Nhiễm trùng não mô cầu được chẩn đoán như thế nào?

Chẩn đoán lâm sàng các trường hợp viêm mũi họng do não mô cầu riêng lẻ là không chắc chắn do không có triệu chứng bệnh lý đặc trưng và luôn đòi hỏi phải xác nhận vi khuẩn học, tức là lấy và định danh vi khuẩn não mô cầu từ chất nhầy mũi họng.

Chẩn đoán lâm sàng nhiễm trùng não mô cầu và nhiễm trùng huyết não mô cầu trong các trường hợp điển hình không khó, nhưng có thể có rất nhiều điểm tương đồng với một số bệnh xảy ra với phát ban xuất huyết và tổn thương hệ thần kinh trung ương. Viêm màng não do não mô cầu rất khó phân biệt trên lâm sàng với các bệnh viêm màng não nguyên phát có mủ khác, do đó, điều quan trọng là phải xác nhận chẩn đoán nhiễm trùng não mô cầu toàn thể bằng xét nghiệm. Những thay đổi viêm cấp tính trong máu có tầm quan trọng đặc biệt đối với chẩn đoán phân biệt với các bệnh nhiễm trùng do vi-rút. Xét nghiệm dịch não tủy rất quan trọng để chẩn đoán viêm màng não do não mô cầu.

Chẩn đoán trong phòng xét nghiệm nhiễm trùng não mô cầu dựa trên việc sử dụng các phương pháp vi sinh, RLA và PCR. Có thể phát hiện não mô cầu bằng phương pháp soi vi khuẩn trong máu và dịch não tủy, nhưng dữ liệu soi vi khuẩn chỉ mang tính gần đúng. Phân lập nuôi cấy não mô cầu là phương pháp đáng tin cậy nhất, nhưng kết quả phụ thuộc vào nhiều yếu tố.

• Việc sử dụng kháng sinh trước khi lấy dịch não tủy và máu làm giảm tỷ lệ gieo mầm xuống 2-3 lần.
• Điều quan trọng là phải chuyển mẫu đến phòng thí nghiệm ngay sau khi thu thập (không cần làm lạnh).
• Khi sử dụng môi trường dinh dưỡng chất lượng cao, tần suất cho kết quả dương tính trong thực tế là 30-60%.

RLA dùng để phát hiện kháng nguyên não mô cầu trong dịch não tủy, làm tăng tần suất kết quả dương tính lên 45-70%, và cuối cùng PCR cho phép xác nhận chẩn đoán ở hơn 90% bệnh nhân và kháng sinh không ảnh hưởng đến tần suất kết quả dương tính.

Việc nuôi cấy tác nhân gây bệnh cho phép chúng ta xác định độ nhạy cảm của tác nhân đó với thuốc kháng khuẩn và nếu cần, điều chỉnh liệu pháp kháng khuẩn.

Chẩn đoán miễn dịch nhiễm trùng não mô cầu (RPHA) có tầm quan trọng bổ sung, vì kháng thể không được phát hiện sớm hơn ngày thứ 3-5 của bệnh. Nghiên cứu huyết thanh máu ghép đôi có tầm quan trọng đáng tin cậy, với mức tăng gấp 4 lần về nồng độ được phát hiện ở 40-60% bệnh nhân và ở trẻ em dưới ba tuổi - không quá 20-30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Chỉ định tham khảo ý kiến của các chuyên gia khác

Tham khảo ý kiến bác sĩ thần kinh - để làm rõ bản chất tổn thương hệ thần kinh trung ương, nếu nghi ngờ có biến chứng nội sọ, để làm rõ chẩn đoán trong những trường hợp đáng ngờ.

Tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật thần kinh - nếu cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý về thể tích trong não (áp xe, viêm ngoài màng cứng, khối u, v.v.).

Tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa - nếu nghi ngờ có tổn thương ở cơ quan thị giác hoặc hình thành thể tích ở hệ thần kinh trung ương (kiểm tra đáy mắt).

Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa tai - trong trường hợp tổn thương máy phân tích thính giác (viêm dây thần kinh số VIII, viêm mê đạo).

Tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch - nếu có dấu hiệu lâm sàng và điện tâm đồ của tổn thương tim nghiêm trọng (viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim).

Tham khảo ý kiến của bác sĩ hồi sức - nếu có dấu hiệu rối loạn chức năng sống, nếu cần đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm.

Chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng não mô cầu và quá trình nhiễm trùng huyết

Trong số các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em dẫn đến nhiễm trùng huyết, bệnh não mô cầu là nổi bật. Việc phát hiện và điều trị sớm bệnh nhiễm trùng huyết do não mô cầu có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong.

Từ năm 1966, hơn hai mươi lăm hệ thống tính điểm cụ thể đã được đề xuất để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh não mô cầu. Tất cả đều được thiết kế để đánh giá tại thời điểm trẻ nghi ngờ mắc bệnh não mô cầu nhập viện. Hầu hết đã được phát triển và điều chỉnh cho nhiều nhóm trẻ em khác nhau. Các chỉ số được sử dụng trong các thang điểm này bao gồm các biến số lâm sàng và xét nghiệm hoặc kết hợp cả hai.

Dưới đây chúng tôi trình bày các tiêu chí lâm sàng và xét nghiệm phổ biến hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân đã tử vong.

Các biến số lâm sàng và sinh lý liên quan đến tử vong (Leteurtre S. et al., 2001)

Đặc điểm lâm sàng	Chỉ số phòng thí nghiệm
Không có viêm màng não	BE - số bazơ dư thừa ↓
Tuổi 1	Protein phản ứng C (CRP) ↓
Sự phổ biến của xuất huyết dưới da	Tiểu cầu ↓
Khoảng cách giữa các thành phần phát ban X	Kali ↑
Cần thông khí cơ học	Bạch cầu (4 x 10 9 /l) ↓
Da lạnh	Tỷ lệ tiểu cầu/bạch cầu trung tính < 40
Nhịp tim T	Glucozơ ↓
Hôn mê (GCS < 8)	Chất xơ (E5R) ↓
Tệ hơn trong những giờ gần đây	Lactat ↑
Dầu guria	PT hoặc APTT (> 1,5 bình thường)
Hạ huyết áp kháng trị	Procalcitonin ↑
Tím tái	Giá trị dịch não tủy bình thường
Chênh lệch nhiệt độ giữa da và lõi > 3°C	Interleukin-6 ↑
PRISM 2 và	Chất ức chế hoạt hóa PG I ↑
	Creatinin kinase ↑
	Troponin ↑
	Hormon vỏ thượng thận ↑

Trong một phân tích so sánh được công bố gần đây, nhiều thang đo khác nhau đã được so sánh với thang đo PRISM thường được sử dụng, được coi là tốt nhất (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chỉ số tiên lượng nhiễm trùng huyết do não mô cầu Glasgow

Điểm số tiên lượng nhiễm trùng huyết do não mô cầu Glasgow (GMSPS)

(Leclerc F. và cộng sự, 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

Điểm số tiên lượng nhiễm trùng huyết do não mô cầu Glasgow (GMSPS) có thể xác định trẻ em bị nhiễm trùng huyết do não mô cầu và có nguy cơ tử vong cao, cần được chăm sóc đặc biệt hơn

Chỉ số	Nghĩa	Điểm
Huyết áp tâm thu	<75 mmHg nếu < 4 tuổi; <85 mmHg nếu > 4 tuổi	3
	>75 mmHg nếu < 4 tuổi; >85 mmHg nếu > 4 tuổi	0
Chênh lệch nhiệt độ giữa da và trực tràng	>3°С	3
	<3°С	0

Chỉ số	Nghĩa	Điểm
Thang đánh giá hôn mê đã sửa đổi	<8 hoặc tệ hơn >3 điểm mỗi giờ	3
	>8 và tệ hơn <3 điểm	0
Tệ hơn trong giờ trước khi đánh giá	Ăn	2
	Không (ổn định một giờ trước khi đánh giá)	0
Không có bệnh màng não	Ăn	2
	Không (có bệnh viêm màng não)	0
Phát ban	Xuất huyết tăng dần hoặc bầm tím toàn thân	1
Thiếu hụt bazơ (mao mạch hoặc lơ lửng)	>8	1
	<8	0

Điểm tiên lượng nhiễm trùng huyết do não mô cầu Glasgow = Tổng điểm của bảy thông số.

