Cắt bỏ hạch bạch huyết

Cắt hạch bạch huyết, hoặc cắt bỏ hạch, là một thủ tục phẫu thuật bao gồm việc loại bỏ các hạch bạch huyết và kiểm tra thêm chúng để tìm sự hiện diện của các tế bào không điển hình. Cắt hạch bạch huyết được giới hạn hoặc hoàn toàn, tùy thuộc vào quy mô của cuộc phẫu thuật. Khả năng phát triển các biến chứng sau một thủ tục như vậy là khá cao. Tuy nhiên, thông thường can thiệp cho phép bạn ngăn chặn sự lây lan thêm của cấu trúc ung thư, và do đó cứu sống bệnh nhân.

Chỉ định cho thủ tục

Mục tiêu chính của hệ bạch huyết là vận chuyển chất lỏng từ các mô đến hệ tuần hoàn và cung cấp khả năng miễn dịch, nghĩa là bảo vệ chống lại vi khuẩn, vi rút và các tế bào không điển hình.

Hệ bạch huyết bao gồm các nút, mạch và mao mạch mạch máu nhỏ. Bạch huyết chảy qua các mạch và các nút có dạng hình hạt đậu nằm dọc theo toàn bộ hệ thống và hoạt động như các bộ lọc giữ bất kỳ vật thể lạ nào.

Các cụm hạch lớn nhất được quan sát thấy ở cổ, nách, xương chậu và vùng bẹn.

Hệ thống bạch huyết là hệ thống đầu tiên chấp nhận sự lây lan của các tế bào khối u từ tiêu điểm đến các điểm khác trong cơ thể: đôi khi các tế bào như vậy ở lại các hạch bạch huyết và tiếp tục phát triển ở đó. Quá trình này được gọi là di căn. Bằng cách loại bỏ một số hạch bạch huyết, bác sĩ có thể xác định xem bệnh nhân có di căn hay không.

Cắt bỏ hạch bạch huyết không chỉ được sử dụng để chẩn đoán mà còn để ngăn chặn sự phân hóa sâu hơn của các cấu trúc ung thư trong cơ thể.

Ngoài ra, các dấu hiệu là đau dữ dội ở khu vực của các hạch bạch huyết, cũng như không hiệu quả của điều trị bảo tồn.

Cắt bỏ hạch bạch huyết cho bệnh ung thư là một giai đoạn không thể thiếu của một phương pháp tiếp cận đầy đủ và đủ điều kiện để điều trị ung thư. Ngay cả trước khi phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật làm rõ khả năng bị tổn thương của các hạch bạch huyết "lính canh" và các nhóm của chúng, liên quan trực tiếp đến dòng chảy của bạch huyết từ khu vực bị ảnh hưởng bởi quá trình khối u. Nghi ngờ về sự hiện diện của di căn trong một bộ phận thu thập bạch huyết cụ thể là một chỉ định trực tiếp để thực hiện phẫu thuật cắt bỏ hạch. Theo nguyên tắc, các mao mạch bạch huyết, mạch đi ra ngoài, hướng dòng chảy của bạch huyết, bao gồm cả các hạch bạch huyết khu vực và xa, cũng như mô xung quanh đều có thể bị loại bỏ. Một ca phẫu thuật như vậy có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật và đẩy nhanh quá trình hồi phục của họ. [1],  [2], [3]

Chuẩn bị

Giai đoạn chuẩn bị không khó, nhưng bắt buộc. Nó bao gồm các hoạt động tuần tự sau:

1. Tham khảo ý kiến của bác sĩ phẫu thuật, người sẽ thực hiện phẫu thuật cắt bỏ hạch, cũng như với bác sĩ gây mê.
2. Thỏa thuận về các điểm chính và ngày can thiệp.
3. Chẩn đoán trước phẫu thuật, bao gồm phân tích nước tiểu tổng quát, xét nghiệm máu tổng quát và sinh hóa, siêu âm, và đôi khi sinh thiết bằng kim nhỏ của các hạch bạch huyết.
4. Kiểm tra bởi bác sĩ chuyên khoa, với đánh giá về khả năng chống chỉ định phẫu thuật.
5. Hủy các loại thuốc có thể ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu (ví dụ, thuốc chống viêm không steroid, barbiturat, heparin, v.v.).
6. Ngày trước khi tiến hành nạo vét hạch, bệnh nhân nên hạn chế ăn kiêng, không ăn quá no, bỏ đồ ăn nặng, béo, ngọt. Không ăn uống trong ngày phẫu thuật.

Kỹ thuật phẫu thuật cắt bỏ hạch

Thông thường, trong trường hợp ung thư học, bác sĩ phẫu thuật sử dụng các loại phẫu thuật cắt hạch như bóc tách các hạch bạch huyết ở nách (đối với ung thư vú), bóc tách cổ tử cung (đối với ung thư tuyến giáp, hoặc ở cổ và đầu), Cắt bỏ hạch D2 với việc loại bỏ các nút nằm trong dạ dày, gan và lá lách (đối với ung thư dạ dày). [4]

Trong hầu hết các trường hợp, một bác sĩ phẫu thuật có trình độ có thể dự đoán các tế bào bất thường của hạch bạch huyết sẽ di chuyển đến trong quá trình lây lan của di căn. Những nút sẽ bị ảnh hưởng ngay từ đầu được gọi là nút tín hiệu. Đó là lý do tại sao trước tiên bác sĩ nhất thiết phải loại bỏ những hạch như vậy, chúng sẽ được gửi ngay lập tức để nghiên cứu - sinh thiết các hạch bạch huyết trọng điểm.

