Tăng huyết áp tĩnh mạch thận

Tăng huyết áp tĩnh mạch thận là tình trạng tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch thận.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nguyên nhân tăng huyết áp tĩnh mạch thận

Tỷ lệ tăng huyết áp tĩnh mạch thận có liên quan đến các bất thường về mạch máu thận và các tình trạng bệnh lý khác dẫn đến tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch chảy ra từ thận.

Nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng huyết áp tĩnh mạch thận là "nhíp" động mạch chủ-ruột. Trong số các dị tật mạch máu tĩnh mạch thuần túy, tăng huyết áp tĩnh mạch thận thường do tĩnh mạch thận trái hình khuyên (17% trường hợp), tĩnh mạch thận trái sau động mạch chủ (3%). Nguyên nhân cực kỳ hiếm gặp là thiếu bẩm sinh phần quanh tĩnh mạch thận và hẹp bẩm sinh. Tăng huyết áp tĩnh mạch thận dẫn đến tình trạng ứ đọng ở thận, xảy ra protein niệu, tiểu máu vi thể hoặc đại thể. Giãn tĩnh mạch thừng tinh cũng chỉ ra tăng huyết áp tĩnh mạch thận. Đôi khi, trên nền ứ đọng ở thận, có sự gia tăng hình thành renin và tăng huyết áp động mạch có bản chất do thận.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sinh bệnh học

Dựa trên kết quả nghiên cứu đo trương lực tĩnh mạch thận và chụp tĩnh mạch thận được tiến hành ở những bệnh nhân có huyết áp động mạch bình thường và tăng huyết áp do nguyên nhân thận và không do thận, khái niệm sau đây về cơ chế tăng huyết áp tĩnh mạch thận đã được đưa ra.

Huyết động tĩnh mạch thận được xác định bởi dòng máu động mạch vào thận và trạng thái dòng máu tĩnh mạch ra theo hướng từ thận đến tim. Dòng máu ra suy yếu qua tĩnh mạch thận do hẹp lòng mạch của thân tĩnh mạch hoặc nhánh của nó dẫn đến tăng huyết áp tĩnh mạch thận sung huyết. Đây là cơ chế tăng áp lực tĩnh mạch trong thận trong bệnh thận, huyết khối tĩnh mạch thận, chèn ép bởi thân động mạch bất thường, mô sẹo, v.v.

Bất kỳ sự tắc nghẽn nào có bản chất động hoặc hữu cơ làm gián đoạn dòng chảy ra qua tĩnh mạch chủ dưới phía trên nơi hợp lưu của các tĩnh mạch thận (suy tim, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới do các thùy xơ hóa của gan, tắc nghẽn màng hoặc sẹo của tĩnh mạch chủ dưới ở mức gan hoặc cơ hoành, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, v.v.) dẫn đến tăng huyết áp trong hệ thống tĩnh mạch chủ dưới và có thể gây tắc nghẽn tĩnh mạch ở cả hai thận. Dạng tăng huyết áp thận này hoàn toàn được xác định bởi các điều kiện dòng chảy ra tĩnh mạch từ thận.

Một cơ chế hoàn toàn khác của việc tăng áp lực tĩnh mạch ở thận là đặc trưng của tăng huyết áp động mạch toàn thân. Nó dựa trên các đặc điểm giải phẫu và chức năng của mạch máu thận. Áp lực cao ở động mạch thận trong tăng huyết áp động mạch toàn thân, tăng trương lực của hệ thống giao cảm thượng thận gây co mạch ở vỏ, tăng lưu lượng máu thận tủy, tính linh hoạt của sự phân luồng động mạch-tĩnh mạch đảm bảo sự tiếp nhận một khối lượng máu lớn bởi mạng lưới tĩnh mạch trong điều kiện phân phối động mạch tăng là các yếu tố chính của quá trình sinh bệnh của việc tăng áp lực tĩnh mạch ở cả hai thận của bệnh nhân tăng huyết áp động mạch không phải thận, cũng như ở thận còn nguyên vẹn đối diện ở bệnh nhân tăng huyết áp động mạch thận. Khi một phần máu thận được thải ra bằng cách ngắn mạch vào các tĩnh mạch cung hoặc chuyển sang con đường tuần hoàn không phải cầu thận, sức cản đối với dòng máu được tạo ra ít hơn nhiều so với khi tuần hoàn qua mạng lưới mạch máu cầu thận. Đối với thận, đây là một cơ chế thích nghi bù trừ đảm bảo bảo vệ cầu thận khỏi áp lực phá hủy của máu động mạch.