Thang điểm hôn mê đã sửa đổi

Chỉ số	Nghĩa	Điểm
Mở mắt	Tự phát	4
	Đến giọng nói	3
	Đối với nỗi đau	2
	Vắng mặt	1
Phản hồi bằng lời tốt nhất	Định hướng đầy đủ	6
	Từ	4
	Âm thanh	3
	Khóc	2
	Vắng mặt	1
Phản ứng vận động tốt hơn	Thực hiện lệnh	6
	Xác định vị trí đau	4
	Di chuyển về phía kích thích gây đau	1
	Vắng mặt	0

Thang điểm hôn mê đã sửa đổi = (Điểm mở mắt) + (Điểm phản ứng bằng lời nói tốt nhất) + (Điểm phản ứng vận động tốt nhất)

Giải thích:

• Chỉ số OMBRZ tối thiểu: 0.
• Chỉ số OMBRE tối đa: 15.

Lưu ý!: Để dự đoán khả năng tử vong, việc đánh giá nên được thực hiện khi nhập viện hoặc trong thời gian nằm viện.

Điểm cuối cùng cho kết cục tử vong	Độ nhạy	Tính đặc hiệu	Tỷ lệ đoán dương	Tỷ lệ đoán âm
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

Thang sốc nhiễm trùng não mô cầu Rotterdam

Điểm Rotterdam (Sốc nhiễm trùng não mô cầu) (Komelisse RF và cộng sự, 1997)

Điểm Rotterdam được sử dụng để dự đoán khả năng tử vong ở trẻ em bị sốc nhiễm trùng do não mô cầu.

Dữ liệu phòng thí nghiệm:

1. Kali huyết thanh.
2. Thừa/thiếu bazơ.
3. Mức độ tiểu cầu.
4. Protein phản ứng C.

Điểm Rotterdam = 1,01 + (1,21 x Kali huyết thanh, mol/L) - (0,29 x Lượng dư/thiếu kiềm, mol/L) - (0,024 x Mức tiểu cầu) - (3,75 x protein C phản ứng log10, mg/L), trong đó

• mức tiểu cầu nhân với 109/l;
• logarit đã đề cập không minh họa logarit cơ số 10 hoặc logarit tự nhiên, tuy nhiên tập thông tin đã được kiểm tra cho thấy logarit tự nhiên đưa ra giá trị quá thấp.

Xác suất tử vong = exp(thang điểm Rotterdam)/(exp(thang điểm Rotterdam) + 1).

Ý kiến:

• tỷ lệ tử vong dự đoán là 71% và tỷ lệ sống sót là 90%;
• kết quả thu được được công nhận đúng ở 86% bệnh nhân; 3.

Đánh giá nguy cơ viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em có triệu chứng màng não

Điểm số nguy cơ viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em có dấu hiệu màng não (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

R. Oostenbrink và cộng sự (2001, 2002) đã phát triển thang đánh giá rủi ro cho trẻ em có triệu chứng màng não dựa trên các thông số lâm sàng và xét nghiệm. Thang đánh giá này giúp xác định xem có cần chọc dò tủy sống ở trẻ em hay không.

Các thông số:

• thời gian khiếu nại tính bằng ngày;
• nôn mửa;
• dấu hiệu kích ứng màng não;
• tím tái;
• xuất huyết dưới da;
• suy giảm ý thức (chỉ phản ứng với cơn đau hoặc không có phản ứng nào cả);
• Protein C phản ứng trong huyết thanh (CRP).