Để xác định các nút ưu tiên cho việc cắt bỏ hạch, một quy trình lập bản đồ được thực hiện: một chất đồng vị phóng xạ (chất chỉ thị) được tiêm vào khu vực bị ảnh hưởng, chỉ ra hướng của dòng chảy bạch huyết.

Thời gian của ca phẫu thuật nạo vét hạch trung bình là một giờ. Tuy nhiên, thời gian có thể thay đổi, tùy thuộc vào tính chất của phẫu thuật.

• Cắt hạch chậu có thể được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp nội soi và mở ổ bụng. Khi tiến hành nội soi ổ bụng, các tình trạng của tràn khí màng bụng được quan sát (từ 10 đến 15 mm Hg), nội soi ổ bụng và trocars được sử dụng. Phúc mạc thành được chia cắt trên vùng của các mạch chậu, theo hướng song song với các mạch ngoài chậu. Đảm bảo kiểm tra niệu quản. Với sự trợ giúp của kẹp, mô quanh tuỷ được bắt giữ với các hạch bạch huyết và mạch máu nằm ở vùng gần của vết mổ. Một chiếc kẹp kín làm bong tróc mô từ phần trước của các mạch máu bên ngoài. Sau đó, dây thần kinh bịt kín bị cô lập và tất cả các mô khu trú xung quanh các mạch nội tạng, cùng với các hạch bạch huyết, được loại bỏ. Các hạch bạch huyết nằm ở tĩnh mạch chậu ngoài được loại bỏ đặc biệt cẩn thận. Sẽ tốt hơn nếu toàn bộ chuỗi được loại bỏ một cách tổng thể. Kết luận, mô mỡ được loại bỏ với các nút khu trú trong đó từ khoảng trống giữa động mạch chậu ngoài và các mạch tĩnh mạch. Vật liệu sinh học được gửi để phân tích mô học, các mạch bị tổn thương được đông lại để ngăn chảy máu - để làm điều này, phẫu thuật điện được sử dụng. [5]
• Cắt hạch bẹn phiên bản cổ điển được thực hiện theo mô tả của bác sĩ chuyên khoa ung thư người Pháp Duquesne. Bản chất của phẫu thuật bao gồm cắt bỏ các hạch bạch huyết của vùng xương đùi-bẹn cùng với mô, cân bằng và một phần của tĩnh mạch bán cầu đùi lớn. Đầu tiên, phẫu thuật viên sẽ rạch một đường dọc ở trên giữa dây chằng bẹn và bên dưới, bóc tách đến lớp mỡ dưới da. Các mô da được phân tách ở mức độ của lớp mạc dưới da bề mặt. Lớp mỡ dưới da được đào thải để lộ ra thành bụng và toàn bộ tam giác xương đùi. Tiếp theo, đường rạch được mở rộng đến cơ bên dưới, sau đó tĩnh mạch bán cầu lớn được cô lập, băng và bắt chéo ở đỉnh của tam giác đùi. Mô có hạch bị đẩy vào trong, cơ sartorius được đưa ra ngoài với sự trợ giúp của móc: điều này giúp kiểm tra giường mạch đùi. Vùng mô bị cắt bỏ và thành ngoài của âm đạo mạch máu được cách ly với mạch đùi, được nâng lên đến vùng bám của tĩnh mạch đại môn vị trực tiếp vào tĩnh mạch đùi. Vật liệu sinh học được loại bỏ và chuyển giao để nghiên cứu thêm. [6]
• Cắt hạch nách hiếm khi mất hơn 60 phút. Thông thường, phẫu thuật viên sẽ rạch một đường ở vùng nách khoảng 50-60mm Can thiệp được thực hiện với việc sử dụng gây mê toàn thân, đôi khi kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để. Trong quá trình cắt bỏ khối u, các nút có thể được loại bỏ sau đó, hoặc trong khi phẫu thuật. Trong phiên bản cổ điển, chủ yếu là các hạch bạch huyết của hàng thứ nhất và phần dưới của hàng thứ hai được loại bỏ, sau đó chúng được gửi đi kiểm tra mô học. Nói chung, khoảng một chục nút được cắt bỏ (phẫu thuật cắt bỏ hạch hoàn toàn bao gồm việc cắt bỏ khoảng hai chục nút). Trong phiên bản đầy đủ, các hạch bạch huyết thuộc tất cả các hàng của chuỗi nách đều được cắt bỏ, nhưng các hoạt động như vậy hiện không được thực hiện thường xuyên. Sự can thiệp bảo thủ bao gồm việc bóc tách các mô ra 5 và 7 cm ở nách. Các mô được lấy ra sẽ được gửi đi kiểm tra, kết quả có thể nhận được sau vài ngày. Chẩn đoán như vậy là cần thiết để chỉ định điều trị hậu phẫu tiếp theo, có thể bao gồm hóa trị, xạ trị, v.v. [7]
