Mất ngủ (mất ngủ)

Mất ngủ là "những rối loạn tái diễn về thời điểm bắt đầu, thời gian, sự củng cố hoặc chất lượng giấc ngủ xảy ra mặc dù có đủ thời gian và điều kiện cho giấc ngủ và được đặc trưng bởi những rối loạn trong các hoạt động ban ngày ở nhiều dạng khác nhau".

Trong định nghĩa này, cần phải làm nổi bật những đặc điểm chính, cụ thể là:

• tính chất dai dẳng của chứng rối loạn giấc ngủ (xảy ra trong nhiều đêm);
• khả năng mắc phải nhiều loại rối loạn giấc ngủ khác nhau;
• sự sẵn có của thời gian để đảm bảo giấc ngủ ở một người (ví dụ, việc thiếu ngủ ở những thành viên làm việc cường độ cao trong một xã hội công nghiệp không thể được coi là mất ngủ);
• sự xuất hiện của các rối loạn trong hoạt động ban ngày dưới dạng giảm sự chú ý, tâm trạng, buồn ngủ vào ban ngày, các triệu chứng thực vật, v.v.

Dịch tễ học của chứng mất ngủ

Mất ngủ là rối loạn giấc ngủ phổ biến nhất, tần suất trong dân số nói chung là 12-22%. Tần suất rối loạn chu kỳ ngủ-thức nói chung và mất ngủ nói riêng rất cao ở những bệnh nhân thần kinh, mặc dù chúng thường mờ nhạt so với bối cảnh của các rối loạn thần kinh nghiêm trọng.

Tần suất mất ngủ ở một số bệnh thần kinh. Đọc thêm: Giấc ngủ và các bệnh khác

Bệnh tật	Tần suất rối loạn giấc ngủ, %
	Chủ quan	Khách quan
Đột quỵ (giai đoạn cấp tính)	45-75	100
Bệnh Parkinson	60-90	Lên đến 90
Động kinh	15-30	Lên đến 90
Đau đầu	30-60	Lên đến 90
Bệnh mất trí	15-25	100
Bệnh thần kinh cơ	Lên đến 50	?

Không còn nghi ngờ gì nữa, chứng mất ngủ thường xảy ra ở người lớn tuổi, nguyên nhân là do những thay đổi về mặt sinh lý liên quan đến tuổi tác trong chu kỳ ngủ-thức và tỷ lệ mắc các bệnh về cơ thể và thần kinh cao có thể gây ra rối loạn giấc ngủ (tăng huyết áp, đau mãn tính, v.v.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nguyên nhân gây mất ngủ

Nguyên nhân gây mất ngủ rất đa dạng: căng thẳng, bệnh lý thần kinh; rối loạn tâm thần; bệnh lý về cơ thể và nội tiết - chuyển hóa; sử dụng thuốc hướng thần, rượu; yếu tố độc hại; tổn thương não hữu cơ; hội chứng xảy ra trong khi ngủ (hội chứng ngưng thở khi ngủ, rối loạn vận động khi ngủ); hội chứng đau; điều kiện bất lợi bên ngoài (tiếng ồn, v.v.); làm việc theo ca; thay đổi múi giờ; rối loạn vệ sinh giấc ngủ, v.v.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Triệu chứng của chứng mất ngủ

Hiện tượng lâm sàng của chứng mất ngủ bao gồm các rối loạn trước khi ngủ, trong khi ngủ và sau khi ngủ.

