Mang thai nhiều lần - Quản lý

Bệnh nhân mang đa thai nên đến phòng khám thai sản thường xuyên hơn so với bệnh nhân mang thai đơn: 2 lần/tháng cho đến tuần thứ 28 (khi có giấy chứng nhận mất khả năng lao động do mang thai và sinh nở), sau 28 tuần - 1 lần trong 7-10 ngày. Cần tham khảo ý kiến bác sĩ trị liệu 3 lần trong thời gian mang thai.

Do nhu cầu về thực phẩm giàu calo, protein, khoáng chất và vitamin tăng cao trong thời kỳ mang thai nhiều lần, nên cần đặc biệt chú ý đến việc giáo dục phụ nữ mang thai về các vấn đề dinh dưỡng cân bằng hợp lý. Ngược lại với thai kỳ đơn, tổng mức tăng cân từ 20–22 kg được coi là tối ưu trong thời kỳ mang thai nhiều lần.

Phụ nữ mang thai đôi được chỉ định điều trị thiếu máu từ tuần thứ 16 đến tuần thứ 20 (uống thuốc có chứa sắt liều 60–100 mg/ngày và axit folic liều 1 mg/ngày trong 3 tháng).

Để phòng ngừa sinh non, phụ nữ mang thai đôi được khuyến cáo hạn chế vận động, tăng thời gian nghỉ ngơi ban ngày (3 lần, mỗi lần 1-2 giờ). Mở rộng chỉ định cấp giấy chứng nhận nghỉ ốm.

Để dự đoán sinh non, cần phải kiểm tra tình trạng cổ tử cung. Phương pháp được lựa chọn là chụp cổ tử cung qua ngả âm đạo, cho phép đánh giá chiều dài cổ tử cung, xác định tình trạng của lỗ trong, điều không thể thực hiện được bằng cách kiểm tra thủ công. Thời gian mang thai từ 22–24 đến 25–27 tuần được coi là “quan trọng” đối với phụ nữ mang thai nhiều lần về nguy cơ sinh non. Với chiều dài cổ tử cung ≤34 mm ở tuần thứ 22–24, nguy cơ sinh non trước 36 tuần tăng lên; tiêu chí nguy cơ sinh non ở tuần thứ 32–35 là chiều dài cổ tử cung ≤27 mm và tiêu chí nguy cơ sinh non “sớm” (trước 32 tuần) là ≤19 mm.

Cần theo dõi siêu âm động cẩn thận để chẩn đoán sớm tình trạng chậm tăng trưởng của thai nhi.

Ngoài phép đo thai nhi, trong trường hợp mang đa thai, cũng như trong trường hợp mang thai đơn thai, việc đánh giá tình trạng thai nhi (cardiotocography, lưu lượng máu Doppler trong hệ thống mẹ-nhau thai-thai nhi, hồ sơ sinh lý) có tầm quan trọng lớn trong việc xây dựng các chiến thuật quản lý thai kỳ và chuyển dạ. Xác định lượng nước ối (đa ối và thiểu ối) trong cả hai lần ối có tầm quan trọng lớn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Điều trị truyền máu thai nhi

Phương pháp lựa chọn trong điều trị truyền máu thai nhi-thai nhi nặng là đông máu nội soi bằng laser các mạch máu nối nhau của nhau thai dưới sự kiểm soát siêu âm (kỹ thuật "siêu âm nội soi"). Hiệu quả của liệu pháp đông máu nội soi bằng laser của SFFG (sinh ít nhất một đứa con sống) là 70%. Phương pháp này bao gồm việc đưa ống soi thai nhi vào khoang ối của thai nhi nhận qua đường bụng. Sự kết hợp giữa theo dõi siêu âm và quan sát trực tiếp bằng mắt qua ống soi thai nhi cho phép kiểm tra mảng màng đệm dọc theo toàn bộ vách ngăn giữa thai nhi, phát hiện và đông máu các mạch máu nối nhau. Can thiệp phẫu thuật kết thúc bằng việc dẫn lưu nước ối cho đến khi lượng nước ối trở lại bình thường. Với sự trợ giúp của đông máu nội soi bằng laser, có thể kéo dài thai kỳ trung bình thêm 14 tuần, giúp giảm tỷ lệ thai nhi tử vong trong tử cung từ 90 xuống 29%.