• Cắt hạch cổ là do di căn của các ổ ung thư từ cổ và đầu thường được tìm thấy trong các hạch bạch huyết vùng cổ. Trong trường hợp này, can thiệp Crail, được đặt theo tên của bác sĩ phẫu thuật người Mỹ, được coi là lựa chọn kinh điển. Thao tác này bao gồm việc loại bỏ phức tạp các hạch thượng đòn, cổ tử cung và hạch thượng đòn ở một bên, đồng thời với tuyến nước bọt dưới hàm, tĩnh mạch cảnh trong, cơ vảy-hyoid và cơ ức đòn chũm. Cắt hạch cổ được chỉ định đối với các trường hợp ung thư vùng thanh - họng, tuyến giáp, tuyến nước bọt, lưỡi, miệng, vòm họng. Thông thường, các lựa chọn phẫu thuật như vậy được thực hiện như loại bỏ triệt để tất cả các hạch bạch huyết cổ tử cung (cấp độ 1-5), cắt bỏ có chọn lọc hoặc sửa đổi, hoặc một phương pháp triệt để mở rộng. Một phương pháp phổ biến khác được coi là một can thiệp nhẹ nhàng, liên quan đến việc loại bỏ các hạch bạch huyết và mô. Phương pháp này được gọi là bóc tách cổ tử cung chức năng: trong quá trình phẫu thuật, cơ sternocleidomastoid, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ được bảo tồn. [8]
• Phẫu thuật nạo vét hạch bẹn-đùi được sử dụng để loại bỏ di căn ung thư ở hạch bẹn và hạch đùi. Bác sĩ phẫu thuật rạch hai hình bán bầu dục theo hướng song song với bẹn. Sau khi bóc tách da và lớp mỡ dưới da, các vạt mô được tách ra đến tận cùng của cơ xiên ngoài của bụng và xuống giữa tam giác đùi. Dây chằng bẹn được cắt ngang bằng cách cắt bỏ khối cơ xiên ngoài. Mô trước mu được cắt bỏ, phần đáy của tam giác xương đùi lộ ra. Tiếp theo, sợi được cắt, bắt đầu từ điểm của gai chậu trên trước đến giữa của tam giác xương đùi, cũng như từ lồi củ của xương mu đến đỉnh. Khối mô và hạch bạch huyết được loại bỏ, sau đó họ tiến hành phẫu thuật nạo vét hạch chậu. Kỹ thuật mổ như vậy giúp giảm thời gian để lại sẹo, giảm khả năng nhiễm trùng xâm nhập vào vết thương, tối ưu hóa vẻ thẩm mỹ cho vùng sau phẫu thuật. [9]
• Cắt bỏ hạch sau phúc mạc bao gồm việc loại bỏ các nút sau phúc mạc của hệ thống bạch huyết. Phẫu thuật bụng bao gồm cắt bỏ triệt để mô mỡ, các hạch bạch huyết trong khoang sau phúc mạc. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra là vô sinh, xuất tinh ngược vào bàng quang. Điều này là do thực tế là trong quá trình can thiệp, các sợi giao cảm tạo ra hậu liên kết, chịu trách nhiệm xuất tinh, bị bắt chéo và nằm ngang dưới mức bắt cóc động mạch mạc treo tràng dưới. Các ổ di căn tối thiểu được coi là những ổ có kích thước không vượt quá 20 mm: sau khi loại bỏ các ổ di căn đó, khả năng xảy ra các biến chứng sau phẫu thuật sẽ giảm đến mức tối thiểu.  [10]
• Cắt bỏ hạch chậu được thực hiện như một phần của phẫu thuật hố chậu-bẹn-đùi với các di căn đã được xác minh đến các hạch bạch huyết ở bẹn. Cắt hạch hai bên thích hợp cho các tổn thương ung thư của dương vật hoặc âm hộ. Phương pháp cổ điển của Duquesne, được mô tả trong thế kỷ trước, được sử dụng. Một đường rạch dọc dài được thực hiện qua giữa dây chằng bẹn (với giao điểm của nó). Điểm rạch trên nằm trên dây chằng bẹn 7 cm, điểm dưới trùng với đỉnh của tam giác đùi. Các mô ghép được tách ra theo mức độ của lớp cân mạc dưới da, lớp mỡ dưới da bị đào thải ra ngoài, bộc lộ phần chậu của thành bụng với tam giác đùi. Tiếp theo, một mạch lớn tĩnh mạch dưới da được cô lập, thắt lại và bắt chéo ở góc dưới vết thương, khối hạch có sợi được đưa vào trong, cơ may hướng ra ngoài. Các mô