Sẩy thai thường xuyên: nguyên nhân

Các yếu tố di truyền, giải phẫu, nội tiết, miễn nhiễm và truyền nhiễm được phân biệt trong cấu trúc tổn thất thai kỳ. Nếu bạn loại trừ tất cả các lý do trên, một nhóm bệnh nhân vẫn còn, nguồn gốc của một sẩy thai thường xuyên trong đó có vẻ như không rõ ràng (sẩy thai tự phát). Theo C. Coulam et al. (1996), 80% sẩy thai không tự phát là do rối loạn miễn dịch không nhận ra.

Không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy endometriosis là nguyên nhân gây sẩy thai thông thường, và điều trị nội khoa tử cung làm giảm tần suất thói quen sẩy thai.

Theo khái niệm ngày hiện tại, ngoài nguyên nhân di truyền và một phần nhiễm dẫn đến tab phôi bất thường, việc thực hiện các tác hại của các yếu tố khác (giải phẫu, nội tiết, miễn dịch) là để tạo ra một nền tảng thuận lợi cho sự phát triển của trứng đầy đủ về mặt di truyền, dẫn đến sự suy giảm công suất dự trữ màng phổi và ngăn chặn sự phát triển (phôi thai). Giai đoạn quan trọng trong tôi ba tháng mang thai thừa nhận 6-8 tuần (cái chết của phôi thai) và 10 đến 12 tuần (trục xuất trứng).

[1]

Nguyên nhân di truyền của sẩy thai thông thường

Yếu tố di truyền trong cấu trúc gây tái phát sẩy thai chiếm 3-6%. Trong phá thai lẻ tẻ trong tôi ba tháng phá thai khoảng 50% có bất thường nhiễm sắc thể. Hầu hết trong số họ (95%) là những thay đổi về số lượng nhiễm sắc thể - đơn nhiễm (sự mất mát của một nhiễm sắc thể đơn), tam nhiễm (sự hiện diện của một nhiễm sắc thể thêm) mà là kết quả của những sai sót trong giảm phân và đa bội (tăng trong thành phần của các nhiễm sắc thể trong bộ đơn bội hoàn chỉnh) xảy ra khi một trứng đã thụ tinh với hai và nhiều tinh trùng hơn. Trong vụ phá thai không thường xuyên thường xuyên nhất gặp trisomy - 60% của tất cả các đột biến (chủ yếu là trên nhiễm sắc thể 16 cũng như 13, 18, 21, 22), tần số cao thứ hai là hội chứng Turner (nhiễm sắc thể 45 X0) - 20% còn lại 15% rơi vào phần của polyploidy (đặc biệt là triploidy).

Trong trường hợp phá thai số lượng nhiễm sắc thể trong nghiên cứu về karyotype của cha mẹ, hầu hết các bệnh lý không được phát hiện và xác suất nhiễm sắc thể của thai nhi trong thai kỳ tiếp theo là 1%. Ngược lại, trong nghiên cứu abortus trong các cặp vợ chồng có sảy thai thường xuyên, các thay đổi cấu trúc trong nhiễm sắc thể (trong và giữa xương) được quan sát thấy trong 3-6% trường hợp. Trong nghiên cứu về kyrotype của cha mẹ, trong 7% trường hợp, sự sắp xếp lại các nhiễm sắc thể cân bằng được tìm thấy. Thông thường, sự chuyển vị đối ứng này, trong đó một phân đoạn của một nhiễm sắc thể là phân khúc khác ở vị trí của nhiễm sắc thể không tương đồng cũng như khảm của nhiễm sắc thể giới tính, nhiễm sắc thể đảo ngược và phát hiện dưới dạng vòng. Trong trường hợp sắp xếp lại như vậy trong một trong những cặp vợ chồng trong giảm phân phức tạp quá trình ghép nối và tách nhiễm sắc thể, dẫn đến một sự mất mát (xóa) hoặc gấp đôi khu vực (trùng lặp) nhiễm sắc thể trong giao tử. Do đó, có cái gọi là sự sắp xếp lại nhiễm sắc thể không cân bằng, trong đó phôi không thể sống được, hoặc là một chất mang bệnh nhiễm sắc thể nặng. Xác suất của một đứa trẻ có bất thường nhiễm sắc thể không cân bằng trong sự hiện diện của một trong những cha mẹ trong một karyotype của sự sắp xếp lại các nhiễm sắc thể cân bằng là 1-15%. Sự khác biệt trong dữ liệu liên quan đến bản chất của việc tái cơ cấu, quy mô của các phân đoạn liên quan, giới tính của người vận chuyển, lịch sử gia đình.

Chẩn đoán

Anamnesis

• Bệnh di truyền giữa các thành viên trong gia đình.
• Sự hiện diện dị thường bẩm sinh trong gia đình.
• Sự ra đời của trẻ em chậm phát triển tâm thần.
• Sự tồn tại của một cặp vợ chồng và người thân của vô sinh và / hoặc sẩy thai không rõ nguồn gốc.
• Sự hiện diện của những trường hợp tử vong chu sinh không rõ ràng.

Phương pháp nghiên cứu đặc biệt

• Karyotype đặc biệt là các bậc cha mẹ cho thấy các cặp vợ chồng tại sự ra đời của một trẻ sơ sinh với dị tật ngoài lịch sử y học của sẩy thai, cũng như sẩy thai thường xuyên vào đầu thời kỳ mang thai.
• Phân tích sinh lý học về abortus trong trường hợp thai chết lưu hoặc tử vong sơ sinh.

Chỉ định để tham khảo ý kiến của các chuyên gia khác

Nếu cha mẹ xác định những thay đổi trong kiểu kyrotype, cần có sự tư vấn của một nhà di truyền học để đánh giá nguy cơ sinh con bị bệnh hoặc nếu cần thiết để giải quyết vấn đề hiến tế bào trứng hoặc tinh trùng.

Quản lý bệnh nhân

Với sự có mặt của cặp vợ chồng karyotype bất thường thậm chí một phụ huynh được khuyến khích để thực hiện chẩn đoán trước khi sinh trong khi mang thai - lấy mẫu sinh thiết gai nhau màng đệm hoặc chọc ối - theo quan điểm của nguy cơ cao bất thường ở thai nhi.