Một chiến thuật thay thế để xử trí phụ nữ mang thai bị SFFH rõ rệt khi không thể đông tụ bằng laser các mạch máu nhau thai nối là dẫn lưu nước ối để loại bỏ lượng nước ối dư thừa từ khoang ối của thai nhi nhận. Phương pháp điều trị giảm nhẹ này, có thể được sử dụng nhiều lần trong thai kỳ, mặc dù không loại bỏ được nguyên nhân gây ra SFFH, giúp giảm áp lực trong màng ối và do đó, theo quy luật, làm giảm sự chèn ép của dây rốn gắn vào màng và các mạch máu nông của nhau thai, ở một mức độ nào đó cải thiện tình trạng của cả thai nhi hiến tặng và thai nhi nhận. Các tác dụng tích cực của dẫn lưu nước ối bao gồm kéo dài thời gian mang thai do thể tích trong tử cung giảm.

Hiệu quả của việc dẫn lưu nước ối được thực hiện dưới sự kiểm soát của siêu âm là 30–83%. Sự khác biệt chính và quan trọng nhất trong kết quả chu sinh giữa đông tụ bằng laser nội soi và dẫn lưu nước ối lặp lại là tần suất rối loạn thần kinh ở trẻ sống sót (lần lượt là 5 so với 18–37%).

Đảo ngược tưới máu động mạch

Tưới máu động mạch ngược ở thai đôi là bệnh lý vốn có ở thai đơn màng đệm và được coi là biểu hiện rõ rệt nhất của FTD. Bệnh lý này dựa trên tình trạng tưới máu mạch máu bị suy yếu, kết quả là một thai nhi (người nhận) phát triển bằng cách gây tổn hại đến thai nhi hiến tặng do sự hiện diện của các điểm nối động mạch rốn. Trong trường hợp này, thai nhi hiến tặng ("bơm"), theo quy luật, không có bất thường về cấu trúc, nhưng phát hiện thấy các dấu hiệu của tràn dịch màng tinh hoàn. Thai nhi nhận ("ký sinh") luôn có nhiều bất thường không tương thích với sự sống: đầu và tim có thể không có, hoặc phát hiện thấy các khiếm khuyết đáng kể của các cơ quan này (tim thô sơ). Tiên lượng cho thai nhi hiến tặng cũng không thuận lợi: nếu không có sự điều chỉnh trong tử cung, tỷ lệ tử vong lên tới 50%. Cách duy nhất để cứu sống thai nhi hiến tặng là giết thai nhi nhận (thắt dây rốn).

Tử vong trong tử cung của một trong những thai nhi

Tử vong trong tử cung của một trong những thai nhi trong trường hợp mang đa thai có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào, dẫn đến "cái chết" của một trứng trong tam cá nguyệt đầu tiên (20% trường hợp) và sự phát triển của cái gọi là "thai nhi giấy" trong tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ. Tần suất tử vong trung bình của một hoặc cả hai thai nhi trong giai đoạn đầu của thai kỳ là 5% (2% ở những thai kỳ đơn thai). Tần suất tử vong trong tử cung muộn (trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ) của một trong những thai nhi là 0,5–6,8% ở thai đôi và 11–17% ở thai ba. Nguyên nhân chính gây tử vong trong tử cung muộn bao gồm nhau thai đơn màng đệm của thai nhi (FFP), và trong nhau thai đôi màng đệm, chậm phát triển của thai nhi/các thai nhi và dây rốn bám màng. Tần suất tử vong trong tử cung của thai nhi ở thai đôi đơn màng đệm cao gấp 2 lần so với thai đôi song màng đệm.

Nếu một trong hai thai nhi chết trong tam cá nguyệt đầu tiên của thai kỳ, trong 24% trường hợp, thai nhi thứ hai cũng có thể chết hoặc có thể xảy ra sảy thai. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, có thể không có tác động bất lợi nào đến sự phát triển của thai nhi thứ hai.

Nếu một trong hai thai nhi chết trong tam cá nguyệt II-III của thai kỳ, thai kỳ có thể bị chấm dứt sớm do giải phóng cytokine và prostaglandin từ nhau thai "chết". Tổn thương não cũng gây ra nguy cơ lớn cho thai nhi còn sống, do hạ huyết áp nghiêm trọng do sự phân phối lại máu ("chảy máu") từ thai nhi sống sang phức hợp nhau thai của thai nhi đã chết.

