Bệnh lao thận - Triệu chứng và chẩn đoán

Triệu chứng của bệnh lao thận

Các triệu chứng của bệnh lao thận, thật không may, rất ít và không đặc hiệu. Ở giai đoạn nhu mô, khi các ổ viêm chỉ có trong mô cơ quan, các biểu hiện lâm sàng có thể rất tối thiểu, ít ỏi: khó chịu nhẹ, đôi khi sốt dưới mức sốt. Ở 30-40% bệnh nhân, các biểu hiện lâm sàng có thể không có. Khi quá trình tiến triển, có thể xảy ra đau ở vùng thắt lưng, đái ra máu đại thể và đái khó.

Đau ở bên bị ảnh hưởng được quan sát thấy ở 7% bệnh nhân ở giai đoạn đầu và ở 95% - với quá trình phá hủy tiên tiến; nó có thể là đau âm ỉ trên nền tảng của quá trình viêm thâm nhiễm tiến triển và các quá trình phát triển dần dần làm gián đoạn dòng chảy của nước tiểu từ thận. Khi phá hủy xảy ra, đào thải các khối bã đậu hoại tử, đặc biệt là với những thay đổi ở đoạn niệu quản bể thận và niệu quản, cơn đau có thể giống với cơn đau quặn thận với tất cả các đặc điểm lâm sàng của nó, kèm theo ớn lạnh, sốt, các dấu hiệu ngộ độc. Tuy nhiên, các triệu chứng rõ ràng của quá trình viêm cấp tính ở thận có thể không có.

Tiểu máu đại thể không đau được quan sát thấy ở 17% bệnh nhân. Tăng huyết áp động mạch là dấu hiệu của tổn thương thận cụ thể xảy ra ở 1% các trường hợp quan sát ở giai đoạn đầu và ở 20% ở bệnh lao tiến triển. Theo thống kê tóm tắt, tiểu máu đại thể chỉ xảy ra ở 8-10% các trường hợp, không phải là ồ ạt và hiếm khi đi kèm với cục máu đông trong nước tiểu.

Các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh lao thận là: tiểu khó, tiểu đau thường xuyên (2% ở giai đoạn đầu và 59% ở giai đoạn bán hủy và toàn bộ). Tiểu khó xảy ra do tổn thương sớm ở bàng quang. Tiền sử bệnh cung cấp thông tin quan trọng: tiền sử lao phổi, hạch bạch huyết, viêm màng phổi xuất tiết, lao xương và khớp, v.v. có thể khiến người ta nghi ngờ lao thận. Tiếp xúc lâu dài với bệnh nhân lao trong gia đình và tại nhà, trong các nhóm công nghiệp, ở nơi giam giữ, v.v. có tầm quan trọng lớn về mặt tiền sử bệnh.

Chẩn đoán bệnh lao thận

Tiền sử lao phổi hoặc lao cơ quan khác; lao ngoài thận đồng thời với lao thận; lao ở người thân; tiếp xúc với bệnh nhân lao; những thay đổi đặc trưng của bệnh lao trước đó được phát hiện bằng cách chụp X-quang phổi - tất cả những điều này cho phép chúng ta nghi ngờ bản chất cụ thể của bệnh thận. Ở hầu hết bệnh nhân lao thận, một cuộc kiểm tra toàn diện có thể phát hiện ra tổn thương ở các cơ quan và hệ thống khác thông qua một quá trình cụ thể. Chẩn đoán và điều trị lao niệu sinh dục đặc biệt có liên quan ngày nay, khi ở nước ta có xu hướng rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh lao phổi tăng lên.