• Rối loạn tiền hôn mê - khó khăn khi bắt đầu ngủ. Khiếu nại phổ biến nhất là khó ngủ; với một quá trình dài, các nghi thức bệnh lý khi đi ngủ có thể phát triển, cũng như "lo lắng khi ngủ" và sợ "không ngủ". Mong muốn ngủ biến mất ngay khi bệnh nhân thấy mình nằm trên giường: những suy nghĩ và ký ức đau khổ xuất hiện, hoạt động vận động tăng lên trong nỗ lực tìm một tư thế thoải mái. Cơn buồn ngủ bắt đầu bị gián đoạn bởi tiếng động nhỏ nhất, chứng giật cơ sinh lý. Nếu một người khỏe mạnh ngủ thiếp đi trong vòng vài phút (3-10 phút), thì ở những bệnh nhân, đôi khi nó kéo dài trong 2 giờ hoặc hơn. Các nghiên cứu đa ký giấc ngủ ghi nhận sự gia tăng đáng kể về thời gian cần thiết để đi vào giấc ngủ, sự chuyển đổi thường xuyên từ giai đoạn 1 và 2 của chu kỳ ngủ đầu tiên sang trạng thái tỉnh táo.
• Rối loạn nội mộng bao gồm việc thường xuyên thức giấc vào ban đêm, sau đó bệnh nhân không thể ngủ trong một thời gian dài và cảm giác ngủ nông. Việc thức giấc được gây ra bởi cả các yếu tố bên ngoài (chủ yếu là tiếng ồn) và bên trong (những giấc mơ đáng sợ, nỗi sợ hãi và ác mộng, đau đớn và thay đổi trạng thái thực vật dưới dạng suy hô hấp, nhịp tim nhanh, tăng hoạt động vận động, buồn tiểu, v.v.). Tất cả các yếu tố này có thể đánh thức những người khỏe mạnh, nhưng ở bệnh nhân, ngưỡng thức giấc giảm mạnh và quá trình đi vào giấc ngủ trở nên khó khăn. Ngưỡng thức giấc giảm phần lớn là do độ sâu của giấc ngủ không đủ. Các tương quan đa ký giấc ngủ của những cảm giác này là sự gia tăng biểu hiện của giấc ngủ nông (giai đoạn I và II của FMS), thức giấc thường xuyên, thời gian thức giấc kéo dài trong khi ngủ, giảm giấc ngủ sâu (δ-sleep) và tăng hoạt động vận động.
• Rối loạn sau giấc ngủ (xảy ra ngay sau khi thức dậy) - thức dậy sớm vào buổi sáng, giảm hiệu suất, cảm giác "bị suy sụp", không hài lòng với giấc ngủ.

Các dạng mất ngủ

Trong cuộc sống hàng ngày, nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chứng rối loạn giấc ngủ là chứng mất ngủ thích nghi - một chứng rối loạn giấc ngủ xảy ra trong bối cảnh căng thẳng cấp tính, xung đột hoặc thay đổi môi trường. Do những yếu tố này, hoạt động chung của hệ thần kinh tăng lên, khiến bạn khó ngủ khi ngủ vào buổi tối hoặc thức dậy vào ban đêm. Với dạng rối loạn giấc ngủ này, nguyên nhân có thể được xác định với độ chắc chắn cao. Thời gian mất ngủ thích nghi không quá 3 tháng.

Nếu rối loạn giấc ngủ kéo dài trong thời gian dài hơn, các rối loạn tâm lý sẽ đi kèm (thường là sự hình thành "nỗi sợ ngủ"). Trong trường hợp này, sự kích hoạt của hệ thần kinh tăng lên vào buổi tối, khi bệnh nhân cố gắng "ép buộc" bản thân ngủ nhanh hơn, dẫn đến tình trạng rối loạn giấc ngủ trầm trọng hơn và lo lắng tăng lên vào tối hôm sau. Dạng rối loạn giấc ngủ này được gọi là mất ngủ tâm sinh lý.

Một dạng mất ngủ đặc biệt là chứng mất ngủ giả (trước đây gọi là nhận thức giấc ngủ bị bóp méo, hoặc chứng mất nhận thức giấc ngủ), trong đó bệnh nhân tuyên bố rằng mình không ngủ chút nào, nhưng một nghiên cứu khách quan xác nhận rằng anh ta đã ngủ đủ lâu (6 giờ trở lên). Chứng mất ngủ giả là do rối loạn nhận thức về giấc ngủ của chính mình, chủ yếu liên quan đến những đặc điểm của cảm giác về thời gian vào ban đêm (những khoảng thời gian thức giấc vào ban đêm được ghi nhớ rõ, trong khi những khoảng thời gian ngủ, ngược lại, là chứng mất trí nhớ), và sự ám ảnh về các vấn đề sức khỏe của chính mình liên quan đến các rối loạn giấc ngủ.