Trong trường hợp thai chết lưu trong tử cung của một trong những cặp song sinh hai màng đệm, chiến thuật tối ưu được coi là kéo dài thai kỳ. Trong trường hợp nhau thai đơn màng đệm, cách duy nhất để cứu thai nhi sống sót là phẫu thuật lấy thai được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi một trong những thai nhi chết, khi não của thai nhi sống sót vẫn chưa bị tổn thương. Trong trường hợp thai chết lưu trong tử cung của một trong những cặp song sinh một màng đệm ở giai đoạn sớm hơn (trước khi đạt được khả năng sống), phương pháp được lựa chọn được coi là tắc ngay dây rốn của thai nhi đã chết.

Những dị tật bẩm sinh của sự phát triển thai nhi

Các chiến thuật quản lý đa thai không phù hợp với dị tật bẩm sinh của thai nhi phụ thuộc vào mức độ khuyết tật, tuổi thai của thai nhi tại thời điểm chẩn đoán và quan trọng nhất là loại nhau thai. Trong trường hợp song thai hai màng đệm, có thể giết thai nhi bị ảnh hưởng bằng cách chọn lọc (tiêm kali clorua vào tim dưới sự kiểm soát của siêu âm), tuy nhiên, do bản chất không an toàn của thủ thuật xâm lấn, trong trường hợp dị tật gây tử vong tuyệt đối (ví dụ, vô sọ), vấn đề về chiến thuật chờ đợi nên được xem xét để giảm nguy cơ của thủ thuật đối với thai nhi thứ hai.

Trong nhau thai đơn màng đệm, sự hiện diện của các điểm nối nhau thai giữa các bào thai loại trừ khả năng dùng kali clorua để diệt thai chọn lọc do nguy cơ thuốc này xâm nhập vào hệ tuần hoàn của thai nhi bị bệnh hoặc chảy máu vào mạch máu của thai nhi đang sống.

Trong trường hợp song thai đơn màng đệm, các phương pháp khác để giết thai nhi bị bệnh được sử dụng: tiêm cồn nguyên chất vào phần trong ổ bụng của động mạch rốn, thắt dây rốn trong khi soi thai, đông máu bằng laser nội soi, đưa cuộn gây huyết khối dưới sự kiểm soát của siêu âm, thuyên tắc thai nhi bị bệnh. Chiến thuật tối ưu để xử lý song thai đơn màng đệm có sự bất đồng liên quan đến dị tật bẩm sinh về phát triển được coi là tắc mạch rốn của thai nhi bị bệnh.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Cặp song sinh dính liền

Bệnh lý này là điển hình của thai kỳ đơn ối đơn nhau. Tần suất của nó là 1% ở cặp song sinh đơn nhau.

Các loại hợp nhất phổ biến nhất bao gồm thoracopagus (hợp nhất ở vùng ngực), omphalopagus (hợp nhất ở vùng rốn và sụn của mỏm xương ức), craniopagus (hợp nhất các phần tương đồng của hộp sọ), pygopagus và ischiopagus (hợp nhất các phần bên và dưới của xương cụt và xương cùng), cũng như sự phân kỳ không hoàn toàn: sự phân đôi chỉ ở một phần của cơ thể.

Tiên lượng cho cặp song sinh dính liền phụ thuộc vào vị trí và mức độ kết nối, cũng như sự hiện diện của các khiếm khuyết phát triển đi kèm. Về vấn đề này, để xác định chính xác hơn khả năng sống sót của trẻ em và việc tách rời của chúng, ngoài siêu âm, cần phải tiến hành các phương pháp nghiên cứu bổ sung như siêu âm tim và chụp cộng hưởng từ (MRI).

Quản lý thai kỳ trong trường hợp chẩn đoán song sinh dính liền trong tử cung bao gồm chấm dứt thai kỳ nếu chẩn đoán được xác định trong giai đoạn đầu của thai kỳ. Nếu có thể phẫu thuật tách trẻ sơ sinh và người mẹ đồng ý, các chiến thuật chờ đợi được thực hiện cho đến khi thai nhi đạt đến khả năng sống.