Thật không may, chẩn đoán không phải lúc nào cũng được thực hiện kịp thời, điều này làm mất đi cơ hội điều trị bảo tồn toàn diện của bệnh nhân và thường khiến kết quả của bệnh có lợi. Nhiều bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh lao thận bị các dạng bệnh nặng, tiến triển và cần phải cắt bỏ thận. Chẩn đoán muộn bệnh lao thận không phải do quá trình bệnh diễn biến không điển hình hoặc tiềm ẩn mà do bác sĩ hành nghề không cung cấp đủ thông tin về căn bệnh nghiêm trọng và thường gặp này.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Chẩn đoán xét nghiệm bệnh lao thận

Chẩn đoán lao thận trong phòng thí nghiệm đóng vai trò quan trọng. Xét nghiệm máu lâm sàng phần lớn không đặc hiệu. Xét nghiệm miễn dịch enzyme cho phép phát hiện kháng thể đối với vi khuẩn lao ở người và bò, xét nghiệm này có tính đặc hiệu cao để phát hiện quá trình lao, nhưng không có tác dụng trong việc xác định vị trí của bệnh.

Thông tin quan trọng và đáng tin cậy cho phép nghi ngờ bệnh lao được cung cấp bởi một phân tích nước tiểu chung. Nó cho thấy một phản ứng dai dẳng, có tính axit mạnh, protein niệu (92% bệnh nhân), là sai, không vượt quá 0,001 g và không kèm theo sự hình thành các hình trụ; bạch cầu niệu đáng kể (70-96% bệnh nhân), tiểu máu vi thể ít rõ rệt hơn (30-95%) khi không có vi khuẩn đường ruột. Trong trường hợp này, nuôi cấy nước tiểu thường quy, mặc dù có các dấu hiệu đáng tin cậy về tình trạng viêm thận và đường tiết niệu, thường là vô trùng (mủ niệu vô trùng). Cần nhấn mạnh rằng sự kết hợp của các dấu hiệu xét nghiệm được mô tả chắc chắn sẽ cảnh báo bất kỳ bác sĩ nào về tổn thương thận do lao cụ thể.

Xét nghiệm nước tiểu định lượng (xét nghiệm Nechiporenko) có thể cung cấp dữ liệu đáng tin cậy hơn nếu nước tiểu được lấy trực tiếp từ thận bị ảnh hưởng bằng cách thông tiểu. Trong những trường hợp nghi ngờ, có thể phân tích so sánh bạch cầu niệu trước và trong khi kích thích bằng cách tiêm tuberculin dưới da (nguyên mẫu của xét nghiệm Koch), làm tăng cường độ của nó khi có một quá trình cụ thể. Không kém phần giá trị là kết quả của việc gieo hạt và xét nghiệm vi khuẩn học của nước tiểu lấy trực tiếp từ thận bị ảnh hưởng.

Lao thận có thể kết hợp với viêm bể thận không đặc hiệu, đặc biệt ở những bệnh nhân đã trải qua các xét nghiệm chẩn đoán bằng dụng cụ và liệu pháp kháng khuẩn hàng loạt. Sự kết hợp như vậy làm phức tạp đáng kể việc nhận biết quá trình lao, vì hệ vi khuẩn không đặc hiệu thứ cấp tham gia (lên đến 70% các quan sát), phản ứng nước tiểu thay đổi thành trung tính hoặc kiềm. Việc thiếu hiệu quả mong muốn trên nền tảng của liệu pháp kháng khuẩn và chống viêm thông thường ở những bệnh nhân bị viêm bể thận, ngay cả khi có hệ vi khuẩn không đặc hiệu, nên là chỉ định cho phản ứng chuỗi polymerase, nuôi cấy nước tiểu và các nghiên cứu vi khuẩn học để chẩn đoán bệnh lao.

Một trong những phương pháp hàng đầu để chẩn đoán căn bệnh này có thể được coi là xét nghiệm vi khuẩn học. Vì mục đích này, trong điều kiện vô trùng dưới sự giám sát của nhân viên y tế, một phần nước tiểu buổi sáng được thu thập trong một thùng chứa vô trùng để gieo trên môi trường chọn lọc đặc biệt. Điều này cho phép, sau 2-3 tuần, xác định sự phát triển ban đầu của vi khuẩn lao bằng kính hiển vi huỳnh quang và đưa ra câu trả lời gần đúng, và trong vòng 2-3 tháng để có được sự phát triển của chúng với việc xác định độ nhạy cảm với thuốc. Các xét nghiệm sinh học bằng cách đưa nước tiểu của bệnh nhân vào ổ bụng cho một con chuột lang và quan sát trong 2-4 tuần, mặc dù có độ nhạy (chúng có thể dương tính ngay cả với nồng độ cực thấp của tác nhân gây bệnh xuống đến một vi khuẩn lao đơn lẻ), hiện nay không được sử dụng rộng rãi do chi phí tài chính đáng kể.

