Các loại thiếu máu tan máu miễn dịch

Tùy thuộc vào bản chất của kháng thể, có 4 loại thiếu máu tan máu miễn dịch: miễn dịch đồng loại (isoimmune), miễn dịch xuyên cơ thể (transimmune), miễn dịch dị loại (haptenic) và tự miễn.

Thiếu máu tan máu đồng miễn dịch

Chúng được quan sát thấy trong trường hợp không tương thích kháng nguyên giữa gen của mẹ và thai nhi (bệnh tan máu ở trẻ sơ sinh) hoặc khi hồng cầu không tương thích về mặt kháng nguyên nhóm xâm nhập vào cơ thể (truyền máu không tương thích), dẫn đến phản ứng giữa huyết thanh của người hiến với hồng cầu của người nhận.

Bệnh tan máu ở trẻ sơ sinh thường liên quan đến sự không tương thích của máu mẹ và thai nhi do kháng nguyên RhD, ít gặp hơn là do kháng nguyên ABO và thậm chí ít gặp hơn là do kháng nguyên C, C, Kell và các kháng nguyên khác. Các kháng thể xuyên qua nhau thai được cố định trên hồng cầu của thai nhi và sau đó được đại thực bào đào thải. Tan máu nội bào phát triển với sự hình thành bilirubin gián tiếp, độc với hệ thần kinh trung ương, với hồng cầu nguyên bào bù trừ và sự hình thành các ổ tạo máu ngoài tủy.

Miễn dịch của mẹ xảy ra do chảy máu từ mẹ sang thai nhi với thể tích 0,25 ml trở lên, trong ít nhất 15% trường hợp sinh con đầu lòng ở những bà mẹ Rh âm tính. Tần suất bệnh tan máu ở trẻ sơ sinh tăng lên do can thiệp sản khoa và bệnh lý nhau thai. Những lần sinh nở tiếp theo, đặc biệt là có khoảng cách ngắn giữa lần tiêm chủng và lần mang thai tiếp theo, cũng như những lần phá thai trước đó trong thời gian tương đối dài (10-14 tuần) làm tăng khả năng nhạy cảm và do đó, phát triển bệnh tan máu. Một tác dụng bảo vệ liên quan đến xung đột Rh được cung cấp bởi sự không tương thích của máu của mẹ và thai nhi trong hệ thống ABO do sự phá hủy các tế bào của thai nhi bởi kháng thể của mẹ đối với các kháng nguyên A và B.

Các biện pháp phòng ngừa nhạy cảm Rh bao gồm xác định kháng thể anti-Rh ở phụ nữ nhạy cảm trong thai kỳ ở tuần thứ 20, 28 và 36 và trong quá trình chuyển dạ. Điều này là cần thiết để quyết định việc sử dụng immunoglobulin anti-Rh - anti-D IgG - dự phòng sau khi chuyển dạ. Trong trường hợp có nguy cơ tổn thương thai nhi trong tử cung (hiệu giá kháng thể trên 1:8 trong xét nghiệm Coombs gián tiếp), chọc ối với việc xác định hàm lượng bilirubin và lựa chọn chiến thuật xử lý tiếp theo được chỉ định. Việc sử dụng anti-D IgG cho phụ nữ nhạy cảm ở tuần thứ 28-36 của thai kỳ là có hiệu quả.

Hứa hẹn nhất là việc tiêm phòng anti-D IgG với liều 200-500 mcg trong 36-72 giờ đầu sau khi sinh. Trong trường hợp này, sự ức chế sản xuất kháng thể đặc hiệu được quan sát thấy trong quá trình mang thai nhiều lần, tỷ lệ mắc bệnh tan máu ở trẻ sơ sinh giảm hơn 10%. Chỉ định tiêm immunoglobulin là sinh con Rh dương ở phụ nữ sinh con lần đầu Rh âm, tương thích với máu của mẹ theo hệ thống ABO.

Thiếu máu tan máu xuyên miễn dịch

Nguyên nhân là do sự truyền kháng thể qua nhau thai từ những bà mẹ bị thiếu máu tan máu tự miễn; kháng thể được hướng đến một kháng nguyên hồng cầu chung của cả mẹ và con. Thiếu máu tan máu tự miễn ở trẻ sơ sinh cần được điều trị có hệ thống, có tính đến thời gian bán hủy của kháng thể mẹ (IgG) là 28 ngày. Không chỉ định sử dụng glucocorticoid.

