Rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ không gian rộng - Điều trị

Nếu chẩn đoán mắc chứng rối loạn hoảng sợ (có hoặc không có chứng sợ không gian rộng) và loại trừ các bệnh lý về cơ thể hoặc thần kinh, thì SSRI thường là loại thuốc được lựa chọn, nhưng cũng có một số trường hợp ngoại lệ.

Ở hầu hết bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ, đặc biệt là những người mắc chứng trầm cảm nặng đi kèm hoặc có tiền sử lạm dụng chất gây nghiện, việc điều trị nên bắt đầu bằng SSRI. Ban đầu, bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ được kê đơn liều rất thấp: 5-10 mg fluoxetine, 25 mg fluvoxamine, 25 mg sertraline hoặc 10 mg paroxetine. Bệnh nhân cần được thông báo đầy đủ về các tác dụng phụ của SSRI, đặc biệt chú ý đến khả năng tăng hưng phấn. Các tác dụng phụ về tình dục và nguy cơ phát triển trạng thái hưng cảm cũng cần được đề cập. Bác sĩ nên chú ý đến liệu pháp điều trị đồng thời. Ban đầu, SSRI được kê đơn vào buổi sáng, có tính đến khả năng hưng phấn. Tuy nhiên, ngược lại, một số bệnh nhân lại bị buồn ngủ - trong trường hợp này, nên chuyển việc dùng thuốc sang buổi tối.

Liều SSRI được tăng dần, thường là một lần một tuần, với sự theo dõi cẩn thận để xem liều có tăng trong tình trạng lo âu hoặc hoảng loạn không. Sau một vài tuần, liều có thể tăng nhanh hơn. Nếu lo âu tăng, liều sẽ giảm hoặc tăng chậm hơn. Việc theo dõi nồng độ SSRI trong máu không được sử dụng trong thực hành lâm sàng, nhưng có thể cần theo dõi nồng độ của các thuốc dùng đồng thời, chẳng hạn như thuốc chống trầm cảm ba vòng.

Tác dụng chống lo âu của SSRI thường xuất hiện không sớm hơn một tuần sau khi bắt đầu điều trị. Tác dụng điều trị đạt mức tối đa sau vài tuần hoặc vài tháng, tùy thuộc vào khả năng dung nạp thuốc và do đó, tốc độ tăng liều. Liều lượng tương tự có hiệu quả đối với chứng rối loạn hoảng sợ như đối với chứng trầm cảm nặng. Giới hạn dưới của liều lượng có hiệu quả tương ứng với 20 mg/ngày fluoxetine và paroxetine, 50 mg/ngày sertraline, 150 mg/ngày fluvoxamine, 40 mg/ngày citalopram. Liều dùng hàng ngày của hầu hết các SSRI có thể được dùng một lần một ngày.

Mặc dù không có bằng chứng thuyết phục nào về tính hiệu quả vượt trội của một loại thuốc này hay loại thuốc khác, nhưng có một số yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc cho một bệnh nhân cụ thể. Ví dụ, nếu bệnh nhân phải dùng các loại thuốc khác cùng với SSRI, thì việc lựa chọn SSRI phụ thuộc vào tác dụng của nó đối với cytochrome P450 - cần tránh kê đơn thuốc có thể gây ra biến chứng khi ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa của thuốc khác. Ngoài ra, cần phải tính đến sự khác biệt về các thông số dược động học. Do đó, những bệnh nhân "không tuân thủ" sẽ tốt hơn nếu kê đơn thuốc có thời gian bán thải dài, ví dụ như fluoxetine. Nếu bệnh nhân quên một liều thuốc có thời gian bán thải ngắn, thì hội chứng cai thuốc với sự gia tăng lo lắng trở lại có thể phát triển. Nhưng khi dùng thuốc có thời gian bán thải dài, những hiện tượng này rất hiếm. Nhưng nếu bệnh nhân cần kê đơn thuốc khác, thì tốt hơn là nên chọn SSRI có thời gian bán thải ngắn hơn. Do đó, do fluoxetine có tuổi thọ dài, nồng độ fluoxetine trong máu vẫn khá cao trong vài tuần sau khi ngừng thuốc. Điều này khiến việc kê đơn các loại thuốc khác trở nên khó khăn, đặc biệt là thuốc ức chế MAO và thuốc chống trầm cảm ba vòng, thường được kê đơn trong các trường hợp kháng thuốc.