Chỉ số	Nghĩa	Điểm
Thời gian khiếu nại, ngày		Số ngày; điểm cho mỗi ngày
Nôn mửa	Đúng	1
	KHÔNG	0
Dấu hiệu kích ứng màng não	Đúng	1
	KHÔNG	0
Tím tái	Đúng	1
	KHÔNG	0
Xuất huyết dưới da	Đúng	1
	KHÔNG	0
Suy giảm ý thức	Đúng	1
	KHÔNG	0
Protein phản ứng C (CRP), mg/l	0-9	0
	10-19	1
	>19	2

Ghi chú:

• Các dấu hiệu kích ứng màng não ở trẻ em dưới một tuổi bao gồm thóp căng, dễ bị kích thích khi khám, dấu hiệu Brudzinski và Kernig dương tính, dấu hiệu ba chân hoặc gáy cứng.
• Các dấu hiệu kích ứng màng não ở trẻ em trên một tuổi bao gồm đau cổ, dấu hiệu Brudzinski và Kernig dương tính, dấu hiệu ba chân và/hoặc cứng gáy.

Tổng điểm = (Điểm cho thời gian khiếu nại) + (2 x Điểm cho nôn) + (7,5 x Điểm cho các dấu hiệu kích ứng màng não) + (6,5 (Điểm cho tím tái) + (4 x Điểm cho xuất huyết dưới nhện) + + (8 x Điểm cho suy giảm ý thức) + (Điểm cho CRB).

Giải thích:

• Điểm tối thiểu: 0,5.
• Điểm tối đa: 31.

Nguy cơ viêm màng não do vi khuẩn được coi là không có khả năng xảy ra nếu điểm số dưới 9,5, trong khi nếu điểm số lớn hơn hoặc bằng 9,5 thì nguy cơ mắc viêm màng não là 44%. Điểm số trên thang điểm càng cao thì nguy cơ mắc viêm màng não càng lớn.

Tổng điểm	Chỉ số viêm màng não do vi khuẩn
<9,5	0%
9,5-14,9	15-16%
15.0-19.9	44-63%
>20	73-98%

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Thang tiên lượng bệnh não mô cầu ở trẻ em

(Điểm số tiên lượng của Leclerc et al. trong bệnh viêm màng não cầu khuẩn ở trẻ em) (Leclerc F. et al., 1985)

Thang tiên lượng của Leclerc và cộng sự (1985) cho phép dự đoán khả năng sống sót ở trẻ em bị sốc nhiễm trùng do nhiễm não mô cầu nặng.

Các yếu tố liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong do bệnh não mô cầu bao gồm:

• Sốc.
• Hôn mê.
• Ban xuất huyết hoặc hoại tử.
• Nhiệt độ cơ thể < 36 °C.
• Không có bệnh màng não.
• Số lượng bạch cầu < 10.000/µl.
• Số lượng tiểu cầu < 100.000/µL.
• Fibrinogen < 150 mg/dL.
• Kali > 5,0 meq/L.
• Mức độ bạch cầu trong dịch não tủy là < 20 trên µl.

Vì sốc là một trong những yếu tố tiên lượng chính trong bệnh não mô cầu (42% bệnh nhân tử vong do sốc so với 6% bệnh nhân tử vong mà không bị sốc), nên thang tiên lượng đã được xây dựng cho trẻ em trong tình trạng sốc, dựa trên việc đánh giá các thông số sau:

• Tuổi.
• Mức kali.
• Mức độ bạch cầu trong máu.
• Dấu hiệu lâm sàng của bệnh viêm màng não.
• Mức độ tiểu cầu.

Chỉ số	Nghĩa	Điểm
Tuổi	<1 năm	1
	1-2 năm	2
	>2 năm	3
Mức kali	<5 mEq/L	0
	>5 mEq/L	1
Mức độ bạch cầu	>10.000	0
	<10.000	1
Dấu hiệu của bệnh viêm màng não	KHÔNG	0
	Đúng	1
Mức độ tiểu cầu	>100.000/µl	0
	<100.000/µl	1

Chỉ số tiên lượng cho trẻ bị sốc = (1,7 x Nồng độ kali) - (Tuổi) + (0,7 x Số lượng bạch cầu) - (1,3 x Dấu hiệu viêm màng não) + (Nồng độ tiểu cầu) + 1,9.

