Chủ nghĩa đa thần như là nguyên nhân gây sẩy thai

Trong số các rối loạn nội tiết dẫn đến sảy thai, một nơi rất lớn bị chiếm bởi trạng thái tăng sinh - tình trạng bệnh lý do sự thay đổi tiết và chuyển hóa androgens. Theo nhiều nghiên cứu, 46-77% rối loạn kinh nguyệt, 60-74% vô sinh vô sinh và 21-32% sẩy thai ở một mức độ nào đó do tăng sinh. Một trong những hậu quả nghiêm trọng của chứng tăng sinh là sự vô sinh của nội tiết. Đối với sẩy thai đặc trưng xóa "nonclassical", "khởi phát muộn" hình thức hyperandrogenism mà đại diện cho những khó khăn lớn nhất trong việc xác định nguồn gốc của nồng độ androgen dư thừa, đánh giá bệnh, chẩn đoán và chiến thuật.

Hyperandrogenism của nguồn gốc thượng thận - nó hình thức "xóa" là, theo số liệu của chúng tôi, yếu tố hàng đầu sẩy thai ở 30% phụ nữ có hyperandrogenism. Vỏ thượng thận bao gồm ba khu; vùng cầu thận, sản sinh aldosterone; vùng vỏ não tạo ra cortisol; một vùng võng mạc tạo ra nhiều androgens và, ở mức độ thấp hơn, cortisol. Trong quá trình trao đổi chất, khiếm khuyết của hệ thống enzyme gây ra một số rối loạn trên con đường sinh tổng hợp các hoocmon, dẫn đến sự tích tụ của tiền chất trên vị trí của khiếm khuyết của hệ thống enzyme. Truyền qua di truyền như là một đặc điểm tái phát autosomal, các khuyết tật này ảnh hưởng đến các enzym khác nhau và gây ra sự thiếu hụt của chúng về mức độ nghiêm trọng khác nhau, gây ra một mức độ nghiêm trọng khác nhau của biểu hiện lâm sàng.

Các androgenes chính do tuyến thượng thận tạo ra là DEA, DEA-C và androstenedione. Chúng là androgens yếu, nhưng trong các mô cơ thể, đặc biệt là các chất béo, chúng được chuyển thành androgens hoạt động mạnh hơn - testosterone và dihydrotestosterone, vv

Nếu vai trò của ACTH được chứng minh rõ ràng cho sự tổng hợp của cortisol và mineralocorticoids, sau đó để tổng hợp androgens, vẫn còn một số yếu tố kích thích bên cạnh ACTH.

Dexamethasone, hoàn toàn ngăn chặn sản xuất cortisol không có khả năng làm giảm nồng độ androgen dưới 20%, tuy nhiên sự bài tiết của nội tiết tố androgen bị ức chế bởi dexamethasone nhanh hơn cortisol, và nhanh chóng phục hồi, mặc dù thực tế rằng có một giảm toàn bộ mức độ của họ. Người ta phát hiện ra rằng prolactin tham gia vào việc tổng hợp androgens, nhưng không phải cortisol và androstenedione.

Insulin giống như yếu tố tăng trưởng, rõ ràng, kích thích mức độ của họ trong huyết tương. Hormone steroid được tìm thấy trong huyết tương gắn kết với protein thể - globulin corticosterone ràng buộc (CBG hoặc transcortin), globulin testosterone-binding (TeBg) và albumin. Trong một dạng tự do, hoóc môn có trong một lượng nhỏ.

Hội chứng dạng adrenogenital xóa Nonclassical bắt đầu biểu hiện bản thân ở tuổi trưởng thành và là gợi nhớ của hội chứng buồng trứng đa nang, nhưng những trạng thái phải được phân biệt như chiến thuật khác nhau.

Androgens bài tiết trong nước tiểu dưới dạng chất chuyển hóa, thống nhất trong nhóm 17-ketosteroid. Theo mức độ của các chất chuyển hóa, người ta có thể đánh giá mức độ tăng sinh, nhưng không phải về nguồn gốc của chúng.