Mất ngủ cũng có thể phát triển trên nền tảng vệ sinh giấc ngủ không đầy đủ, tức là các đặc điểm trong cuộc sống của một người dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh (uống cà phê, hút thuốc, căng thẳng về thể chất và tinh thần vào buổi tối) hoặc các điều kiện ngăn cản sự khởi đầu của giấc ngủ (đi ngủ vào các thời điểm khác nhau trong ngày, sử dụng ánh sáng mạnh trong phòng ngủ, môi trường không thoải mái để ngủ). Tương tự như dạng rối loạn giấc ngủ này là chứng mất ngủ hành vi ở trẻ em, do sự hình thành các mối liên hệ không chính xác ở trẻ em liên quan đến giấc ngủ (ví dụ, nhu cầu chỉ ngủ khi được ru), và khi cố gắng loại bỏ hoặc sửa chúng, trẻ sẽ chủ động chống lại, dẫn đến giảm thời gian ngủ.

Trong số các rối loạn giấc ngủ thứ phát (liên quan đến các bệnh khác), chứng mất ngủ thường được quan sát thấy nhất ở các rối loạn tâm thần (theo cách cũ - trong các bệnh của vòng tròn thần kinh). 70% bệnh nhân bị bệnh thần kinh có rối loạn về khởi đầu và duy trì giấc ngủ. Rối loạn giấc ngủ thường là yếu tố hình thành triệu chứng chính, do đó, theo ý kiến của bệnh nhân, nhiều khiếu nại về thực vật phát triển (đau đầu, mệt mỏi, suy giảm thị lực, v.v.) và hoạt động xã hội bị hạn chế (ví dụ, họ tin rằng họ không thể làm việc vì họ không ngủ đủ giấc). Lo lắng và trầm cảm đóng vai trò đặc biệt lớn trong sự phát triển của chứng mất ngủ. Do đó, trong các rối loạn trầm cảm khác nhau, tần suất rối loạn giấc ngủ ban đêm đạt tới 100% các trường hợp. Các tương quan đa ký giấc ngủ của bệnh trầm cảm được coi là sự rút ngắn thời gian tiềm ẩn của giấc ngủ REM (<40 phút - tiêu chuẩn nghiêm ngặt, <65 phút - tiêu chuẩn "dân chủ"), giảm thời gian ngủ δ trong chu kỳ ngủ đầu tiên và α-δ-ngủ. Lo lắng gia tăng thường biểu hiện ở các rối loạn tiền ngủ và khi bệnh tiến triển - ở các khiếu nại trong và sau khi ngủ. Các biểu hiện đa ký giấc ngủ ở mức độ lo lắng cao không đặc hiệu và được xác định bằng cách kéo dài thời gian ngủ, tăng các giai đoạn nông, hoạt động vận động, thời gian thức, giảm thời gian ngủ và các giai đoạn ngủ sâu chậm.

Những phàn nàn về rối loạn giấc ngủ cũng khá phổ biến ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý về thể chất như tăng huyết áp, tiểu đường, v.v.

Một dạng mất ngủ đặc biệt là rối loạn giấc ngủ liên quan đến rối loạn nhịp sinh học của cơ thể. Trong trường hợp này, "đồng hồ bên trong" báo hiệu sự khởi đầu của giấc ngủ chuẩn bị cho sự khởi đầu của giấc ngủ hoặc quá muộn (ví dụ, lúc 3-4 giờ sáng) hoặc quá sớm. Theo đó, hoặc là giấc ngủ bị gián đoạn, khi một người không thành công cố gắng ngủ vào thời điểm được xã hội chấp nhận, hoặc thức dậy vào buổi sáng quá sớm theo giờ chuẩn (nhưng vào thời điểm "đúng" theo đồng hồ bên trong). Một trường hợp phổ biến của rối loạn giấc ngủ liên quan đến rối loạn nhịp sinh học là "hội chứng lệch múi giờ" - chứng mất ngủ phát triển khi di chuyển nhanh qua nhiều múi giờ theo hướng này hay hướng khác.

[ 10 ]

Quá trình mất ngủ

Theo tiến trình, mất ngủ cấp tính (<3 tuần) và mất ngủ mãn tính (>3 tuần) được phân biệt. Mất ngủ kéo dài dưới 1 tuần được gọi là mất ngủ thoáng qua. Mất ngủ mãn tính được tạo điều kiện bởi sự dai dẳng của căng thẳng, trầm cảm, lo âu, thái độ sợ bệnh, mất khả năng diễn đạt cảm xúc (khó phân biệt và mô tả cảm xúc và cảm giác của chính mình) và sử dụng thuốc ngủ không hợp lý.

