Xung đột Rhesus trong thai kỳ - Điều trị

Quản lý phụ nữ có thai (quy định chung)

Quản lý phụ nữ mang thai chưa tiêm chủng

• Nồng độ kháng thể nên được xác định hàng tháng.
• Nếu phát hiện kháng thể Rh kháng D ở bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ, phụ nữ mang thai nên được điều trị như phụ nữ mang thai đã tiêm vắc-xin Rh.
• Trong trường hợp không có miễn dịch đồng loại, phụ nữ mang thai sẽ được tiêm immunoglobulin kháng Rh 0 (D) vào tuần thứ 28 của thai kỳ.
• Nếu thực hiện dự phòng immunoglobulin anti-D ở tuần thứ 28 thì việc xác định kháng thể trong máu của phụ nữ mang thai không có ý nghĩa lâm sàng.

Quản lý phụ nữ mang thai đã được miễn dịch Rh (nhạy cảm)

Các phương pháp không xâm lấn để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng thai nhi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Chẩn đoán siêu âm

Chẩn đoán chính xác nhất về dạng phù nề của bệnh tan máu ở thai nhi được thực hiện bằng siêu âm. Trong trường hợp không có phù nề, không có tiêu chuẩn đáng tin cậy nào cho phép phát hiện các dấu hiệu thiếu máu nghiêm trọng ở thai nhi.

Trong trường hợp thai nhi bị phù nề nghiêm trọng, cần lưu ý những điều sau:

• tràn dịch màng ngoài tim (một trong những dấu hiệu sớm);
• cổ trướng và tràn dịch màng phổi kết hợp với đa ối là dấu hiệu tiên lượng rất bất lợi;
• phì đại tim;
• sưng da đầu (đặc biệt là sưng ở chân tay) và da ở tứ chi;
• khả năng co bóp kém và thành tâm thất dày lên;
• tăng độ hồi âm của ruột do thành ruột bị sưng lên;
• nhau thai phì đại và dày lên do phù nề, cấu trúc nhau thai đồng nhất;
• một tư thế thai nhi bất thường được gọi là "tư thế Phật", trong đó cột sống và chân tay của thai nhi được kéo ra khỏi bụng căng phồng;
• sự suy giảm chung về hoạt động vận động, đây là triệu chứng điển hình của thai nhi mắc bệnh tan máu nặng.

Các dấu hiệu siêu âm sau đây cho thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu ở thai nhi:

• giãn tĩnh mạch rốn (hơn 10 mm), bao gồm cả sự gia tăng đường kính của phần trong gan;
• tăng kích thước theo chiều dọc của gan (so với bình thường của thai kỳ);
• nhau thai dày lên (0,5–1,0 cm hoặc hơn);
• tăng vận tốc dòng máu ở phần xuống của động mạch chủ thai nhi (vận tốc thay đổi tỷ lệ nghịch với mức độ hemoglobin của thai nhi);
• tăng tốc độ dòng máu tâm thu tối đa ở động mạch não giữa của thai nhi.

Trong tình trạng thiếu máu, có sự gia tăng đáng kể vận tốc dòng máu trong động mạch não giữa, tương quan với mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu máu, độ nhạy của phương pháp là 100%, kết quả dương tính giả là 12% trong việc dự đoán tình trạng thiếu máu trung bình và nặng của thai nhi. Vận tốc dòng máu 1,69 MoM cho thấy tình trạng thiếu máu nặng ở thai nhi, 1,32 MoM - tình trạng thiếu máu trung bình không cần truyền máu. Theo các nhà nghiên cứu khác, giá trị chẩn đoán của thông số này cần được nghiên cứu thêm.

Để phát hiện những dấu hiệu đầu tiên của bệnh tan máu ở thai nhi, nên tiến hành siêu âm từ tuần thứ 18 đến tuần thứ 20. Trước thời kỳ này, các dấu hiệu siêu âm của HDF thường không được xác định. Siêu âm lặp lại được thực hiện vào tuần thứ 24-26, tuần thứ 30-32, tuần thứ 34-36 và ngay trước khi sinh. Thời gian tái khám được phát triển riêng cho từng phụ nữ mang thai. Nếu cần thiết, khoảng cách giữa các lần khám được giảm xuống còn 1-2 tuần và trong các dạng HDF nặng, siêu âm được thực hiện sau mỗi 1-3 ngày.

Trong một số trường hợp, phương pháp siêu âm là cách duy nhất có thể theo dõi tình trạng của thai nhi; đặc biệt, khi bị rò rỉ nước ối, không có khả năng kỹ thuật nào để chọc ối và chọc dây rốn, khi nước ối bị nhiễm máu hoặc phân su, hoặc khi bệnh nhân từ chối các thủ thuật xâm lấn.

