Quản lý thai kỳ và sinh nở với khung chậu hẹp

Vấn đề về khung chậu hẹp vẫn là một trong những vấn đề cấp bách và khó khăn nhất trong sản khoa, mặc dù vấn đề này đã có những tiến triển nhất định.

Trong những năm gần đây, do định hướng phòng ngừa của y học gia đình, số lượng các khung chậu hẹp về mặt giải phẫu đã giảm. Đồng thời, các khung chậu hẹp có biến dạng lớn và hẹp đột ngột - rachitic phẳng, gù - hầu như không bao giờ gặp phải. Các khung chậu hẹp đồng đều nói chung đã trở nên ít phổ biến hơn và mức độ hẹp cũng ít hơn. Sự gia tốc và sự gia tăng tỷ lệ chiều cao so với trọng lượng cơ thể ở phụ nữ đã góp phần vào sự phát triển của các khung chậu có sức chứa lớn hơn. Do đó, theo dữ liệu từ các tác giả hiện đại dựa trên các phương pháp siêu âm và X-quang, người ta đã chỉ ra rằng giá trị trung bình của liên hợp thực sự hiện là 12 ± 0,8 cm và liên hợp thực sự lớn hơn 13 cm chỉ xảy ra ở một phần mười phụ nữ và nhỏ hơn 11 cm - ở 6,1%.

Đồng thời, mặc dù không có trường hợp xương chậu bị biến dạng nghiêm trọng, ngoại trừ trường hợp chỉ gãy xương sống thắt lưng - xương cùng và xương chậu ở độ tuổi sinh đẻ, là hậu quả của chấn thương nghiêm trọng trong tai nạn xe hơi, vẫn có thể nói rằng vấn đề xương chậu hẹp vẫn còn có liên quan, vì trong quá trình tăng tốc, các dạng xương chậu hẹp mới đã xuất hiện:

• thon dần theo chiều ngang;
• đồng hóa hoặc xương chậu dài theo Kirchhoff;
• xương chậu với đường kính trực tiếp của phần rộng của khoang chậu giảm.

Đồng thời, người ta cũng ghi nhận xu hướng gia tăng tần suất xuất hiện các dạng khung xương chậu hẹp này.

Các xương chậu trên không có những thay đổi giải phẫu thô thường dễ dàng phát hiện trong quá trình kiểm tra bên ngoài và bên trong bằng máy đo khung chậu và các phương pháp khác. Hình dạng và cấu trúc của chúng đại diện cho nhiều biến thể khác nhau của khung chậu phẳng, kiểu nam, trẻ sơ sinh, vì điều này là do sự phát triển nhanh chóng của phụ nữ hiện đại, tức là sự phát triển nhanh chóng về chiều dài của bộ xương phụ nữ: kích thước ngang của khung chậu đã giảm đi, trong khi xương cùng hẹp, dựng đứng, cung mu hẹp, xương chậu dựng đứng theo chiều dọc, cái gọi là khung chậu hẹp ngang, v.v. đã hình thành. Do đó, việc xác định các dạng khung chậu hẹp này hiện không thể nghĩ đến nếu không có các phương pháp kiểm tra khách quan bổ sung - sử dụng các phương pháp nghiên cứu siêu âm, đo khung chậu bằng tia X, v.v. Đồng thời, tần suất thai nhi lớn tăng lên được ghi nhận, dẫn đến tần suất của cái gọi là khung chậu hẹp về mặt lâm sàng tăng lên.

Trước khi chuyển sang đánh giá khung chậu hẹp, cần phải nhớ lại cơ chế sinh học bình thường của quá trình sinh nở. Cần phải tính đến thể chất của người phụ nữ. Ở những phụ nữ thuộc loại suy nhược, có sự phát triển cơ thể theo chiều dài chiếm ưu thế với thân mình hẹp. Bộ xương hẹp và nhẹ. Cột sống thường hình thành gù ở vùng cổ ngực, do đó cơ thể bị cong về phía trước. Góc nghiêng của khung chậu là 44,8, độ cong sinh lý thắt lưng là 4,3 cm, chỉ số khối cơ thể thấp.

Ở phụ nữ thuộc loại tăng trương lực, kích thước cơ thể chủ yếu là chiều rộng. Bộ xương rộng và chắc. Có độ cong sinh lý thắt lưng tăng lên, do đó cơ thể bị nghiêng về phía sau. Góc nghiêng của xương chậu là 46,2°, độ cong thắt lưng là 4,7 cm.

