Phẫu thuật điện và laser: các nguyên tắc cơ bản

Phẫu thuật điện sử dụng dòng điện tần số cao chạy qua mô, làm cho mô nóng lên ở vùng có mật độ dòng điện cao. Sự nóng lên này tạo ra hai tác động chính: cắt mô và đông máu cầm máu, với sự cân bằng giữa các tác động này được xác định bởi các thông số dòng điện và kỹ thuật tiếp xúc điện cực.

Theo nghĩa hẹp hơn, điện đông và nội nhiệt liên quan đến việc truyền nhiệt từ dụng cụ được làm nóng đến mô mà không cần dòng điện chạy qua cơ thể bệnh nhân. Trên thực tế, điều này rất quan trọng để hiểu về các biến chứng: phẫu thuật điện có những rủi ro đặc thù liên quan đến mạch điện và "các đường dẫn thay thế" của dòng điện mà không có ở các phương pháp điều trị thuần túy bằng nhiệt.

Phẫu thuật laser sử dụng ánh sáng kết hợp có bước sóng cụ thể, được các mô hấp thụ khác nhau tùy thuộc vào thành phần của chúng, chủ yếu là hàm lượng nước và hemoglobin. Trong nội soi, laser có thể được sử dụng để rạch, cắt bỏ hoặc làm bay hơi chính xác, và cấu hình tổn thương nhiệt phụ thuộc vào bước sóng, công suất, đường kính điểm và thời gian tiếp xúc. [3]

Phẫu thuật điện trong tử cung và laser được sử dụng như một phần của nội soi tử cung, trong đó ba điều quan trọng đồng thời là: chất lượng hình ảnh, môi trường mở rộng khoang an toàn và kiểm soát các biến chứng liên quan đến năng lượng và chất lỏng. Các hướng dẫn nội soi tử cung hiện hành nhấn mạnh mục tiêu "quan sát và điều trị", nhưng sự an toàn bắt đầu từ việc lựa chọn công nghệ phù hợp cho nhiệm vụ. [4]

Bảng 1. Sự khác biệt giữa phẫu thuật điện, đông máu điện và laser là gì?

Công nghệ	Nguồn năng lượng	Hiệu ứng được hình thành như thế nào	Rủi ro chính
Phẫu thuật điện	dòng điện tần số cao	gia nhiệt trong vùng mật độ dòng điện cao, cắt và đông tụ.	bỏng do năng lượng lạc, bỏng ở vùng tấm của bệnh nhân, hỏa hoạn, khói phẫu thuật [5]
Điện đông máu và nội nhiệt	bộ phận gia nhiệt	truyền nhiệt trực tiếp đến mô	Bỏng cục bộ, nhưng không có nguy cơ điện giật
Laser	ánh sáng kết hợp	sự hấp thụ ánh sáng bởi mô bằng phương pháp cắt bỏ hoặc đông máu	Tổn thương nhiệt do tiếp xúc không đúng cách, khói, tổn thương mắt nếu không được bảo vệ [7]

Dòng điện chuyển hóa thành cắt hoặc đông máu như thế nào: điều gì xảy ra trong mô?

Nhiệt được sinh ra tại vị trí mạch điện có đường kính nhỏ nhất và do đó, có mật độ dòng điện cao nhất. Vì vậy, điện cực mỏng làm nóng mô nhanh hơn và chính xác hơn so với điện cực rộng, trong khi tấm tiếp xúc lớn với bệnh nhân phân tán năng lượng trên một diện tích lớn và, trong điều kiện bình thường, không bị quá nóng.

Chế độ cắt thường sử dụng dòng điện xoay chiều liên tục với điện áp tương đối thấp, làm tăng nhanh nhiệt độ của dịch nội bào và gây ra hiện tượng bay hơi. Dưới kính hiển vi, hiện tượng này biểu hiện như sự vỡ tế bào và "bay hơi", được cảm nhận như một vết cắt với vùng tổn thương nhiệt nhỏ hơn ở hai bên.