Về độ nhạy (hơn 1 vi khuẩn lao trong 1 ml), chỉ có phản ứng chuỗi polymerase của nước tiểu mới có thể so sánh với xét nghiệm sinh học. Sau 5 giờ, bệnh lao thận có thể được xác nhận với độ nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 100%. Do đó, trong điều kiện hiện đại, chẩn đoán bệnh lao đáng tin cậy chỉ có thể được thực hiện bằng các phương pháp chẩn đoán: phản ứng chuỗi polymerase của nước tiểu, vi khuẩn học (sự phát triển của vi khuẩn lao trong nuôi cấy nước tiểu) và hình thái, khi xét nghiệm mô học mô thận, đường tiết niệu và sinh thiết thành bàng quang cho thấy các dấu hiệu đặc trưng của tình trạng viêm lao với sự hiện diện của các tế bào khổng lồ Pirogov-Langhans.

Chẩn đoán bệnh lao

Trong số các phương pháp chẩn đoán khác, đặc biệt là trong những trường hợp nghi ngờ, cái gọi là xét nghiệm kích thích sử dụng tuberculin được sử dụng. Liều dùng cho mục đích này thường là 20 TE, nếu cần, có thể tăng lên 100 TE. Sau khi tiêm dưới da, phản ứng tại chỗ được đánh giá bằng cách kiểm tra nước tiểu. Trong trường hợp này, bản chất cụ thể của tình trạng viêm được xác nhận bằng sự gia tăng nồng độ các thành phần hình thành trong cặn, đặc biệt là khi kiểm tra nước tiểu thận. Đôi khi có thể đạt được sự phát triển của vi khuẩn lao mycobacteria. Vì quá trình lao ở thận thường diễn ra một chiều và ở bàng quang, nước tiểu bị pha loãng do thận không bị ảnh hưởng, nên nồng độ tế bào, đặc biệt là vi khuẩn lao, giảm mạnh và kết quả kích thích khi chỉ kiểm tra nước tiểu bàng quang có thể là âm tính. Do đó, nếu cần thiết, nên kết hợp các xét nghiệm tuberculin kích thích với việc đặt ống thông niệu quản tương ứng để lấy nước tiểu trực tiếp từ thận và chụp niệu quản ngược dòng, do đó làm tăng tính thông tin của các nghiên cứu.

Chẩn đoán siêu âm bệnh lao thận

Thật không may, phương pháp này không cho phép chẩn đoán các biểu hiện sớm của bệnh lao thận và chỉ có hiệu quả trong các dạng hang phá hủy của quá trình này. Trong các tổn thương thận hang, có thể xác định các thành tạo âm tính tròn được bao quanh bởi một màng âm tính dày đặc, vì ranh giới của hang, không giống như nang, là dày đặc. Đôi khi, ở trung tâm của hang, các tạp chất âm tính riêng lẻ có thể nhìn thấy trong chất lỏng do các thành phần không đồng nhất. Chẩn đoán siêu âm không cho phép chẩn đoán đáng tin cậy một quá trình cụ thể trong thận, nhưng nó giúp đáng kể trong việc xác định mức độ nghiêm trọng và vị trí chính xác của các thay đổi phá hủy. Kết quả của một cuộc kiểm tra siêu âm cho phép làm rõ các chỉ định cho các nghiên cứu bức xạ khác và cũng giúp đánh giá sự thoái triển hoặc tiến triển của một quá trình cụ thể trong quá trình điều trị.