Với cơ địa bình thường, quá trình mang thai và sinh nở diễn ra bình thường.

Cần chú ý đến hình dạng của hình thoi Michaelis. Do đó, với khung xương chậu rachitic phẳng, điểm trên của hình thoi thường trùng với đáy của tam giác trên. Với khung xương chậu co lại theo chiều xiên, các điểm bên của hình thoi được dịch chuyển tương ứng - một điểm cao hơn, một điểm thấp hơn.

Quản lý chuyển dạ với khung chậu hẹp

Quá trình và cách xử trí chuyển dạ với khung chậu hẹp không chỉ phụ thuộc và không quá nhiều vào việc giảm kích thước của khung chậu (không tính độ hẹp tuyệt đối III và IV với liên hợp thực sự là 7-5 cm trở xuống), mà còn phụ thuộc vào cân nặng của thai nhi, hay chính xác hơn là đầu của thai nhi, cấu hình của thai nhi, cũng như hoạt động chuyển dạ đầy đủ. Cần phải thêm vào đó nhu cầu bảo tồn tối đa bàng quang của thai nhi, vì việc xả nước không đúng lúc sẽ dẫn đến các biến chứng đã nêu ở trên và làm xấu đi đáng kể kết quả chuyển dạ của cả mẹ và thai nhi. Phần lớn các ca sinh có độ hẹp I của khung chậu hẹp và phẳng đồng đều (nếu chúng ta loại trừ các bệnh lý có thể đi kèm) đều tự nhiên kết thúc với việc sinh ra một thai nhi đủ tháng sống ở 75-85% và thậm chí 90%. Tuy nhiên, hiện nay, do số lượng thai nhi lớn ngày càng tăng, sự khác biệt tương đối về mặt lâm sàng có thể xuất hiện thường xuyên hơn, đòi hỏi phải sinh mổ qua ngã âm đạo - sử dụng kẹp sản khoa hoặc dụng cụ hút chân không (tốt nhất là loại vào cuối tuần).

Với mục đích sinh nở, một số quốc gia vẫn cung cấp và sử dụng các phẫu thuật nong khung chậu là phẫu thuật cắt khớp mu và phẫu thuật cắt xương mu dưới da, những phẫu thuật này chưa được thực hiện ở nước ta.

Nếu phát hiện ra sự khác biệt tuyệt đối, thì phải sinh mổ. Với mức độ hẹp thứ hai, có thể sinh tự nhiên nếu đầu nhỏ, khi đó xương chậu có thể đủ chức năng. Trong những trường hợp này, điều đặc biệt quan trọng là tránh mang thai quá ngày và phát triển tình trạng yếu hoạt động chuyển dạ. Tiến hành chuyển dạ với xương chậu phẳng hẹp nói chung là một nhiệm vụ cực kỳ quan trọng đối với bác sĩ; quá trình này thường khó khăn, có thể sinh tự nhiên trong khoảng một nửa số trường hợp.

Khi theo dõi thai phụ, bác sĩ phải tính đến các đặc điểm nói trên của khung chậu hẹp, khả năng chức năng của chúng so với trọng lượng của thai nhi và nhanh chóng đưa sản phụ vào bệnh viện phụ sản. Vì mục đích này, cùng với việc đo khung chậu và trọng lượng của thai nhi, cần phải sử dụng một số dấu hiệu khác đặc trưng cho khả năng chức năng - kiểm tra siêu âm, dấu hiệu Hofmeyer-Muller với việc sử dụng cẩn thận. Không nên sử dụng phương pháp Hofmeyer-Muller, sử dụng một xét nghiệm chức năng tương tự (an toàn hơn và sinh lý hơn) trong quá trình chuyển dạ, yêu cầu sản phụ chuyển dạ rặn 2-3 lần, thường là với sự giãn nở đáng kể hoặc hoàn toàn của cổ tử cung trong quá trình co bóp với bàn tay của bác sĩ đưa vào âm đạo. Việc không có bất kỳ sự tiến triển nào của đầu hoặc ngược lại, sự hạ xuống đã biết của nó cho thấy khả năng chức năng khác nhau của khung chậu.