Ở chế độ đông máu, dòng điện xung với điện áp cao hơn và thời gian hoạt động ngắn hơn thường được sử dụng. Quá trình gia nhiệt diễn ra chậm hơn, hiện tượng mất nước và biến tính protein chiếm ưu thế, và đạt được hiệu quả đông máu mạnh mẽ hơn, có lợi cho việc cầm máu, nhưng làm tăng nguy cơ cacbon hóa và lan nhiệt rõ rệt hơn trong quá trình hoạt động kéo dài.

Các chế độ "hỗn hợp" cố gắng kết hợp rạch và đông máu, nhưng trên thực tế, sự an toàn phụ thuộc nhiều hơn vào kỹ thuật: kích hoạt ngắn, chỉ làm việc trong tầm nhìn, tiếp xúc điện cực được kiểm soát và tránh "kích hoạt không khí" gần mô. Những nguyên tắc này là nền tảng của các chương trình đào tạo hiện đại về việc sử dụng năng lượng phẫu thuật an toàn. [11]

Bảng 2. Tác dụng của phẫu thuật điện và các nhiệm vụ lâm sàng điển hình

Ảnh hưởng lên vải	Về mặt thể chất, yếu tố nào chiếm ưu thế?	Nó thường được dùng để làm gì?	Một lỗi thường gặp làm tăng rủi ro
Phần	sự bay hơi nhanh chóng và sự vỡ của tế bào	phẫu thuật cắt bỏ vách ngăn, cắt bỏ mô	kích hoạt lâu dài tại chỗ, tăng nhiệt độ bên
Đông máu	sự mất nước và biến tính của protein	cầm máu, đông máu mạch máu	"Đốt điện" cho đến khi xuất hiện cặn carbon rõ rệt và vết bỏng sâu
Sự bùng cháy	đông tụ tia lửa bề mặt	xử lý bề mặt, các vùng chảy máu nhỏ	kích hoạt khuất tầm nhìn, nguy cơ nhiệt không kiểm soát được [14]
Chế độ hỗn hợp	sự cân bằng giữa quá trình gia nhiệt và khử nước	Phẫu thuật cắt bỏ kèm cầm máu đồng thời	lựa chọn một phương thức thay vì kỹ thuật chính xác

Phẫu thuật điện đơn cực và lưỡng cực: Mạch điện, sự khác biệt và rủi ro

Trong hệ thống đơn cực, dòng điện chạy từ điện cực hoạt động qua mô của bệnh nhân đến tấm đỡ của bệnh nhân, hoàn thành mạch điện. Điều này làm cho kỹ thuật đơn cực trở nên linh hoạt, nhưng nó làm tăng yêu cầu về vị trí đặt tấm đỡ chính xác, tính toàn vẹn của lớp cách điện của dụng cụ và việc ngăn ngừa các đường dẫn dòng điện thay thế. [16]

Trong hệ thống lưỡng cực, dòng điện chạy giữa hai điện cực được đặt trong một dụng cụ duy nhất, chỉ tác động đến mô nằm giữa chúng. Điều này làm giảm nguy cơ bỏng thứ phát và nhìn chung làm giảm sự phụ thuộc vào tấm đỡ của bệnh nhân. Tuy nhiên, các dụng cụ lưỡng cực có thể có những hạn chế về loại tác dụng và đòi hỏi phải hiểu rõ sự thay đổi của quá trình đông máu tùy thuộc vào thể tích mô ở hàm và mức độ mất nước. [17]

Các biến chứng nguy hiểm nhất của phẫu thuật điện thường không liên quan đến "công suất không phù hợp", mà liên quan đến vật lý của việc truyền năng lượng ngoài ý muốn: dẫn truyền trực tiếp, dẫn truyền điện dung, hỏng cách điện và kích hoạt ngoài ý muốn. Các hướng dẫn an toàn năng lượng phẫu thuật hiện hành nhấn mạnh các cơ chế này là bắt buộc để đào tạo và phòng ngừa ở cấp độ nhóm phòng mổ. [18]

Một nhóm rủi ro riêng biệt liên quan đến khói phẫu thuật và hỏa hoạn trong phòng mổ. Các hướng dẫn chuyên môn nhấn mạnh sự cần thiết phải hút khói, quản lý oxy đúng cách và kiểm soát nguồn gây cháy, vì các thiết bị nhiệt là một yếu tố quan trọng của "tam giác lửa". [19]