bị loại bỏ dần dần được tách ra khỏi mạch đùi, nâng chúng lên vùng hợp lưu của mạch lớn tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch đùi. Cơ thần kinh và cơ xiên ngoài bị bóc tách, phúc mạc di lệch theo hướng trung gian, các mô và hạch nằm tách rời dọc theo mạch chậu. Mô chậu được loại bỏ cùng với mô đùi-bẹn. Các loại vải được khâu theo từng lớp. Nếu cần thiết, phẫu thuật tạo hình vùng bẹn được thực hiện. Phẫu thuật cắt hạch Ilio-bẹn-đùi thường bao gồm việc loại bỏ trung bình từ tám đến mười một nút. [11]
• Cắt bỏ hạch cạnh động mạch chủ là một loại bỏ triệt để các hạch bạch huyết quanh động mạch chủ. Can thiệp được thực hiện dưới gây mê toàn thân bằng các phương pháp phẫu thuật nội soi. Phạm vi của một phẫu thuật như vậy bao gồm việc loại bỏ mô có chứa các hạch bạch huyết ở trên và dưới mức của động mạch mạc treo tràng dưới, lên đến đường trên ở khu vực cạnh trên của tĩnh mạch thận trái. Phương pháp cắt bỏ hạch cạnh động mạch chủ được sử dụng thành công để điều trị ung thư nội mạc tử cung. Phẫu thuật mở bụng đường giữa được thực hiện phía trên lỗ rốn và được hoàn thành dưới cơ giao cảm mu. Có thể sử dụng phương pháp tiếp cận ngoài phúc mạc. Dây chằng tròn tử cung được cắt ngang để tránh tổn thương mạch dưới thượng vị. Bóc tách phúc mạc thành, hình ảnh vùng niệu quản. Dây chằng phễu-chậu bị cắt ngang, thắt lại. Phúc mạc được bóc tách xuống dây chằng tử cung tròn dọc theo động mạch chậu ngoài. Dây chằng được kẹp, bắt chéo và buộc lại. Cắt hạch bạch huyết được thực hiện trực tiếp gần nhánh của động mạch chậu trong. Khối mô tách biệt, nằm bên cạnh mạch máu, được kẹp và cắt ngang, và phần cuối gần được thắt lại để chặn dòng chảy của bạch huyết. Tiếp theo, các mô xuyên qua và các hạch bạch huyết được loại bỏ dọc theo thành bên của mạch đến mức của dây thần kinh bịt kín. Các nút trung gian của động mạch chậu ngoài và ở lối vào ống xương đùi cũng có thể bị cắt bỏ. Lớp mỡ cùng với các hạch bạch huyết dọc theo tĩnh mạch chậu ngoài lên đến lỗ bịt cũng bị tách ra. Sau khi phát hiện dây thần kinh bịt kín, hình ảnh hóa thạch bịt kín và mô được loại bỏ giữa dây thần kinh bịt và mạch động mạch bàng quang trên. Các mô được kẹp, bắt chéo và buộc lại. Các thao tác được thực hiện rất cẩn thận, tránh làm tổn thương đến tĩnh mạch. Sau đó, động mạch tử cung được cắt và thắt, và các hạch bạch huyết dọc theo các mạch nội tạng được cắt bỏ. Các nút bị loại bỏ được gửi để kiểm tra mô học. [12], [13]
• Cắt hạch bạch huyết cho ung thư vú được thực hiện liên quan đến các nút nằm ở nách bên bị ảnh hưởng. Việc cắt bỏ cũng có thể mở rộng đến các nút cổ tử cung, thượng đòn và dưới đòn. Phẫu thuật được thực hiện kết hợp với việc cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần vú. Bác sĩ phẫu thuật rạch một đường ở nách dài tới 6 cm. Cắt hạch bạch huyết được thực hiện trực tiếp ở nhiều mức độ sắp xếp lẫn nhau của các nút đến cơ nhỏ của bầu ngực. Cấp độ đầu tiên bao gồm các hạch bạch huyết nằm bên dưới cơ này, cấp độ thứ hai - những hạch bạch huyết nằm ngay dưới cơ và cấp độ thứ ba - những hạch bạch huyết nằm trên cơ ngực. Trong hội trường của phẫu thuật cắt bỏ khối u, các nút của cấp độ một và cấp độ hai được loại bỏ. Nếu phẫu thuật cắt bỏ vú được thực hiện - cắt bỏ triệt để tuyến vú bằng phương pháp cắt bỏ hạch vùng, thì các nút thuộc cấp độ thứ nhất, thứ hai và thứ ba sẽ được cắt bỏ, với việc tái tạo vú bằng nhựa tiếp theo. Một ca phẫu thuật như vậy trung bình mất khoảng một giờ rưỡi. [14]