Tình trạng chức năng của thai nhi ở phụ nữ mang thai có tình trạng nhạy cảm Rh được đánh giá bằng cách sử dụng tim thai đồ và hồ sơ sinh lý của thai nhi, phù hợp để thực hiện trong môi trường ngoại trú, bắt đầu từ tuần thứ 30-32 của thai kỳ cho đến khi sinh. Khi có dấu hiệu thiếu oxy mãn tính, cần theo dõi hàng ngày để phát hiện sớm tình trạng xấu đi của thai nhi.

CTG cho thấy những thay đổi đặc trưng của tình trạng thiếu oxy ở thai nhi, mức độ nghiêm trọng của tình trạng này tăng lên khi mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu ở thai nhi tăng lên. Việc ghi lại đường cong kiểu "hình sin" trong CTG cho thấy sự hiện diện của dạng bệnh tan máu phù nề và tình trạng cực kỳ nghiêm trọng của thai nhi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chọc ối

Nếu phát hiện thấy tình trạng miễn dịch ở nồng độ đáng kể ở phụ nữ mang thai chưa được tiêm chủng trước đó, bước chẩn đoán tiếp theo là chọc ối. Chọc ối cho phép chẩn đoán mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu máu tan máu ở thai nhi, vì nồng độ bilirubin trong dịch ối phản ánh cường độ của tình trạng tan máu xảy ra.

Chỉ định chọc ối

• tiền sử sản khoa nặng nề (tử vong trước, trong hoặc sau sinh của trẻ em do các dạng tăng huyết áp nặng);
• sự hiện diện của trẻ em đã trải qua truyền máu thay thế (EBT) do tăng huyết áp;
• phát hiện các dấu hiệu siêu âm của GBP;
• mức độ kháng thể 1:16 hoặc cao hơn.

Do bệnh tan máu ở thai nhi hiếm khi phát triển trước tuần thứ 22–24 của thai kỳ nên việc chọc ối trước thời điểm này là không phù hợp.

Phương pháp lựa chọn là chọc ối dưới hướng dẫn siêu âm để ngăn ngừa chấn thương nhau thai hoặc dây rốn. Chấn thương gây chảy máu ở thai nhi và mẹ, làm tăng mức độ miễn dịch.

Dịch ối thu được (10–20 ml) được chuyển nhanh vào một bình tối màu và sau khi ly tâm và lọc, sẽ được phân tích bằng phương pháp quang phổ.

[ 9 ], [ 10 ]

Quang phổ

Một phương pháp được sử dụng để xác định và phân tích định lượng các chất. Phương pháp này dựa trên sự phụ thuộc của mật độ quang (OD) của dung dịch chất vào bước sóng ánh sáng đi qua nó.

Thông thường, sự thay đổi OP của dịch ối tùy thuộc vào bước sóng của ánh sáng truyền qua là một đường cong trơn tru với sự hấp thụ tối đa ở bước sóng ngắn. Nếu hàm lượng bilirubin trong dịch ối tăng cao, các giá trị OP cho thấy đỉnh hấp thụ ở bước sóng 450 nm và kích thước đỉnh tỷ lệ thuận với hàm lượng sắc tố. Giá trị độ lệch là delta OP (delta OP-450) - sự khác biệt giữa giá trị thu được và giá trị OP trên đồ thị hấp thụ của dịch ối bình thường ở cùng bước sóng (450 nm). Delta OP-450 tỷ lệ thuận với sự gia tăng nồng độ các dẫn xuất bilirubin trong dịch ối.

Các tạp chất gây ra đỉnh thấp và có thể làm biến dạng hình dạng của đường cong: máu tạo ra các đỉnh sắc nét ở 415, 540 và 580 nm, phân su tạo ra đỉnh hấp thụ ở 412 nm.

Nhiều hệ thống khác nhau để đánh giá quang phổ đã được đề xuất và sử dụng – thang điểm Lily, thang điểm Fred, v.v. Chúng cho phép xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh ở thai nhi và lựa chọn chiến thuật phù hợp để quản lý bệnh nhân – phương pháp bảo tồn, sinh sớm hoặc truyền máu trong tử cung. Tuy nhiên, thang điểm Lily có thể dự đoán mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu ở tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ; ở tam cá nguyệt thứ hai, độ nhạy thấp. Ngoài ra, có thể chẩn đoán các tổn thương thai nhi rất nghiêm trọng hoặc các dấu hiệu ban đầu yếu.

Có 3 vùng tiên lượng (theo thang điểm Lily).