Giải thích:

• 88% số người có điểm < -1 sống sót.
• 75% số người có điểm < 0 sống sót.
• 39% số người có điểm > 0 sống sót.
• 24% bệnh nhân có điểm > 1 sống sót.

Điểm	Sống sót
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

Các yếu tố dự báo kết quả nhiễm trùng não mô cầu ở nhi khoa

(Các yếu tố dự báo kết quả của Algren et al. trong nhiễm trùng não mô cầu ở trẻ em) (Algren J. T, Lai S. et al., 1993)

Các điểm tiên lượng của Algren et al. (1993) có thể được sử dụng để xác định trẻ em mắc bệnh não mô cầu cấp tính có nguy cơ suy nội tạng và tử vong. Điểm số nguy cơ tử vong ở trẻ em (PRISM) được phát hiện có thể dự đoán chính xác tỷ lệ tử vong tích lũy.

Tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân:

• Bệnh nhi mắc bệnh viêm màng não cấp tính được đưa vào Bệnh viện Nhi Kosair ở Louisville, Kentucky trong vòng 5 năm.
• Một nghiên cứu có triển vọng (đã lên kế hoạch) sau một nghiên cứu hồi cứu.
• Độ tuổi của bệnh nhân hồi cứu được phân tích dao động từ 1 tháng đến 16 tuổi và bệnh nhân triển vọng (đã lên kế hoạch) dao động từ 3 tháng đến 16 tuổi.

Các yếu tố dự đoán suy cơ quan:

• Suy tuần hoàn.
• Số lượng bạch cầu thấp hoặc bình thường (<10.000/µL).

Bệnh đông máu, trong đó:

• Suy tuần hoàn = Giảm nhịp mạch, thời gian đổ đầy mao mạch > 3 giây, huyết áp tâm thu thấp (< 70 mmHg hoặc < phân vị thứ 5 so với tuổi).
• Rối loạn đông máu = PT > 150% bình thường, PTT > 150% bình thường, số lượng tiểu cầu < 100.000/µL.

Suy nội tạng:

• Hệ tim mạch: hạ huyết áp dai dẳng hoặc tái phát đòi hỏi phải truyền dịch đẳng trương > 20 mL/kg và/hoặc truyền thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc làm co mạch liều trung bình đến cao (ví dụ: dopamine > 5 mcg/kg/phút).
• Hệ hô hấp: Giá trị Pa02/Fi02 < 200 hoặc cần hỗ trợ thở máy trong hơn 24 giờ.
• CNS: Điểm Glasgow < 5.
• Huyết học: WBC < 3.000/μL, hemoglobin < 5 g/dL hoặc DIC (PT và PTT > 150% bình thường, tiểu cầu < 100.000/μL và sản phẩm phân hủy fibrinogen > 20 mcg/mL hoặc xét nghiệm protamine sulfate dương tính).
• Hệ tiết niệu: creatinine > 2 mg/dL hoặc BUN > 100 mg/dL.

Suy tuần hoàn	Số lượng bạch cầu < 10.000	Bệnh đông máu	Xác suất suy cơ quan
KHÔNG	KHÔNG	KHÔNG	00,001%
KHÔNG	KHÔNG	Ăn	00,002%
KHÔNG	Ăn	KHÔNG	25%
KHÔNG	Ăn	Ăn	60%
Ăn	KHÔNG	KHÔNG	99,99%
Ăn	KHÔNG	Ăn	99,99%
Ăn	Ăn	KHÔNG	100%
Ăn	Ăn	Ăn	100%

Các yếu tố liên quan đến tử vong:

• Có tình trạng suy cơ quan toàn thể.
• Mức độ bạch cầu trong dịch não tủy là < 20/μl.
• Số lượng bạch cầu < 10.000/µl.
• Tình trạng mê man hoặc hôn mê (8 điểm trên thang điểm hôn mê Glasgow).
• Có hiện tượng xuất huyết dưới da.
• Nhiễm toan chuyển hóa (bicarbonate huyết thanh << 15 mEq/L).
• Bệnh đông máu.