Bảng 3. Phẫu thuật điện đơn cực và lưỡng cực

Tham số	Hệ thống đơn cực	Hệ thống lưỡng cực
Đường dẫn hiện tại	xuyên qua cơ thể bệnh nhân đến đĩa của bệnh nhân	giữa 2 điện cực trong một dụng cụ [20]
Khu vực rủi ro chính	Các đường dẫn dòng điện thay thế, cháy ở khu vực tấm điện cực	quá nhiệt mô cục bộ trong quá trình kích hoạt kéo dài [21]
Yêu cầu về tấm lót bệnh nhân	bắt buộc	thường không cần thiết [22]
Nơi mà điều đó đặc biệt quan trọng	nội soi cắt bỏ, rạch da toàn thân và đông máu.	đông máu chính xác, làm việc trong môi trường đẳng trương trong nội soi tử cung [23]

Bảng 4. Các cơ chế chính gây bỏng do dao điện và cách phòng ngừa

Cơ chế	Chuyện gì đang xảy ra vậy?	Phòng ngừa thực tiễn
Bỏng ở vùng da trên tấm kim loại của bệnh nhân.	Tiếp xúc kém, diện tích tiếp xúc nhỏ, quá nhiệt	đặt đúng vị trí, kiểm soát tiếp xúc, không có nếp gấp và độ ẩm [24]
Hướng dẫn trực tiếp	Điện cực hoạt động vô tình tiếp xúc với thiết bị khác và truyền năng lượng.	Chỉ kích hoạt trong tầm nhìn, tránh tiếp xúc với dụng cụ trong quá trình kích hoạt [25]
Hướng dẫn điện dung	Năng lượng "truyền" qua lớp cách nhiệt trong một số điều kiện nhất định.	sử dụng các hệ thống tương thích, giảm thiểu kích hoạt trong không khí, kiểm tra cách điện [26]
Sự phá vỡ lớp cách nhiệt	Tổn thương vi mô ở lớp cách nhiệt gây ra vết cháy ẩn.	kiểm tra thường xuyên các thiết bị, kiểm soát cách điện, đào tạo nhân viên [27]
Kích hoạt ngoài ý muốn	lỗi điều khiển bàn đạp hoặc tay cầm	tiêu chuẩn hóa các lệnh, điều khiển trực quan chế độ hoạt động [28]

Đặc điểm của nội soi tử cung: môi trường giãn nở của khoang tử cung và “hội chứng hấp thụ dịch”

Trong khoang tử cung, phẫu thuật điện có liên quan chặt chẽ đến môi trường giãn nở, vì chất lỏng quyết định khả năng quan sát và đồng thời ảnh hưởng đến độ dẫn điện. Máy cắt đơn cực truyền thống yêu cầu môi trường không điện phân, trong khi hệ thống lưỡng cực cho phép hoạt động trong dung dịch natri clorua đẳng trương 0,9%, điều này làm thay đổi hồ sơ biến chứng. [29]

Dịch truyền nhược trương không điện giải trong quá trình hấp thụ nội mạch có thể dẫn đến hạ natri máu và ngộ độc nước với nguy cơ phù não và phù phổi. Do đó, các hướng dẫn truyền thống đặt ra ngưỡng thấp cho sự thiếu hụt dịch có thể chấp nhận được đối với dịch truyền nhược trương, và khi đạt đến ngưỡng này, cần phải dừng can thiệp. [30]

Việc chuyển sang công nghệ lưỡng cực và dung dịch muối đẳng trương làm giảm đáng kể nguy cơ hạ natri máu nghiêm trọng, nhưng không loại bỏ nguy cơ quá tải thể tích, đặc biệt là trong các cuộc phẫu thuật kéo dài, áp lực trong khoang cao và tắc nghẽn mạch máu cơ tử cung. Các hướng dẫn hiện hành nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi cân bằng dịch liên tục và xác định trước giới hạn thiếu hụt, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc bệnh tim và thận đồng thời. [31]