Cho đến nay, các chuyên gia vẫn chưa đi đến thống nhất về khả năng tư vấn loại bỏ tất cả các hạch bạch huyết khu vực cho bất kỳ quy trình ung thư nào trong tuyến vú. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chuyên khoa vú tin rằng chỉ cần can thiệp triệt để trong những trường hợp nghiêm trọng, khi có nguy cơ lan rộng di căn rõ ràng. Sự hiện diện của một dấu hiệu như vậy được kiểm tra bằng cách thực hiện sinh thiết trọng điểm, hoặc sinh thiết hạch bạch huyết. Các nút trọng điểm bao gồm những nút gần nhất với trọng tâm khối u - chính trong đó các tế bào không điển hình trước hết rơi và hình thành di căn. Vì vậy, can thiệp liên quan đến việc loại bỏ một hạch bạch huyết trọng điểm luôn trở thành cách chính xác để xác định khả năng di căn của ung thư. Nếu kết quả sinh thiết cho kết quả âm tính (không tìm thấy tế bào bất thường) thì không cần phẫu thuật nạo vét hạch quy mô lớn với việc loại bỏ tất cả các cấp độ của hạch bạch huyết. [15], [16]

• Cắt tuyến giáp bằng phương pháp nạo vét hạch là một phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh ung thư tuyến giáp. Thông thường, ung thư như vậy di căn đến nhóm thứ sáu (trung tâm) của các hạch bạch huyết cổ tử cung. Các chuyên gia khuyến nghị và thực hành phẫu thuật cắt tuyến giáp với việc loại bỏ các hạch bạch huyết trung tâm đồng thời cho các khối u ung thư lớn hơn 10 mm. Cách tiếp cận này làm giảm khả năng tái phát và loại bỏ nhu cầu phẫu thuật lặp lại ở khu vực này. Cắt hạch trung tâm trong trường hợp này bao gồm cắt bỏ các hạch trước, cặp và hạch trước khí quản, cũng như những hạch nằm dọc theo bề mặt bên trong của động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong. [17]
• Cắt bỏ trực tràng bằng phẫu thuật nạo vét hạch mở rộng có thể được thực hiện theo các phương pháp khác nhau, điều này phụ thuộc chủ yếu vào đoạn ruột mà khối u phát triển. Nếu một phần ba trên của trực tràng bị ảnh hưởng, một cuộc phẫu thuật gọi là Cắt bỏ trước được thực hiện. Nếu 1/3 giữa bị ảnh hưởng, thì thao tác Thấp trước được thực hiện. Cả can thiệp thứ nhất và thứ hai đều được thực hiện qua khoang bụng. Bác sĩ rạch một đường ở thành bụng bên trái rốn. Sau khi tìm và loại bỏ trọng tâm khối u, anh ta nối các đoạn ruột còn lại, loại bỏ các hạch bạch huyết gần đó, kiểm tra cẩn thận tất cả các mô và khâu lại. Nếu cần thiết, hệ thống thoát nước được lắp đặt (trong vài ngày). Khó khăn và sang chấn nhất cho bệnh nhân là phẫu thuật cắt bỏ 1/3 dưới trực tràng. Can thiệp này được gọi là Phẫu thuật Cắt tầng sinh môn Bụng, hoặc phẫu thuật Miles: nó bao gồm việc loại bỏ khối u kết hợp với hậu môn. Để cung cấp cho bệnh nhân khả năng có phân, bác sĩ phẫu thuật tạo ra một lỗ thông đại tràng vĩnh viễn. Quá trình phẫu thuật thường như sau: bác sĩ rạch một đường ở phân đoạn dưới của khoang bụng và ở vùng đáy chậu, cắt bỏ sigmoid và trực tràng, cũng như hậu môn và các hạch bạch huyết lân cận. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân phải điều trị bổ sung bằng thuốc hóa trị. Một can thiệp như vậy có thể kéo dài vài giờ (trung bình - 2,5 giờ). [18], [19]
• Cắt bỏ hạch bạch huyết tụy là một loại phẫu thuật phổ biến đối với ung thư biểu mô tuyến của đầu tụy, có hai hàng hạch bạch huyết khu vực. Các nút này bao quanh cơ quan hoặc nằm xung quanh các mạch lớn lân cận (động mạch chủ bụng với các nhánh, bao gồm thân celiac, động mạch thận và mạc treo ruột trên). Để làm rõ giai đoạn ung thư của ung thư tuyến tụy, nên cắt bỏ và chẩn đoán mô học ít nhất mười hạch bạch huyết. Sau khi bắt chéo dây chằng dạ dày, phẫu thuật viên tiến hành lấy nội tạng kết dính trong túi dịch, vận động bờ dưới tuyến, bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Sau đó, nó đi qua các mạch dạ dày bên phải. Tá tràng được vận động theo phương pháp Kocher và cắt ngang ở đoạn gần. Hơn nữa, các bộ phận của dây chằng gan tá tràng được vận động, động mạch dạ dày tá tràng và ruột non được bắt chéo. Sau khi huy động quá trình không phẫu thuật, cắt bỏ hạch được thực hiện dọc theo mạch máu mạc treo tràng trên. [20]
• Cắt bỏ hạch cho ung thư dạ dày có thể được thực hiện theo ba cách. Lựa chọn đầu tiên là phẫu thuật cắt dạ dày cổ điển, trong đó phẫu thuật bóc tách hạch D1 được thực hiện, bao gồm cắt bỏ các hạch bạch huyết cạnh dạ dày - 1-6 hàng của các hạch vùng theo phân loại của Nhật Bản. Lựa chọn thứ hai là cắt dạ dày triệt để với bóc tách hạch D2, bao gồm các cơ địa bạch huyết khu trú theo hướng của các nhánh của thân celiac - hàng hạch bạch huyết 7-11. Lựa chọn thứ ba được thể hiện bằng phương pháp cắt dạ dày tận gốc kéo dài với việc loại bỏ các hạch bạch huyết sau phúc mạc (hàng 12-16). Việc lựa chọn một hoặc một loại phẫu thuật khác với cắt bỏ hạch có liên quan trực tiếp đến giai đoạn của ung thư dạ dày. Ví dụ, ở giai đoạn “A” đầu tiên, can thiệp phẫu thuật triệt để có thể liên quan đến việc thực hiện nội soi cắt bỏ niêm mạc dạ dày hoặc sử dụng các kỹ thuật khác cho đến cắt dạ dày cổ điển. [21]