Chẩn đoán lao thận bằng X-quang

Trên hình ảnh tổng quan và chụp cắt lớp thận bản địa, người ta có thể nhận thấy sự gia tăng đường viền của thận, các vùng canxi hóa, thường xuyên hơn với canxi hóa một phần hoặc toàn bộ thận. Chụp niệu đồ bài tiết và chụp niệu quản ngược dòng theo truyền thống có tầm quan trọng lớn trong việc thu thập thông tin về bản chất, vị trí và tỷ lệ mắc các tổn thương lao.

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ bệnh lao thận

Việc sử dụng CT và MRI đa xoắn ốc, đặc biệt là có cản quang, ở những bệnh nhân bị lao thận cho phép xác định rõ ràng các ổ phá hủy nằm trong nhu mô. Các phương pháp này giúp đánh giá trực quan mối quan hệ của các ổ phá hủy với hệ thống đài bể thận, các thành phần của xoang thận và các mạch máu chính, cũng như làm rõ sự tham gia của các hạch bạch huyết khu vực trong quá trình viêm.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chẩn đoán lao thận bằng phương pháp phóng xạ

Các nghiên cứu phóng xạ (chụp xạ hình thận động) cung cấp ý tưởng về khả năng hoạt động của thận nói chung và từng phân đoạn, đánh giá động lực của quá trình hấp thụ, tích tụ dược chất phóng xạ trong nhu mô và bài tiết qua đường tiết niệu. Trong trường hợp này, có thể sử dụng các chế phẩm đồng vị có tính hướng đích cao hơn đối với hệ thống mạch máu, cầu thận và ống thận. Sự kết hợp của các nghiên cứu như vậy với sự kích thích tuberculin được sử dụng thành công. Sự suy giảm các chỉ số chức năng thận sau khi đưa tuberculin vào khi so sánh với các chỉ số ban đầu gián tiếp chỉ ra khả năng xảy ra tổn thương cụ thể.

Chẩn đoán hình thái bệnh lao thận

Do bản chất khu trú của quá trình bệnh lý, sinh thiết thận với xét nghiệm mô học tiếp theo trong trường hợp tổn thương lao là không hiệu quả và nguy hiểm do sự phát tán nhiễm trùng vào các mô xung quanh. Trong trường hợp tiểu khó, các xét nghiệm nội soi với sinh thiết các vùng niêm mạc bị thay đổi cho phép chẩn đoán các tổn thương lao. Tuy nhiên, ở hơn 50% bệnh nhân lao thận, ngay cả khi không có những thay đổi có thể nhìn thấy ở niêm mạc bàng quang, với xét nghiệm mô học kỹ lưỡng các mẫu sinh thiết thu được bằng nội soi, có thể phát hiện các tế bào Pirogov-Langhans khổng lồ trong lớp dưới niêm mạc, chỉ ra một tổn thương cụ thể.

Chẩn đoán phân biệt bệnh lao thận

Chẩn đoán phân biệt bệnh lao thận cần được thực hiện với tình trạng thận ứ nước, thận ứ nước niệu quản, viêm bể thận, đặc biệt là khi kết quả là thận ứ nước và có lỗ rò mủ ở vùng thắt lưng. Các dấu hiệu X quang của quá trình này phải được phân biệt với hoại tử tủy, làm phức tạp quá trình viêm bể thận mủ, các bất thường của chất tủy (thận xốp, túi thừa đài thận, đài thận to, chứng phình to). Các ổ phá hủy bị loại trừ trong bệnh lao có thể tương tự như các khối u nang và dày đặc trong nhu mô, làm biến dạng đường viền của thận và hệ thống đài thận-bể thận. Tiêu chuẩn hàng đầu phải là sự kết hợp của dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm, siêu âm, X quang và các dữ liệu khác. Tiểu khó và tiểu mủ dai dẳng nên là dấu hiệu để loại trừ tình trạng viêm mãn tính thông thường bằng xét nghiệm nước tiểu trong phòng thí nghiệm thành hai phần (ở nam giới là ba phần, có nghiên cứu về tiết dịch tuyến tiền liệt) và các xét nghiệm vi khuẩn học, cũng như nội soi niệu đạo và sinh thiết nội soi bàng quang.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]