Bệnh lý nhiễm sắc thể ở thai kỳ đa thai (ở mỗi thai nhi) được quan sát thấy với tần suất tương tự như ở thai kỳ đơn thai, do đó khả năng ít nhất một trong các thai nhi bị ảnh hưởng tăng gấp đôi.

Ở những cặp song sinh giống hệt nhau, nguy cơ bất thường về nhiễm sắc thể cũng giống như ở những thai kỳ đơn, và trong hầu hết các trường hợp, cả hai thai nhi đều bị ảnh hưởng.

Nếu chiến thuật quản lý thai kỳ đối với cặp song sinh được chẩn đoán mắc hội chứng trisomy ở cả hai thai nhi là rõ ràng - chấm dứt thai kỳ, thì trong trường hợp thai nhi không phù hợp về mặt bệnh lý nhiễm sắc thể, có thể lựa chọn phương pháp giết thai nhi bị bệnh hoặc kéo dài thai kỳ mà không cần bất kỳ sự can thiệp nào. Các chiến thuật này hoàn toàn dựa trên nguy cơ tương đối của phương pháp giết thai nhi có chọn lọc, có thể gây sảy thai, sinh non và thậm chí là tử vong ở thai nhi khỏe mạnh. Vấn đề kéo dài thai kỳ với việc sinh con đã biết bị bệnh nên được quyết định có tính đến mong muốn của người phụ nữ mang thai và gia đình cô ấy.

Quá trình và quản lý lao động

Quá trình chuyển dạ trong đa thai được đặc trưng bởi tần suất biến chứng cao: yếu cơ chuyển dạ nguyên phát và thứ phát, vỡ màng ối sớm, sa dây rốn và các phần nhỏ của thai nhi [18]. Một trong những biến chứng nghiêm trọng của thời kỳ trong thai kỳ là bong nhau thai sớm ở thai nhi đầu tiên hoặc thứ hai. Nguyên nhân gây bong nhau thai sau khi sinh thai nhi đầu tiên được coi là do thể tích tử cung giảm nhanh và áp lực trong tử cung giảm, đặc biệt nguy hiểm ở cặp song sinh một màng đệm.

Một biến chứng hiếm gặp (1 trong 800 ca mang thai đôi), nhưng nghiêm trọng trong khi sinh là sự va chạm của thai nhi với ngôi ngược của thai nhi đầu tiên và ngôi đầu của thai nhi thứ hai. Trong trường hợp này, đầu của một thai nhi bám vào đầu của thai nhi thứ hai và chúng đồng thời đi vào lối vào của khung chậu nhỏ. Trong trường hợp va chạm của cặp song sinh, phương pháp được lựa chọn là mổ lấy thai khẩn cấp.

Trong thời kỳ hậu sản và đầu hậu sản, do tử cung giãn quá mức có thể dẫn đến xuất huyết hạ huyết áp.

Phương pháp sinh đôi phụ thuộc vào ngôi thai. Phương pháp sinh tối ưu cho ngôi đầu của cả hai thai được coi là sinh qua đường sinh tự nhiên, và cho ngôi ngang của thai đầu tiên - sinh mổ. Ngôi mông của thai đầu tiên ở phụ nữ sinh con lần đầu cũng được coi là chỉ định sinh mổ.

Trong trường hợp ngôi đầu của thai nhi đầu tiên và ngôi mông của thai nhi thứ hai, phương pháp lựa chọn là sinh qua kênh sinh tự nhiên. Trong quá trình chuyển dạ, có thể xoay thai nhi thứ hai ra ngoài, với việc chuyển sang ngôi đầu dưới sự kiểm soát của siêu âm.

Hiện nay, nhiều bác sĩ sản khoa coi vị trí nằm ngang của thai nhi thứ hai là chỉ định để mổ lấy thai nhi thứ hai, mặc dù với trình độ chuyên môn đầy đủ của bác sĩ, việc xoay thai nhi thứ hai kết hợp với việc lấy thai nhi ra sau đó không gây ra bất kỳ khó khăn cụ thể nào.