Điểm nguy cơ tử vong ở trẻ em (PRISM) có thể dự đoán chính xác tỷ lệ tử vong tích lũy:

• Thang điểm PRISM yêu cầu theo dõi 8-24 giờ trước khi tính toán, do đó có thể không mấy hữu ích trong việc đưa ra quyết định ban đầu về việc quản lý bệnh nhân;
• nếu điểm PRISM > 50%, sẽ không có người sống sót;
• nếu nguy cơ tử vong theo PRISM là 27-49% thì số người sống sót và tử vong sẽ tương xứng;
• Khi sử dụng tỷ lệ tử vong PRISM > 50% làm chỉ số tử vong, độ nhạy là 67% và độ đặc hiệu là 100%.

Những phát hiện khác:

• Phát ban xuất huyết kéo dài dưới 12 giờ không có ý nghĩa lâm sàng.

Giá trị hồi quy logic từng bước:

• X = 4,806 - (10,73 x Suy tuần hoàn)

(0,752 x Rối loạn đông máu) - (5,5504 x Bạch cầu < 10.000/µl), trong đó:

• suy tuần hoàn = - 1 nếu có, +1 nếu không;
• rối loạn đông máu = -1 nếu có, +1 nếu không;
• bạch cầu < 10.000 = - 1 nếu có, +1 nếu không.

Xác suất suy giảm chức năng cơ quan = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (mức độ bạch cầu dịch não tủy))

(7.82 (ngất xỉu hoặc hôn mê)), trong đó:

• Mức độ bạch cầu trong dịch não tủy < 20 = - 1 nếu có, +1 nếu không;
• trạng thái choáng váng hoặc hôn mê = - 1 nếu có, +1 nếu không.

Xác suất tử vong = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng não mô cầu

Chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng não mô cầu được thực hiện dựa trên dạng lâm sàng của bệnh. Viêm mũi họng do não mô cầu được phân biệt với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, cúm và viêm amidan. Trong một số trường hợp, nhiễm trùng huyết do não mô cầu phải được phân biệt với các bệnh truyền nhiễm khác có đặc điểm là hội chứng nhiễm độc sốt và phát ban xuất huyết (bệnh rickettsia, sốt xuất huyết, bệnh leptospirosis). nhiễm trùng huyết, dạng cúm xuất huyết, viêm da dị ứng độc hại (do thuốc), bệnh xuất huyết tạng và bệnh bạch cầu cấp tính. Dạng kết hợp của bệnh cũng được phân biệt với nhiễm trùng huyết, bệnh leptospirosis và bệnh rickettsia.

Chẩn đoán phân biệt viêm màng não do não mô cầu với các bệnh viêm màng não mủ nguyên phát và thứ phát khác, viêm màng não do vi-rút thanh dịch, viêm màng não do lao; viêm màng não trong các bệnh sốt cấp tính, ngộ độc ngoại sinh và nội sinh, tai biến mạch máu não và các quá trình thể tích trong hệ thần kinh trung ương.

Đặc điểm chính của bệnh não mô cầu là xuất hiện ban xuất huyết vào ngày đầu tiên của bệnh, trong khi ở các bệnh nhiễm trùng khác, nó xuất hiện không sớm hơn ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 của bệnh. Trong nhiễm trùng huyết, thường do vi sinh vật gram âm gây ra, ban có thể có vẻ ngoài tương tự như ban cầu khuẩn và có thể phát triển sốc nhiễm độc, nhưng trong hầu hết các trường hợp đều có điểm xâm nhập (ví dụ: bộ phận sinh dục) và tổn thương chính (đường tiết niệu, đường mật, v.v.). Các dấu hiệu đặc trưng bao gồm lách to, tổn thương nhiều cơ quan và phát ban muộn hơn (vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5). Cho đến ngày nay, vẫn có những trường hợp chẩn đoán dạng cúm xuất huyết ở giai đoạn tiền nhập viện. Cần nhấn mạnh rằng phát ban, bao gồm cả xuất huyết, không xảy ra khi bị cúm, tuy nhiên, có thể xuất huyết nhỏ ở những nơi quần áo cọ xát và khi ho mạnh ở trẻ em - xuất huyết ở củng mạc, mí mắt, trán và cổ.