• Vùng I (dưới). Thai nhi thường không bị tổn thương và được sinh ra với mức hemoglobin trong máu dây rốn trên 120 g/l (bình thường là 165 g/l). Tình trạng này không cần phải sinh sớm.
• Vùng II (trung bình). Chỉ sinh sớm khi nồng độ bilirubin tăng đến ranh giới vùng nguy hiểm III hoặc thai nhi đạt 32 tuần tuổi. Nồng độ hemoglobin trong máu dây rốn thường là 80-120 g/l. Chỉ định sinh sớm trong các trường hợp sau:
  • phổi của thai nhi đã chín muồi;
  • cái chết trong tử cung trước đó của thai nhi xảy ra trong cùng một khung thời gian;
  • sự gia tăng đột ngột của delta OP-450 lên 0,15 và cao hơn.
• Vùng III (phía trên). Thai nhi có thể tử vong trước khi sinh trong vòng 7-10 ngày. Nên truyền máu, và nếu không thể truyền máu, nên tiến hành sinh. Nồng độ hemoglobin máu dây rốn thường dưới 90 g/l. Đường cong OP-450 nm giảm dần sau lần chụp thứ 2 hoặc thứ 3 là dấu hiệu tiên lượng tốt. Nếu giá trị delta OP-450 nm rơi vào vùng I, không cần can thiệp thêm nữa.

Giá trị mật độ quang học của bilirubin cũng có thể được xác định bằng cách sử dụng máy đo quang điện màu (PEC). Sử dụng PE có bước sóng 450 nm, nước ối có thể được kiểm tra bắt đầu từ tuần thứ 34-35 của thai kỳ. Mức mật độ quang học của bilirubin dưới 0,1 đơn vị tương đối cho thấy không có bệnh ở thai nhi. Mật độ quang học của bilirubin tăng lên khi phát triển tăng huyết áp: các giá trị từ 0,1-0,15 cho thấy mức độ nhẹ của bệnh, 0,15-0,2 - trung bình, PE trên 0,2 với xác suất cao cho thấy sự hiện diện của dạng GBP nghiêm trọng, cho thấy cần phải sinh nở.

Nồng độ bilirubin là chỉ số gián tiếp của tình trạng tan máu và thiếu máu ở thai nhi. Có thể thu được thông tin chính xác hơn bằng cách kiểm tra trực tiếp máu của thai nhi, lấy bằng phương pháp chọc dây rốn.

Máu được lấy từ dây rốn bằng kim hút được đưa vào qua thành bụng dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

Phương pháp này cho phép xác định các chỉ số sau ở thai nhi:

• nhóm máu và yếu tố Rh;
• hemoglobin và hematocrit;
• kháng thể liên quan đến tế bào hồng cầu của thai nhi (phản ứng Coombs trực tiếp);
• bilirubin;
• số lượng hồng cầu lưới;
• mức protein whey;
• KOS.

Nếu thai nhi có nhóm máu Rh âm tính, không cần thực hiện thêm xét nghiệm nào trong thời gian mang thai. Chọc dây rốn đặc biệt quan trọng ở những phụ nữ đã tiêm chủng Rh trước đó, khi mức kháng thể không thể dùng làm tiêu chí để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu ở thai nhi (với nồng độ kháng thể cao, thai nhi vẫn có thể có Rh âm tính).

Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán siêu âm, đánh giá vận tốc dòng máu trong động mạch não giữa, kết quả chọc ối và chọc dây rốn cho phép phát triển các chiến thuật quản lý bệnh nhân đúng đắn. Kế hoạch quản lý phụ thuộc vào tuổi thai, tình trạng của thai nhi và mức độ dịch vụ chu sinh tại một cơ sở nhất định (khả năng truyền máu trong tử cung và chăm sóc trẻ sinh non).

Chiến thuật quản lý thai kỳ dựa trên kết quả khám

• Nếu bệnh nhân có delta OP là 450 nm ở vùng III hoặc mức hematocrit của thai nhi dưới 30%, hoặc nếu có dấu hiệu siêu âm về tình trạng phù thai nhi, nên tiến hành sinh sau 34 tuần mang thai.
• Trong thời gian mang thai dưới 34 tuần với các chỉ số tương tự, cần phải truyền máu trong tử cung hoặc sinh con.

Quyết định cuối cùng nên được đưa ra dựa trên đánh giá về độ trưởng thành của phổi thai nhi, tiền sử sản khoa và sự gia tăng nồng độ bilirubin trong nước ối, cũng như khả năng của dịch vụ chăm sóc chu sinh. Nếu không thể truyền máu trong tử cung, hội chứng suy hô hấp nên được ngăn ngừa bằng corticosteroid trong 48 giờ. Có thể cố gắng sinh con 48 giờ sau liều corticosteroid đầu tiên. Cần nhớ rằng các giá trị delta 459 nm giảm sau khi dùng corticosteroid, nhưng bác sĩ không nên coi đây là dấu hiệu cải thiện trong quá trình bệnh.