Tăng huyết áp tĩnh mạch nói chung ở những bệnh nhân tăng huyết áp động mạch toàn thân, chẳng hạn như tăng huyết áp thận, cũng đóng một vai trò nhất định trong việc làm tăng áp lực tĩnh mạch ở thận.

Như các nghiên cứu đã chỉ ra, áp lực tĩnh mạch ở thận của bệnh nhân tăng huyết áp động mạch phụ thuộc vào mức áp lực động mạch toàn thân tại thời điểm đo tĩnh mạch thận. Trong giai đoạn tăng huyết áp động mạch thoáng qua, sự dao động của áp lực động mạch tương ứng với tăng huyết áp tĩnh mạch thận không liên tục. Dạng tăng huyết áp tĩnh mạch thận này là thứ phát sau tăng huyết áp động mạch toàn thân. Đây là phản ứng bù trừ-thích nghi của mạch máu thận đối với sự tưới máu động mạch của cơ quan dưới áp lực tăng. Loại tăng huyết áp này được chỉ định bằng thuật ngữ "tăng huyết áp tĩnh mạch thận thứ phát của sự hình thành động mạch toàn thân".

Nếu trong tăng huyết áp động mạch toàn thân, áp lực tĩnh mạch trong thận tăng lên dưới tác động của cơ chế phân luồng sinh lý của lưu lượng máu thận, thì trong các lỗ rò động mạch tĩnh mạch bẩm sinh hoặc mắc phải, gây ra sự tái cấu trúc cấu trúc mạch máu của thận, áp lực trong giường tĩnh mạch thận tăng lên do sự phân luồng của dòng máu dọc theo các thông động mạch tĩnh mạch bệnh lý. Máu từ giường động mạch được xả vào giường tĩnh mạch dưới áp lực bất thường đối với tĩnh mạch. Cái gọi là tăng huyết áp tĩnh mạch thận rò phát triển - tăng huyết áp tĩnh mạch thận thứ phát của nguồn gốc động mạch tại chỗ.

Quá trình bệnh lý ở thận dẫn đến những thay đổi phức tạp về huyết động học nội tạng, tạo ra các rối loạn kết hợp của tuần hoàn tĩnh mạch thận. Các dạng hỗn hợp của tăng huyết áp tĩnh mạch thận phát sinh, trong cơ chế này có sự tham gia của cả các yếu tố tại chỗ và các yếu tố chung, tồn tại trước khi mắc bệnh hoặc phát sinh liên quan đến bệnh.

[ 12 ], [ 13 ]

Triệu chứng tăng huyết áp tĩnh mạch thận

Các triệu chứng của tăng áp tĩnh mạch thận phụ thuộc vào các tình trạng phát sinh do bệnh tiết niệu này.

Với giãn tĩnh mạch thừng tinh, bệnh nhân phàn nàn về sự hình thành khối u, sưng một nửa bìu tương ứng với bên bị ảnh hưởng. Có thể phàn nàn về cơn đau dai dẳng. Thường thì phàn nàn duy nhất là vô sinh. Ở những phụ nữ bị giãn tĩnh mạch buồng trứng, có thể có tình trạng kinh nguyệt không đều.

Tiểu máu trong tăng huyết áp tĩnh mạch thận có thể có cường độ và bản chất khác nhau. Thường gặp nhất là tiểu máu không đau, xảy ra mà không có nguyên nhân (đặc biệt là khi có lỗ rò động mạch tĩnh mạch) hoặc trong khi gắng sức. Tiểu máu dữ dội có thể đi kèm với sự hình thành cục máu đông hình con sâu. Sự di chuyển của cục máu đông có thể gây ra cơn đau quặn thận kinh điển.

Trong bệnh huyết khối tĩnh mạch thận cấp tính, đau xảy ra ở phần nhô ra của thận bị ảnh hưởng và tiểu ra máu.

Khi thu thập tiền sử bệnh, cần chú ý đến một số trường hợp có khả năng nghi ngờ tăng huyết áp tĩnh mạch thận cao.

