Ung thư tuyến tiền liệt (ung thư tuyến tiền liệt) - Chẩn đoán

Hiện nay, quy trình chẩn đoán tối ưu để chẩn đoán sớm và kịp thời ung thư tuyến tiền liệt bao gồm khám trực tràng bằng ngón tay, xác định hoạt động của PSA huyết thanh và các dẫn xuất của nó.

Siêu âm tuyến tiền liệt (qua trực tràng, qua ổ bụng) và sinh thiết tuyến tiền liệt đa ổ qua trực tràng. Phân loại lâm sàng chính xác là điều cần thiết để lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt và giúp xác định kết quả có thể xảy ra. Các phương pháp chẩn đoán giúp nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh. Khám trực tràng bằng ngón tay, xác định mức PSA và phân biệt khối u, chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt bằng bức xạ (ung thư tuyến tiền liệt) và cắt bỏ hạch vùng chậu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Khám trực tràng bằng ngón tay

Khám trực tràng bằng ngón tay là một kỹ thuật chẩn đoán cơ bản để kiểm tra ban đầu cho bệnh nhân u tuyến tiền liệt. Tính dễ sử dụng của nó kết hợp với độ chính xác khá thấp trong việc phân loại giai đoạn phổ biến của quá trình khối u. Khám trực tràng bằng ngón tay giúp xác định tới 50,0% khối u có sự phát triển ngoài bao. Khoảng một nửa số trường hợp ung thư tuyến tiền liệt khu trú, theo khám trực tràng bằng ngón tay, được phân loại trong khi phẫu thuật là T3 và thậm chí là T4, điều này làm giảm giá trị của kỹ thuật này. Tuy nhiên, tính đơn giản và chi phí thấp khiến khám trực tràng bằng ngón tay trở nên không thể thiếu trong cả chẩn đoán ban đầu và phân loại giai đoạn sau, đặc biệt là khi kết hợp với các phương pháp khác. Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt huyết thanh PSA là một loại protease huyết thanh được sản xuất gần như hoàn toàn bởi biểu mô tuyến tiền liệt. Giá trị bình thường tối đa của PSA là 4,0 ng / ml. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra tần suất phát hiện các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng khá cao (lên tới 26,9%) ở các giá trị PSA thấp hơn. Về vấn đề này, hầu hết các tác giả nước ngoài khuyến cáo nên thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt khi mức PSA tăng trên 2 ng / ml.

Mức PSA thường phản ánh mức độ phổ biến và liên quan trực tiếp đến giai đoạn bệnh lý và thể tích của khối u. Nhiều nhà nghiên cứu lưu ý mối tương quan rõ ràng giữa mức PSA huyết thanh trước phẫu thuật và tần suất mở rộng ra ngoài bao. Người ta đã chứng minh rằng có nguy cơ mở rộng ra ngoài bao đáng kể ở những bệnh nhân có mức PSA vượt quá 10,0 ng/ml. Ở nhóm bệnh nhân này, khả năng khối u lan ra ngoài tuyến tiền liệt cao hơn khoảng 2 lần so với những bệnh nhân có mức PSA dưới 10,0 ng/ml. Ngoài ra, 20% nam giới có mức PSA trên 20,0 ng/ml và 75% có mức PSA trên 50 ng/ml có tổn thương hạch bạch huyết vùng chậu. Mức PSA vượt quá 50 ng/ml có liên quan đến nguy cơ cao về quá trình lan tỏa và trên 100 ng/ml luôn chỉ ra di căn xa.

Vì mức PSA phụ thuộc vào một số bệnh lý đi kèm của tuyến (viêm tuyến tiền liệt, u tuyến) và mức độ biệt hóa của khối u nên phải đánh giá kết hợp với các chỉ số khác.

Để tăng tính đặc hiệu của chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt (ung thư tuyến tiền liệt), nhiều thông số PSA (dẫn xuất) khác nhau được đề xuất, trong đó những thông số sau đây có ý nghĩa lâm sàng lớn: tỷ lệ PSA tự do và toàn phần (f / t-PSA), mức độ tăng trưởng PSA hàng năm, giá trị mật độ PSA của tuyến tiền liệt và vùng chuyển tiếp, chuẩn độ tuổi và thời kỳ tăng gấp đôi mức PSA. Có ý nghĩa lâm sàng lớn nhất là xác định hệ số tỷ lệ PSA tự do và liên kết (f / t-PSA). Nếu tỷ lệ như vậy không vượt quá 7-10%, chúng ta chủ yếu đang nói về ung thư, trong khi khi hệ số đạt 25%, chúng ta có thể tự tin nói về u tuyến tiền liệt. Mật độ PSA là tỷ lệ giữa mức PSA huyết thanh với thể tích tuyến tiền liệt. Các giá trị của giá trị tính toán vượt quá 0,15 ng / (ml x cm ² ) chỉ ra ung thư tuyến tiền liệt. Sự gia tăng hàng năm của mức PSA với các phép đo liên tiếp hơn 0,75 ng / ml cũng có nghĩa là một quá trình ác tính. Tuy nhiên, tính đặc hiệu của chỉ số này khá thấp do sử dụng các hệ thống thử nghiệm có ngưỡng độ nhạy khác nhau.