Thiếu máu tan máu dị miễn dịch

Liên quan đến sự cố định hapten có nguồn gốc từ thuốc, vi-rút hoặc vi khuẩn trên bề mặt hồng cầu. Hồng cầu là tế bào đích ngẫu nhiên mà phản ứng hapten-kháng thể xảy ra (cơ thể sản xuất kháng thể chống lại các kháng nguyên "lạ"). Trong 20% trường hợp tan máu miễn dịch, vai trò của thuốc có thể được tiết lộ. Một số loại thuốc, chẳng hạn như penicillin và cephalosporin, bám vào màng hồng cầu, do đó làm thay đổi các đặc tính kháng nguyên của nó, dẫn đến sản xuất kháng thể hướng đến phức hợp thuốc-hồng cầu. Các loại thuốc khác, chẳng hạn như phenacetin, sulfonamid, tetracycline, PAS, isoniazid, hydrochlorothiazide, quinine và quinidine, tạo thành phức hợp miễn dịch ba (mảnh Fab của IgG - thuốc - protein màng hồng cầu), gây ra sự phá hủy hồng cầu. Kháng thể và thuốc tạo thành phức hợp miễn dịch liên kết không đặc hiệu với protein màng hồng cầu và kích hoạt bổ thể. Kháng thể hướng đến cả thuốc và protein màng. Alpha-methyldopa, levodopa, procainamide, ibuprofen, diclofenac, thioridizine và a-interferon gây ra sự hình thành các kháng thể hướng đến các protein màng hồng cầu, chứ không phải chống lại thuốc. Người ta đã xác định rằng xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính được quan sát thấy ở 10-20% bệnh nhân dùng alpha-methyldopa, nhưng chỉ ghi nhận tình trạng tan máu ở 2-5%. Cephalothin gây ra sự liên kết không đặc hiệu của các protein huyết tương (bao gồm IgG, protein bổ thể, transferrin, albumin và fibrinogen) với màng hồng cầu. Xét nghiệm Coombs dương tính, nhưng tình trạng tan máu rất hiếm gặp.

Thiếu máu tan máu dị miễn dịch có biểu hiện lâm sàng tương tự như thiếu máu tan máu tự miễn với agglutinin ấm không đầy đủ. Tiên lượng thuận lợi, hiệu quả điều trị đạt được bằng cách loại bỏ hapten, ví dụ, bằng cách ngừng thuốc hoặc bằng cách làm sạch nhiễm trùng. Có thể sử dụng glucocorticoid và được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu máu. Liệu pháp truyền máu không được chỉ định do mức độ nghiêm trọng của tình trạng miễn dịch đồng loại.

Thiếu máu tan máu tự miễn

Trong loại thiếu máu tan máu này, cơ thể bệnh nhân sản xuất ra kháng thể chống lại các kháng nguyên hồng cầu chưa biến đổi của chính mình. Chúng xảy ra ở mọi lứa tuổi.

Tùy thuộc vào hướng tế bào của kháng thể, thiếu máu tan máu tự miễn có kháng thể với kháng nguyên hồng cầu tủy xương và thiếu máu tan máu tự miễn có kháng thể với kháng nguyên hồng cầu máu ngoại vi được phân biệt.

Thiếu máu tan máu tự miễn đi kèm với quá trình bệnh lý chính - bệnh tăng sinh lympho (bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính, u lympho), bệnh mô liên kết toàn thân (lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid) hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch, được coi là thứ phát hoặc có triệu chứng. Nếu không xác định được nguyên nhân gây thiếu máu tan máu tự miễn, thì đó là thiếu máu tan máu tự miễn vô căn.

Thiếu máu tan máu tự miễn được phân loại tùy thuộc vào đặc điểm của các tự kháng thể trung gian chúng: nhiệt độ mà kháng thể phản ứng với hồng cầu và khả năng gây ra sự ngưng kết và tan máu của chúng. Các kháng thể liên kết với hồng cầu ở nhiệt độ 36 °C được gọi là kháng thể ấm, trong khi các kháng thể phản ứng với hồng cầu ở nhiệt độ không quá 26 °C được gọi là kháng thể lạnh. Các kháng thể liên kết với hồng cầu trong điều kiện lạnh và gây tan máu trong điều kiện nóng được gọi là hai pha. Nếu kháng thể chỉ có thể ngưng kết hồng cầu, chúng được gọi là agglutinin (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn), và nếu chúng kích hoạt bổ thể và gây tan máu trong mạch máu, chúng là hemolysin.

Theo các dấu hiệu nêu trên, người ta phân biệt các loại thiếu máu tan máu tự miễn sau đây:

• với các chất kết tụ nhiệt không hoàn chỉnh;
• bệnh hemoglobin niệu lạnh kịch phát (thiếu máu tan máu tự miễn với tan máu Donath-Landsteiner hai pha);
• với các agglutinin lạnh hoàn toàn.

Hiếm khi, các agglutinin ấm có thể hoàn chỉnh và thuộc về lớp IgM. Các trường hợp thiếu máu tan máu tự miễn kết hợp với kháng thể ấm và lạnh cũng đã được mô tả, đặc biệt là sau bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, khi vi-rút Epstein-Barr kích hoạt một nhóm lớn tế bào lympho B sản xuất ra nhiều loại kháng thể.

Theo nguyên nhân, bệnh thiếu máu tan máu tự miễn có thể là vô căn hoặc thứ phát do nhiễm trùng, hội chứng suy giảm miễn dịch, bệnh tự miễn, hội chứng tăng sinh lympho [bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính (CLL), u lympho], khối u và tiếp xúc với thuốc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]