Cắt bỏ hạch bạch huyết để cắt bỏ ruột kết

Phẫu thuật đại tràng có thể được thực hiện theo một số phương pháp, tùy thuộc vào phần nào của ruột có trọng điểm khối u. Thông thường, đoạn ruột bị ảnh hưởng sẽ bị cắt bỏ, cũng như các hạch bạch huyết mà bạch huyết chảy vào từ khối u. Điều này là do việc cắt bỏ hạch có thể làm giảm nguy cơ tái phát ung thư. Ngoài ra, các bác sĩ chuyên khoa sẽ thăm khám kỹ lưỡng những cấu trúc bị cắt bỏ, ảnh hưởng trực tiếp đến tính chất của quá trình điều trị sau này. [22]

Phẫu thuật cắt bỏ một phần tử của ruột được gọi là cắt bỏ ruột. Nếu trọng tâm ung thư bị loại bỏ, nằm ở nửa bên phải của đại tràng, thì họ nói về phương pháp cắt bỏ khối u bên phải, và nếu ở nửa bên trái, thì nói về phương pháp cắt khối u bên trái. Việc cắt bỏ tiêu chuẩn bao gồm việc cắt bỏ tới 40 cm đại tràng, mặc dù con số này phụ thuộc phần lớn vào trọng lượng cơ thể và chiều cao của bệnh nhân.

Cắt bỏ đoạn xa được cho là nếu 2/3 đoạn xa của đại tràng sigma và 1/3 trên của trực tràng được cắt bỏ, đồng thời thực hiện thắt các mạch của trực tràng và đại tràng sigma. Để phục hồi chức năng của trực tràng, một phương pháp nối thông được áp dụng.

Cắt bỏ đại tràng trái với cắt bỏ hạch mở rộng bao gồm cắt bỏ đại tràng trái, bao gồm đại tràng xích ma, đi xuống và nửa xa của đại tràng ngang. Thắt và cắt ngang các mạch dưới của mạc treo được thực hiện, và một nối thông qua trực tràng được hình thành.

Cắt tử cung bên phải với cắt hạch mở rộng bao gồm cắt bỏ manh tràng và phần xa của hồi tràng - khoảng 100-150 mm. Đại tràng lên và một phần ba gần của đại tràng ngang cũng được cắt bỏ, thắt lại và cắt ngang, các mạch ileocolon, động mạch đại tràng phải và nhánh phải của động mạch giữa đại tràng. Ngoài ra, anastomosis hồi lưu được hình thành.

Có một biến thể khác của thao tác: loại bỏ tổng phụ với việc cắt bỏ toàn bộ đại tràng mà không có phần tử xa của đại tràng sigma. Trong trường hợp này, tất cả các mạch cơ bản cung cấp thức ăn cho ruột kết đều bị tách rời.

Phân loại phẫu thuật cắt bỏ hạch

Các loại ung thư khác nhau yêu cầu số lượng phẫu thuật cắt hạch bạch huyết khác nhau. Để biểu thị một phương pháp cắt bỏ hoàn chỉnh hơn, một thuật ngữ như phẫu thuật cắt bỏ hạch mở rộng được sử dụng, sau đó, được chia nhỏ hơn thành một số loại phụ, tùy thuộc vào vị trí của các hạch bạch huyết bị loại bỏ, ví dụ:

• cắt hạch động mạch chủ;
• pancreatoduodenal;
• ilio-chậu, v.v.

Không giống như mở rộng, phẫu thuật cắt bỏ hạch vùng chỉ bao gồm việc loại bỏ các hạch bạch huyết nhất định gần với trọng tâm khối u.

Một thuật ngữ bổ trợ là phẫu thuật cắt bỏ hạch triệt để, bao gồm việc loại bỏ tất cả hoặc số lượng lớn các hạch bạch huyết nằm gần khối u (thông qua dòng chảy bạch huyết).

Tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật, việc loại bỏ các hạch bạch huyết có thể là đường bụng hoặc nội soi.

Cắt bỏ hạch nội soi được thực hiện bằng cách tiếp cận thông qua các lỗ thủng trên da, qua đó bác sĩ phẫu thuật sẽ chèn một thiết bị và dụng cụ nội soi đặc biệt. Phương pháp này ít sang chấn hơn và ít đi kèm với sự phát triển của các biến chứng. Việc nạo vét hạch trong khoang ngày nay ít được thực hiện hơn: chúng ta đang nói về kỹ thuật cổ điển, khi các mô được mổ xẻ bằng đường rạch và tiếp cận trực tiếp trực tiếp được cung cấp. Sau khi phẫu thuật nội soi, vết thương nhanh lành hơn, giảm nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng vết thương.