Một tình huống điển hình là khi một thiếu niên khỏe mạnh, năng động bị giãn tĩnh mạch thừng tinh được phát hiện có protein niệu nhẹ 600-800 mg/l (thường không quá 1 g/ngày) trong quá trình khám bệnh hoặc khám ngoại trú trước khi điều trị phẫu thuật theo kế hoạch. Một bệnh nhân như vậy, mặc dù hoàn toàn không có các biểu hiện lâm sàng đặc trưng, thường được chẩn đoán là "viêm thận?" và được yêu cầu khám nội trú. Protein niệu nội trú hóa ra ít hơn đáng kể hoặc không có, điều này buộc phải bác bỏ chẩn đoán. Tình trạng được mô tả dễ dàng được giải thích bởi thực tế là protein niệu trong tăng huyết áp tĩnh mạch thận nhẹ có liên quan chặt chẽ đến hoạt động thể chất, làm tăng lưu lượng bạch huyết thận và gây tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch thận, do đó protein niệu và đôi khi là tiểu máu được quan sát thấy. Điều trị nội trú thường buộc một thiếu niên năng động phải nằm xuống nhiều hơn là di chuyển. Giãn tĩnh mạch thừng tinh ở những bệnh nhân như vậy tồn tại từ khi còn nhỏ và tiến triển rất chậm.

Giãn tĩnh mạch thừng tinh xảy ra ở người lớn, đặc biệt là ở bên phải và tiến triển nhanh, rất đáng ngờ do tăng huyết áp tĩnh mạch thận do khối u thận hoặc khối u sau phúc mạc chèn ép tĩnh mạch thận.

Tình trạng tiểu máu tái phát, thường không rõ nguyên nhân, ở trẻ mẫu giáo hoặc bất kỳ người nào gần đây bị chấn thương thắt lưng nghiêm trọng gợi ý tình trạng rò động mạch tĩnh mạch thận.

Sự xuất hiện của cơn đau ở phần nhô ra của thận và tiểu máu ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư nặng, hồng cầu hoặc suy tuần hoàn mất bù, ngoài nguyên nhân phổ biến nhất - cơn đau quặn thận - đòi hỏi phải loại trừ huyết khối tĩnh mạch thận. Xác suất huyết khối tĩnh mạch thận tăng lên trên nền huyết khối đã phát triển của các tĩnh mạch ở vị trí khác. Cần chú ý đến protein niệu: protein niệu đáng kể không phải là đặc trưng của cơn đau quặn thận, nhưng là tự nhiên trong huyết khối tĩnh mạch thận.

Sự xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể dễ dàng xác định bằng cách sờ nắn.

Mức độ nghiêm trọng của tình trạng tiểu máu cũng như sự xuất hiện và hình dạng của cục máu đông trong nước tiểu được đánh giá bằng mắt thường.

Các hình thức

Tăng huyết áp tĩnh mạch thận được chia thành bốn nhóm theo đặc điểm bệnh sinh.

• Tăng huyết áp tĩnh mạch thận sung huyết liên quan đến tình trạng suy giảm lưu lượng máu ra khỏi tĩnh mạch thận do lòng tĩnh mạch bị thu hẹp trong các tình trạng sau:
  • dị tật trong quá trình phát triển mạch máu - "nhíp" động mạch chủ - mạc treo tràng (dị tật phổ biến nhất), tĩnh mạch thận trái hình khuyên, tĩnh mạch thận trái sau động mạch chủ, thiếu bẩm sinh phần quanh tĩnh mạch thận, hẹp bẩm sinh tĩnh mạch thận, v.v.;
  • chèn ép tĩnh mạch thận do khối u, sẹo hoặc tụ máu có tổ chức;
  • bệnh thận hư;
  • huyết khối tĩnh mạch thận.
• Tăng áp tĩnh mạch thận dạng rò do hình thành các lỗ rò động mạch tĩnh mạch trong các tình trạng sau:
• dị tật phát triển mạch máu (nguyên nhân phổ biến nhất);
• khối u thận;
• chấn thương thận.
• trong tăng huyết áp động mạch không do thận (cả hai bên);
• trong tăng huyết áp động mạch thận do tổn thương một bên thận đối diện.
• Tăng huyết áp tĩnh mạch thận thứ phát có nguồn gốc từ động mạch toàn thân:
• Dạng hỗn hợp của tăng huyết áp tĩnh mạch thận.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Chẩn đoán tăng huyết áp tĩnh mạch thận

Chẩn đoán xét nghiệm tăng huyết áp tĩnh mạch thận

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Phân tích nước tiểu tổng quát

Protein niệu từ 300 đến 600 mg/l là bình thường, có thể xuất hiện một số lượng nhỏ hình trụ. Tiểu máu có thể ở bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào - từ hồng cầu niệu nhẹ đến chảy máu ồ ạt.