Nguyên nhân giải phẫu gây sảy thai thông thường

Với các lý do giải phẫu cho việc sảy thai thông thường là:

• dị tật bẩm sinh của tử cung (tăng gấp đôi tử cung, bicorne, yên ngựa, tử cung có sằm, phân chia tử cung toàn phần hoặc toàn bộ);
• mua các khiếm khuyết về giải phẫu;
• SYNCHICH trong tử cung (hội chứng Asherman);
• myoma dưới niêm mạc tử cung;
• isthmic-cổ tử cung không đủ.

Tần số bất thường về giải phẫu ở những bệnh nhân với những dãy sẩy thai thường xuyên 10-16%. Tỷ lệ dị tật tử cung, trong đó sẩy thai có thể (nhưng không phải vô sinh), liên quan đến tất cả các dị tật tử cung là như sau: hai sừng tử cung - 37%, yên xe có hình dạng tử cung - 15%, vách ngăn tử cung - 22%, gấp đôi toàn bộ tử cung - 11% , tử cung kỳ lân - 4,4%.

Chẩn đoán thường sẩy thai

Anamnesis

Trong rối loạn giải phẫu học của tử cung, những lần ngắt sau khi sinh và sinh non sớm thường được ghi nhận, nhưng có thể chấm dứt thai kỳ sớm bằng cách cấy ghép vào tử cung hoặc gần nút thần kinh.

Đối với chứng thiếu máu thiếu máu cục bộ-cổ tử cung là sự chấm dứt tự phát của thai nghén ở tam cá nguyệt thứ hai hoặc sinh non sớm xảy ra tương đối nhanh và không đau.

Khi dị tật tử cung cần phải chú ý đến các hướng dẫn trên bệnh sử của bệnh lý đường tiết niệu (thường đi kèm với dị tật bẩm sinh của tử cung) và bản chất của sự hình thành của chức năng kinh nguyệt (chỉ Hematometra khi hoạt sừng thô sơ của tử cung).

Các phương pháp khảo sát đặc biệt

• Hiện nay, việc chẩn đoán được thực hiện hysterosalpingography, cho phép bạn để nghiên cứu hình dạng của khoang tử cung, tiết lộ sự hiện diện của u xơ submucous, dính, vách ngăn, atakzhe xác định tính thấm của ống dẫn trứng. Với mục đích chẩn đoán bệnh lý tử cung, nên hợp lý để tiến hành chụp phình động mạch trong thời gian giữa kỳ và rụng trứng, trong giai đoạn đầu của chu kỳ kinh nguyệt sau khi chấm dứt xuất huyết (7-9 ngày của chu kỳ). Cho việc chẩn đoán của nghiên cứu bất thư cổ tử cung được tiến hành trong giai đoạn thứ hai của chu kỳ kinh nguyệt (18-20 ngày) để xác định sostoyaniyavnutrennego os thư cổ tử cung. Trước khi tiến hành hysterosalpingography, các bệnh viêm của các cơ xương chậu cần được loại trừ hoặc điều trị.
• Nội soi tử cung trong những năm gần đây đã trở nên phổ biến và đã trở thành tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý tử cung. Tuy nhiên, do chi phí cao hơn so với phương pháp hysterosalpingography sử dụng ở phụ nữ với một dấu hiệu của sự hiện diện của bệnh lý nội mạc tử cung trên siêu âm dữ liệu sơ bộ (Mỹ). Khi buồng tử cung càng tốt để kiểm tra tử cung, bệnh lý nội mạc tử cung để xác định đặc điểm và với các thiết bị cần thiết (resectoscope) tổ chức phẫu thuật tác động thấp - loại bỏ dính, nút myoma submucous, polyp nội mạc tử cung. Khi bạn xóa một vách ngăn tử cung, sở thích được đưa ra hysteroresectoscopy với kiểm soát nội soi, ngăn ngừa khả năng thủng thành tử cung.
• Siêu âm được thực hiện trong giai đoạn đầu của chu kỳ kinh nguyệt, cho phép chẩn đoán được giả của u xơ tử cung dưới niêm mạc, dính tử cung, và trong giai đoạn thứ hai của chu kỳ - để xác định một vách ngăn tử cung và tử cung hai sừng. Phương pháp này đặc biệt quan trọng trong giai đoạn đầu của thai kỳ, khi độ nhạy của nó trong chẩn đoán các điều kiện này là 100%, và độ đặc hiệu - 80%. Trong khi mang thai, chẩn đoán cần phải được xác nhận thêm bằng các phương pháp khác.
• tác giả nước ngoài cho thấy lợi thế sonogisterografii (siêu âm qua ngã âm đạo sử dụng một bộ chuyển đổi với giới thiệu sơ bộ vào tử cung là 0,9% dung dịch natri clorua) hysterosalpingography trước, vì nó cho phép một chẩn đoán phân biệt giữa các vách ngăn và bicornuate tử cung trong tử cung. Son tử thể có thể không chỉ nghiên cứu hình dạng của khoang tử cung mà còn xác định cấu hình đáy của phần tử tử cung. Ở nước ta phương pháp này đã không được sử dụng rộng rãi.
• Trong một số trường hợp khó khăn để xác minh chẩn đoán bằng MRI của các cơ quan vùng chậu. Phương pháp này làm cho nó có thể để có được thông tin có giá trị về các dị thường của tử cung, kèm theo một phân phối điển hình của các cơ quan trong khung chậu. MRI là rất quan trọng trong sự hiện diện của sừng tử cung thô sơ cho các giải pháp của vấn đề liệu có nên bị xóa. Sự cần thiết của việc loại bỏ các sừng tử cung thô sơ phát sinh trong trường hợp giao tiếp với ống và buồng trứng để ngăn chặn sự hình thành và phát triển của nó trứng. Gián đoạn mang thai ở bất thường tử cung giải phẫu có thể là do một cấy thất bại của trứng (đối với vách ngăn tử cung gần u xơ nút submucous), không đủ phát triển vascularization và tiếp nhận nội mạc tử cung gần mối quan hệ không gian cho khoang tử cung (ví dụ, u xơ nút khoang biến dạng) thường kèm ICN, và rối loạn nội tiết.