Cắt hạch và cắt bỏ hạch

Các can thiệp triệt để cổ điển trong điều trị các bệnh ung thư bao gồm việc cắt bỏ một khối các hạch bạch huyết khu vực. Đối với phẫu thuật bóc tách hạch bạch huyết mở rộng phòng ngừa, thuật ngữ này được sử dụng để mô tả các hoạt động phẫu thuật để loại bỏ cơ quan bị ảnh hưởng và các khu vực có di căn khu vực. Nó chỉ ra rằng cái tên cắt bỏ hạch bạch huyết gợi ý một sự can thiệp rộng rãi hơn, trái ngược với thuật ngữ phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết, vì nó liên quan đến việc cắt bỏ không chỉ các hạch bạch huyết, mà còn toàn bộ phần của dòng chảy bạch huyết, cùng với lớp mỡ dưới da xung quanh bên trong các vỏ bọc phát xít. Do đó, thích hợp để nói về phương pháp cắt bỏ hạch bạch huyết nếu thực hiện cắt bỏ một vùng hạch bạch huyết và về phương pháp cắt bỏ hạch - nếu hạch bạch huyết, mạch và mô mỡ được loại bỏ. 

Chống chỉ định

Cắt bỏ hạch không được chỉ định nếu không có khả năng loại bỏ hoàn toàn khối u nguyên phát. Điều này xảy ra nếu quá trình khối u được phát hiện ở giai đoạn phát triển muộn. Trong trường hợp này, chúng ta không nói nhiều về chống chỉ định cũng như về sự không hiệu quả của việc phẫu thuật cắt bỏ hạch, vì khối u đã tìm cách di căn các tế bào của nó không chỉ đến các hạch bạch huyết gần nhất mà còn đến các mô và cơ quan ở xa. Ngay cả sau khi cắt bỏ các hạch bạch huyết, các cấu trúc không điển hình sẽ vẫn còn trong cơ thể, kích thích sự phát triển của các ổ ung thư mới (thứ phát).

Cắt hạch bạch huyết không được thực hiện nếu bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng - ví dụ, mắc các bệnh nghiêm trọng về hệ tim mạch, gan, thận hoặc bị tai biến mạch máu não cấp tính. Những bệnh lý như vậy có thể gây trở ngại cho cả hoạt động nói chung và việc thực hiện gây mê.

Hậu quả sau thủ tục

Hậu quả bất lợi thường gặp nhất sau khi cắt bỏ hạch là phù bạch huyết, một biến chứng được biểu hiện bằng sự khó khăn trong dòng chảy của bạch huyết khỏi khu vực phẫu thuật. Một rối loạn tương tự phát triển ở khoảng mười bệnh nhân. Triệu chứng chính là phù nề mô nghiêm trọng. Bệnh có một số giai đoạn phát triển:

1. Sưng tấy xảy ra suốt cả ngày, nhưng biến mất khi vùng tổn thương thẳng đứng. Nếu bạn dùng ngón tay ấn vào, một loại "má lúm đồng tiền" được hình thành, từ từ biến mất.
2. Phù nề xuất hiện bất kể vị trí của khu vực bị tổn thương. Da trở nên dày đặc hơn, khi ấn vào không thấy xuất hiện "hố".
3. Phù được phát âm, giống như "phù chân voi" (phù chân voi).

Nếu giai đoạn đầu của bệnh phù bạch huyết được phát hiện, cần phải khẩn trương hỏi ý kiến bác sĩ. Điều này sẽ ngăn chặn sự phát triển thêm của bệnh lý, và trong một số trường hợp, làm giảm biểu hiện của nó.

Ngoài tình trạng phù nề, chảy máu xuất hiện trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật có thể trở thành những tình trạng nguy hiểm.

Các biến chứng sau thủ thuật

Nói chung, các bác sĩ đôi khi phải đối mặt với các biến chứng có thể xảy ra sau đây liên quan đến việc cắt bỏ hạch:

• Mất hoặc suy giảm độ nhạy trong khu vực hoạt động, do tổn thương (cắt) các sợi thần kinh. Ở hầu hết các bệnh nhân, độ nhạy được phục hồi sau một thời gian nhất định.
• Cảm giác yếu, tê, “rờn rợn”, co cứng, cần chỉ định các bài tập trị liệu đặc biệt để giảm bớt cảm giác khó chịu.
• Phù bạch huyết là tình trạng phù bạch huyết.
• Viêm tĩnh mạch trong khu vực phẫu thuật, có thể chuyển sang viêm tắc tĩnh mạch. Với việc bổ nhiệm kịp thời các loại thuốc làm loãng máu và chống viêm, hiện tượng như vậy sẽ nhanh chóng biến mất.
• Nhiễm trùng kèm theo đau, đỏ và sưng ở khu vực can thiệp. Tình trạng này yêu cầu chỉ định liệu pháp kháng sinh.

Các biến chứng phổ biến nhất liên quan đến việc cắt bỏ hạch phát triển ở bệnh nhân cao tuổi và những người bị tiểu đường và béo phì.

Chăm sóc sau thủ thuật

Ngay sau khi cắt bỏ hạch, bệnh nhân được chuyển đến phòng hồi sức: ở đó bệnh nhân được quan sát cho đến khi kết thúc quá trình gây mê. Nếu mọi thứ đều theo thứ tự, bệnh nhân được chuyển đến một khu khám bệnh bình thường.

Nếu cần thiết, khu vực bị ảnh hưởng sẽ được nâng cao lên. Ví dụ, sau khi nạo vét hạch ở nách, cánh tay được nâng lên so với bên can thiệp, và sau khi nạo vét hạch bẹn, chân của bệnh nhân được nâng lên.