Dấu hiệu thứ hai - Vasten-Henkel, theo ý kiến của hầu hết các bác sĩ sản khoa, có tầm quan trọng lớn và cần được thống nhất. Điều quan trọng cần lưu ý là việc sử dụng dấu hiệu này đặc biệt có giá trị khi đầu được cố định bằng ít nhất một đoạn nhỏ ở lối vào xương chậu, nước đã vỡ và có hoạt động chuyển dạ tốt. Cần lưu ý rằng dấu hiệu Vasten-Henkel rất có tính chỉ định và bác sĩ sản khoa có thể sử dụng dấu hiệu này nhiều lần trong quá trình chuyển dạ, bắt đầu từ khi đầu đứng bằng một đoạn nhỏ cho đến khi đạt đến một đoạn lớn và vượt qua đường này, sau đó sẽ thấy khá rõ ràng rằng tình trạng hẹp chính của xương chậu theo kích thước lớn nhất của nó đã được khắc phục. Vì dấu hiệu này không cung cấp định hướng thuyết phục khi đầu đứng phía trên lối vào xương chậu hoặc ở lối vào xương chậu, nên trong những trường hợp này, việc nói không phải về dấu hiệu như vậy mà là về việc đầu có nhô ra khỏi xương mu hay không sẽ phù hợp hơn. Tuy nhiên, với một số vị trí chèn đầu không chính xác (vị trí thẳng cao của đường nối giữa xương cùng - vị trí chẩm-xương cùng - với xương chậu hẹp theo chiều ngang"; độ nghiêng trước-đỉnh - với xương chậu phẳng-xương cụt; tư thế mặt) thì dấu hiệu Vasten không cung cấp hướng chính xác về mối quan hệ giữa đầu và xương chậu. Thường thì nó có vẻ tiêu cực, mặc dù sự cân bằng chức năng vẫn chưa được xác định.

Bác sĩ sản khoa nên nhớ rằng quá trình chuyển dạ lâm sàng với khung chậu hẹp dài hơn bình thường và càng dài thì mức độ hẹp của khung chậu càng lớn, sự khác biệt về mặt lâm sàng giữa đầu và khung chậu trong quá trình chuyển dạ càng rõ rệt. Điều này được giải thích bởi thời gian cần thiết để phát triển cơ chế vốn có trong từng loại khung chậu. Cũng cần phải có đủ hoạt động chuyển dạ và cấu hình đầu. Khó khăn trong việc hình thành đầu và cơ chế chuyển dạ, thời gian của các quá trình này dẫn đến sự mệt mỏi của người phụ nữ khi chuyển dạ. Đặc biệt bất lợi về mặt này là khung chậu phẳng hẹp nói chung với thời gian chuyển dạ lên đến 1-2 ngày, với sự bám sau đỉnh thường phát triển hơn, điều này ít thuận lợi hơn cho sự tiến triển của đầu. Với khung chậu hẹp theo chiều ngang và vị trí cao, thẳng của đường khớp giữa, được coi là thuận lợi cho dạng khung chậu này, đầu thường đi qua toàn bộ khung chậu theo kích thước thẳng.

Cần lưu ý rằng hiện nay, trong số các khung chậu hẹp, phổ biến nhất là khung chậu hẹp theo chiều ngang với sự giảm kích thước trực tiếp của phần rộng của khoang chậu nhỏ. Chúng ta hãy nhớ lại rằng phần rộng của khoang chậu nhỏ được gọi là phần của nó, nằm bên dưới mặt phẳng đi vào, hay chính xác hơn là phía sau mặt phẳng đi vào. Phần này chiếm không gian giới hạn ở phía trước bởi một đường ngang chia bề mặt bên trong của khớp mu thành hai phần bằng nhau, phía sau - bởi đường nối của đốt sống cùng II và III, ở hai bên - bởi giữa đáy ổ cối. Đường nối tất cả các thành tạo được liệt kê là một vòng tròn tương ứng với mặt phẳng của phần rộng của khung chậu nhỏ.

Các kích thước sau được xác định trong mặt phẳng này:

1. thẳng - từ mép trên của đốt sống cùng thứ ba đến giữa bề mặt trong của khớp mu, bình thường là 13 cm;
2. ngang qua điểm giữa của ổ cối, bằng 12,5 cm;
3. xiên - từ mép trên của khía hông lớn ở một bên đến rãnh cơ bịt ở phía đối diện, chúng bằng 13,5 cm.