Phát ban dị ứng độc tố trong một số trường hợp hiếm gặp có thể xuất huyết hoặc có đặc điểm xuất huyết vào ngày thứ 2-4, tuy nhiên, không có sốt, ớn lạnh và các biểu hiện khác của nhiễm độc. Phát ban rất nhiều, thường hợp lưu, đặc biệt là ở vùng khớp, trên má, bụng, phần lồi của mông. Viêm miệng và viêm lưỡi được quan sát thấy. Sốt và nhiễm độc không phải là đặc điểm của viêm mạch xuất huyết, các thành phần của phát ban nằm gần các khớp lớn, có sự xuất hiện của các mảng, sẩn có hình tròn đều, có đặc điểm xuất huyết vào ngày thứ 2-3. Dạng ngộ độc mao mạch cấp tính được mô tả trong tài liệu không tồn tại; theo tất cả các tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm, nó tương ứng với bệnh não mô cầu cấp tính. Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu (bệnh Werlhof) đặc trưng bởi tình trạng chảy máu nhiều ở niêm mạc, xuất huyết thường xuyên vào da và không có hội chứng nhiễm độc sốt.

Ở bệnh bạch cầu cấp tính, phát ban xuất huyết có thể xuất hiện trên nền các biểu hiện khác của bệnh (suy nhược toàn thân, chảy máu cam, da nhợt nhạt, viêm amidan hoại tử, sốt), xuất hiện trước khi phát ban vào tuần thứ 2-3 trở đi.

Chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng não mô cầu kết hợp với nhiễm trùng huyết cấp tính, thường gặp nhất là tụ cầu, xảy ra với viêm nội tâm mạc và huyết khối tắc mạch não, gây ra nhiều khó khăn. Trong những trường hợp này, phát ban có thể xuất hiện vào ngày thứ 2-3 của bệnh, nhưng thường, cùng với xuất huyết, có các thành phần mụn mủ và mụn mủ-xuất huyết. Phát ban xuất huyết ở lòng bàn tay, bàn chân và ngón tay đặc trưng nhất. Thường nghe thấy tiếng thổi tim. Ngoài các triệu chứng màng não, còn phát hiện các triệu chứng khu trú thô. Các xét nghiệm dịch não tủy cho thấy tình trạng tăng bạch cầu trung tính hoặc hỗn hợp pleocytosis 2-3 ngón. Cần lưu ý rằng ở giai đoạn đầu, siêu âm tim không cho phép phát hiện các cặn lắng ở van tim.

Điều quan trọng cần nhấn mạnh là ngoài viêm màng não do não mô cầu, viêm màng não do phế cầu và viêm màng não ưa chảy máu có thể là nguyên phát (không có ổ viêm mủ). Trong trường hợp này, sự khác biệt về mặt lâm sàng mang tính chất định lượng và không cho phép chẩn đoán phân biệt mà không có xác nhận về vi khuẩn học. Điều quan trọng là phải xác định viêm phổi, viêm tai, viêm xoang, là những đặc điểm của viêm màng não do phế cầu thứ phát. Ngoài ra, viêm màng não do phế cầu có thể là biểu hiện của nhiễm trùng huyết do phế cầu (phế cầu huyết), đặc trưng bởi phát ban xuất huyết nhỏ, khu trú chủ yếu ở bề mặt bên của ngực. Các dạng thứ phát của viêm màng não mủ phát triển khi có ổ mủ hoặc nhiễm trùng huyết, do đó chẩn đoán phân biệt không khó.

Chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do virus thanh dịch thường có thể thực hiện được ở giai đoạn trước khi vào viện dựa trên:

• triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng do virus (hội chứng viêm đường hô hấp hoặc khó tiêu, quai bị);
• xuất hiện các dấu hiệu viêm màng não vào ngày thứ 3-5 của bệnh và sau đó;
• hình ảnh lành tính của bệnh (hội chứng màng não vừa hoặc nhẹ, sốt trong khoảng 37,5-39 °C, không rối loạn ý thức).