Hậu quả của chứng mất ngủ

Có những hậu quả về mặt xã hội và y tế của chứng mất ngủ. Hậu quả trước đây có tiếng vang lớn trong công chúng, trước hết, liên quan đến vấn đề buồn ngủ vào ban ngày. Điều này liên quan cụ thể đến vấn đề lái xe. Người ta đã chỉ ra rằng về mặt ảnh hưởng đến khả năng tập trung và tốc độ phản ứng, tình trạng thiếu ngủ 24 giờ tương đương với nồng độ cồn trong máu là 0,1% (tình trạng say xỉn được xác nhận ở nồng độ ethanol là 0,08%). Hiện nay, hậu quả về mặt y tế của chứng mất ngủ đang được nghiên cứu tích cực. Người ta đã chỉ ra rằng chứng mất ngủ có liên quan đến các bệnh lý tâm thần - tăng huyết áp động mạch, viêm dạ dày mãn tính, viêm da dị ứng, hen phế quản, v.v. Tác động của việc thiếu ngủ đặc biệt rõ rệt ở trẻ em: trước hết, dưới dạng suy giảm khả năng học tập và hành vi trong nhóm.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Chẩn đoán chứng mất ngủ

Các nguyên tắc chính của chẩn đoán chứng mất ngủ như sau: đánh giá khuôn mẫu thời gian sinh học cá nhân của một người (cú đêm/chim sơn ca, ngủ ít/dài), có thể được xác định về mặt di truyền; xem xét các đặc điểm văn hóa (ngủ trưa ở Tây Ban Nha), hoạt động nghề nghiệp (làm việc ca đêm và ca); nghiên cứu bệnh cảnh lâm sàng, dữ liệu nghiên cứu tâm lý, kết quả điện não đồ; đánh giá các bệnh đi kèm (bệnh cơ thể, thần kinh, tâm thần), tác dụng của độc tố và thuốc.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Điều trị chứng mất ngủ

Các phương pháp điều trị không dùng thuốc cho chứng mất ngủ bao gồm vệ sinh giấc ngủ, liệu pháp tâm lý, liệu pháp ánh sáng (liệu pháp ánh sáng trắng sáng), liệu pháp não (“âm nhạc cho não”), châm cứu, phản hồi sinh học và vật lý trị liệu.

Một thành phần quan trọng và không thể thiếu trong việc điều trị mọi dạng mất ngủ là duy trì thói quen ngủ lành mạnh, bao gồm việc tuân thủ các khuyến nghị sau.

• Đi ngủ và thức dậy cùng một lúc.
• Tránh ngủ vào ban ngày, đặc biệt là vào buổi chiều.
• Không uống trà hoặc cà phê vào buổi tối.
• Giảm thiểu tình huống căng thẳng và mệt mỏi về mặt tinh thần, đặc biệt là vào buổi tối.
• Tổ chức hoạt động thể chất vào buổi tối, nhưng không muộn hơn 2 giờ trước khi đi ngủ.
• Thường xuyên sử dụng các liệu pháp nước trước khi đi ngủ. Bạn có thể tắm nước mát (làm mát cơ thể nhẹ là một trong những yếu tố sinh lý của quá trình chìm vào giấc ngủ). Trong một số trường hợp, tắm nước ấm (ở nhiệt độ dễ chịu) là chấp nhận được cho đến khi bạn cảm thấy cơ bắp thư giãn nhẹ. Không nên sử dụng các liệu pháp nước tương phản, tắm nước quá nóng hoặc quá lạnh.