Nguồn androgens tuyến thượng thận được chỉ định bởi một mức cao 17a-hydroxyprogesterone và dehydroepiandrosterone-sulfate trong máu. Trong chẩn đoán rối loạn này, xảy ra ở dạng bị xóa, cần phải có các xét nghiệm chức năng. Nếu nồng độ 17a-hydroxyprogesteron trên 500 ng / dl - không tiến hành thử nghiệm thêm, chẩn đoán là rõ ràng.

Khi mức độ 17 SNPs 200 ng / dl, nhưng dưới 500 ng / dl được thực hiện với một mẫu của ACTH (0,25 mL ACTH (kho sinakten) trên / trong một giờ - điều khiển). Nếu mức độ 17a-hydroxyprogesterone tăng hơn 1000 ng / dl, theo một số nguồn tin trong 236-392%, chẩn đoán hình thức phi cổ điển hội chứng adrenogenital có thể được xác định.

Hội chứng Adrenogenital là một NST thường rối loạn lặn và được thừa hưởng gen thông qua 21-hydroxylase, nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể 6 trong vùng HLA (chủ yếu tương thích mô phức tạp). Hiện tại, gen hydroxylase 21 được chỉ định bởi thuật ngữ CUR21 và sự đồng nhất của nó là giả của CUR21P.

Sự kết nối chặt chẽ giữa các gien của 21-hydroxylase và hệ thống HLA (B14.B35) làm cho nó có thể xác định được khả năng mang các gen hoạt động của bệnh học này trong các họ rủi ro.

Người ta cho rằng vị trí của các biến thể allelic của thiếu hụt 21-hydroxylase xác định mức độ thiếu hụt khác nhau, dẫn đến các hình thức khác nhau về hình thức (cổ điển, ẩn hoặc bị xoá) của bệnh này.

Khi giải quyết 11 beta-hydroxylase - enzyme chịu trách nhiệm về việc chuyển đổi 11-deoxycortisol để cortisol và corticosterone trong deoksikortikosterona - giảm sản xuất cortisol và tăng mức độ ACTH đền bù và làm tăng sản xuất và deoksikortikosterona deoxycortisol, DHEA và androstenedione.

Bệnh có thể xảy ra trong độ tuổi sinh đẻ với các biểu hiện của nó bị xóa bỏ và được đặc trưng bởi mẫn cảm, kinh nguyệt bất thường. Trong hình thức cổ điển của bệnh đặc trưng bởi một sự khởi đầu rất sớm, đôi khi từ khi sinh ra (solteryayuschaya hình thành hội chứng adrenogenital), nam hóa nặng, tăng huyết áp, và thường đi kèm với bệnh cơ, bệnh võng mạc. Gen 11-hydroxylase nằm trên cánh tay dài của nhiễm sắc thể số 8, và không có kết nối với hệ thống HLA.

Tất cả bệnh nhân tăng nội dung androgens và deoxycortisol trong huyết tương, đặc biệt là sau khi kích thích trong một mẫu với ACTH.

Thiếu dehydrogenase 3-beta-hydroxysteroid hiếm khi xảy ra, nhưng enzyme này là tham gia vào sự trao đổi chất và tuyến thượng thận và buồng trứng và chịu trách nhiệm cho quá trình tổng hợp của progesterone từ Pregnenolone. Trong trường hợp thiếu men này, việc sản xuất cortisol bị gián đoạn, và sự dư thừa của pregnenolone được chuyển thành dehydroepiandrosterone.

Trong trường hợp khiếm khuyết một phần của hệ thống ở phụ nữ trưởng thành có thể là một rậm lông nhẹ (DHEA và DHEA-S androgen yếu), nhưng có rối loạn kinh nguyệt giống như vi phạm trong hội chứng buồng trứng đa nang.

Hình thức của hội chứng adrenogenital được quan sát thấy chủ yếu ở các khối u thượng thận. Thường khối u ảnh hưởng đến một tuyến thượng thận, do đó sản xuất cortisol và ACTH được duy trì ở trạng thái cân bằng.