Việc hiểu rõ loại nhau thai có tầm quan trọng lớn trong việc xác định chiến thuật xử trí chuyển dạ, vì ở những cặp song sinh đơn màng đệm, cùng với tần suất truyền máu thai nhi trước khi sinh cao, còn có nguy cơ cao truyền máu trong khi sinh cấp tính, có thể gây tử vong cho thai nhi thứ hai (giảm thể tích máu cấp tính nghiêm trọng kèm theo tổn thương não, thiếu máu, tử vong trong khi sinh), do đó, không thể loại trừ khả năng sinh mổ đối với những bệnh nhân song sinh đơn màng đệm.

Nguy cơ tử vong chu sinh lớn nhất liên quan đến việc sinh đôi đơn màng đệm đơn ối, đòi hỏi phải theo dõi siêu âm đặc biệt cẩn thận về sự phát triển và tình trạng của thai nhi, trong đó, ngoài các biến chứng cụ thể vốn có ở cặp song sinh đơn màng đệm, thường thấy tình trạng xoắn dây rốn. Phương pháp sinh tối ưu cho loại thai đôi này được coi là sinh mổ ở tuần thứ 33–34 của thai kỳ. Sinh mổ cũng được sử dụng để sinh đôi dính liền nếu biến chứng này được chẩn đoán muộn.

Ngoài ra, chỉ định mổ lấy thai theo kế hoạch ở cặp song sinh được coi là tình trạng tử cung giãn quá mức rõ rệt do trẻ lớn (tổng trọng lượng thai nhi từ 6 kg trở lên) hoặc đa ối. Trong trường hợp mang thai ba thai nhi trở lên, việc sinh mổ lấy thai ở tuần thứ 34–35 cũng được chỉ định.

Khi tiến hành chuyển dạ qua đường sinh tự nhiên, cần theo dõi chặt chẽ tình trạng của bệnh nhân và liên tục theo dõi hoạt động tim của cả hai thai nhi. Trong trường hợp mang thai đôi, tốt nhất nên chuyển dạ khi mẹ nằm nghiêng để tránh phát triển hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.

Sau khi sinh đứa con đầu lòng, cần tiến hành khám sản khoa và khám âm đạo bên ngoài để làm rõ tình hình sản khoa và vị trí của thai nhi thứ hai. Cũng nên tiến hành siêu âm.

Khi thai nhi ở vị trí dọc, túi ối sẽ mở ra, từ từ giải phóng nước ối; quá trình chuyển dạ sau đó diễn ra như bình thường.

Câu hỏi về việc mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ ở những trường hợp mang đa thai cũng có thể phát sinh vì những lý do khác: yếu dai dẳng khi chuyển dạ, sa một phần nhỏ của thai nhi, vòng rốn ở ngôi đầu, triệu chứng thiếu oxy cấp tính của một trong hai thai nhi, bong nhau thai, v.v.

Trong trường hợp sinh nhiều con, việc ngăn ngừa chảy máu ở nhau thai và giai đoạn sau sinh là rất cần thiết.

Giáo dục bệnh nhân

Mỗi bệnh nhân mang đa thai cần nhận thức được tầm quan trọng của chế độ ăn uống đầy đủ, cân bằng (3500 kcal mỗi ngày), đặc biệt chú ý đến nhu cầu sử dụng chế phẩm sắt dự phòng.

Bệnh nhân mang đa thai cần biết rằng tổng trọng lượng tăng trong suốt thai kỳ phải đạt ít nhất 18–20 kg, trong đó tăng cân trong nửa đầu thai kỳ (ít nhất 10 kg) là quan trọng để đảm bảo sự phát triển sinh lý của thai nhi.

Tất cả bệnh nhân mang đa thai cần được thông báo về các biến chứng chính có thể xảy ra, chủ yếu là sảy thai. Cần giải thích cho người phụ nữ về nhu cầu tuân thủ chế độ bảo vệ, bao gồm giảm hoạt động thể chất, nghỉ ngơi bắt buộc vào ban ngày (ba lần, mỗi lần 1-2 giờ).

Phụ nữ mang thai có cặp song sinh đơn màng đệm nên được kiểm tra hệ thống, bao gồm siêu âm, thường xuyên hơn so với cặp song sinh hai màng đệm, để phát hiện sớm các dấu hiệu của hội chứng truyền máu song sinh. Những bệnh nhân này nên được thông báo về khả năng phẫu thuật để điều chỉnh biến chứng này.