Điều trị sảy thai thường xuyên

Điều trị phẫu thuật

Với sự có mặt của buồng tử cung, các nút dưới da của niêm mạc và synechia, phẫu thuật điều trị bằng phương pháp soi tràng hầu có hiệu quả nhất. Tần suất sẩy thai sau đó ở nhóm phụ nữ này sau khi điều trị là 10% so với 90% trước khi giải phẫu. Khi so sánh các kết quả metroplasty được tiến hành bởi bụng và sinh thiết hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997) thu được kết quả đó cho thấy hysteroresectoscopy ít chấn thương và hiệu quả hơn; Tỷ lệ mang thai dẫn đến sự ra đời của trẻ sinh ra là 68% và 86%.

Phẫu thuật cắt bỏ phân tử trong buồng tử cung, chứng rụng trứng, cũng như các nút niêm mạc của myoma dẫn đến việc loại bỏ sẩy thai trong 70-80% trường hợp. Tuy nhiên, nó không có hiệu quả ở những phụ nữ có rối loạn phát triển của tử cung có tiền sử lao động bình thường với sẩy thai liên tục sau đó. Có thể trong những trường hợp đó, yếu tố giải phẫu không phải là nguyên nhân hàng đầu và cần phải tìm kiếm các lý do khác để sẩy thai.

Nó đã được chứng minh rằng sự gia tăng nội soi ổ bụng liên quan đến nguy cơ đáng kể về khả năng vô sinh sau mổ và không cải thiện tiên lượng thai kỳ sau đó. Vì vậy, ưu tiên được sử dụng trong phẫu thuật nội soi và nội soi.

Thuốc men

Hiệu quả của một vòng xoáy của liều cao thuốc estrogen, các ống thông Foley vào khoang tử cung sau phẫu thuật loại bỏ synechiae, vách ngăn tử cung chưa được chứng minh. Nên lập kế hoạch mang thai không sớm hơn 3 tháng sau khi phẫu thuật. Để cải thiện sự phát triển của nội mạc tử cung, liệu pháp hoóc môn tuần hoàn được thực hiện trong 3 chu kỳ kinh nguyệt [14]. Trong thời hạn 3 tháng trong 14 ngày đầu tiên của chu kỳ chuẩn bị tiếp nhận thích hợp chứa 2 mg 17-beta estradiol trong 14 ngày tiếp theo - 2 mg 17-beta estradiol và 20 mg dydrogesterone (10 mg thành phần dydrogesterone kết hợp chuẩn bị cộng với 10 mg dydrogesterone trong một hình thức bàn riêng biệt).

Quản lý bệnh nhân

Các đặc điểm của thai kỳ với tử cung có sừng đôi hoặc tăng gấp đôi tử cung (khi có 2 khoang tử cung):

• Trong giai đoạn đầu của thai kỳ, chảy máu thường xuất hiện từ sừng "trống rỗng" hoặc khoang tử cung do phản ứng dứt khoát rõ rệt; các chiến thuật nên được bảo thủ trong cùng một thời điểm và bao gồm trong việc sử dụng các tác nhân gây co thắt và chảy máu;
• nguy cơ chấm dứt thai nghén ở những thời điểm khác nhau;
• sự phát triển của rối loạn isthmico-cổ tử cung;
• chậm phát triển trong tử cung của thai nhi do thiếu máu nhau thai.

Trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai khi chảy máu phù hợp giường và polupostelny chế độ phân công cầm máu, chống co thắt và gây ngủ khi dùng thuốc, liệu pháp progestin (dydrogesterone với liều hàng ngày của 20-40 mg) để 16-18 tuần của thai kỳ.

[2], [3], [4], [5]

Các nguyên nhân nội tiết gây sảy thai thường xuyên

Theo các tác giả khác nhau, nguyên nhân nội tiết gây sảy thai là từ 8 đến 20%. Điều đáng chú ý nhất là sự không thích hợp của pha thể vàng (NLF), sự giật lùi của LH, rối loạn chức năng tuyến giáp, đái tháo đường.

Bệnh tuyến giáp nặng hoặc tiểu đường có thể dẫn tới phá thai lặp đi lặp lại. Tuy nhiên, với ĐTĐ bù trừ, nguy cơ sẩy thai thông thường không khác với những người trong dân số.

Đồng thời, tỷ lệ cao tuyến giáp trong dân số đòi hỏi phải sàng lọc với mức đo TSH. Ở bệnh nhân sẩy thai tái phát thiếu hoàng thể pha được quan sát thấy trong 20-60% các trường hợp, và các dấu hiệu siêu âm của buồng trứng đa nang - ở 44-56%. Theo tài liệu này, tác động của các rối loạn nội tiết đơn lẻ lên sự hình thành phức hợp triệu chứng của sẩy thai thông thường vẫn còn gây tranh cãi. Nghiên cứu M. Ogasawara et al. (1997) nhận thấy có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ phá thai trong sự hiện diện của quân giải phóng và không có nó bệnh nhân với hai hoặc nhiều trường hợp sẩy thai sớm trong lịch sử của loại trừ tự miễn dịch, nhiễm trùng và các lý do giải phẫu.

Sự suy giảm chức năng của cơ thể màu vàng có thể là kết quả của một số yếu tố không thuận lợi:

• rối loạn tiết FSH và LH trong giai đoạn đầu của chu kỳ kinh nguyệt;
• sớm hoặc ngược lại, quá đỉnh của đỉnh LH;
• hypoestrogenism như một hệ quả của follikulogeneza.Vse khiếm khuyết những tình trạng này không phụ thuộc vào các loại thuốc điều trị thay thế sửa chữa progestin trong giai đoạn sau rụng trứng. Nghiên cứu tiền cứu tiến hành L. Regan et al., Pokazalidostovernoe tăng tần suất của nạo phá thai ở những bệnh nhân với hypersecretion của LH vào ngày thứ 8 của chu kỳ kinh nguyệt hơn phụ nữ với mức độ bình thường của LH trong máu (65% và 12% trường hợp sẩy thai, tương ứng). Tác hại của đột biến LH không kịp thời kết hợp với trở lại sớm của bộ phận phân bào giảm nhiễm trứng chưa trưởng thành thứ hai và rụng trứng, cũng như sự cảm ứng của sản xuất của các tế bào nội tiết tố androgen theca cùng với nhận một sự vi phạm dưới ảnh hưởng tính progesterone suy nội mạc tử cung. Tuy nhiên, giảm sơ bộ của thuốc chủ vận GnRH LH trước rụng trứng mà không cần biện pháp bổ sung nhằm kéo dài thai kỳ tiếp theo không đưa ra tỷ lệ sẩy thai giảm mong đợi.