Trong trường hợp tăng sản zona reticularis của vỏ hoặc khối u hình thành thượng thận trong nó, dẫn đến teo của các lớp khác của tuyến thượng thận, hội chứng adrenogenital có thể liên quan với bệnh Addison - suy vỏ thượng thận tiểu học. Với sự tăng sinh của các vùng võng mạc và mô, hội chứng adrenogenital và hội chứng Cushing phát triển.

Tuy nhiên, các bệnh nặng như sẩy thai không đặc trưng.

Cơ chế phá thai của các hình thức xóa tại hội chứng adrenogenital do vi phạm chuyển hóa hoóc môn, sự hiện diện của anovulation khiếm khuyết và giai đoạn thứ hai của chu kỳ kinh nguyệt, đó là một biểu hiện lâm sàng của hội chứng adrenogenital hình bị xóa. Với hình thức cổ điển của bệnh, vô kinh và vô sinh được quan sát thấy.

Bệnh nhân bị sẩy thai tái phát với hình thức hyperandrogenism thượng thận quan sát nồng độ 17-OP, 17KS và DEA, cho thấy một sự vi phạm của steroid theo loại sau có hội chứng adrenogenital với thiếu 21-hydroxylase. Sau khi mẫu với dexamethasone cho thấy giảm đáng kể (tương ứng 80,9%, 92%, 75,8% và 90%) 17KS mức DEA, 17-OD và cortisol. Tăng trung bình (đến 236-392%) cortisol, DHEA, 17-OP sau khi thử nghiệm với ACTH không bày tỏ ở những phụ nữ có dấu hiệu hyperandrogenism và chút thay đổi mức đáy của hormone tiết lộ hình thức ẩn thượng thận hyperandrogenism nguồn gốc. Trong 90,5% bệnh nhân trong nhóm này đã có một chu kỳ kinh nguyệt đều đặn là hai giai đoạn, rậm lông không bày tỏ (số girsutnoe 9,4 ± 0,6), ví dụ: các biểu hiện lâm sàng của bệnh tăng sinh thần kinh đã được thể hiện không tốt. 76,2% bệnh nhân có tiền sử sẩy thai bình thường, và 23,8% số trường hợp vô sinh thứ phát.

Buồng trứng hyperandrogenism genesis - hội chứng buồng trứng đa nang được chẩn đoán trong chỉ 12,1% số người nộp đơn cho Sở sẩy thai do sự gián đoạn của thai trong lịch sử sau khi điều trị thành công vô sinh.

Do mang thai phức tạp ở những bệnh nhân, chúng tôi quyết định ở lại trong mẫu đơn này của hyperandrogenism, mặc dù nó là một tính năng đặc trưng - vô sinh, kinh nguyệt không đều cho đến vô kinh, rậm lông. Nguồn chủ yếu của việc tăng sản sinh androgens trong nhóm bệnh nhân này là buồng trứng. Dysregulation cytochrome P450c17-androgen hình thành enzyme trong buồng trứng và tuyến thượng thận, rõ ràng, là cơ chế gây bệnh trung tâm cho sự phát triển của hội chứng buồng trứng đa nang.

Lý do cho sự hình thành hội chứng buồng trứng đa nang vẫn còn chưa rõ ràng. Người ta tin rằng bệnh này bắt đầu với adrenarche. Trong sự kích thích xảy ra adrenarche reticularis zona của vỏ thượng thận (so sánh với những gì xảy ra khi bị căng thẳng), dẫn đến tăng tiết hormon nam tính, và kết quả tăng hình thành estrogen ở ngoại vi (mô mỡ, da). Mức độ estrogen tăng cao phá vỡ tỷ lệ LH / FSH, kích thích buồng trứng sản sinh androgens. Cơ sở androgenic của hội chứng này được chuyển từ tuyến thượng thận đến buồng trứng. Vi phạm các bài tiết androgen do vỏ thượng thận quan sát thấy trong 50% bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang, và hình thức hỗn hợp này hyperandrogenism xảy ra thường xuyên nhất trong phòng khám của chúng tôi trong kiểm tra của phụ nữ với sẩy thai và hyperandrogenism.