An toàn thực tế dựa trên ba bước: lựa chọn chất lỏng phù hợp với loại năng lượng, giới hạn áp suất và thời gian, và ghi lại một cách có hệ thống thể tích chất lỏng được đưa vào và lấy ra với việc ghi lại sự thiếu hụt theo thời gian thực. Những điểm này được mô tả chi tiết trong hướng dẫn quản lý chất lỏng trong nội soi tử cung phẫu thuật. [32]

Bảng 5. Môi trường giãn nở khoang tử cung, khả năng tương thích năng lượng và các rủi ro chính

Thứ Tư	Khả năng tương thích	Nguy cơ chính trong quá trình hấp thụ	Những gì cần được kiểm soát đặc biệt nghiêm ngặt
Dung dịch natri clorua đẳng trương 0,9%	Năng lượng lưỡng cực, một phần của hệ thống cơ học	quá tải thể tích, phù phổi	thiếu dịch, áp lực, thời gian [33]
Các dung dịch nhược trương không điện giải, chẳng hạn như glycine 1,5%.	năng lượng đơn cực	hạ natri máu, ngộ độc nước	thiếu hụt dịch và natri huyết thanh [34]
Các dung dịch đẳng trương không điện giải, chẳng hạn như mannitol, sorbitol trong các phác đồ.	Năng lượng đơn cực trong các mạch riêng lẻ	quá tải thể tích và tác động chuyển hóa	thiếu hụt dịch và các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng quá tải [35]

Bảng 6. Ngưỡng thiếu hụt dịch điển hình mà sau đó nên ngừng can thiệp.

Loại môi trường	Ngưỡng thiếu hụt ở bệnh nhân khỏe mạnh	Ngưỡng thiếu hụt đối với các bệnh đồng thời
môi trường nhược trương không điện giải	1000 ml	750 ml [36]
dung dịch điện giải đẳng trương	2500 ml	1500 ml [37]

Phẫu thuật laser trong nội soi tử cung: Lợi ích và hạn chế

Laser khác với phẫu thuật điện ở chỗ năng lượng được truyền bằng ánh sáng chứ không phải dòng điện, và mô phản ứng tùy thuộc vào chất hấp thụ ánh sáng nào hấp thụ sóng. Một số laser nhắm vào nước, dẫn đến sự bào mòn rất nông, trong khi những laser khác xuyên sâu hơn, làm tăng nguy cơ tổn thương nhiệt sâu nếu cài đặt không chính xác. [38]

Trong nội soi tử cung, laser diode đã thu hút sự quan tâm đáng kể trong những năm gần đây như một công cụ cho phương pháp "xem và điều trị" ngoại trú đối với bệnh lý trong tử cung. Một đánh giá hệ thống năm 2024 mô tả việc sử dụng laser diode cho polyp nội mạc tử cung và một số loại u xơ tử cung, lưu ý tính khả thi tổng thể và tỷ lệ biến chứng thấp trong các nghiên cứu hiện có. [39]

Những ưu điểm tiềm tàng của laser trong khoang tử cung thường được tóm tắt như sau: độ chính xác của thao tác, khả năng làm việc với các dụng cụ tinh xảo, khả năng kiểm soát quá trình cắt bỏ và đôi khi giảm nhu cầu rạch điện "thô". Tuy nhiên, chất lượng bằng chứng phụ thuộc vào thiết kế của các nghiên cứu và việc lựa chọn công nghệ cần phải tính đến tính sẵn có của thiết bị, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và nhiệm vụ cụ thể, chẳng hạn như loại u FIGO và kế hoạch sinh sản. [40]

Tia laser không thay thế các yêu cầu an toàn cơ bản: bảo vệ mắt, kiểm soát khói, phòng ngừa bỏng do tiếp xúc lâu dài, vận hành đúng cách trong môi trường chất lỏng và tuân thủ các quy định an toàn laser trong phòng mổ. Hướng dẫn sử dụng an toàn các thiết bị năng lượng coi những biện pháp này là một yếu tố bắt buộc của văn hóa phòng mổ. [41]

Bảng 7. Các loại laser thường được thảo luận nhất trong nội soi phụ khoa.