Nếu thời gian mang thai dưới 34 tuần, phổi của thai nhi chưa trưởng thành và có khả năng phải truyền máu trong tử cung thì mới bắt đầu thực hiện.

Các phương pháp thực hiện truyền máu trong tử cung

Có hai phương pháp thực hiện truyền máu trong tử cung: truyền phúc mạc - đưa khối hồng cầu trực tiếp vào khoang bụng của thai nhi (phương pháp này hiện nay hầu như không còn được sử dụng); truyền mạch máu - đưa khối hồng cầu vào tĩnh mạch rốn.

Truyền máu nội mạch là phương pháp được lựa chọn do nguy cơ biến chứng thấp hơn và khả năng theo dõi mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu máu và hiệu quả điều trị. Ngoài ra, với truyền máu nội mạch, có thể kéo dài khoảng cách giữa các lần truyền máu và có thể trì hoãn việc sinh nở cho đến khi thai nhi đạt đến tuổi thai trưởng thành hơn.

Truyền máu nội mạch

Kỹ thuật. Dưới sự kiểm soát của siêu âm, vị trí của thai nhi và vị trí chọc tĩnh mạch rốn được xác định. Sử dụng kim 20 hoặc 22, tĩnh mạch rốn được chọc thủng qua thành bụng dưới sự kiểm soát của siêu âm gần nơi nó tách khỏi nhau thai. Để bất động thai nhi, thuốc giãn cơ được tiêm vào mạch máu (qua tĩnh mạch rốn) hoặc tiêm bắp cho thai nhi.

Truyền máu được thực hiện với tốc độ ban đầu là 1–2 ml/phút, tăng dần tốc độ lên 10 ml/phút. Trước và sau khi truyền máu hồng cầu, hematocrit của thai nhi được xác định. Hematocrit cuối cùng quyết định mức độ đầy đủ của việc truyền máu. Hematocrit cuối cùng mong muốn (sau khi truyền) là 45%. Trong tình trạng thiếu máu thai nhi nặng với hematocrit dưới 30%, truyền máu cho phép duy trì hematocrit ở mức gần bình thường đối với một tuổi thai nhất định (45–50%).

Yêu cầu đối với hồng cầu: nhóm máu O, Rh âm tính, xét nghiệm âm tính với viêm gan B, C, cytomegalovirus và HIV, tương thích với mẹ và thai nhi, rửa bằng nước muối để giảm thiểu nguy cơ nhiễm vi-rút.

Khoảng cách giữa các lần truyền máu phụ thuộc vào chỉ số hematocrit sau khi truyền máu và trung bình là 2–3 tuần.

Truyền máu nội mạch cung cấp:

• ức chế sản xuất hồng cầu của thai nhi (đáp ứng với số lượng tế bào Rh dương tính ít hơn, khả năng kích thích hệ thống miễn dịch của mẹ giảm đi);
• kéo dài thời gian mang thai đến tuổi thai trưởng thành hơn của thai nhi và ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến tình trạng sinh non cực độ.

Biến chứng:

• tử vong thai nhi (trong trường hợp không có phù thai ở 0–2% trường hợp, có phù thai ở 10–15% trường hợp);
• nhịp tim chậm ở thai nhi trong 8% trường hợp;
• viêm màng ối ở 0,5% trường hợp;
• chảy máu tại vị trí chọc kim ở 1% trường hợp;
• vỡ màng ối sớm ở 0,5% trường hợp. Khó có thể đánh giá các biến chứng do phải điều trị cho thai nhi bị bệnh nặng.

Tiến triển hoặc thoái triển của phù thai nhi có thể được theo dõi bằng siêu âm, cho phép xác định chỉ định truyền máu lại. Trong 60–70% trường hợp, cần truyền máu lại sau 2–3 tuần. Chọc ối không có nhiều giá trị sau khi truyền máu trong tử cung, khi nước ối thường bị nhiễm máu. Trong trường hợp này, có thể xảy ra tình trạng tăng giả tạo nồng độ bilirubin trong nước ối.

Chỉ nên cố gắng sinh con khi nguy cơ sinh non thấp hơn nguy cơ truyền máu trong tử cung. Thông thường, điều này xảy ra vào tuần thứ 34 của thai kỳ. Mổ lấy thai là phương pháp sinh tối ưu cho tình trạng phù thai và thiếu máu thai nhi nghiêm trọng, khi có nguy cơ cao bị tổn thương trong quá trình chuyển dạ. Một nhóm sơ sinh có máu để truyền máu nên có mặt trong quá trình sinh nở.