Việc sử dụng những thành tựu mới nhất trong sinh học phân tử cho phép chúng ta khám phá và đưa các dấu ấn khối u mới vào thực hành lâm sàng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với PSA. Trong số các phương án thay thế có thể, chúng ta có thể nêu bật việc xác định hepsin, NMP 48 và một số dấu ấn khác. Một trong những dấu ấn sinh học hứa hẹn nhất được coi là PSA3 (DD3), có thể xác định trong nước tiểu sau khi khám trực tràng tuyến tiền liệt bằng ngón tay. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này lần lượt là 74 và 91%, điều này đặc biệt quan trọng đối với nhóm bệnh nhân có PSA dưới 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sinh thiết tuyến tiền liệt

Sinh thiết tuyến tiền liệt là một giai đoạn quan trọng và cần thiết trong quá trình chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt. Nó không chỉ cung cấp xác minh mô học về chẩn đoán mà còn cho phép đánh giá mức độ phổ biến của khối u và kích thước của nó, mức độ biệt hóa và bản chất tăng trưởng. Những dữ liệu này có ảnh hưởng quyết định đến việc xác định giai đoạn lâm sàng của bệnh và tiên lượng cho một bệnh nhân cụ thể, cũng như lựa chọn phương pháp điều trị.

Phương pháp hiện đang được chấp nhận là sinh thiết đa ổ qua trực tràng dưới sự kiểm soát của siêu âm bằng cách sử dụng một kim tự động mỏng đặc biệt. Sinh thiết hút được sử dụng rộng rãi trước đây, chỉ cho phép xác nhận sự tồn tại của khối u, nhưng không cung cấp thông tin đáng tin cậy về cấu trúc mô học, ngày càng ít được sử dụng.

Với việc đưa xét nghiệm PSA huyết thanh vào thực hành lâm sàng, chỉ định thực hiện sinh thiết đã được mở rộng.

Chỉ định tiêu chuẩn:

• mức PSA tăng cao hơn mức bình thường của độ tuổi: ngưỡng giá trị được coi là 4 ng/ml. nhưng ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi, giới hạn này giảm xuống còn 2,5 ng/ml;
• một khối u được phát hiện ở tuyến tiền liệt trong khi khám trực tràng bằng ngón tay;
• các ổ giảm âm được phát hiện bởi TRUS;
• cần làm rõ giai đoạn bệnh và xác định phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt đã được xác nhận khi chưa có đủ dữ liệu (sau TUR, cắt tuyến tiền liệt mở), cũng như trong quá trình theo dõi sau xạ trị nếu nghi ngờ bệnh tái phát.

Chống chỉ định sinh thiết có thể bao gồm các hạch trĩ rõ rệt khiến việc đưa đầu dò siêu âm vào trực tràng trở nên khó khăn, viêm trực tràng, tình trạng chung nghiêm trọng của bệnh nhân, bệnh truyền nhiễm trầm trọng hơn, sốt và bệnh nhân đang dùng thuốc làm giảm đông máu.

Nguyên tắc kỹ thuật chính là thực hiện sinh thiết có hệ thống, tức là các cột mô được lấy không chỉ từ các vùng nghi ngờ mà còn đồng đều từ toàn bộ vùng ngoại vi. Hiện nay, tiêu chuẩn vẫn là sơ đồ sinh thiết sáu trường (sextant), trong đó ba cột mô được lấy từ vùng ngoại vi của mỗi thùy tuyến tiền liệt: từ phần đáy, phần giữa (giữa phần đáy và đỉnh) và phần đỉnh của tuyến. Các cột được lấy bằng đường phân giác của góc giữa đường thẳng đứng và đường thẳng đi qua mép tuyến tiền liệt trong mặt phẳng quét ngang. Các cột bổ sung được lấy từ các tiêu điểm giảm âm hoặc có thể sờ thấy.

