Phẫu thuật cắt bỏ amidan (cắt amidan)

Cắt amidan (cắt amidan) đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật đặc biệt, độ chính xác của thao tác, khả năng phẫu thuật với phản xạ hầu họng tăng lên và thường chảy máu nhiều. Mỗi bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm đều có phong cách phẫu thuật và kỹ thuật riêng, được phát triển trong quá trình làm việc thực tế.

Chuẩn bị cho phẫu thuật cắt amidan

Chuẩn bị cho phẫu thuật cắt amidan bao gồm việc kiểm tra tình trạng của hệ thống đông máu (đông máu đồ, thời gian chảy máu, các thông số huyết đồ, bao gồm số lượng tiểu cầu, v.v.), cùng với một loạt các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm khác là tiêu chuẩn cho bất kỳ can thiệp phẫu thuật nào, đại diện cho một yếu tố nguy cơ nhất định đối với khả năng chảy máu và các biến chứng có thể xảy ra khác. Nếu các thông số này lệch khỏi giới hạn bình thường, nguyên nhân của chúng sẽ được kiểm tra và các biện pháp sẽ được thực hiện để đưa chúng trở lại mức bình thường.

Gây tê

Trong phần lớn các trường hợp, cắt amidan ở thanh thiếu niên và người lớn được thực hiện dưới gây tê tại chỗ. Công nghệ gây mê toàn thân hiện đại cho phép thực hiện phẫu thuật này ở mọi lứa tuổi. Đối với gây tê tại chỗ, dung dịch novocaine, trimecaine hoặc lidocaine 1% được sử dụng. Trước khi phẫu thuật, một thử nghiệm nội bì được thực hiện để xác định độ nhạy của chất gây tê được sử dụng. Trong trường hợp độ nhạy tăng lên, phẫu thuật có thể được thực hiện dưới sự thẩm thấu áp lực của vùng quanh amidan bằng dung dịch natri clorua đẳng trương. Nếu có thể, nên tránh gây tê bằng thuốc, đặc biệt là thuốc xịt, vì nó chặn các thụ thể xúc giác của thanh quản hầu, góp phần vào dòng máu chảy vào thanh quản và thực quản. Việc thêm adrenaline vào dung dịch gây mê cũng không mong muốn, vì nó gây co thắt mạch máu tạm thời và sau khi cắt bỏ amidan tạo ra ảo giác không chảy máu, điều này có thể xảy ra ngay tại khoa do tác dụng của adrenaline đã chấm dứt.

Gây tê thấm được thực hiện bằng cách sử dụng ống tiêm 10 ml và một cây kim dài trên một sợi chỉ cố định vào ngón tay IV của bác sĩ phẫu thuật (để ngăn kim tiêm vào cổ họng nếu nó vô tình "nhảy ra" khỏi ống tiêm). Với mỗi lần tiêm, 3 ml thuốc gây tê được tiêm, trong khi cố gắng tạo ra một kho chứa chất này phía sau nang amidan. Ngoài ra, nên tiêm thuốc gây tê vào cực dưới (khu vực nhô ra mà amidan được cắt bỏ) và vào phần giữa của cung sau. Gây tê được thực hiện cẩn thận cho phép phẫu thuật hầu như không đau và không vội vàng trên cả amidan và cầm máu sau đó. Một số tác giả khuyên nên thực hiện phẫu thuật "trong một trường khô", trong đó, thay vì thìa nạo, một viên gạc cố định trong kẹp Mikulich được sử dụng để tách amidan, được sử dụng để tách amidan khỏi các mô bên dưới và đồng thời làm khô trường phẫu thuật.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kỹ thuật cắt amidan

Dưới đây chúng ta sẽ tìm hiểu các quy tắc chung về cắt amidan, có thể hữu ích cho các bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng mới vào nghề. Về mặt kỹ thuật, cắt amidan bao gồm một số giai đoạn. 5-7 phút sau khi gây mê, một con dao mổ đầu nhọn được sử dụng để rạch dọc theo toàn bộ độ dày của niêm mạc (nhưng không sâu hơn!) giữa cung trước (dọc theo mép sau của nó) và amidan khẩu cái. Để thực hiện việc này, amidan được kẹp chặt bằng kẹp giá đỡ hoặc kẹp Brunings gần cực trên hơn và kéo vào trong và ra sau. Kỹ thuật này làm thẳng và kéo căng nếp niêm mạc nằm giữa cung và amidan, giúp tạo điều kiện cho việc rạch đến độ sâu đã chỉ định. Đường rạch được thực hiện dọc theo nếp gấp này từ cực trên của amidan đến gốc lưỡi, cố gắng không "nhảy" dao mổ lên cung, để không làm tổn thương nó. Đồng thời, nếp gấp hình tam giác của niêm mạc nằm ở đầu dưới của cung trước khẩu cái cũng được mổ xẻ. Nếu không mổ bằng dao mổ, thì để giải phóng cực dưới, phải mổ bằng kéo trước khi cắt amidan bằng vòng. Sau khi cắt niêm mạc dọc theo cung trước, thực hiện động tác tương tự đối với niêm mạc nằm ở cực trên của amidan, chuyển tiếp đến nếp niêm mạc nằm giữa mép sau của cung sau khẩu cái và amidan; đường rạch này cũng được thực hiện đến cực dưới của amidan.