Hồng cầu không đi qua bộ lọc cầu thận, do đó chúng được mô tả là không thay đổi. Trong tăng huyết áp tĩnh mạch thận, sự tái hấp thu ít bị ảnh hưởng.

Xác định protein niệu hàng ngày

Đánh giá bài tiết protein mang tính thông tin hơn so với phân tích nước tiểu nói chung. Protein niệu điển hình không vượt quá 1000 mg/ngày, tăng lên khi hoạt động thể chất mạnh. Trong huyết khối tĩnh mạch thận, protein niệu có thể ở bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào, bao gồm cả mức độ thận hư.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Các bài kiểm tra khiêu khích

Đối với chẩn đoán tăng huyết áp tĩnh mạch thận, xác định protein niệu là phương pháp chẩn đoán nhạy hơn so với xác định hồng cầu niệu. Điều này là do thực tế là một trong những cơ chế chính của protein niệu trong tăng huyết áp tĩnh mạch thận là sự gia tăng áp lực nội cầu thận, trong khi cần có khiếm khuyết mạch máu để hình thành tiểu máu rõ rệt. Rõ ràng, sẽ không có protein niệu nếu tăng huyết áp tĩnh mạch thận được bù trừ hoàn toàn tại thời điểm phân tích, ví dụ, bằng cách xả máu vào tĩnh mạch tinh hoàn. Điều này chỉ ra nhu cầu xét nghiệm kích thích tạo ra các điều kiện

Dùng để bù trừ tuần hoàn thận.

• Xét nghiệm diễu hành. Xét nghiệm nước tiểu tổng quát được thực hiện trước và sau khi hoạt động thể chất. Sự xuất hiện hoặc tăng protein niệu hoặc tiểu máu cho thấy tăng huyết áp tĩnh mạch thận. Xét nghiệm này dễ thực hiện, nhưng kết quả lại khá khó diễn giải, vì trong hầu hết các trường hợp, hoạt động thể chất được định lượng chính thức hoặc không được định lượng, và khả năng dung nạp của nó phụ thuộc rất nhiều vào thể lực của cơ thể.
• Xét nghiệm dopamine được thực hiện trong những trường hợp gây tranh cãi. Thuốc được truyền liên tục với tốc độ 1,5 mcg/(kg x phút) trong 2 giờ. Một liều dopamine nhỏ như vậy không làm thay đổi huyết động học toàn thân, nhưng làm tăng lưu lượng máu thận và làm tăng SCF 10-15% (bình thường). Nếu lưu lượng máu chảy ra qua tĩnh mạch thận bị suy yếu, lưu lượng máu thận tăng có thể dẫn đến xuất hiện hoặc tăng protein niệu hoặc thậm chí là tiểu máu. Cần phải chụp đông máu càng sớm càng tốt để đánh giá hệ thống đông máu. Nếu không có đông máu đồ, việc dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc cầm máu là điều rất không mong muốn.

Chẩn đoán dụng cụ tăng huyết áp tĩnh mạch thận

Nội soi bàng quang

Tiểu máu không rõ nguyên nhân là chỉ định soi bàng quang. Việc giải phóng nước tiểu có máu qua một trong các niệu quản cho phép xác định bên tổn thương, cũng như loại trừ rõ ràng viêm cầu thận.

[ 34 ]

Kiểm tra siêu âm thận với Dopplerography

Cho phép đánh giá tình trạng của thận và các mạch thận chính. Nghiên cứu này đặc biệt được chỉ định nếu nghi ngờ có huyết khối ở các mạch thận. Đôi khi, Dopplerography có thể phát hiện ra lỗ rò động mạch tĩnh mạch.

Chụp thận đồng vị phóng xạ và chụp thận động

Các nghiên cứu này được thực hiện để đánh giá tính đối xứng của bệnh thận. Tăng huyết áp tĩnh mạch thận được đặc trưng bởi tổn thương không đối xứng, trong khi ở bệnh thận miễn dịch, nó luôn đối xứng.

Chụp tĩnh mạch thận chọn lọc

Phương pháp chẩn đoán chính cho phép xác định chính xác bản chất và mức độ tổn thương ở tĩnh mạch thận.

