Bệnh aspergillosis xâm lấn

Bệnh aspergillosis xâm lấn (IA) đang trở thành một căn bệnh ngày càng phổ biến ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tỷ lệ mắc IA ở những bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt có thể lên tới 1-5,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nguyên nhân gây ra bệnh aspergillosis xâm lấn là gì?

Các tác nhân gây bệnh chính của bệnh aspergillosis xâm lấn là A. fumigatus (=80-95%), A flavus (=5-15%) và A niger (=2-6%), các tác nhân khác (A. terreus, A. nidulans, v.v.) ít gặp hơn. Các tác nhân gây bệnh aspergillosis nhạy cảm với amphotericin B, voriconazole, itraconazole và caspofungin, và kháng với fluconazole. Việc xác định loại tác nhân gây bệnh aspergillosis xâm lấn có tầm quan trọng trong lâm sàng do độ nhạy cảm khác nhau của chúng với thuốc chống nấm. Ví dụ, A. fumigatus, A. flavus và A niger nhạy cảm với amphotericin B, A. terreus và A. nidulans có thể kháng thuốc.

Yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh aspergillosis xâm lấn ở những bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt là việc sử dụng steroid toàn thân. Sự phát triển của IA trong khoa chăm sóc đặc biệt đã được mô tả ở những bệnh nhân mắc COPD, ARDS, suy hô hấp cấp, bỏng lan rộng, nhiễm trùng do vi khuẩn nặng, v.v. Ngoài ra, các đợt bùng phát của bệnh aspergillosis xâm lấn có thể liên quan đến nồng độ cao của bào tử Aspergillus spp trong không khí trong quá trình sửa chữa, hư hỏng hệ thống thông gió, máy thở, v.v.

Nhiễm trùng thường xảy ra thông qua việc hít phải bào tử nấm Aspergillus spp với không khí; các đường lây nhiễm khác (thức ăn, cấy ghép tác nhân gây bệnh do chấn thương, bỏng, v.v.) ít quan trọng hơn. Không xảy ra tình trạng lây truyền bất kỳ dạng bệnh aspergillosis nào từ người sang người.

Tỷ lệ tử vong ở IA ở những bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt là 70-97%. Thời gian ủ bệnh không được xác định. Ở nhiều bệnh nhân, sự xâm chiếm bề mặt đường hô hấp và xoang cạnh mũi của Aspergillus spp được xác định trước khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh aspergillosis xâm lấn.

Tổn thương phổi nguyên phát được xác định ở 80-90% bệnh nhân mắc bệnh aspergillosis xâm lấn, xoang cạnh mũi - ở 5-10%. Aspergillus spp có tính hướng mạch, có khả năng xâm nhập vào mạch máu và gây huyết khối, điều này dẫn đến sự phát tán qua đường máu thường xuyên (15-40%) với tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, chẳng hạn như não (-3-30%), da và mô dưới da, xương, tuyến giáp, gan, thận, v.v.

Các triệu chứng của bệnh aspergillosis xâm lấn

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh aspergillosis xâm lấn ở những bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt không đặc hiệu. Sốt kháng kháng sinh chỉ được quan sát thấy ở một nửa số bệnh nhân, các dấu hiệu điển hình của xâm lấn mạch máu, chẳng hạn như ho ra máu hoặc đau ngực "màng phổi", thậm chí còn ít được phát hiện hơn. Đây là lý do tại sao bệnh thường được chẩn đoán muộn, thường là sau khi chết.

Các dấu hiệu lâm sàng sớm của viêm xoang mũi do nấm (sốt, đau một bên ở xoang cạnh mũi bị ảnh hưởng, chảy nước mũi sẫm màu) không đặc hiệu và thường bị nhầm lẫn với các biểu hiện của nhiễm trùng do vi khuẩn. Quá trình tiến triển nhanh chóng dẫn đến đau hốc mắt, suy giảm thị lực, viêm kết mạc và phù mí mắt, phá hủy vòm miệng cứng và mềm với sự xuất hiện của các vảy đen. Sự phát tán qua đường máu xảy ra rất nhanh và tất cả các cơ quan và mô có thể bị ảnh hưởng (thường gặp nhất là não, da và mô dưới da, xương, ruột, v.v.). Bệnh aspergillosis thần kinh trung ương thường xảy ra do sự phát tán qua đường máu, cũng như sự lây lan của nhiễm trùng từ xoang cạnh mũi hoặc hốc mắt. Các loại chính của bệnh aspergillosis não là áp xe và xuất huyết vào mô não; viêm màng não hiếm khi phát triển. Các biểu hiện lâm sàng (đau đầu, chóng mặt, buồn nôn và nôn, các triệu chứng thần kinh khu trú và suy giảm ý thức) không đặc hiệu.