Hiện nay, kỹ thuật tiêm lệch bên có triển vọng hơn. Cột được thực hiện dọc theo rìa của đường viền tuyến, đảm bảo mô tả tối đa mô của vùng ngoại vi trong cột. Trong những năm gần đây, các phác đồ tiêm 8, 10, 12 lần hoặc nhiều hơn đã trở nên phổ biến hơn, điều này đã khẳng định được lợi thế của chúng, đặc biệt là với PSA dưới 10 ng/ml và với thể tích tuyến tiền liệt lớn hơn 50 cm2 ^. Đối với tuyến có thể tích dưới 50 cm2 ^, một kỹ thuật sinh thiết quạt đã được đề xuất, trong đó cả sáu lần tiêm đều được thực hiện trên một mặt phẳng đi qua đỉnh tuyến, đảm bảo thu thập được mô của vùng ngoại vi đầy đủ hơn.

Sinh thiết túi tinh được thực hiện nếu nồng độ PSA trên 20 ng/ml, khối u nằm ở phần đáy của tuyến và có dấu hiệu xâm lấn trên siêu âm.

Khi đánh giá vật liệu sinh thiết thu được, cần phải tính đến không chỉ sự hiện diện của ung thư tuyến tiền liệt mà còn cả mức độ tổn thương (một hoặc cả hai thùy của tuyến, số cột có khối u và vị trí của nó trong thùy, tần suất phát hiện mô khối u hoặc mức độ của nó ở mỗi cột), mức độ biệt hóa của khối u theo thang điểm Gleason, sự xâm lấn của bao tuyến, xâm lấn mạch máu và quanh dây thần kinh (như một dấu hiệu tiên lượng bất lợi), cũng như tân sinh biểu mô tuyến tiền liệt, đặc biệt là cấp độ cao, được coi là tình trạng tiền ung thư.

Vì việc không có tế bào ung thư trong các mẫu mô thu được trong quá trình sinh thiết không đảm bảo rằng không có khối u ác tính, nên câu hỏi về nhu cầu sinh thiết lại tự nhiên nảy sinh. Chỉ định sinh thiết lại:

• phát hiện khối u biểu mô tuyến tiền liệt cấp độ cao trong quá trình sinh thiết ban đầu;
• xu hướng tăng lượng PSA ở bệnh nhân có kết quả sinh thiết âm tính ban đầu, mức tăng PSA hàng năm vượt quá 0,75 ng/ml;
• phát hiện những thay đổi về sờ nắn và/hoặc siêu âm trước đây không phát hiện được ở bệnh nhân có kết quả sinh thiết ban đầu âm tính;
• nghi ngờ về bản chất không triệt để của xạ trị trong quá trình quan sát bệnh nhân;
• thiếu thông tin đầy đủ về khối u sau lần sinh thiết hút ban đầu.

Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt đa ổ qua trực tràng lặp lại khác với sinh thiết ban đầu ở chỗ cần phải lấy các cột mô không chỉ từ vùng ngoại vi của tuyến mà còn từ vùng chuyển tiếp, vì khả năng phát hiện ung thư ở đó với sinh thiết âm tính ban đầu từ vùng ngoại vi tăng lên đáng kể. Do đó, số lượng sinh thiết trong quá trình lặp lại tăng lên so với sinh thiết đầu tiên. Quy trình lặp lại được thực hiện 3-6 tháng sau lần đầu tiên.

Các biến chứng thường gặp nhất của sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường trực tràng là tiểu ra máu, xuất tinh ra máu, chảy máu trực tràng, phản ứng thực vật-mạch máu. Sốt, bí tiểu cấp tính, tổn thương bàng quang và niệu đạo. Ngoài ra còn có nguy cơ phát triển áp xe tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn. Sự lan rộng của các tế bào khối u dọc theo kim vào mô tuyến tiền liệt chưa được chứng minh có ý nghĩa lâm sàng cho đến nay, cũng như khả năng phát tán khối u theo đường máu do kết quả của sinh thiết.

Mức độ biệt hóa ung thư tuyến tiền liệt (ung thư tuyến tiền liệt)

Mức độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến cũng ảnh hưởng đến tần suất mở rộng ra ngoài bao. Xác suất phát hiện mở rộng ra ngoài bao ở vật liệu phẫu thuật có tổng Gleason nhỏ hơn 7 là 3,7-16,0% và với tổng Gleason từ 7 trở lên là 32-56%. Độ chính xác của việc dự đoán mở rộng khối u ra ngoài tuyến tiền liệt dựa trên mức PSA và tổng Gleason (đặc biệt ở những bệnh nhân có PSA trên 10 ng/ml và tổng Gleason lớn hơn 7) vượt xa kết quả của MRI và lần lượt là 89,7% và 63,3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Chẩn đoán bức xạ ung thư tuyến tiền liệt (ung thư tuyến tiền liệt)

TRUS, CT, MRI được sử dụng trong chẩn đoán và phân giai đoạn trước phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt với ba mục đích: xác định mức độ lan rộng tại chỗ của quá trình (ổ giảm âm, mở rộng ngoài bao và xâm lấn vào túi tinh), tình trạng hạch bạch huyết khu vực và sự hiện diện của di căn xa. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra không có sự khác biệt về độ chính xác khi xác định mức độ lan rộng tại chỗ của ung thư tuyến tiền liệt giữa MRI và TRUS. Người ta đã chỉ ra rằng độ nhạy của TRUS trong việc nghiên cứu sự hiện diện và vị trí của phần mở rộng ngoài bao chỉ là 66,0% và độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt là 46,0%.