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NLP là xét nghiệm mô học của vật liệu thu được từ sinh thiết nội mạc tử cung trong giai đoạn thứ hai của chu kỳ trong suốt 2 chu kỳ kinh nguyệt.

Chẩn đoán nguyên nhân khác của rối loạn chức năng rụng trứng, ví dụ như hyperprolactinemia, suy giáp, dư thừa androgen chức năng (thư buồng trứng hoặc tuyến thượng thận), phải kèm theo điều trị thích hợp.

Chẩn đoán

Anamnesis và khám sức khoẻ

• Anamnesis. Các yếu tố cần chú ý: cuối kinh nguyệt, chu kỳ kinh nguyệt không đều (Kinh thưa, vô kinh, tăng cân đột ngột, giảm cân, vô sinh, sẩy thai liên tiếp trong giai đoạn đầu).
• Kiểm tra: các đặc điểm cơ thể, chiều cao, cân nặng, tính trật khớp, mức độ nghiêm trọng của các đặc điểm tình dục thứ phát, sự hiện diện của sự căng thẳng, kiểm tra các tuyến vú đối với bệnh dạ dày.
• Các xét nghiệm chẩn đoán chức năng: đo nhiệt độ trực tràng trong 3 chu kỳ kinh nguyệt.

Phương pháp nghiên cứu đặc biệt

• Nghiên cứu nội tiết:
  • trong giai đoạn 1 của chu kỳ kinh nguyệt (ngày 7-8) - xác định FSH, LH, Prolactin, TSH, testosterone, 17-hydroxyprogesterone (17-OP), DHEAS;
  • trong giai đoạn 2 của chu kỳ kinh nguyệt (21-22 ngày) - xác định hàm lượng progesterone (các chỉ số định mức về progesterone rất khác nhau, không thể áp dụng phương pháp này mà không tính đến các yếu tố khác).
• Siêu âm:
  • trong giai đoạn đầu của chu kỳ kinh nguyệt (5-7 ngày) - chẩn đoán bệnh lý nội mạc tử cung, buồng trứng đa nang;
  • ở giai đoạn 2 của chu kỳ kinh nguyệt (20-21 ngày) - đo chiều dày của nội mạc tử cung (10-11 mm, tương quan với nội dung của progesterone).
• Sinh thiết nội mạc tử cung để xác minh NLF được thực hiện 2 ngày trước khi kinh nguyệt dự kiến (vào ngày 26 với chu kỳ 28 ngày). Một phương pháp tương tự được sử dụng trong trường hợp chẩn đoán không rõ ràng. Để nghiên cứu sự thay đổi nội mạc tử cung trong giai đoạn "cấy ghép", sinh thiết được thực hiện vào ngày thứ 6 sau khi rụng trứng.

Điều trị

Khi chẩn đoán IDLF (ở đồ thị nhiệt độ trực tràng thời gian giai đoạn 2 là ít hơn 11 ngày được quan sát thấy sự gia tăng từng bước về nhiệt độ, không đủ chuyển đổi tiết của nội mạc tử cung cho sinh thiết nội mạc tử cung, một mức độ thấp của progesterone trong huyết thanh) phải xác định nguyên nhân của rối loạn như vậy.

Nếu NLP đi kèm với tăng lipid máu, MRI của não được thực hiện. Một phương pháp khác là chụp X quang của hộp sọ (khu vực của yên tà Thổ Nhĩ Kỳ).

Giai đoạn đầu tiên của tăng lipid máu là sự loại bỏ u tuyến yên tuyến tiền liệt cần điều trị phẫu thuật. Trong trường hợp không có thay đổi rõ rệt, tăng lipid máu được coi là chức năng, và bromocriptine được chỉ định để bình thường hóa mức prolactin. Liều khởi đầu của bromocriptine là 1,25 mg / ngày trong 2 tuần, sau khi kiểm soát nồng độ prolactin khi không có sự bình thường, liều tăng lên 2,5 mg / ngày. Với sự tăng mức prolactin rõ rệt, liều ban đầu là 2,5 mg / ngày. Khi mang thai xảy ra, nên bỏ bromocriptine.

Khi tuyến giáp được phát hiện, đặc tính của bệnh lý tuyến giáp được thiết lập cùng với nhà nội tiết học. Trong mọi trường hợp, điều trị bằng levothyroxine natri được hiển thị hàng ngày, liều lượng được chọn riêng lẻ trước khi bình thường hoá mức TSH. Khi bắt đầu mang thai, nên tiếp tục điều trị bằng levothyroxine sodium. Câu hỏi về sự gia tăng liều trong ba tháng đầu của thai kỳ được quyết định cùng với nhà nội tiết học sau khi nhận kết quả kiểm tra nội tiết tố (mức TSH, thyroxine miễn phí).

Chỉnh NLF được thực hiện bằng một trong hai cách. Cách thứ nhất là kích thích sự rụng trứng, cách thứ hai - liệu pháp thay thế với các chế phẩm progesterone.

Lựa chọn điều trị đầu tiên: Kích thích sự rụng trứng clomiphene với cytrate. Phương pháp điều trị này dựa trên thực tế là hầu hết các rối loạn của giai đoạn thể vàng được đặt trong giai đoạn nang trứng của chu kỳ. Mức progesterone giảm liên tục trong giai đoạn 2 là kết quả của sự phát triển nang trứng bị xáo trộn trong giai đoạn đầu của chu kỳ. Rối loạn này với thành công lớn sẽ được điều chỉnh bằng liều clomiphene citrate thấp ở giai đoạn nang trứng sớm hơn so với việc chỉ định progesterone trong giai đoạn 2 của chu kỳ.