Đôi khi, trong những ngày đầu tiên sau khi phẫu thuật, một ống thông được gắn vào bệnh nhân để lấy nước tiểu, và trong một số trường hợp, một túi cắt đại tràng tạm thời hoặc vĩnh viễn (tùy thuộc vào vị trí và mức độ phẫu thuật nạo vét hạch).

Nếu một cống được lắp đặt trong quá trình vận hành, nó sẽ được tháo ra khi tình trạng được cải thiện (thường sau một vài ngày).

Nếu bệnh nhân không thể tự ăn thì được tiêm chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Nếu phẫu thuật ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa, bệnh nhân sẽ được thông báo về những thay đổi trong chế độ ăn uống.

Thời gian nằm viện được thỏa thuận riêng.

Sau khi xuất viện, bệnh nhân được khuyến cáo không nhấc hoặc mang vác vật nặng, tránh mặc quần áo hoặc phụ kiện bó sát và đè nén.

Các biện pháp phục hồi chức năng được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân phẫu thuật cắt hạch. Các biện pháp như vậy cho phép:

• ngăn chặn sự xuất hiện của các vấn đề tâm lý;
• loại bỏ cơn đau;
• ngăn ngừa sự phát triển của các biến chứng;
• nhanh chóng trở lại lối sống thông thường.

Các kỹ thuật phục hồi chức năng tiêu chuẩn bao gồm liệu pháp tập thể dục (một bộ bài tập đặc biệt), vật lý trị liệu, liệu pháp vitamin và điều trị bảo tồn bổ sung. Các quy trình chính nhằm phục hồi dinh dưỡng mô và dòng chảy của bạch huyết, đẩy nhanh quá trình lưu thông máu và chữa bệnh.

Nếu sau khi nạo vét hạch, bệnh nhân bị sốt, hoặc có các triệu chứng nghi ngờ như ớn lạnh, buồn nôn, nôn dữ dội, khó bài tiết nước tiểu và phân, đột ngột chảy máu hoặc đau dữ dội thì cần phải khẩn trương thông báo cho phẫu thuật viên về việc này.

Lymphomassage sau phẫu thuật cắt bỏ hạch nách

Xoa bóp dẫn lưu bạch huyết là một thủ thuật vật lý trị liệu, mục đích chính là đẩy nhanh dòng chảy của bạch huyết. Một người thực hiện phương pháp mát xa tế bào bạch huyết nên có ý tưởng về vị trí của hệ thống bạch huyết và hướng di chuyển của hệ bạch huyết. Quy trình này không được gây đau đớn, do đó nên vuốt ve và ấn nhẹ như những tác động cơ bản. Các phiên thực hiện tốt nhất 1-2 lần một tuần. [23]

Dưới tác động của việc xoa bóp này, dòng chảy của bạch huyết được kích thích, góp phần vào:

• giảm phù nề mô;
• tăng sự biến màu da;
• tối ưu hóa quá trình trao đổi chất;
• nâng cao khả năng miễn dịch tại chỗ;
• kích hoạt lưu thông máu.

Chống chỉ định nạo vét hạch sau khi cắt bỏ hạch có thể là:

• viêm tắc tĩnh mạch cấp tính;
• bệnh ngoài da;
• bệnh của hệ thống tim mạch;
• bệnh lý truyền nhiễm.

Sau thời gian 10 phút, bệnh nhân nên nằm xuống bình tĩnh. Bạn có thể uống một cốc nước ấm. Kết quả trở nên đáng chú ý, như một quy luật, sau thủ tục đầu tiên hoặc thứ hai.

Nhận xét

Cắt bỏ hạch thường là thủ thuật bắt buộc, quyết định hiệu quả của việc điều trị. Sự can thiệp bao gồm việc loại bỏ các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng hoặc nghi ngờ với việc gửi tiếp đến phòng thí nghiệm để kiểm tra mô học. Các đánh giá về hoạt động hầu hết là tích cực, bởi vì nó có thể ngăn chặn sự lây lan thêm của bệnh lý, giảm hoặc loại bỏ hoàn toàn các biểu hiện của bệnh. Các biến chứng sau khi can thiệp rất hiếm, nếu bạn tuân theo các khuyến nghị nghiêm ngặt của bác sĩ:

• hạn chế hoạt động và không tải phần vận hành của cơ thể;
• không kẹp hoặc kéo bên bị ảnh hưởng với các mặt hàng quần áo hoặc phụ kiện;
• tránh tư thế gác chân (đối với bệnh nhân đã phẫu thuật nạo vét hạch bẹn).

Tỷ lệ biến chứng cũng phụ thuộc vào khu vực bị ảnh hưởng mà phẫu thuật cắt hạch được thực hiện. Ví dụ, loại bỏ các hạch bạch huyết ở nách trong khoảng 10% trường hợp dẫn đến sự phát triển của phù bạch huyết và khó chịu trên da. Việc loại bỏ các hạch bạch huyết ở vùng chậu rất phức tạp do phù bạch huyết chỉ ở 6% trường hợp và ở bẹn - trong 15% trường hợp. Tuy nhiên, phụ thuộc nhiều vào tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân và trình độ của bác sĩ điều hành.