Đo máu

Nghiên cứu được thực hiện trong quá trình chụp mạch. Phương pháp này cho phép đánh giá ý nghĩa huyết động của những thay đổi được phát hiện.

Chỉ định tham khảo ý kiến của các chuyên gia khác

Tất cả những người nghi ngờ tăng huyết áp tĩnh mạch thận nên tham khảo ý kiến bác sĩ tiết niệu (nếu không có, bác sĩ phẫu thuật mạch máu) và bác sĩ X quang - chuyên gia chụp mạch. Nếu bệnh nhân có protein niệu và nếu cần loại trừ viêm cầu thận, nên tham khảo ý kiến bác sĩ thận.

Chẩn đoán phân biệt

Tăng huyết áp tĩnh mạch thận phải được phân biệt với tất cả các bệnh thường xảy ra với tình trạng tiểu máu không đau nhưng không gây ngộ độc nặng.

Viêm cầu thận mạn tính (đặc biệt là tăng sinh mesangio) có thể xảy ra với tình trạng tiểu máu không đau đơn độc. Sự khác biệt cơ bản giữa tất cả các bệnh thận miễn dịch là tính đối xứng của tổn thương thận. Đôi khi có thể thấy mối liên hệ rõ ràng giữa các lần tái phát viêm thận và nhiễm trùng do virus đường hô hấp cấp tính, viêm amidan và các bệnh cấp tính tương tự khác. Tuy nhiên, cả tiểu máu và protein niệu đều không bao giờ do gắng sức gây ra. Protein niệu rất cao, dẫn đến hội chứng thận hư, có thể trở thành yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch thận.

Khối u thận và đường tiết niệu. Khối u thận thường được quan sát thấy ở người cao tuổi hoặc ngược lại, ở trẻ nhỏ. Đặc điểm là sự hiện diện của một khối u sờ thấy được ở phần nhô ra của thận, tăng tiểu máu khi gõ vào vùng thắt lưng ở bên tổn thương, có thể có các triệu chứng ngộ độc ung thư - yếu, sụt cân, chán ăn hoặc chán ăn. Thiếu máu do ngộ độc là thiếu sản (giảm tái tạo), trong khi thiếu máu sau xuất huyết cổ điển xảy ra với tình trạng tăng hồng cầu lưới cao, tức là tăng tái tạo. Trong hầu hết các trường hợp, khối u thận có thể được loại trừ bằng siêu âm. Với khối u đường tiết niệu, khó hơn - cần phải chụp X-quang toàn bộ, CT, đôi khi phải soi niệu đạo và soi niệu quản niệu quản kèm theo sinh thiết các vùng nghi ngờ.

Tiểu máu lành tính gia đình là một rối loạn thận di truyền lành tính không tiến triển hiếm gặp, không đáp ứng với phương pháp điều trị cụ thể. Cơ sở của bệnh lý là tình trạng mỏng bẩm sinh của màng đáy cầu thận. Thông thường, sau nhiều lần kiểm tra, những bệnh nhân như vậy sẽ được chụp mạch máu, nhưng không phát hiện ra bất kỳ thay đổi nào ở mạch máu thận, hoặc sinh thiết thận, nhưng không phát hiện ra những thay đổi tương tự như viêm thận. Để xác nhận chẩn đoán, cần phải sử dụng kính hiển vi điện tử để đo độ dày của màng đáy cầu thận. Nghiên cứu này chỉ được thực hiện tại các phòng khám thận lớn nhất.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Điều trị tăng huyết áp tĩnh mạch thận

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp tĩnh mạch thận

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp tĩnh mạch thận phụ thuộc vào biểu hiện của bệnh - từ việc ngăn ngừa vô sinh ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng tinh cho đến cứu sống bệnh nhân bị chảy máu nhiều ở niệu quản.

Chỉ định nhập viện

Nếu nghi ngờ tăng huyết áp tĩnh mạch thận, giai đoạn khám ban đầu có thể được thực hiện ngoại trú. Bệnh nhân phải nhập viện để thực hiện chụp mạch và điều trị phẫu thuật sau đó.

Cần phải nhập viện cấp cứu cho tất cả các bệnh nhân bị chảy máu do quan hệ tình dục và tiểu ra máu không rõ nguyên nhân.