Chẩn đoán bệnh aspergillosis xâm lấn

Chẩn đoán bệnh aspergillosis xâm lấn thường khó khăn. Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh không đặc hiệu, các dấu hiệu trên phim chụp X-quang không đủ đặc hiệu, việc thu thập vật liệu để xác nhận chẩn đoán bằng vi sinh thường khó khăn do tình trạng bệnh nhân nghiêm trọng và nguy cơ chảy máu nghiêm trọng cao. Trong CT phổi, triệu chứng "vầng hào quang" được ghi nhận ở chưa đến một phần tư số bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt, ở khoảng một nửa số bệnh nhân, các ổ phá hủy và khoang trong phổi được phát hiện, nhưng độ đặc hiệu của các dấu hiệu này thấp. Ngay cả trong bệnh aspergillosis xâm lấn lan tỏa, tác nhân gây bệnh rất hiếm khi được phân lập trong nuôi cấy máu.

Phương pháp chẩn đoán:

• Chụp CT hoặc X-quang phổi, xoang cạnh mũi,
• trong trường hợp có triệu chứng thần kinh - chụp CT hoặc MRI não (hoặc các cơ quan khác nếu phát hiện thấy triệu chứng lan truyền),
• xác định kháng nguyên Aspergillus (galactomannan) trong huyết thanh (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• nội soi phế quản, BAL, sinh thiết tổn thương,
• kính hiển vi và nuôi cấy BAL, đờm, dịch mũi, vật liệu sinh thiết.

Chẩn đoán được xác định bằng cách xác định các yếu tố nguy cơ, các dấu hiệu X-quang của bệnh nấm phổi xâm lấn kết hợp với phát hiện kháng nguyên Aspergillus (galactomannan) trong huyết thanh máu hoặc Aspergillus spp trong quá trình soi kính hiển vi, xét nghiệm mô học và/hoặc gieo vật liệu từ tổn thương, đờm, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Điều trị bệnh aspergillosis xâm lấn

Điều trị bệnh aspergillosis xâm lấn bao gồm liệu pháp chống nấm, loại bỏ hoặc giảm các yếu tố nguy cơ và phẫu thuật cắt bỏ mô bị ảnh hưởng.

Thuốc được lựa chọn là voriconazole tiêm tĩnh mạch 6 mg/kg cứ sau 12 giờ vào ngày đầu tiên, sau đó tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg cứ sau 12 giờ hoặc uống 200 mg/ngày (cân nặng <40 kg) hoặc 400 mg/ngày (cân nặng >40 kg).

Thuốc thay thế:

• caspofungin 70 mg vào ngày đầu tiên, sau đó 50 mg/ngày,
• amphotericin B ở liều 1,0-1,5 mg/(kg x ngày),
• liposome amphotericin B ở liều 3-5 mg/(kg x ngày).

Liệu pháp phối hợp caspofungin với voriconazole hoặc lipid amphotericin B.

Liệu pháp chống nấm được tiếp tục cho đến khi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh biến mất, mầm bệnh được loại bỏ khỏi vị trí nhiễm trùng, các dấu hiệu trên hình ảnh học được dừng lại hoặc ổn định và giai đoạn giảm bạch cầu trung tính đã kết thúc. Thời gian điều trị trung bình cho đến khi tình trạng của bệnh nhân ổn định là 20 ngày và thuyên giảm hoàn toàn là 60 ngày. Liệu pháp chống nấm thường được tiếp tục trong ít nhất 3 tháng. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch dai dẳng cần điều trị lâu hơn.

Việc loại bỏ hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của các yếu tố nguy cơ đạt được bằng cách điều trị thành công bệnh tiềm ẩn, ngừng hoặc giảm liều steroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định chính cho phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc cắt bỏ vùng phổi bị ảnh hưởng là nguy cơ xuất huyết phổi cao (ho ra máu rõ rệt, vị trí tổn thương gần các mạch máu lớn). Trong bệnh aspergillosis CNS, việc cắt bỏ hoặc dẫn lưu tổn thương làm tăng đáng kể khả năng sống sót của bệnh nhân. Ngoài ra, việc lấy vật liệu từ tổn thương nằm ở ngoại vi có thể giúp thiết lập chẩn đoán, đặc biệt là khi các biện pháp chẩn đoán khác không hiệu quả.