Loại laser	Mục tiêu thâu tóm chính	Hồ sơ phơi nhiễm điển hình	Ghi chú ứng dụng
Laser carbon dioxide	Nước	sự cắt bỏ rất nông	yêu cầu an toàn laser nghiêm ngặt [42]
Laser Neodymium	bức xạ xuyên sâu hơn	làm nóng sâu hơn	yêu cầu cao hơn về kiểm soát phơi nhiễm [43]
Điốt laser	tùy thuộc vào bước sóng, thường gần với hemoglobin và nước hơn.	phương pháp đốt có kiểm soát trong "quan sát và điều trị"	Các đánh giá có hệ thống năm 2024 mô tả việc sử dụng trong bệnh lý tử cung [44]

Một bản đồ giải pháp thực tiễn: cách lựa chọn nguồn năng lượng và tránh các rắc rối.

Việc lựa chọn chế độ bắt đầu với nhiệm vụ lâm sàng: phẫu thuật cắt vách ngăn, cắt polyp, cắt bỏ hạch dưới niêm mạc, cầm máu hoặc đốt nội mạc tử cung. Đối với mỗi nhiệm vụ, sẽ an toàn hơn nếu xác định trước hiệu quả nào cần thiết nhất—cắt hoặc đông máu—và sử dụng công suất tối thiểu cần thiết với thời gian kích hoạt ngắn. [45]

Trong nội soi tử cung, điều quan trọng là loại năng lượng phải phù hợp với môi trường mở rộng khoang. Lỗi "năng lượng đơn cực trong môi trường điện giải" hoặc "mất kiểm soát thiếu hụt dịch" được coi là nguyên nhân hệ thống gây ra các biến chứng, do đó các hướng dẫn hiện đại nhấn mạnh danh sách kiểm tra, theo dõi thiếu hụt liên tục và ngưỡng dừng được xác định trước. [46]

An toàn phẫu thuật điện nói chung tập trung vào việc ngăn ngừa thương tích do năng lượng không mong muốn. Các chương trình đào tạo và hướng dẫn mô tả việc kiểm tra cách điện, đặt miếng đệm bệnh nhân đúng cách, chỉ kích hoạt bằng hình ảnh và kỷ luật xử lý bàn đạp là các tiêu chuẩn cơ bản. [47]

Các yêu cầu cụ thể đối với laser bao gồm các khu vực nguy hiểm laser tiêu chuẩn, bảo vệ mắt, đào tạo nhân viên và các chính sách loại bỏ khói nghiêm ngặt. Các tài liệu hiện đại về việc sử dụng an toàn các thiết bị năng lượng bao gồm an toàn laser như một bộ biện pháp thực tiễn riêng biệt. [48]

Bảng 8. Danh sách kiểm tra an toàn trước khi bật nguồn trong quá trình nội soi tử cung

Bước chân	Những điều cần kiểm tra	Để làm gì?
1	Loại năng lượng được chọn và tương thích với môi trường mở rộng.	ngăn ngừa các biến chứng điện giải và lỗi kỹ thuật [49]
2	Giới hạn thiếu hụt chất lỏng đã được thiết lập và một người chịu trách nhiệm về kế toán đã được chỉ định.	dừng sớm trước khi xảy ra biến chứng [50]
3	Điện cực chỉ được kích hoạt trong phạm vi tầm nhìn.	giảm nguy cơ bỏng ẩn [51]
4	Việc cách ly các dụng cụ và vị trí đặt chính xác tấm đỡ bệnh nhân trong hệ thống đơn cực đã được kiểm tra.	ngăn ngừa bỏng thay thế [52]
5	Hệ thống hút khói được kích hoạt và các quy định về an toàn phòng cháy chữa cháy được tuân thủ.	giảm nguy cơ tiếp xúc với khói và lửa [53]
6	Khi sử dụng tia laser, phải đeo kính bảo hộ mắt và tuân thủ các quy tắc về vùng an toàn khi sử dụng tia laser.	phòng ngừa chấn thương mắt [54]