Ở đây chúng ta cũng nên đề cập đến khái niệm về mặt phẳng của phần hẹp của khoang chậu, có tầm quan trọng lớn đối với sản khoa. Phần hẹp của khoang chậu là không gian nằm giữa mặt phẳng của phần rộng của nó và mặt phẳng của lỗ thoát. Nó có các điểm giới hạn sau: ở phía trước - mép dưới của khớp mu, phía sau - đỉnh của xương cùng; ở hai bên - các đầu của gai ngồi. Đường nối các thành tạo được đề cập ở trên là một vòng tròn, tương ứng với mặt phẳng của phần hẹp của khung chậu.

Chiếc máy bay này có các kích thước sau:

1. thẳng - từ đỉnh xương cùng đến mép dưới xương mu, bình thường là 11,5 cm;
2. ngang - đường nối các gai ngồi, kích thước là 10,5 cm.

Khi sản phụ chuyển dạ mệt mỏi, cần phải cho sản phụ dùng thuốc ngủ nghỉ. Chúng tôi tuân thủ chế độ ngủ nghỉ có liều lượng sau 14-16 giờ sản phụ chuyển dạ, và đối với sản phụ bị gánh nặng về mặt cơ thể khi chuyển dạ hoặc nhiễm độc muộn, thậm chí còn sớm hơn nếu họ mệt mỏi, đặc biệt là vào ban đêm và buổi tối. Thời gian ngủ được tính từ 3-4 đến 6 giờ tùy thuộc vào tình trạng sản khoa, đặc biệt là tình trạng túi ối và thời gian của giai đoạn mất nước, cũng như sự có hoặc không có sự gia tăng nhiệt độ cơ thể trong quá trình chuyển dạ. Nên sử dụng thuốc chống co thắt trong quá trình chuyển dạ.

Thông thường, sự phát triển của tình trạng yếu hoạt động chuyển dạ dẫn đến nhu cầu kích thích chuyển dạ, điều này chỉ được coi là chấp nhận được nếu không có dấu hiệu quá căng của đoạn tử cung dưới. Khi tiến hành chuyển dạ với việc sử dụng các tác nhân kích thích chuyển dạ, cần chú ý đến mức độ khác biệt nhẹ so với bối cảnh kích thích chuyển dạ hoặc, nếu phát hiện thấy rãnh biên Schatz-Unterberger cao, hãy dừng việc đưa các tác nhân oxytocin vào kịp thời. Ở giai đoạn chuyển dạ thứ hai, có thể áp dụng băng Verbov.

Với một mức độ thận trọng nhất định, trong trường hợp hoạt động chuyển dạ yếu với mức độ co thắt vùng chậu đầu tiên và không có tác nhân oxytocin, có thể sử dụng nền estrogen (trên ether) - glucose-vitamin-canxi trước, sau đó, sau 1/2-1 giờ, kích thích chuyển dạ thông thường (dầu thầu dầu 30 ml, thụt rửa, quinine 0,05 g 4 lần, tối đa 6-8 bột quinine cứ sau 15 phút). Quyết định kích hoạt chuyển dạ ở những phụ nữ đã sinh con nhiều lần và đã sinh nhiều lần nên được đưa ra đặc biệt nghiêm ngặt, có tính đến tình trạng mỏng đi của đoạn dưới và nguy cơ vỡ của nó và chỉ trong trường hợp không có sự khác biệt rõ ràng giữa đầu và xương chậu của mẹ.

Cần phải ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy của thai nhi trong quá trình chuyển dạ. Các chiến thuật chờ đợi bảo thủ nghiêm ngặt trước đây hiện đã được thay thế bằng một chiến thuật ít bảo thủ hơn, nhằm tránh gây tổn thương cho cơ thể người mẹ, để có được một đứa trẻ sơ sinh sống và khỏe mạnh. Một trong những phương pháp sinh nở nhẹ nhàng nhất là mổ lấy thai. Phẫu thuật này đặc biệt được chỉ định trong trường hợp kết hợp xương chậu hẹp về mặt giải phẫu với đầu thai nhi chui vào không đúng cách, cũng như trong trường hợp xương chậu hẹp ở khoang thoát xương chậu (hình phễu và gù), trong trường hợp thai nhi ngôi ngược, đặc biệt là thai nhi lớn và ở phụ nữ lớn tuổi sinh con lần đầu, khi có sẹo trên tử cung.