Một số khó khăn phát sinh khi kiểm tra dịch não tủy ở giai đoạn đầu của bệnh. Trong những trường hợp này, thường biểu hiện tăng bạch cầu trung tính (90% bạch cầu trung tính). Trong trường hợp này, theo quy luật, dịch não tủy trong suốt, số lượng tế bào không vượt quá 200 trong 1 μl, hàm lượng glucose tương ứng với giới hạn trên của chuẩn mực hoặc tăng lên. Trong những trường hợp nghi ngờ, nên chọc lại sau 24-48 giờ. Nếu tình trạng tế bào trở thành lymphocytic, thì chúng ta đang nói về viêm màng não do vi-rút, nhưng nếu viêm màng não là do vi khuẩn, thì thấy mủ trong dịch não tủy hoặc tình trạng tế bào trung tính vẫn tồn tại. Trong những năm gần đây, do bệnh lao gia tăng, viêm màng não do lao đã trở nên phổ biến hơn. Theo quy luật, bác sĩ chuyên khoa về bệnh truyền nhiễm sẽ xem xét những bệnh nhân chưa được chẩn đoán mắc bệnh lao hoặc viêm màng não là biểu hiện lâm sàng duy nhất của bệnh. Các triệu chứng đặc trưng bao gồm sốt cao, đau đầu tăng dần trong nhiều ngày, sau đó là nôn mửa và các triệu chứng màng não vào ngày thứ 5-7 của bệnh, liệt dây thần kinh sọ não sớm. Xét nghiệm dịch não tủy cho thấy tăng lympho bào hoặc hỗn hợp thấp (lên đến 200-300 trong 1 μl), giảm nồng độ glucose từ tuần thứ 2 của bệnh và tăng hàm lượng protein. Khi nghi ngờ nhỏ nhất về nguyên nhân lao của viêm màng não, cần phải xét nghiệm vi sinh tìm Mycobacterium tuberculosis, xét nghiệm dịch não tủy bằng ELISA và PCR, chụp X-quang phổi và kiểm tra đáy mắt (lao kê!) Nếu không thể loại trừ nguyên nhân lao của viêm màng não trên lâm sàng, cần bắt đầu điều trị đặc hiệu mà không cần chờ xác nhận chẩn đoán trong phòng thí nghiệm. Hội chứng viêm màng não có thể phát triển trong nhiều bệnh sốt (cúm, viêm phổi, bệnh thương hàn, bệnh ban đỏ, v.v.). Trong những trường hợp này, bệnh nhân cần được nhập viện khẩn cấp tại bệnh viện chuyên khoa truyền nhiễm. Chẩn đoán cuối cùng được thiết lập dựa trên nghiên cứu dịch não tủy. Viêm màng não có thể xảy ra trong một số trường hợp ngộ độc (ví dụ, chất thay thế rượu), hôn mê (đái tháo đường, urê huyết, gan). Trong tất cả các trường hợp này, không có sốt rõ rệt, hội chứng não chung chiếm ưu thế và có các dấu hiệu của bệnh lý tương ứng.

Trong trường hợp xuất huyết dưới nhện, viêm màng não vô khuẩn thường phát triển vào ngày thứ 3-4 của bệnh, kèm theo sốt và các triệu chứng màng não tăng lên. Dịch não tủy lấy bằng chọc tủy sống bị nhuộm máu và sau khi ly tâm, thấy có màu vàng lục. Kiểm tra bằng kính hiển vi thấy hồng cầu, số lượng bạch cầu là 100-400 trong 1 μl, mức protein tăng đáng kể. Khó khăn chính là trong viêm màng não do não mô cầu, tình trạng viêm màng não cũng có thể là xuất huyết mủ. Đây là lý do tại sao dữ liệu tiền sử rất quan trọng: xuất huyết dưới nhện có đặc điểm là đau đầu đột ngột ("bị đánh vào đầu"), nôn mửa, xuất hiện sớm các triệu chứng màng não. Sốt xuất hiện muộn hơn, vào ngày thứ 2-3 của bệnh. Trong những trường hợp nghi ngờ, cần phải kiểm tra thêm (siêu âm não, CT, MRI).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]