Việc đưa MRI với cuộn dây nội trực tràng vào thực hành lâm sàng đã làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán tình trạng mở rộng ngoài bao. Tiêu chí lựa chọn cho các nhóm như vậy:

• hơn 50,0% cột dương tính thu được trong sinh thiết tuyến tiền liệt với mức PSA dưới 4 ng/mL và điểm Gleason là 7:
• Mức PSA 4-10 ng/ml với điểm Gleason 5-7:
• Mức PSA 10-20 ng/ml với điểm Gleason 2-7

Hiệu quả tương đối thấp của các phương pháp xạ trị trong chẩn đoán tình trạng liên quan đến hạch bạch huyết khu vực hạn chế việc sử dụng chúng. Hầu hết các tác giả đều cho rằng nên thực hiện CT và MRI để xác định tình trạng liên quan đến hạch bạch huyết khu vực ở những bệnh nhân có thay đổi cục bộ khi khám trực tràng bằng ngón tay dưới dạng các hạch "mật độ sụn" (khả năng mở rộng ngoài bao cao) và kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt không thuận lợi (tổng Gleason trên 7, xâm lấn quanh dây thần kinh).

Sự hiện diện và tỷ lệ lưu hành của di căn xương phản ánh rõ ràng tiên lượng, và việc phát hiện sớm sẽ cảnh báo bác sĩ về các biến chứng có thể xảy ra. Phương pháp nhạy nhất để phát hiện di căn xương là chụp cắt lớp. Về độ nhạy, phương pháp này vượt trội hơn so với khám thực thể, xác định hoạt động của phosphatase kiềm trong huyết thanh (trong 70% trường hợp, di căn xương đi kèm với sự gia tăng hoạt động của đồng dạng xương của phosphatase kiềm) và chụp X quang. Xác suất phát hiện di căn xương có mức PSA thấp là thấp và trong trường hợp không có khiếu nại với PSA dưới 20 ng / ml, khối u biệt hóa cao và trung bình, có thể tránh chụp cắt lớp. Đồng thời, với khối u biệt hóa thấp và xâm lấn bao, chụp cắt lớp xương được chỉ định bất kể mức PSA.

Cắt bỏ hạch chậu

Phẫu thuật cắt bỏ hạch chậu (mở hoặc nội soi) là "tiêu chuẩn vàng" để xác định mức độ tiến triển của khối u trong các hạch bạch huyết khu vực do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp của các phương pháp lâm sàng và X quang. Do đó, theo biểu đồ nomogram (bảng Partin), khả năng liên quan đến hạch bạch huyết khu vực với tổng Gleason từ 8-10 là 8-34%, trong khi xét nghiệm mô học các hạch được cắt bỏ trong quá trình cắt bỏ hạch bạch huyết ở nhóm bệnh nhân này cho thấy sự hiện diện của quá trình khối u ở 55-87%. Phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết thường được thực hiện trước các phương pháp điều trị khác nhau cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt (phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt sau xương mu, tầng sinh môn, xạ trị). Tiêu chuẩn để thực hiện phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết nội soi vùng chậu trước khi lựa chọn điều trị cuối cùng vẫn chưa được xác định cuối cùng. Thông thường, phẫu thuật này được thực hiện trên những bệnh nhân có tổng Gleason trên 8, khả năng mở rộng ra ngoài bao cao, theo khám trực tràng bằng ngón tay. PSA lớn hơn 20 ng/ml hoặc có hạch to theo chẩn đoán hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt (ung thư tuyến tiền liệt).

Cần lưu ý rằng giá trị dự đoán của các chỉ số trên tăng theo tổng đánh giá của chúng. Một đóng góp lớn trong lĩnh vực này là của AV Partin và cộng sự, những người đã phân tích kết quả thực hiện RP ở hàng nghìn bệnh nhân, tạo ra các biểu đồ nomogram (bảng Partin) cho phép dự đoán khả năng ung thư tuyến tiền liệt khu trú, mở rộng ngoài bao, tổn thương hạch bạch huyết và túi tinh ở bệnh nhân. Các bảng này được phát triển dựa trên việc so sánh các giá trị PSA trước phẫu thuật, tổng Gleason, dữ liệu sinh thiết tuyến tiền liệt và kết luận bệnh lý hình thái của quá trình chuẩn bị vĩ mô sau phẫu thuật.