Có dữ liệu về sự thừa kế của hội chứng buồng trứng đa nang, như bệnh lý liên quan đến nhiễm sắc thể X.

Hội chứng này không liên quan đến rối loạn trong hệ thống buồng trứng-tuyến yên-buồng trứng. Do aromatization trong mô ngoại vi sản xuất androgens quá mức, mức estrogen, chủ yếu là estron, tăng, tỷ số EVE, bị vi phạm. Theo cơ chế phản hồi, mức FSH bị ức chế, và do đó, mức LH tăng lên, dẫn đến sự kích thích bổ sung androgens. Với sự có mặt của một androgens cao, rất sớm bắt đầu co giật các nang trứng. Atresia của nang trứng làm giảm FSH và LH tăng. Trong trường hợp này, có sự gia tăng sự tiết động của GnRH, gây ra bởi sự giảm sản xuất progesterone và sự phân tách các hiệu ứng ức chế opioid-dopaminergic. Mức độ estrogen tăng cao, không trải qua những thay đổi theo chu kỳ, gây ra tình trạng tự phát triển của chứng vô sinh kinh niên.

Khoảng một nửa số bệnh nhân bị tăng lượng u buồng trứng bị o béo phì. Những bệnh nhân này thường bị tăng insulin máu và kháng insulin, nhưng điều này có thể xảy ra do béo phì chứ không phải là chứng tăng sinh. Insulin thay đổi steroidogenesis bất kể sự tiết của gonadotropins trong hội chứng buồng trứng đa nang. Insulin và yếu tố tăng trưởng giống Insulin I là hiện diện trong tế bào mô đệm buồng trứng, và khiếm khuyết cụ thể (giảm autofosforilyatsii) quan sát thấy ở 50% bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang trong ràng buộc của các thụ thể insulin. Về vấn đề này, bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang thường phát triển tiểu đường và trong thời kỳ mang thai, kiểm soát dung nạp glucose là cần thiết. Sự bình thường hóa sự trao đổi carbohydrate có thể làm giảm trọng lượng cơ thể, trong khi mức androgens giảm.

Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang dựa trên kết quả lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và siêu âm. Theo nghiên cứu, ở những bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang, các biểu hiện của sự cô lập androgen hóa được phát hiện rõ hơn: số sẹo là 15,2 ± 0,6; tăng chỉ số cơ thể (26,3 ± 0,8). Tất cả các bệnh nhân ghi nhận Kinh thưa, anovulation, giảm đáng kể các chức năng sinh sản (lịch sử vô sinh tiểu học, và sau đó làm gián đoạn mang thai 64,7% - vô sinh thứ phát).

Xét nghiệm nội tiết cho thấy ở tất cả các bệnh nhân có nồng độ LH, T, nồng độ FSH tăng cao. Khi siêu âm đã được quan sát trong tăng 78,6% trong ảnh đặc trưng thư buồng trứng - tăng lượng buồng trứng, mô đệm tăng sản, hơn 10 nang atretichnyh kích thước từ 5 đến 10 mm, xử lý dọc theo rìa dưới nang dày.

Hình thức hỗn hợp của tăng sinh - nhóm bệnh nhân này không đồng nhất về kích thích tố (cũng như các thông số lâm sàng). Trong số những phụ nữ bị chứng tăng sinh, nhóm này chiếm nhiều nhất và chiếm 57,9%. Đặc điểm của nhóm này là tăng đáng kể mức DEA (p <0.001) và tăng huyết áp nhẹ (p <0.001). So với các thông số nội tiết tố, ở phụ nữ bị tăng đậm độ thượng thận ở bệnh nhân có dạng hỗn hợp, không có sự gia tăng đáng kể về 17-OP và mức bài tiết của 17C chỉ tăng ở 51,3% phụ nữ. Một đặc điểm nổi bật trong nội dung của hoocmon từ những bệnh nhân tăng tiểu cầu buồng trứng tăng LH vừa phải với các giá trị FSH bình thường, 1/3 bệnh nhân đã giảm hàm lượng FSH.

