Bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng là phản ứng quá mẫn với Aspergillus fumigatus xảy ra hầu như chỉ ở những bệnh nhân bị hen suyễn hoặc ít gặp hơn là xơ nang. Phản ứng miễn dịch với kháng nguyên Aspergillus gây tắc nghẽn đường thở và nếu không được điều trị, sẽ gây giãn phế quản và xơ phổi.

Các triệu chứng của bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng tương tự như các triệu chứng của bệnh hen suyễn, kèm theo ho có đờm và đôi khi là sốt và chán ăn. Chẩn đoán được nghi ngờ dựa trên tiền sử bệnh và kết quả của các xét nghiệm dụng cụ và được xác nhận bằng xét nghiệm da Aspergillus và xác định mức độ IgE, precipitin lưu hành và kháng thể đối với A. fumigatus. Điều trị bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng được thực hiện bằng glucocorticoid và itraconazole trong các trường hợp bệnh kháng thuốc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nguyên nhân gây ra bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng là gì?

Bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng xảy ra khi đường thở của bệnh nhân hen suyễn hoặc xơ nang bị nấm Aspergillus (một loại nấm đất phổ biến) xâm chiếm. Vì những lý do không rõ ràng, quá trình xâm chiếm ở những bệnh nhân này kích hoạt sản xuất kháng thể (IgE và IgG) và phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (phản ứng quá mẫn loại I, III và IV) đối với kháng nguyên Aspergillus, dẫn đến các đợt hen suyễn tái phát thường xuyên. Theo thời gian, các phản ứng miễn dịch, kết hợp với tác dụng độc hại trực tiếp của nấm, dẫn đến tổn thương đường thở với tình trạng giãn nở và cuối cùng là giãn phế quản và xơ hóa. Về mặt mô học, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn chất nhầy ở đường thở, viêm phổi ái toan, thâm nhiễm các tế bào huyết tương và đơn nhân vào vách ngăn phế nang, và tăng các tuyến nhầy tiểu phế quản và các tế bào hình khối. Trong một số trường hợp hiếm gặp, một hội chứng tương tự, được gọi là bệnh nấm phế quản phổi dị ứng, được gây ra khi không có bệnh hen suyễn hoặc xơ nang do các loại nấm khác, chẳng hạn như Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium và/hoặc Drechslera spp.

Aspergillus là loại nấm trong lòng ống nhưng không xâm lấn. Do đó, bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng phải được phân biệt với bệnh aspergillosis xâm lấn, chỉ xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch; với bệnh aspergillus u, là tập hợp Aspergillus ở những bệnh nhân có tổn thương dạng hang hoặc tổn thương dạng nang đã biết ở phổi; và với bệnh viêm phổi do Aspergillus hiếm gặp xảy ra ở những bệnh nhân dùng prednisone liều thấp trong thời gian dài (ví dụ, bệnh nhân mắc COPD ).

Các triệu chứng của bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng là gì?

Các triệu chứng của bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng tương tự như các triệu chứng của bệnh hen suyễn hoặc đợt cấp của bệnh xơ nang phổi, kèm theo ho, đờm xanh hoặc nâu bẩn, và đôi khi ho ra máu. Sốt, đau đầu và chán ăn là các triệu chứng toàn thân phổ biến của bệnh nặng. Các triệu chứng là tắc nghẽn đường thở, với đặc điểm thở khò khè và thở ra kéo dài, không thể phân biệt được với các triệu chứng của đợt cấp của bệnh hen suyễn.

Các giai đoạn của bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng

• I - Cấp tính - Có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
• II - Thuyên giảm - Không có triệu chứng trong hơn 6 tháng
• III - Tái phát - Xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu chẩn đoán
• IV - Không đáp ứng - Phụ thuộc Glucocorticoid hoặc không đáp ứng với điều trị
• V - Xơ hóa - Xơ hóa lan tỏa và giãn phế quản

Các giai đoạn không tiến triển theo trình tự.

Bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng được chẩn đoán như thế nào?

Chẩn đoán được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị hen suyễn với bất kỳ tần suất nào của các đợt cấp, thâm nhiễm di chuyển hoặc không giải quyết trên phim chụp X-quang ngực (thường do xẹp phổi từ nút nhầy và tắc nghẽn phế quản), phát hiện hình ảnh giãn phế quản, biểu hiện A. fumigatus trên nuôi cấy và/hoặc tăng bạch cầu ái toan ngoại vi rõ rệt. Các phát hiện X-quang khác bao gồm hình dạng giống như băng hoặc găng tay do nút nhầy và các vết mờ tuyến tính cho thấy phù nề thành phế quản. Những phát hiện này cũng có thể xuất hiện trong giãn phế quản do các nguyên nhân khác, nhưng dấu hiệu nhẫn ấn do đường thở mở rộng tiếp giáp với mạch máu phổi giúp phân biệt giãn phế quản với bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng trên CT độ phân giải cao.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng

• Hen phế quản hoặc xơ nang
• Nồng độ IgE và IgG đặc hiệu với aspergillus tăng cao
• Tăng IgE huyết thanh (> 1000ng/ml)
• Giãn phế quản gần
• Phản ứng tăng nhạy cảm của da với kháng nguyên aspergillosis
• Tăng bạch cầu ái toan trong máu (> 1 x 109)
• Huyết thanh kết tủa kháng nguyên aspergillosis
• Thâm nhiễm phổi di cư hoặc cố định
• Tiêu chuẩn cần thiết tối thiểu được ghi chú.
• Việc đưa bệnh giãn phế quản gần vào vẫn còn gây tranh cãi và có thể không cần thiết cho chẩn đoán.

Một số tiêu chuẩn chẩn đoán đã được đề xuất, nhưng trên thực tế, thường đánh giá bốn tiêu chuẩn thiết yếu. Nếu xét nghiệm kháng nguyên Aspergillus dương tính (sẩn phù ngay lập tức và đỏ bừng mặt), cần đo IgE huyết thanh và precipitin Aspergillus, mặc dù xét nghiệm da dương tính có thể xuất hiện ở 25% bệnh nhân hen suyễn không mắc bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng. Nếu mức IgE lớn hơn 1000 ng/ml và xét nghiệm precipitin dương tính, cần đo immunoglobulin kháng Aspergillus đặc hiệu, mặc dù có tới 10% bệnh nhân khỏe mạnh có precipitin lưu hành. Xét nghiệm Aspergillosis: Kháng thể Aspergillosis trong máu có thể phát hiện kháng thể IgG và IgE đặc hiệu với nấm ở nồng độ cao ít nhất gấp đôi so với bệnh nhân không mắc bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng, xác nhận chẩn đoán. Bất cứ khi nào kết quả không nhất quán, ví dụ IgE lớn hơn 1000 ng/ml nhưng xét nghiệm immunoglobulin đặc hiệu lại âm tính, thì cần phải xét nghiệm lại và/hoặc bệnh nhân cần được theo dõi theo thời gian để xác định chắc chắn hoặc loại trừ chẩn đoán bệnh aspergillus phế quản phổi dị ứng.

Những phát hiện gợi ý nhưng không đặc hiệu cho bệnh bao gồm sự hiện diện của nấm trong đờm, tăng bạch cầu ái toan và/hoặc tinh thể Charcot-Leyden (các thể ái toan kéo dài hình thành từ các hạt ái toan) và phản ứng da chậm (ban đỏ, sưng và đau trong vòng 6 đến 8 giờ) với kháng nguyên Aspergillus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Điều trị bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng

Điều trị bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng dựa trên giai đoạn của bệnh. Giai đoạn I được điều trị bằng prednisolone 0,5-0,75 mg/kg một lần mỗi ngày trong 2-4 tuần, sau đó giảm dần trong 4-6 tháng. Chụp X-quang ngực, bạch cầu ái toan trong máu và nồng độ IgE nên được đo hàng quý. Chữa khỏi được định nghĩa là giải quyết được thâm nhiễm, giảm hơn 50% bạch cầu ái toan và giảm 33% IgE. Bệnh nhân đến giai đoạn II của bệnh chỉ cần theo dõi hàng năm. Bệnh nhân giai đoạn II có tái phát (giai đoạn III) được dùng một đợt prednisolone khác. Bệnh nhân giai đoạn I hoặc III không đáp ứng với prednisolone (giai đoạn IV) là ứng cử viên cho điều trị chống nấm. Itraconazole 200 mg uống hai lần mỗi ngày, fluconazole 200-400 mg mỗi ngày trong 4-6 tháng tiếp theo là 6 tháng điều trị duy trì liều thấp được khuyến cáo thay thế cho prednisolone và là thuốc làm giảm nhu cầu sử dụng glucocorticoid. Liệu pháp bằng itraconazole hoặc fluconazole đòi hỏi phải theo dõi nồng độ thuốc trong cơ thể, men gan, triglyceride và nồng độ K.

Tất cả bệnh nhân đều cần được điều trị tối ưu cho bệnh tiềm ẩn, chẳng hạn như hen suyễn hoặc xơ nang. Ngoài ra, bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn nên được theo dõi các biến chứng như đục thủy tinh thể, tăng đường huyết và loãng xương, và có thể được điều trị bằng thuốc để ngăn ngừa mất khoáng xương và nhiễm trùng Pneumocystis jiroveci (trước đây là P. carinii).