Thuốc điều trị chứng mất ngủ

Về mặt lý tưởng, cần phải điều trị căn bệnh gây mất ngủ, trong hầu hết các trường hợp là một trong những biểu hiện của một bệnh lý cụ thể. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, việc xác định yếu tố nguyên nhân là khó khăn hoặc nguyên nhân gây mất ngủ ở một bệnh nhân cụ thể là rất nhiều và không thể loại trừ. Trong những trường hợp như vậy, cần phải giới hạn bản thân trong việc kê đơn liệu pháp triệu chứng, tức là thuốc ngủ. Trong lịch sử, nhiều loại thuốc từ các nhóm khác nhau đã được sử dụng làm thuốc ngủ - bromide, thuốc phiện, barbiturat, thuốc an thần kinh (chủ yếu là các dẫn xuất phenothiazin), thuốc kháng histamin, v.v. Một bước quan trọng trong việc điều trị chứng mất ngủ là đưa benzodiazepin vào thực hành lâm sàng - chlordiazepoxide (1960), diazepam (1963), oxazepam (1965); Đồng thời, các loại thuốc thuộc nhóm này có nhiều tác dụng phụ (nghiện, phụ thuộc, cần tăng liều hàng ngày liên tục, hội chứng cai thuốc, làm nặng thêm hội chứng ngưng thở khi ngủ, giảm trí nhớ, sự chú ý, thời gian phản ứng, v.v.). Về vấn đề này, thuốc ngủ mới đã được phát triển. Các loại thuốc thuộc nhóm "ba Z" được sử dụng rộng rãi - zopiclone, zolpidem, zaleplon (chất chủ vận của nhiều loại thụ thể phụ của phức hợp sau synap thụ thể GABA-ergic). Melatonin (melaxen) và chất chủ vận thụ thể melatonin có tầm quan trọng lớn trong điều trị chứng mất ngủ.

Các nguyên tắc cơ bản của việc điều trị mất ngủ bằng thuốc như sau.

• Ưu tiên sử dụng các thuốc có tác dụng ngắn như zaleplon, zolpidem, zopiclone (được liệt kê theo thứ tự thời gian bán hủy tăng dần).
• Để tránh hình thành thói quen và sự phụ thuộc, thời gian kê đơn thuốc ngủ không được quá 3 tuần (tốt nhất là 10-14 ngày). Trong thời gian này, bác sĩ nên xác định nguyên nhân gây mất ngủ.
• Bệnh nhân lớn tuổi nên được kê một nửa liều thuốc ngủ hàng ngày (so với bệnh nhân trung niên); điều quan trọng là phải cân nhắc đến khả năng tương tác của chúng với các loại thuốc khác.
• Nếu có nghi ngờ dù là nhỏ nhất về hội chứng ngưng thở khi ngủ là nguyên nhân gây mất ngủ và không thể xác minh bằng phương pháp đo điện não đồ thì có thể sử dụng doxylamine và melatonin.
• Nếu do sự không hài lòng chủ quan với giấc ngủ, thời gian ngủ được ghi nhận khách quan vượt quá 6 giờ thì việc kê đơn thuốc ngủ là không hợp lý (nên chỉ định liệu pháp tâm lý).
• Những bệnh nhân đã dùng thuốc ngủ trong thời gian dài cần phải “nghỉ thuốc”, cho phép họ giảm liều thuốc hoặc thay thế thuốc (chủ yếu liên quan đến thuốc benzodiazepin và barbiturat).
• Nên sử dụng thuốc ngủ khi cần thiết (đặc biệt là các loại thuốc thuộc nhóm “ba Z”).

Khi kê đơn thuốc ngủ cho bệnh nhân thần kinh, cần lưu ý những khía cạnh sau.

• Chủ yếu là bệnh nhân lớn tuổi.
• Khả năng sử dụng chất chủ vận của nhiều phân nhóm thụ thể khác nhau của phức hợp sau synap thụ thể GABA-ergic bị hạn chế (trong các bệnh do bệnh lý cơ và dẫn truyền thần kinh cơ).
• Tỷ lệ mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ cao hơn (cao hơn 2-5 lần so với dân số nói chung).
• Nguy cơ cao gặp phải tác dụng phụ của thuốc ngủ (đặc biệt là thuốc benzodiazepin và barbiturat, thường gây ra các biến chứng như chứng mất điều hòa, rối loạn trí nhớ, bệnh Parkinson do thuốc, hội chứng loạn trương lực cơ, chứng mất trí, v.v.).

Nếu mất ngủ liên quan đến trầm cảm, thuốc chống trầm cảm là lựa chọn tối ưu để điều trị rối loạn giấc ngủ. Đặc biệt quan tâm đến thuốc chống trầm cảm có tác dụng gây ngủ mà không có tác dụng an thần, đặc biệt là thuốc chủ vận thụ thể melatonin não loại 1 và 2 (agomelatine).