Điều trị không dùng thuốc tăng huyết áp tĩnh mạch thận

Cần hạn chế hoạt động thể chất nếu nó gây ra tiểu máu. Trong trường hợp tiểu máu nghiêm trọng, cần phải nghỉ ngơi nghiêm ngặt trên giường.

Thuốc điều trị tăng huyết áp tĩnh mạch thận

Vai trò của thuốc điều trị tăng huyết áp tĩnh mạch thận là nhỏ. Trong trường hợp chảy máu fornical, liệu pháp cầm máu được chỉ định. Thông thường, điều trị bắt đầu bằng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch etamzilat với liều 250 mg 3-4 lần một ngày. Nếu chảy máu không ngừng, có thể kê đơn thuốc có hoạt tính chống tiêu sợi huyết - aprotinin (contrycal, gordox), axit aminomethylbenzoic (amben), v.v. Việc sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết có nguy cơ, đặc biệt là với tình trạng tiểu máu dữ dội, do thực tế là nếu chúng không nhanh chóng cầm máu, thuốc sẽ đi qua khiếm khuyết mạch máu cùng với máu - bệnh nhân sẽ bị chèn ép bể thận, tắc nghẽn niệu quản bằng cục máu đông, đôi khi thậm chí chèn ép bàng quang.

Trong trường hợp xác nhận có huyết khối tĩnh mạch thận, việc kê đơn thuốc chống đông trực tiếp - heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, ví dụ như enoxaparin natri (Clexane) với liều hàng ngày là 1-1,5 mg/kg là khá hợp lý.

Việc quản lý bệnh nhân đúng cách sau phẫu thuật tái tạo tĩnh mạch do tăng huyết áp tĩnh mạch thận là rất quan trọng. Để ngăn ngừa huyết khối nối, thuốc chống đông trực tiếp được kê đơn hàng ngày theo liều dự phòng (ví dụ, natri enoxaparin trong tĩnh mạch 20 mg/ngày tiêm trong da) từ thời điểm phẫu thuật cho đến khi xuất viện. Sau khi xuất viện, thuốc chống tiểu cầu được sử dụng trong 1 tháng hoặc lâu hơn - axit acetylsalicylic với liều 50-100 mg/ngày sau bữa ăn.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Điều trị phẫu thuật tăng áp tĩnh mạch thận

Phương pháp chính để điều trị tăng huyết áp tĩnh mạch thận là phẫu thuật.

Mục tiêu của điều trị phẫu thuật tăng áp tĩnh mạch thận

Tùy thuộc vào tình hình cụ thể, có thể đặt ra các mục tiêu khác nhau - bình thường hóa huyết động học của thận và ngăn ngừa tiến triển xơ cứng thận ở bên bị ảnh hưởng, phòng ngừa và điều trị vô sinh, cầm máu.

Các loại phẫu thuật điều trị tăng huyết áp tĩnh mạch thận

• Phẫu thuật tái tạo nhằm mục đích tạo ra một điểm nối tĩnh mạch thận: nối tinh hoàn chậu, tinh hoàn cuối hoặc tinh hoàn thượng vị.
• Phẫu thuật cắt bỏ thận do có một lỗ rò động mạch tĩnh mạch.
• Phẫu thuật cắt bỏ thận để điều trị nhiều lỗ rò động mạch tĩnh mạch và chảy máu do giao cấu không đáp ứng với tất cả các phương pháp điều trị khác.
• Phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch thận khi điều trị bảo tồn không thành công.

Giãn tĩnh mạch thừng tinh là dấu hiệu của bất thường hoặc bệnh lý của tĩnh mạch chủ dưới hoặc một trong các tĩnh mạch thận, do đó các ca phẫu thuật không đảm bảo việc đưa máu tĩnh mạch ra khỏi thận là không hợp lý về mặt bệnh sinh. Chúng góp phần gây tăng huyết áp tĩnh mạch và có thể gây ra tình trạng chảy máu fornical, suy giảm chức năng thận, v.v. Đó là lý do tại sao, nếu bệnh nhân được xác nhận bị tăng huyết áp tĩnh mạch thận và giãn tĩnh mạch thừng tinh, thì phẫu thuật Ivanissevich và tắc mạch nội mạch bằng tia X của tĩnh mạch tinh hoàn là chống chỉ định, vì điều này phá hủy sự nối thông thận-chủ tự nhiên. Do các can thiệp được liệt kê, huyết động học thận bị mất bù mạnh. Có thể xảy ra biến chứng. Trong trường hợp tốt nhất, giãn tĩnh mạch thừng tinh sẽ tái phát, trong trường hợp xấu nhất, tăng huyết áp tĩnh mạch kéo dài có thể dẫn đến xơ cứng thận tiến triển hoặc tiểu máu fornical tái phát.