Benzodiazepin hiệu lực cao được chỉ định cho chứng rối loạn hoảng sợ chủ yếu trong hai trường hợp. Thứ nhất, benzodiazepin có thể là thuốc được lựa chọn ở những bệnh nhân không bị phụ thuộc thuốc hướng thần và bệnh trầm cảm nặng đi kèm, khi cần phải nhanh chóng làm giảm chứng lo âu tê liệt của bệnh nhân (tác dụng của SSRI phát triển quá chậm). Nhưng ngay cả khi không có chỉ định về tiền sử lạm dụng chất, bệnh nhân vẫn phải được thông báo đầy đủ về nguy cơ phụ thuộc về mặt thể chất. Chính vì nguy cơ này mà benzodiazepin được coi là thuốc điều trị hàng thứ hai trong điều trị chứng rối loạn hoảng sợ. Thông thường, bệnh nhân được kê đơn SSRI và benzodiazepin chỉ được sử dụng ở giai đoạn đầu để làm giảm nhanh các triệu chứng.

Ngoài ra, benzodiazepin được ưa chuộng hơn ở những bệnh nhân có tiền sử hưng cảm. Không giống như các phương pháp điều trị khác cho chứng rối loạn hoảng sợ, benzodiazepin không gây hưng cảm và có thể được sử dụng để điều trị tình trạng này.

Điều trị bằng benzodiazepine, giống như SSRI, được bắt đầu ở liều thấp. Clonazepam thường được ưu tiên, một phần là do nguy cơ hội chứng cai thuốc cao hơn với alprazolam. Tuy nhiên, có những báo cáo riêng lẻ rằng clonazepam thường gây ra tình trạng trầm cảm gia tăng hơn alprazolam. Ở nhiều bệnh nhân, clonazepam có hiệu quả ở liều 0,25-0,5 mg 2-3 lần một ngày (nếu cần, có thể dùng thêm một liều tương tự). Trong chứng rối loạn hoảng sợ vừa phải, liều hàng ngày có hiệu quả thường không quá 2 mg. Tuy nhiên, đôi khi phải tăng liều lên 4 mg/ngày để đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn. Điều trị bằng alprazolam được bắt đầu ở liều 0,25-0,5 mg 3 lần một ngày, sau đó tăng lên 2-6 mg/ngày. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, phải tăng liều lên 10 mg/ngày, là liều khuyến cáo tối đa. Do thời gian bán hủy của alprazolam ngắn nên thuốc được kê đơn 4 lần một ngày, có thể tăng liều nếu cần thiết.

Nếu hiệu quả tích cực, nên kéo dài thời gian dùng thuốc ít nhất 6 tháng. Các triệu chứng cai thuốc có thể xảy ra khi ngừng dùng benzodiazepin. Trong những trường hợp này, nên giảm liều chậm hơn trong vòng 1-2 tháng. Việc cai thuốc benzodiazepin cũng có thể được hỗ trợ bằng liệu pháp tâm lý nhận thức hành vi bổ trợ. Nếu bệnh nhân không dung nạp ngay cả khi giảm liều chậm, nên thay thế thuốc bằng benzodiazepin có thời gian bán thải dài hơn hoặc thêm SSRI và chỉ sau đó mới cố gắng ngừng dùng benzodiazepin. Nếu hiệu quả tốt, nên tiếp tục điều trị trong thời gian dài. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân vẫn thích ngừng thuốc càng nhanh càng tốt.

Nếu SSRI không hiệu quả, có thể kê đơn thuốc benzodiazepine, thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine hỗn hợp mới (ví dụ, venlafaxine). Trước khi kê đơn thuốc chống trầm cảm ba vòng, cần phải làm điện tâm đồ ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ thể, trẻ em và người cao tuổi để loại trừ rối loạn dẫn truyền tim. Bệnh nhân cần được cảnh báo về khả năng xảy ra tác dụng phụ kháng cholinergic và hạ huyết áp tư thế đứng. Điều trị bằng venlafaxine, cũng như với SSRI, nên bắt đầu ở liều thấp, vì nó có thể gây tăng lo âu thoáng qua.

Trong các rối loạn lo âu, thuốc chống trầm cảm ba vòng có hiệu quả ở cùng liều lượng như trong trầm cảm nặng. Điều trị rối loạn hoảng sợ bằng imipramine bắt đầu với liều 10 mg 1-2 lần một ngày, sau đó tăng lên 200 mg/ngày (1,5-3 mg/kg/ngày). Liều tối ưu được coi là 2,25 mg/kg/ngày. Cũng như SSRI, liều thuốc chống trầm cảm ba vòng khi bắt đầu điều trị được tăng dần, thường là 10 mg 1-2 lần một tuần. Nồng độ tối ưu của imipramine và N-desmethylimipramine được coi là trong khoảng 110-140 ng/ml.