Trong chu kỳ thứ nhất, liều clomiphene citrate là 50 mg / ngày từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 9 của chu kỳ kinh nguyệt. Hiệu quả được theo dõi bởi đồ thị nhiệt độ trực tràng, đo progesterone ở giai đoạn 2 của chu kỳ, hoặc với siêu âm năng động. Nếu không có ảnh hưởng đầy đủ trong chu kỳ rụng trứng thứ 2, liều clomiphene citrate nên tăng lên 100 mg / ngày từ ngày 5 đến ngày thứ 9 của chu kỳ. Liều tối đa có thể trong chu kỳ rụng trứng thứ 3 là 150 mg / ngày. Sự gia tăng liều như vậy chỉ có thể đạt được với mức độ dung nạp bình thường của thuốc (không có cơn đau dữ dội ở vùng bụng dưới và vùng lưng dưới và các dấu hiệu tăng kích thích buồng trứng khác).

Phương pháp điều trị thứ hai: điều trị thay thế bằng các chế phẩm progesterone, góp phần làm chuyển hóa đầy đủ của nội mạc tử cung, cho hiệu quả cần thiết ở những bệnh nhân bị sẩy thai thường xuyên và rụng trứng an toàn. Hơn nữa, trong những năm gần đây nó phát hiện ra rằng chính quyền các loại thuốc progesterone có không chỉ là một hormone, nhưng hiệu quả miễn dịch bằng cách ức chế các phản ứng từ chối trên một phần của các tế bào miễn dịch trong nội mạc tử cung. Đặc biệt, hiệu quả tương tự được mô tả cho dihydrogesterone ở liều 20 mg / ngày. Với mục đích điều trị thay thế, dydrogesterone được sử dụng ở liều 20 mg / ngày hoặc micronized progesterone âm đạo với liều 200 mg / ngày. Điều trị được thực hiện vào ngày thứ 2 sau khi rụng trứng (ngày sau khi tăng nhiệt độ trực tràng) và kéo dài 10 ngày. Khi bắt đầu điều trị khi mang thai bằng thuốc progesterone nên được tiếp tục.

Các nghiên cứu hiện đại đã không khẳng định hiệu quả của gonadotropin bào thai ở người trong điều trị sảy thai thường xuyên.

Khi hyperandrogenism (buồng trứng hay nguồn gốc thượng thận) ở bệnh nhân bị sẩy thai liên tiếp cho thấy loại thuốc do tác động của nội tiết tố androgen trên tính hữu ích của sự rụng trứng và nội mạc tử cung. Nếu sự tổng hợp của androgens thượng thận bị xáo trộn, hiệu quả virilizing của nó đối với thai nhi là có thể, do đó điều trị steroid được thực hiện vì lợi ích của thai nhi.

[6], [7], [8]

Tăng ngứa của buồng trứng buồng trứng (buồng trứng đa nang)

Anamnesis, kết quả của kiểm tra thể chất và đặc biệt

• Anamnesis: menarche sau đó, rối loạn của chu kỳ kinh nguyệt theo loại bệnh sỏi hầu (thường xuyên hơn, ít thường là thứ phát). Mang thai hiếm khi xảy ra, như một quy luật, đột ngột gián đoạn trong tam cá nguyệt thứ nhất, giữa kỳ mang thai, thời gian vô sinh kéo dài.
• Kiểm tra: mụn trứng cá, mụn, striae, chỉ số khối cơ thể cao (không nhất thiết).
• Biểu đồ nhiệt độ trực tràng: các chu kỳ dao động luân phiên với chu kỳ rụng trứng và NLF.
• Xét nghiệm nội tiết: mức testosterone, FSH và LH cao có thể tăng, tỷ lệ LH / FSH lớn hơn 3. AU: buồng trứng đa nang.

Điều trị

Điều trị không dùng thuốc

Giảm cân cơ thể - liệu pháp ăn kiêng, tập thể dục.

Thuốc men

• Orlistat với liều 120 mg mỗi bữa chính. Thời gian của khóa học được xác định bằng cách tính đến hiệu quả và khả năng dung nạp.
• Sự suy giảm ban đầu mức testosterone với các thuốc có chứa cyproterone acetate (2 mg) và EE (35 μg) trong suốt 3 chu kỳ kinh nguyệt.
• Hút thuốc tránh thai, hỗ trợ hoocmon ở giai đoạn thứ hai của chu kỳ (gestagen therapy) - dydrogesterone liều 20 mg / ngày từ ngày 16 đến ngày thứ 25 của chu kỳ kinh nguyệt. Trong trường hợp không tự rụng trứng, bước tiếp theo là chụp.
• Kích thích rụng trứng clomiphene citrate trong liều khởi đầu 50 mg / ngày 5 đến ngày 9 của chu kỳ kinh nguyệt với điều trị đồng thời với progestin (dydrogesterone 20 mg / ngày từ ngày 16 đến ngày 25 của chu kỳ) và dexamethasone (0, 5 mg).
• Trong trường hợp không liều citrate thai clomiphene được tăng lên đến 100-150 mg / ngày progestogen hẹn trong giai đoạn thứ hai của chu kỳ và dexamethasone (0,5 mg). Người ta thấy rằng, mặc dù dexamethasone chỉ làm giảm mức độ hormon nam tính, sự rụng trứng và thụ thai xảy ra thường xuyên hơn đáng kể trong điều trị citrate clomiphene và dexamethasone hơn chỉ sử dụng clomiphene citrate [12].
• Thực hiện 3 chu kỳ kích thích rụng trứng, và sau đó đề nghị nghỉ ngơi trong 3 chu kỳ kinh nguyệt với sự hỗ trợ progestin và giải quyết các vấn đề về điều trị phẫu của nội soi ổ bụng (nêm cắt bỏ buồng trứng, laser bay hơi).

Quản lý bệnh nhân

Trước khi sinh phải kèm progestin trong lên đến 16 tuần tuổi thai (dydrogesterone 20mg / ngày hoặc progesterone Micronized ở liều 200 mg / ngày), dexamethasone chỉ quản lý tôi ba tháng. Giám sát là cần thiết để chẩn đoán kịp thời sự thiếu máu thiếu máu cục bộ - cổ tử cung và, nếu cần thiết, sự điều chỉnh phẫu thuật của nó.