Các can thiệp phẫu thuật sinh lý nhất đối với giãn tĩnh mạch thừng tinh là các can thiệp nhằm tạo ra các nối mạch (nối gần tinh hoàn-chậu và nối tinh hoàn-hiển), bảo tồn nối tĩnh mạch thận-chủ trong tăng huyết áp tĩnh mạch thận. Nhiều biến thể khác nhau của nối mạch giữa đầu xa của tĩnh mạch tinh hoàn và phần gần của tĩnh mạch sâu bao quanh xương chậu (nối gần tinh hoàn-thượng vị) đã được đề xuất.

Để cải thiện kết quả phẫu thuật mạch máu, nên sử dụng phương pháp vi phẫu. Thông qua một đường rạch da song song với dây chằng bẹn, lùi lại 1,5-2 cm hướng lên trên, cô lập thừng tinh. Sau đó, cô lập phần gần của tĩnh mạch sâu bao quanh chậu và tĩnh mạch thượng vị dưới trong 2-3 cm. Xác định vị trí và mức độ đầy đủ của các van ở miệng tĩnh mạch, các mạch được bắt chéo cách vị trí của các van 10-12 cm. Bắt chéo tĩnh mạch tinh hoàn và áp dụng các thông nối giữa phần xa của nó và phần gần của tĩnh mạch sâu bao quanh chậu, cũng như giữa các phần gần của tĩnh mạch tinh hoàn và tĩnh mạch thượng vị dưới. Tĩnh mạch phải có đường kính đủ và chứa đủ các van. Tiến hành kiểm tra lại và thắt các tĩnh mạch bổ sung có thể là nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch thừng tinh. Phẫu thuật vi phẫu điều chỉnh dòng máu chảy ra trong giãn tĩnh mạch thừng tinh cho phép tách dòng máu chảy ra từ tĩnh mạch bên ra khỏi tinh hoàn và giảm ảnh hưởng của dòng máu chảy ngược dọc theo thân chính của tĩnh mạch tinh hoàn.

Quản lý tiếp theo

Bệnh nhân đã phẫu thuật tái tạo tĩnh mạch được khuyến cáo dùng thuốc chống tiểu cầu ít nhất 1 tháng sau khi xuất viện (axit acetylsalicylic liều 50-100 mg/ngày) để ngăn ngừa huyết khối tại chỗ nối.

Phòng ngừa

Việc sàng lọc không được thực hiện vì không có phương pháp chẩn đoán không xâm lấn và rẻ tiền nào cho phép đưa ra kết luận về sự có hay không có tăng huyết áp tĩnh mạch thận với độ tin cậy chấp nhận được.

Tăng huyết áp tĩnh mạch thận được ngăn ngừa bằng cách phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch thận. Nó bao gồm việc điều trị đầy đủ các bệnh tự nhiên có biến chứng do huyết khối (hội chứng thận hư, hội chứng kháng phospholipid, suy tuần hoàn mất bù, hồng cầu, v.v.).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Dự báo

Với điều trị đầy đủ tăng huyết áp tĩnh mạch thận, tiên lượng là thuận lợi. Bệnh không có xu hướng tái phát. Tăng huyết áp tĩnh mạch thận nhẹ kéo dài mà không điều trị sẽ dẫn đến tiến triển chậm nhưng ổn định của xơ cứng thận ở bên bị ảnh hưởng. Với điều trị phẫu thuật đầy đủ các lỗ rò động mạch tĩnh mạch, tiên lượng là thuận lợi. Nếu điều trị phẫu thuật là không thể về mặt kỹ thuật (ví dụ, trong trường hợp nhiều lỗ rò), tiên lượng sẽ xấu hơn đáng kể. Nó được xác định bởi tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt tiểu máu. Trong huyết khối tĩnh mạch thận, tiên lượng thường được xác định bởi bệnh tiềm ẩn dẫn đến biến chứng như vậy. Điều đáng chú ý là huyết khối tĩnh mạch thận chỉ phát triển khi bệnh tiềm ẩn có diễn biến nghiêm trọng, cực kỳ bất lợi.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]