Không có đủ dữ liệu về liều lượng tối ưu và nồng độ trong máu của các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác trong điều trị rối loạn hoảng sợ, và khi tiến hành điều trị, người ta nên tập trung vào liều lượng và nồng độ được sử dụng trong điều trị trầm cảm nặng. Nồng độ điều trị trong máu đối với desipramine là 125 ng/ml, đối với nortriptyline - 50-150 ng/ml (đây là thuốc chống trầm cảm ba vòng duy nhất có phạm vi điều trị cho bệnh trầm cảm nặng bị giới hạn ở trên). Liều khởi đầu của desipramine thường là 25 mg/ngày, sau đó tăng lên 150-200 mg/ngày, trong một số trường hợp - lên đến 300 mg/ngày. Điều trị bằng nortriptyline thường bắt đầu với liều 10-25 mg/ngày, sau đó tăng lên 100-150 mg/ngày. Ở hầu hết người lớn khỏe mạnh về mặt cơ thể, không cần theo dõi điện tâm đồ, nhưng ở trẻ em và người cao tuổi, cần ghi lại điện tâm đồ trước mỗi lần thay đổi liều, vì có khả năng xảy ra các tác dụng phụ liên quan đến rối loạn dẫn truyền tim.

Nếu điều trị bằng thuốc hàng đầu và hàng thứ hai không hiệu quả, có thể kê đơn thuốc ức chế MAO. Thuốc ức chế MAO có hiệu quả cao trong điều trị rối loạn hoảng sợ, nhưng việc sử dụng chúng bị hạn chế do khả năng gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng. Một trong những bất tiện chính trong điều trị MAOI là cần phải ngừng dùng thuốc (thời gian "rửa trôi") giữa thời điểm ngừng SSRI và thời điểm chỉ định thuốc ức chế MAO. Khi tác dụng của chúng chồng chéo lên nhau, có thể xảy ra hội chứng serotonin. Sau khi điều trị bằng SSRI tác dụng ngắn, thời gian ngừng điều trị bằng thuốc nên ít nhất là hai tuần; sau khi dùng thuốc có thời gian bán hủy dài (ví dụ, fluoxetine), thời gian ngừng điều trị bằng thuốc nên kéo dài tới hai tháng. Điều trị bằng MAOI thường bắt đầu bằng liều thấp (15 mg phenelzine hoặc 10 mg tranylcypromine), sau đó tăng liều một hoặc hai lần một tuần.

Tính khả thi của việc theo dõi hoạt động của MAO ở tiểu cầu trong bệnh trầm cảm nặng vẫn còn đang được tranh luận, vì hiệu quả điều trị chỉ đạt được khi ức chế đáng kể hoạt động của enzyme. Trong điều trị lo âu, nhu cầu sử dụng phương pháp này rất hiếm khi phát sinh. Trong rối loạn hoảng sợ, MAOI thường được kê đơn 2-3 lần một ngày, với liều hiệu quả của phenelzine là 60-75 mg/ngày (khoảng 1 mg/kg) và tranylcypromine - 20-30 mg/ngày.

Nếu việc sử dụng MAOI không mong muốn, thì trong những trường hợp kháng thuốc, hai loại thuốc chống hoảng loạn được kết hợp, có thể làm tăng tác dụng của nhau. Ví dụ, để tăng tác dụng, một loại benzodiazepin được thêm vào SSRI hoặc ngược lại. Sự kết hợp thuốc chống trầm cảm ba vòng với benzodiazepin cũng được sử dụng khá rộng rãi. Nhược điểm của phương pháp này là tác dụng phụ của mỗi loại thuốc cũng có thể làm tăng tác dụng của nhau. Ngoài ra, không có dữ liệu thuyết phục nào xác nhận hiệu quả của phương pháp này. Đối với hầu hết các sự kết hợp (bao gồm cả sự kết hợp của một trong các loại thuốc với liệu pháp tâm lý), các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chưa được tiến hành để xác nhận lợi thế của chúng so với liệu pháp đơn trị. Khi kết hợp thuốc, cần thận trọng, tránh các loại thuốc có tương tác có thể dẫn đến hậu quả nguy hiểm (ví dụ, SSRI và MAOI). Trong liệu pháp kết hợp, các loại thuốc hàng thứ ba cũng có thể được sử dụng, bao gồm thuốc chống co giật (nếu có dấu hiệu rối loạn lưỡng cực) hoặc thuốc đối kháng canxi.

Mặc dù hầu hết bệnh nhân đều thành công với một trong các phác đồ trên, rối loạn hoảng sợ thường là mãn tính hoặc tái phát, do đó, việc điều trị nên kéo dài. Sau khi đạt được hiệu quả, bệnh nhân nên tiếp tục dùng thuốc với liều ổn định trong ít nhất 6 tháng. Nếu bệnh nhân đáp ứng nhanh với phương pháp điều trị, thì nên cố gắng ngừng thuốc trong vòng một năm. Nếu tình trạng của bệnh nhân khó ổn định, thì cần phải điều trị lâu hơn. Đối với hầu hết các loại thuốc, nên giảm liều từ từ để tránh hội chứng cai thuốc. Theo dữ liệu sơ bộ, liệu pháp tâm lý bổ trợ có thể tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình giảm liều ở những bệnh nhân đã dùng một loại thuốc cụ thể trong thời gian dài.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]