Tăng năng suất của thượng thận (hội chứng adrenogenital sau pubertal và pubertal adrenogenital)

Hội chứng Adrenogenital (ACS) là một bệnh di truyền liên quan đến sự vi phạm quá trình tổng hợp hormone vỏ thượng thận do sự thất bại của các gen gây ra sự tổng hợp của một số hệ thống enzyme. Bệnh được di truyền autosomally-recessively với chuyển đổi gen đột biến từ cả hai cha mẹ những người lành mạnh mang.

Trong 90% trường hợp, hội chứng adrenogenital là do đột biến gen CYP21B, dẫn tới sự vi phạm tổng hợp 21-hydroxylase.

Anamnesis, kết quả của kiểm tra thể chất và đặc biệt

• Lịch sử y tế: kinh nguyệt sau, chu kỳ kinh nguyệt nhiều kéo dài Kinh thưa càng tốt, sẩy thai tự nhiên tôi ba tháng có thể vô sinh.
• Kiểm tra: mụn trứng cá, mụn trứng cá, loại hình xây dựng của android (vai rộng, hẹp xương chậu), tăng trương lực tụy.
• Biểu đồ nhiệt độ trực tràng: các chu kỳ dao động luân phiên với chu kỳ rụng trứng và NLF.
• Nghiên cứu nội tiết tố: mức độ cao của 17-OP, DHEAS.
• Siêu âm: buồng trứng không thay đổi.

Dấu hiệu bệnh lý bên ngoài thai kỳ là sự gia tăng nồng độ trong huyết tương của 17-OP.

Hiện nay, một bài kiểm tra với ACTH được thực hiện để chẩn đoán hình thức tiềm ẩn, không cổ điển của tăng sinh thượng thận. Đối với synaktene mẫu này được sử dụng - một polypeptide tổng hợp có tính chất của ACTH nội sinh, tức là kích thích tuyến thượng thận giai đoạn đầu của việc tổng hợp các hoocmon steroid từ cholesterol.

Khảo nghiệm với sinaktenom (ACTH tương tự): n / k được giới thiệu vào vai 1 ml (0,5 mg) xác định sinaktena trước đây số lượng ban đầu là 17-OP, và một mẫu giờ plasma sáng cortisol 9. Lấy mẫu máu được thực hiện 9 giờ sau khi tiêm để xác định mức độ 17-OP và cortisol. Hơn nữa, chỉ số xác định ( D ) được tính theo công thức:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Cortisol / 17-OP - 0,018 x Cortisol / 17-OP

Nếu hệ số D nhỏ hơn hoặc bằng 0,069, điều này cho thấy không có tăng sinh. Với hệ số D lớn hơn 0,069, cần phải giả định rằng chủ thuyết tăng sinh là do rối loạn chức năng thượng thận.

Thuốc men

Cơ sở để điều trị chứng tăng sinh do thiếu hụt 21-hydroxylase là glucocorticoid, được sử dụng để kiềm chế quá mức bài tiết androgens.

Quản lý bệnh nhân

Do tác động của nội tiết tố androgen virilizuyuschim mẹ sang bào thai trong chẩn đoán hyperandrogenism thượng thận điều trị dexamethasone ở liều khởi đầu 0,25 mg tiêm trước khi mang thai và tiếp tục lựa chọn riêng rẽ liều (0,5-1 mg) trong suốt thời kỳ mang thai. Ở những phụ nữ bị sẩy thai liên khổ hyperandrogenism thượng thận, hủy bỏ điều trị không thực tế, kể từ khi tần số của nạo phá thai trong trường hợp không xử lý đạt 14%, trong khi tiếp tục - 9%.

Xét về thực tế là bệnh nhân có hội chứng adrenogenital có thể truyền gen này cho bào thai, cần chuẩn đoán trước khi sinh: trong 17 đến 18 tuần của thai kỳ, xét nghiệm máu của người mẹ được quy định để xác định hàm lượng 17-OP. Với một mức độ cao của nội tiết tố trong máu xác định nồng độ trong dịch màng. Nếu nội dung của 17-OP trong dịch màng ối được tăng lên, thì hội chứng adrenogenital ở bào thai được chẩn đoán. Thật không may, xét về mức độ 17-OP trong dịch màng ối, không thể xác định mức độ nghiêm trọng của hội chứng adrenogenital (dạng nhẹ hay đơn độc). Vấn đề giữ thai trong trường hợp này do cha mẹ quyết định.

Nếu cha của em bé - một hội chứng adrenogenital hãng gen và một lịch sử gia đình của sự ra đời của trẻ có hội chứng này, bệnh nhân ngay cả khi không hyperandrogenism thượng thận uống dexamethasone vì lợi ích của thai nhi (để ngăn chặn virilization của bào thai nữ) với liều 20 mg / kg thể trọng, tối đa 1,5 mg / ngày trong 2-3 bữa sau bữa ăn. Tại 17-18 tuần sau khi quyết định giới tính của thai nhi và biểu hiện gen hội chứng adrenogenital (dựa trên kết quả của chọc ối) điều trị nên được tiếp tục cho đến khi kết thúc thời kỳ mang thai, nếu thai nhi - một cô gái mắc hội chứng thượng thận. Nếu thai nhi - một chàng trai hay một cô gái, không phải là một tàu sân bay của hội chứng adrenogenital gen, dexamethasone có thể bị hủy bỏ.

Nếu một phụ nữ có thai thường xuyên bị sảy thai bị tăng năng suất cao, sau đó điều trị bằng dexamethasone được thực hiện trong suốt thai kỳ và chỉ được thu hồi khi sinh con. Vào ngày thứ 3 sau sinh, liều dexamethasone giảm dần (0.125 mg mỗi 3 ngày) cho đến khi hoàn toàn cai nghiện trong giai đoạn sau sinh.