Hình ảnh lâm sàng ở bệnh nhân bị tăng đường máu bao gồm các triệu chứng đặc trưng của bệnh nhân tăng thượng thận và buồng trứng. Trong 49,9% phụ nữ, chu kỳ kinh nguyệt đã bị gãy (sỏi hầu, vô kinh), vô sinh và vô sinh. Theo siêu âm, 46,1% bệnh nhân trong nhóm này có buồng trứng và 69,2% có thay đổi nhỏ nang đặc trưng của hội chứng buồng trứng đa nang.

Số bào thai (18,3 ± 1,0) và BMI (26,5 ± 0,7) ở bệnh nhân có nồng độ 17C cao hơn đáng kể so với ở phụ nữ trong nhóm này với mức độ 17C bình thường. Hầu hết bệnh nhân (96%) đều có thay đổi EEG, 60,6% có thay đổi về chụp hình sọ. Trong mỗi bệnh nhân thứ hai, các tình huống căng thẳng, thương tích, và một chỉ số lây nhiễm cao được ghi nhận trong cuộc sống.

Việc sử dụng một mẫu với dexamvtazone và choronic gonadotropintiết lộ một lượng hỗn hợp nội dung androgen quá mức: xu hướng tăng ở mức 17KS, tăng đáng kể hàm lượng testosterone và 17-hydroxyprogesterone sau khi kích thích CG trên nền dexamethasone.

Số liệu nghiên cứu di truyền y học được tiến hành ở phụ nữ bị chứng tăng sinh học cho thấy 14,3% phụ nữ có các biểu hiện tăng huyết áp và thượng thận có các hình thức gia đình rối loạn sinh sản và hirsutism. Thân nhân của bệnh nhân với các hình thức hyperandrogenism so với số liệu dân số cho thấy tần suất tăng vô sinh 4 lần, sẩy thai - 10 lần, rối loạn kinh nguyệt - trong 11 lần, và rậm lông - 14 lần. Ở những bệnh nhân có biểu hiện tăng sinh của buồng trứng, bản chất di truyền của bệnh không rõ ràng. Tuy nhiên, ở 50% số bệnh nhân, phả hệ bị gánh nặng bởi tình trạng trầy xước, rối loạn kinh nguyệt, sẩy thai tự nhiên và dị tật bẩm sinh.

Khu phức hợp các nghiên cứu clinico có nội tiết tố ở những bệnh nhân với các hình thức khác nhau của sẩy thai hyperandrogenism đau khổ, cho thấy rằng những hình thức, Po-về cơ bản là một biểu hiện lâm sàng đa hình bệnh lý duy nhất mà phụ thuộc vào độ dài và chiều sâu của quá trình bệnh lý, và có ít cốt lõi của nó là một nguyên nhân cơ bản nhất - Vi phạm hypothalamic-pituitary-adrenal-buồng trứng ở các giai đoạn khác nhau của sự phát triển của cơ thể phụ nữ. Một vai trò quan trọng trong sự hình thành các rối loạn thuộc về yếu tố môi trường (bệnh khác nhau, nhiễm trùng, chấn thương, căng thẳng tâm lý tình cảm, vv) Đó là để kích hoạt việc thực hiện một quá trình bệnh lý ở những bệnh nhân có tiền sử nền di truyền. Theo những dữ liệu thu được, những bệnh nhân tăng đam mê thượng thận có thể được dẫn đến giai đoạn ban đầu của bệnh. Này được chứng minh bởi các tính năng về tình trạng lâm sàng và nội tiết tố với androgenization triệu chứng rõ rệt, bệnh nhân phục hồi tần số cao. Với sự sâu sắc lý vi phạm trong hệ thống của trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận trong quá trình bệnh lý liên quan đến buồng trứng với sự gia tăng các rối loạn về cấu trúc và chức năng của họ, dẫn đến sự hình thành của các hình thức hỗn hợp nặng hơn của bệnh lý, đại diện cho những khó khăn đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị, và những khó khăn rất lớn trong việc quản lý thai nghén trong tình huống này của bệnh nhân.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]