Bước tiếp theo là tách amidan khỏi cung. Để thực hiện, sử dụng đầu móc của thìa nạo, được đưa vào vết rạch đã tạo trước đó giữa cung trước và amidan khẩu cái, làm sâu vết rạch và, với các chuyển động lên xuống "mềm" dọc theo cung, nhẹ nhàng ấn vào amidan, tách amidan khỏi cung trước. Cần lưu ý ở đây rằng một vết rạch được thực hiện chính xác và tách amidan khỏi cung mà không cần dùng lực sẽ tránh được tình trạng vỡ cung, thường xảy ra ở những bác sĩ phẫu thuật thiếu kinh nghiệm với tình trạng dính chặt cung vào bao amidan. Trong những trường hợp này, không nên dùng lực để tách cung khỏi amidan bằng thìa nạo, vì điều này chắc chắn sẽ dẫn đến vỡ cung. Nếu phát hiện thấy sự hợp nhất về mặt sẹo của cung với amidan, vết sẹo sẽ được cắt bằng kéo, ấn vào amidan, sau khi làm khô khoang phẫu thuật bằng một cục gạc. Một thao tác tương tự được thực hiện đối với cung sau. Giai đoạn quan trọng nhất của phần can thiệp phẫu thuật này là cách ly ngoài bao của cực trên của amidan, vì mọi thứ tiếp theo không gây ra bất kỳ khó khăn kỹ thuật cụ thể nào. Với cấu trúc bình thường của amidan khẩu cái, cách ly cực trên được thực hiện bằng cách tách sơ bộ khỏi vòm của hốc bằng một cái nạo hình móc và sau đó hạ thấp bằng một cái thìa nạo. Một số khó khăn nhất định với việc cách ly cực trên phát sinh khi có hố supratindalar, trong đó có một thùy amidan. Trong trường hợp này, thìa nạo được đưa cao dọc theo thành bên của hầu giữa các cung khẩu cái với độ lồi ở bên và thùy nói trên được loại bỏ về phía trong và xuống dưới bằng động tác cào. Tiếp theo, cố định amidan bằng kẹp 1 hoặc 2, kéo nhẹ về phía trong và xuống dưới, tách amidan ra khỏi hốc bằng một cái thìa nạo, dần dần di chuyển thìa giữa amidan và thành hốc và di chuyển theo hướng giữa. Không cần phải vội vàng ở giai đoạn này. Hơn nữa, nếu chảy máu cản trở, nên dừng việc tách và phần hốc được giải phóng nên được làm khô bằng một cục gạc khô được kẹp bằng kẹp Mikulich bằng giá đỡ. Để tránh hít phải gạc hoặc cục bông, amidan bị cắt đứt, v.v., tất cả các vật thể "tự do" trong khoang miệng và hầu họng phải được cố định chắc chắn bằng kẹp có khóa. Ví dụ, không thể cắt amidan khẩu cái bằng một vòng, chỉ cố định bằng lực của tay bằng kẹp Bruenigs, không có khóa. Nếu cần, kẹp mạch máu chảy máu bằng kẹp Pean hoặc Kocher, nếu cần, thắt hoặc tiến hành đông nhiệt. Tiếp theo, hoàn thành việc cô lập amidan đến tận cùng, bao gồm cả cực dưới của nó, để nó chỉ cố định trên một vạt niêm mạc. Sau đó, để đạt được cầm máu,một số tác giả khuyên nên đặt amidan khẩu cái đã tách ra (nhưng chưa cắt bỏ) trở lại hốc của nó và ấn trong 2-3 phút. Giải thích cho kỹ thuật này dựa trên giả định rằng trên bề mặt của amidan đã cắt bỏ (cụ thể là ở mặt sau của nó hướng về hốc) các chất hoạt tính sinh học được giải phóng làm tăng quá trình đông máu và thúc đẩy quá trình hình thành huyết khối nhanh hơn.

Giai đoạn cuối cùng của việc cắt amidan là cắt bỏ amidan bằng cách sử dụng một dụng cụ cắt amidan dạng vòng. Để thực hiện việc này, một kẹp có giá đỡ được đưa vào vòng của dụng cụ cắt amidan, với sự trợ giúp của kẹp này, amidan vòm miệng treo trên một cuống được giữ chặt. Khi kéo nó bằng kẹp, vòng được đặt vào nó và tiến tới thành bên của hầu, đồng thời đảm bảo rằng vòng không kẹp một phần amidan mà chỉ che một vạt niêm mạc. Sau đó, vòng được thắt chặt từ từ, ép và nghiền nát các mạch máu trên đường đi của nó, và với nỗ lực cuối cùng, amidan được cắt bỏ và gửi đi để kiểm tra mô học. Tiếp theo, cầm máu được thực hiện. Để thực hiện việc này, một cục bông khô lớn, cố định bằng kẹp Mikulich, được đưa vào hốc và ấn vào thành của nó trong 3-5 phút, trong thời gian đó, theo quy luật, máu chảy ra từ các tiểu động mạch và mao mạch nhỏ sẽ ngừng lại. Một số tác giả thực hành xử lý các hốc bằng gạc tẩm cồn etylic, cho rằng kỹ thuật này dựa trên khả năng làm đông tụ các mạch máu nhỏ của cồn.