[9], [10], [11]

Tăng sinh của nguồn gốc hỗn hợp (buồng trứng và tuyến thượng thận)

Anamnesis, kết quả của kiểm tra thể chất và đặc biệt

• Anamnesis: menarche sau, rối loạn kinh nguyệt trong loại bệnh sỏi hầu (thường xuyên hơn, ít thường là thứ phát), vô kinh, chấn thương, chấn động não là có thể. Mang thai hiếm khi xảy ra, như một quy luật, đột ngột gián đoạn trong tam cá nguyệt thứ nhất, giữa kỳ mang thai, thời gian vô sinh kéo dài.
• Khám lâm sàng: mụn trứng cá, mụn trứng cá, sẹo mụn trứng cá, acanthosis nigricans, chỉ số khối cơ thể cao, tăng huyết áp động mạch.
• Biểu đồ nhiệt độ trực tràng: các chu kỳ dao động luân phiên với chu kỳ rụng trứng và NLF.
• Xét nghiệm nội tiết: có thể tăng mức testosterone, FSH và LH, tỷ lệ LH / FSH trên 3, DHEAS cao, 17-OP, có thể là tăng lipid máu.
• Siêu âm: buồng trứng đa nang.
• Điện não đồ: thay đổi hoạt động điện sinh học não.
• Tăng cholesterol máu, rối loạn chuyển hóa lipid (cholesterol cao, lipoprotein mật độ thấp và rất thấp), giảm khả năng chịu glucose hoặc tăng đường huyết.

Điều trị

Điều trị không dùng thuốc

Giảm cân cơ thể (chế độ ăn ít calorie, hoạt động thể chất).

Thuốc men

Giai đoạn đầu - với sự có mặt của kháng insulin, khuyên bạn nên chỉ định metformin với liều hàng ngày 1000-1500 mg để tăng sự nhạy cảm với insulin.

Giai đoạn thứ hai - disturbancies của chu kỳ kinh nguyệt và một mức độ cao của toa thuốc testosterone hiển thị với hiệu ứng kháng androgen có chứa cyproterone acetate (2 mg) và ethinyl estradiol (35 g) trong vòng 3 tháng.

Giai đoạn thứ ba là kích thích sự rụng trứng với hỗ trợ gestagen tiếp theo (chương trình được mô tả ở trên) và sử dụng dexamethasone với liều hàng ngày 0,25-0,5 mg.

Với hyperprolactinemia và hypothyroidism, điều chỉnh thuốc thích hợp nên được thực hiện trong chu kỳ kích thích rụng trứng. Khi bắt đầu mang thai, nên hủy bỏ bromocriptine, tiếp tục dùng levothyroxine.

Với sự kích thích không hiệu quả của rụng trứng, câu hỏi về việc chỉ định tiêm cảm ứng trực tiếp của rụng trứng, cần được giải quyết vấn đề điều trị phẫu thuật buồng trứng đa nang hoặc thụ tinh trong ống nghiệm.

Quản lý bệnh nhân

Bệnh nhân chuyển hóa mang thai hội chứng thường phức tạp do tăng huyết áp, bệnh thận, hypercoagulation, và do đó kiểm soát bắt buộc của huyết áp, hemostasiogram đầu mang thai và rối loạn sự điều chỉnh xảy ra (nếu cần thiết), thuốc hạ áp, thuốc kháng tiểu cầu và thuốc chống đông máu. Thuốc progestin được quản lý trước 16 tuần mang thai - BIT-rogesteron 20 mg / ngày hoặc progesterone Micronized ở liều 200 mg / ngày chia làm 2 lần.

Tất cả phụ nữ bị tăng acid uric đại diện cho một nhóm nguy cơ cho sự phát triển thiếu máu thiếu máu cục bộ - cổ tử cung. Theo dõi tình trạng cổ tử cung nên được thực hiện từ tuần thứ 16 của thai kỳ, nếu cần, điều chỉnh phẫu thuật thiếu máu thiếu máu cục bộ - cổ tử cung.

Nguyên nhân miễn dịch gây sảy thai thường xuyên

Hiện nay đã biết rằng khoảng 80% các trường hợp không rõ nguyên nhân gây ra nhiều lần mang thai (sau khi loại trừ các nguyên nhân di truyền, giải phẫu, hormon) có liên quan đến rối loạn miễn dịch. Cô lập các rối loạn tự miễn dịch và rối loạn đồng vận, dẫn đến sảy thai thường xuyên.

Trong các quá trình tự miễn dịch, chủ thể xâm lăng hệ thống miễn dịch là mô của cơ thể người mẹ, nghĩa là có một hướng của phản ứng miễn dịch chống lại các kháng nguyên của riêng mình. Trong trường hợp này, thai nhi lại bị tổn thương do các mô của người mẹ bị tổn thương.

Trong các rối loạn alloimmune, đáp ứng miễn dịch của một phụ nữ là trực tiếp chống lại phôi / kháng nguyên bào thai thu được từ người cha và có khả năng ngoại đối với cơ thể của người mẹ.

Đối với rối loạn tự miễn dịch, phổ biến nhất ở những bệnh nhân với sẩy thai thường xuyên, bao gồm sự hiện diện của huyết thanh-en tifosfolipidnyh, antithyroid, tự kháng thể kháng nhân. Do đó, nó đã được tìm thấy rằng 31% phụ nữ có thai sẩy thai liên tiếp được phát hiện tự kháng thể để thyroglobulin, peroxidase tuyến giáp (tuyến giáp microsome [peroxidase tuyến giáp] tự kháng thể ); trong những trường hợp này, nguy cơ sảy thai tự phát trong ba tháng đầu của thai kỳ tăng lên 20%. Khi thói quen hiện diện sẩy thai của kháng thể kháng nhân và chống tuyến giáp cho thấy một nhu cầu để điều tra thêm để xác định và kiểm tra chẩn đoán quá trình tự miễn.

Một tình trạng tự miễn dịch được biết đến phổ biến dẫn đến tử vong của phôi / bào thai hiện nay là hội chứng chống phospholipid (APS).

Rối loạn nhịp tim

Hiện nay, để alloimmune quy trình, dẫn đến sự từ chối của thai nhi, sự hiện diện của cặp vợ chồng bao gồm cao (hơn 3) số tiền lớn tương thích mô hệ thống phức tạp kháng nguyên chung (thường quan sát với những cuộc hôn nhân có liên quan); nồng độ yếu tố chặn trong huyết thanh của người mẹ thấp; tăng nội dung của các tế bào giết người tự nhiên (tế bào NK CD56, CD16) trong nội mạc tử cung và máu ngoại vi của người mẹ cả ở bên ngoài và trong khi mang thai; nồng độ cao của một số cytokine trong nội mạc tử cung và huyết thanh, đặc biệt, y-interferon, yếu tố hoại tử khối u, interleukins-1 và 2.

