tường phía sau của tâm nhĩ phải. Sau đó, trái tim của người hiến tặng được cấy ghép trực tràng với sự hình thành các sự nối liền động mạch chủ, sự kết hợp của các động mạch và tĩnh mạch phổi; một sự nối liền đơn giản kết nối bức tường phía sau còn lại của tâm nhĩ với cơ quan của người hiến tặng.

Phác đồ điều trị ức chế miễn dịch rất đa dạng nhưng cũng tương tự như những mạch được sử dụng trong việc cấy ghép thận và gan (ví dụ, kháng thể đơn dòng để IL-2 thụ thể, ức chế calcineurin, glucocorticoid). Ở 50-80% bệnh nhân, ít nhất một đợt từ chối được quan sát thấy (trung bình 2 hoặc 3); ở đa số bệnh nhân thì không có triệu chứng, nhưng 5% có rối loạn chức năng thông khí phổi hoặc loạn nhịp tim. Số trường hợp bị từ chối cấp tính tối đa giảm vào tháng thứ nhất, con số của họ giảm trong 5 tháng tới và ổn định theo năm. Các yếu tố làm tăng nguy cơ bị từ chối bao gồm tuổi trẻ, giới tính của người nhận và người hiến, chủng tộc người hiến tặng negroid và sự không phù hợp trong kháng nguyên HLA. Nhiễm trùng cytomegalovirus cũng làm tăng nguy cơ bị từ chối.

Kể từ khi thiệt hại cho việc cấy ghép có thể không hồi phục và thảm khốc, sinh thiết mô màng trong tim được thực hiện mỗi năm một lần; các mẫu xác định mức độ và sự phổ biến của thâm nhiễm tế bào đơn hạt và sự hiện diện của các tế bào thần kinh bị hư hỏng. Trong chẩn đoán phân biệt, thiếu máu cục bộ được loại trừ quanh khu vực điều trị, nhiễm trùng cytomegalovirus, xâm nhập tế bào B (idiopathic B cell infiltration) (thay đổi trong Quilty). Mức độ yếu của việc loại bỏ (giai đoạn 1) mà không biểu hiện lâm sàng đáng kể không đòi hỏi phải điều trị; mức độ trung bình và nghiêm trọng của việc loại bỏ (giai đoạn 2 đến 4) hoặc mức độ yếu với các biểu hiện lâm sàng được điều trị bằng glucocorticoid và globulin chống vi khuẩn hoặc, nếu cần, OKTZ.

Các biến chứng chính - tổn thương các mạch máu tim cấy ghép xơ vữa động mạch mà tại đó khuếch tán thu hẹp hoặc bôi của lumen mạch (25% bệnh nhân). Nó bệnh polietiologic và phát triển của nó phụ thuộc vào độ tuổi của nhà tài trợ, thiếu máu cục bộ lạnh hoặc tái tưới máu, rối loạn lipid máu, sử dụng ức chế miễn dịch, từ chối mãn tính, và nhiễm virus (ở trẻ em adenovirus, cytomegalovirus ở người lớn). Với mục đích chẩn đoán sớm trong sinh thiết mô màng phổi, kiểm tra căng thẳng hoặc chụp động mạch vành có hoặc không siêu âm trong mạch máu thường được thực hiện. Điều trị bao gồm giảm lipid máu, chỉ định diltiazem; Là một biện pháp dự phòng, bạn có thể dùng Everolimus 1,5 mg 2 lần một ngày.

Dự đoán tiên lượng nào ghép tim có?

Survival Rate sau 1 năm là 85% và tỷ lệ tử vong hàng năm trong tương lai - khoảng 4%. Yếu tố tiên lượng Pretransplant trong năm tử vong 1 là nhu cầu thông gió trước hoặc thông gió, suy mòn, người nhận nữ hoặc các nhà tài trợ, các bệnh khác, ngoài việc suy tim hoặc bệnh động mạch vành. Các yếu tố tiên lượng sau cấy ghép bao gồm tăng nồng độ SRV và troponin. Nguyên nhân gây tử vong trong năm đầu tiên thường là từ chối và nhiễm bệnh cấp tính; nguyên nhân gây ra tử vong sau năm đầu tiên - bệnh lý mạch máu cấy ghép của bệnh tim hoặc lympho bào. Dự báo cho người nhận đã sống hơn một năm là tốt; cơ hội để tập thể dục ít hơn bình thường, nhưng nó là đủ cho các hoạt động hàng ngày và có thể tăng theo thời gian do sự reinnervation thông cảm. Hơn 95% bệnh nhân đạt lớp chức năng tôi theo phân loại của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA), và hơn 70% lợi nhuận để làm việc toàn thời gian.

Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi cấy ghép tim

Giai đoạn sau mổ sớm nhất là khó khăn và có trách nhiệm nhất khi điều chỉnh tim người hiến tặng cho các điều kiện hoạt động mới. Trong nhiều khía cạnh, kết quả của hoạt động được xác định bởi sự xuất hiện của thất bại tâm thất trái, tần số trong giai đoạn này đạt 70%. Mặc dù có hiệu quả rõ ràng và sức mạnh của cơ quan được cấy ghép, bác sĩ gây tê nên tránh sự cám dỗ của việc dừng ngay việc truyền isoproterenol trong giai đoạn sau phẫu thuật hoặc giai đoạn sau mổ. Khi vô hiệu hóa hỗ trợ inotropic, nhịp tim chậm hoặc sự phong tỏa ranh giới thất trái có thể xảy ra và cần phải có thời gian tạm thời. Thực tế tất cả các bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu có nhịp điệu bất thường (81,2% - siêu thất, 87,5% - thất). Ngoài nhịp tim trong tim người hiến, nhịp tim của phần còn lại của tâm nhĩ của người nhận, hội chứng suy yếu của nút xoang, thường được ghi nhận ở bệnh nhân. Ở một số bệnh nhân, cần phải cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. Sự hiện diện của một CB thấp liên tục có thể là kết quả của sự từ chối hoặc chấn thương reperfusion. Phương pháp chính xác duy nhất để chẩn đoán trong trường hợp này là sinh thiết mô màng trong tim.

Nguyên nhân của rối loạn chức năng tuyến tụy, mà là một biến chứng điển hình của thời kỳ hậu cấy sớm, có thể trở nên suy tim phải cô lập với PVR bình thường và cao và suy tim phải kết hợp với suy thất trái. Sự thất bại thất trái ngay lập tức có thể được điều trị thành công bằng các thuốc ức chế giao cảm kết hợp với thuốc giãn mạch.

Sự kết hợp bất lợi nhất là thất bại của tâm thất phải và trái, có thể là do kích thước không phù hợp các nhà tài trợ tim và người nhận, và chấn thương do thiếu oxy của cơ tim và tim và tổn thương chuyển hóa sang bước ghép nhà tài trợ. Liệu pháp cường độ cao ở những bệnh nhân này đòi hỏi phải sử dụng các liều thuốc kích thích lớn và kèm theo đó là tử vong cao.

Chức năng của tim thường trở lại bình thường sau 3-4 ngày. Liệu pháp với thuốc kích thích sẽ được chấm dứt sau khi ổn định ổn định CB. Dần dần, I / O được thay bằng miệng. Trong những ngày đầu tiên sau khi cấy ghép, nhịp tim yêu cầu là 90-120 / phút để duy trì CB tối ưu. Sự khác biệt của tim được cấy ghép là phức hợp triệu chứng của denervation. Về điều này là sự thiếu đau ở tim, ngay cả trong sự hiện diện của suy mạch vành, nhịp tim nhanh vừa phải một mình, thiếu đáp ứng với atropine hoặc nhận Valsalva, sự hiện diện của hai sóng P, không có thay đổi phản xạ nhịp tim trong thở, áp lực lên xoang cảnh và thay đổi đột ngột ở vị trí cơ thể. Nguyên nhân của những thay đổi này là không có quy định về tim mạch của hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là hệ thống giao cảm.

Ở những bệnh nhân trước phẫu thuật tim và điều trị bằng các phương pháp thông thường, có thể xảy ra chảy máu trầm trọng và coagulopathy. Với việc duy trì sự ổn định huyết động, không ngừng, các rối loạn cơ quan tiền phẫu ở mức độ vừa phải dần dần biến mất. Tuy nhiên, nếu có một chức năng kém của tim được cấy ghép, hoạt động của các cơ quan có rối loạn tiền phẫu có thể nhanh chóng mất bù. Vì sự nguy hiểm của các biến chứng nhiễm trùng là rất lớn nên cần phải dự phòng chủ động và xác định các nguồn sốt có thể xảy ra.

Phần lớn bệnh nhân nhận được chương trình ức chế miễn dịch ba lần (cyclosporine, azathioprine, prednisolone), và ở một số trung tâm - và muromonab-CDS. Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, viêm phổi do vi khuẩn với các chủng bệnh viện điển hình là phổ biến hơn. Sau đó, có thể xảy ra nhiễm trùng cơ hội với CMV, phế cầu hoặc Legionella.

Trong giai đoạn hậu phẫu, với các thủ thuật như cấy ghép tim hoặc phổi tim-phổi, thường xảy ra các đợt từ chối, đi kèm với thâm nhiễm, sốt và sự xuống cấp của trao đổi khí. Việc cấy ghép phổi có thể bị bác bỏ nếu không có những rối loạn đáng kể trong mẫu sinh thiết mô màng ngoài tim, vì vậy CB thấp không phải là dấu hiệu bắt buộc của việc bác bỏ. Người nhận cũng rất dễ bị viêm phổi do vi khuẩn, có hình ảnh lâm sàng về việc từ chối, do đó có thể cần phải làm vệ sinh nang phế quản hoặc sinh thiết xuyên qua da để xác định chẩn đoán chính xác. Một vấn đề ghê gớm ngay sau khi cấy ghép của phổi tim-phổi là sự thất bại của đường khâu của khí quản, có thể dẫn đến tử vong. Sau đó, một số lượng đáng kể những người sống sót đã phát triển viêm màng phổi. Nguyên nhân của bệnh vẫn chưa được biết, nhưng rõ ràng là tình trạng này liên quan đến sự giảm dung nạp vật lý.

trusted-source[12], [13], [14]

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.