Biến chứng

Khi chảy máu từ các mạch máu lớn hơn, biểu hiện bằng một dòng máu mỏng đập, vị trí chảy máu cùng với các mô xung quanh, nơi đầu mạch máu chảy máu phải nằm, được kẹp bằng kẹp và buộc bằng sợi tơ (không đáng tin cậy lắm) hoặc khâu lại, đưa đầu kẹp lên trên dây buộc. Nếu không xác định được nguồn chảy máu hoặc nhiều mạch máu nhỏ chảy máu cùng lúc, hoặc toàn bộ thành hốc, thì hốc được nhét gạc, vo thành một quả bóng theo kích thước của hốc, ngâm trong dung dịch novocaine với adrenaline và cố định chặt bằng cách khâu các cung khẩu cái phía trên - một lý do khác, ngoài chức năng, cho nhu cầu bảo quản cẩn thận các cung khẩu cái nguyên vẹn. Nếu phẫu thuật được thực hiện theo cách mà một hoặc cả hai cung khẩu cái được cắt bỏ cùng với amidan và cần phải cầm máu từ hốc, thì có thể sử dụng một kẹp đặc biệt, một đầu của kẹp có gắn một viên gạc được đưa vào hốc amidan, và đầu còn lại được đặt vào vùng dưới hàm ở phần nhô ra của hốc chảy máu và ấn vào da. Kẹp gây khó chịu đáng kể cho bệnh nhân, vì vậy nó được áp dụng không quá 2 giờ. Nếu các thủ thuật trên không cầm được máu, có tính chất đe dọa, thì họ sẽ dùng đến thắt động mạch cảnh ngoài.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Thắt động mạch cảnh ngoài

Khi thắt động mạch cảnh ngoài, không gian phẫu thuật chủ yếu nằm ở vùng hố cảnh hay tam giác động mạch cảnh, được giới hạn bên trong và bên dưới bởi bụng trên của cơ vai móng, bên trong và bên trên bởi bụng sau của cơ hai bụng, đóng vai trò là phần tiếp nối của bụng trước của cơ này, được kết nối với nhau bằng gân trung gian bám vào xương móng, và phía sau bởi bờ trước của cơ ức đòn chũm.

Phẫu thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ với bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện với bên được phẫu thuật. Da và cơ dưới da của cổ được rạch dọc theo mép ngoài của cơ ức đòn chũm ở vùng tam giác cảnh, bắt đầu từ góc hàm dưới đến giữa sụn giáp. Dưới các vạt da và cơ dưới da của cổ đã tách ra, tìm thấy tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch này được di chuyển sang một bên hoặc cắt bỏ giữa hai dây buộc. Tiếp theo, cân nông của cổ được mổ xẻ và, bắt đầu từ mép trước, cơ ức đòn chũm được cô lập, được di chuyển ra ngoài bằng một dụng cụ kéo thuận tiện cho mục đích này (ví dụ, dụng cụ kéo Farabeuf).

Cân sâu của cơ ức đòn chũm được mổ dọc theo một đầu dò sắt từ dưới lên trên dọc theo toàn bộ vết thương. Ở mức sừng lớn của xương móng, được xác định bằng cách sờ nắn, nằm ở phần giữa của vết thương, hai móc tù được lắp vào và sau khi di chuyển cơ ức đòn chũm ra ngoài, dây thần kinh hạ thiệt được tìm thấy ở phần trên và hơi thấp hơn thân tĩnh mạch giáp lưỡi-mặt, được di chuyển xuống dưới và vào trong. Trong tam giác được tạo thành bởi dây thần kinh hạ thiệt, tĩnh mạch cảnh trong và thân tĩnh mạch nói trên ở mức sừng lớn của xương móng, động mạch cảnh ngoài được tìm thấy dọc theo các nhánh và nhánh kéo dài từ nó. Thần kinh thanh quản trên đi chéo dưới động mạch. Sau khi cô lập động mạch, nó được xác minh bằng cách kẹp nó bằng một kẹp mềm và kiểm tra xem không có dòng máu trong các động mạch mặt và thái dương nông. Việc không có xung động ở các động mạch này cho thấy động mạch cảnh ngoài đã được xác định chính xác. Sau đó, động mạch cảnh ngoài được thắt bằng hai dây thắt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]