Hiện nay, các yếu tố alloimmune dẫn đến mất sữa sớm và cách điều chỉnh các điều kiện trên, đang được nghiên cứu. Không có sự đồng thuận về phương pháp điều trị. Theo một số nhà nghiên cứu, tiêm chủng chủ động với các tế bào lympho hiến tặng không có tác động đáng kể, các tác giả khác mô tả hiệu quả tích cực đáng kể với việc chủng ngừa và điều trị bằng immunoglobulin.

Hiện nay, một trong những chất ức chế miễn dịch trong giai đoạn đầu của thai kỳ là progesterone. Đặc biệt, các nghiên cứu đã chứng minh vai trò của dydrogesterone trong liều 20 mg mỗi ngày ở phụ nữ bị sẩy thai thông thường trong ba tháng đầu của thai kỳ với mức CD56 tăng lên trong nội mạc tử cung.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Chứng huyết khối

Điều kiện giảm tiểu cầu trong thai kỳ dẫn đến sảy thai thường xuyên bao gồm các dạng sau đây của huyết khối giảm.

• Thiếu antithrombin III.
• Yếu tố V (đột biến của Leiden).
• Thiếu Protein C.
• Thiếu Protein S.
• Đột biến gen prothrombin G20210A.
• tăng homocysteine máu.

Một cuộc khảo sát để xác định nguyên nhân hiếm gặp của chứng huyết khối huyết khối là cần thiết trong các trường hợp đã xảy ra:

• trong lịch sử gia đình - huyết khối tắc nghẽn ở tuổi 40 của người thân;
• các giai đoạn đáng tin cậy của huyết khối tĩnh mạch và / hoặc động mạch ở tuổi lên đến 40 năm;
• tái huyết khối tái phát ở bệnh nhân và người thân;
• các biến chứng huyết khối tắc mạch trong thời kỳ mang thai và sau khi sinh khi sử dụng ngừa thai bằng nội tiết tố;
• lặp đi lặp lại mất mang thai, thai chết lưu, chậm phát triển trong tử cung, phá thai nhau thai;
• khởi phát sớm tình trạng tiền sản giật, hội chứng HELLP.

Các nguyên nhân nhiễm trùng do sảy thai thường xuyên

Vai trò của yếu tố lây nhiễm như là một nguyên nhân của việc sẩy thai thông thường hiện đang được bàn cãi rộng rãi. Người ta biết rằng với nhiễm trùng tiểu trong giai đoạn đầu của thai kỳ, cuộc sống không tương thích với sự hư hỏng phôi là có thể, dẫn đến sẩy thai tự phát lẻ tẻ. Tuy nhiên, khả năng kích hoạt lại nhiễm trùng trong cùng thời kỳ với kết cục trong việc mất thai nhiều lần là không đáng kể. Ngoài ra, hiện nay không tìm thấy vi sinh vật kích thích sẩy thai thông thường. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng đa số phụ nữ bị sẩy thai liên và sự hiện diện của nội mạc tử cung mãn tính lưu ý sự phổ biến của các loài nội mạc tử cung 2-3 và nhiều hơn nữa của các vi sinh vật kỵ khí bắt buộc và virus.

Theo V.M. Sidelnikova et al., Ở phụ nữ với sẩy thai, chẩn đoán mang thai là mãn tính mô học nội mạc tử cung được xác nhận trong 73,1% các trường hợp và 86,7% trong kiên trì quan sát của các mầm bệnh cơ hội trong nội mạc tử cung, trong đó, tất nhiên, có thể gây ra sự hoạt hóa của quá trình miễn dịch bệnh . Hỗn hợp nhiễm dai dẳng của virus (virus herpes simplex, Coxsackie A, Coxsackie B enterovirus 68-71, cytomegalovirus) xảy ra ở bệnh nhân bị sẩy thai theo thói quen đáng kể thường xuyên hơn ở những phụ nữ có tiền sử sản khoa thông thường. K. Kohut et al. (1997) đã chỉ ra rằng tỷ lệ thay đổi viêm ở nội mạc tử cung và mô decidual ở bệnh nhân sẩy thai liên tiếp chính là cao hơn đáng kể so với ở phụ nữ sau khi sẩy thai có tiền sử ít nhất một giao hàng kịp thời.

Thuộc địa của vi khuẩn và virus của nội mạc tử cung thường trở nên phát sinh từ một sự thất bại của hệ thống miễn dịch và các lực lượng bảo vệ không đặc hiệu của cơ thể (hệ thống bổ thể, thực bào) hoàn toàn loại bỏ các tác nhân gây bệnh, đồng thời hạn chế phát hành của nó là do sự kích hoạt của T-lymphocyte (tế bào T-helper, sát thủ tự nhiên) và đại thực bào. Trong tất cả các trường hợp trên có sự tồn tại của vi sinh vật, đặc trưng bởi sự tham gia của một điểm nóng của tình trạng viêm mãn tính của thực bào đơn nhân, tế bào sát thủ tự nhiên, các tế bào T-helper, tổng hợp các cytokine khác nhau. Rõ ràng, tình trạng này ngăn chặn nội mạc tử cung tạo ra suy giảm miễn dịch ở địa phương trong giai đoạn preimplantation cần thiết cho tạo thành một hàng rào bảo vệ và ngăn chặn từ chối quả nửa nước ngoài.

Do đó, nên tránh việc mang thai ở phụ nữ có thai thường xuyên bị loại trừ khỏi chẩn đoán viêm nội mạc tử cung mãn tính. Để thiết lập hoặc loại trừ chẩn đoán này, sinh thiết nội mạc tử cung được sử dụng vào ngày 7-8 của chu kỳ kinh nguyệt với khám nghiệm mô học, PCR và xét nghiệm vi khuẩn của vật liệu từ khoang tử cung. Khi kiểm tra chẩn đoán, viêm nội mạc tử cung mãn tính được điều trị theo các tiêu chuẩn để điều trị bệnh viêm vùng chậu.