^

Sức khoẻ

Huyết khối tĩnh mạch sâu ở các chi dưới: Điều trị

, Biên tập viên y tế
Đánh giá lần cuối: 23.04.2024
Fact-checked
х

Tất cả nội dung của iLive đều được xem xét về mặt y tế hoặc được kiểm tra thực tế để đảm bảo độ chính xác thực tế nhất có thể.

Chúng tôi có các hướng dẫn tìm nguồn cung ứng nghiêm ngặt và chỉ liên kết đến các trang web truyền thông có uy tín, các tổ chức nghiên cứu học thuật và, bất cứ khi nào có thể, các nghiên cứu đã được xem xét về mặt y tế. Lưu ý rằng các số trong ngoặc đơn ([1], [2], v.v.) là các liên kết có thể nhấp vào các nghiên cứu này.

Nếu bạn cảm thấy rằng bất kỳ nội dung nào của chúng tôi không chính xác, lỗi thời hoặc có thể nghi ngờ, vui lòng chọn nội dung đó và nhấn Ctrl + Enter.

Việc điều trị huyết khối của chi dưới tĩnh mạch sâu là chủ yếu nhằm vào việc ngăn ngừa nghẽn mạch phổi, và thứ hai - trong việc giảm các triệu chứng, phòng chống suy tĩnh mạch mãn tính và postflebiticheskogo hội chứng. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu ở các chi dưới và trên là chung.

Tất cả các bệnh nhân nhận thuốc chống đông máu, heparin tiêm đầu tiên (trọng lượng không phân đoạn hay thấp phân tử), sau đó warfarin (trong vòng 24-48 giờ đầu tiên). điều trị chống đông đủ trong vòng 24 giờ đầu tiên có thể làm tăng nguy cơ nghẽn mạch phổi. Viêm huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được điều trị trên cơ sở ngoại trú, nếu không nghi ngờ thuyên tắc phổi, triệu chứng nghiêm trọng (trong trường hợp này cho thấy thuốc giảm đau đường tiêm), sắc thái khác cản trở việc điều trị bệnh nhân an toàn, cũng như một số yếu tố cụ thể (ví dụ, rối loạn chức năng, xã hội kinh tế). Các biện pháp chung bao gồm giảm đau bằng thuốc giảm đau (trừ aspirin và NSAID do tính chất kháng tiểu cầu của họ) và các vị trí cao của các chân trong thời gian nghỉ ngơi (dưới chân nâng lên là cần thiết để gửi kèm theo một cái gối hoặc bề mặt mềm khác để tránh nén các tĩnh mạch). Hạn chế của hoạt động thể chất không được hiển thị, như không có bằng chứng cho thấy hoạt động đầu làm tăng nguy cơ dịch chuyển của một cục máu đông và thuyên tắc phổi.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Các chất chống nấm

Trọng lượng phân tử thấp heparins (ví dụ enoxaparin natri, natri dalteparin, reviparin, tinzaparin) phục vụ điều trị như ban đầu của sự lựa chọn, vì chúng có thể được quản lý trong giai đoạn điều trị ngoại trú. LMWH là hiệu quả như heparin không phân đoạn (UFH) để giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu, một tuyên truyền cục máu đông và cái chết do thuyên tắc phổi. Như UFH tăng LMWH hoạt động antithrombin III (mà ức chế yếu tố đông máu protease), dẫn đến ngừng hoạt động của yếu tố đông máu Xá và (đến một mức độ thấp hơn) trên. LMWH cũng có một số đặc tính chống viêm qua trung gian chống thrombin III góp phần tổ chức cục máu đông và giải quyết các triệu chứng và viêm.

LMWH tiêm dưới da ở liều chuẩn, tùy thuộc vào trọng lượng cơ thể (ví dụ, natri, enoxaparin 1,5 mg / kg s.c. 1 lần mỗi ngày, hoặc 1 mg / kg tiêm dưới da mỗi 2 giờ đến liều tối đa 200 mg mỗi ngày hoặc 200 IU dalteparin natri / kg dưới da mỗi ngày một lần). Những bệnh nhân béo phì có thể cần liều cao hơn, và với chứng nhồi máu, liều thấp hơn. Ở bệnh nhân suy thận, UFH hiệu quả hơn. Kiểm soát của hệ thống đông máu không cần thiết, bởi vì LMWH không kéo dài đáng kể thời gian kích hoạt một phần thromboplastin (APTT), phản ứng có thể dự đoán, và không có sự tương quan đáng kể giữa quá liều LMWH và chảy máu. Điều trị được tiếp tục cho đến khi đạt được hiệu quả chống đông máu hoàn toàn của warfarin. Tuy nhiên, kinh nghiệm quá khứ cho thấy rằng LMWH có hiệu quả để điều trị lâu dài của huyết khối tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, vì vậy trong một số trường hợp, LMWH có thể là một thay thế khả thi với warfarin, mặc dù warfarin, có khả năng là thuốc được lựa chọn vì giá thấp và dễ sử dụng .

UFH LMWH có thể được gán thay vì bệnh nhân nhập viện và bệnh nhân bị suy thận (độ thanh thải creatinin 10-50 ml / phút) vì UFH không được bài tiết qua thận. UFH, tiêm bolus và truyền (xem Bảng. 50-3., Tr. 419), để đạt được đầy đủ thuốc chống đông, định nghĩa là sự gia tăng về APTT 1,5-2,5 lần so với các giá trị tham chiếu (hoặc số tiền tối thiểu của heparin bằng huyết thanh học 0 , 2-0.4 U / ml, được xác định bằng phép chuẩn độ chuẩn độ protamine). UFH cho 3,5-5000 ED dưới da mỗi 8-12 giờ có thể thay thế cho UFH dùng đường tiêm và do đó làm tăng hoạt động của bệnh nhân. Liều có thể được lựa chọn dựa trên APTTV, được xác định trước khi dùng thuốc. Điều trị được tiếp tục cho đến khi đạt được sự giảm nồng độ thấp khi dùng warfarin.

Các biến chứng của liệu pháp heparin bao gồm chảy máu, giảm tiểu cầu (đôi khi với LMWH), phát ban, hiếm gặp huyết khối và sốc phản vệ. Sử dụng lâu dài UFH gây hạ kali, tăng hoạt tính của gan và loãng xương. Đôi khi UFH, tiêm dưới da, gây hoại tử da. Bệnh nhân nội trú, và có thể cả bệnh nhân ngoại trú, nên được sàng lọc để có thể bị chảy máu (các xét nghiệm máu tuần tự và các xét nghiệm về máu bị che giấu trong phân). Chảy máu do heparin hóa quá mức có thể được dừng lại với protamine sulfate. Liều dùng là 1 mg protamine sulfat trên một miligam của LMWH, dùng với liều 1 mg protamine sunfat trong dung dịch natri clorid 20 ml dung dịch izoton natri clorid trong 10-20 phút hoặc lâu hơn. Nếu bạn cần một liều thứ hai, nó phải là một nửa số đầu tiên. Tuy nhiên, liều chính xác không được xác định, bởi vì protamine sulfate chỉ một phần trung hòa sự khử hoạt tính của yếu tố Xa bởi heparin có trọng lượng phân tử thấp. Khi thực hiện tất cả truyền, cần theo dõi bệnh nhân phát triển hạ huyết áp động mạch và các phản ứng tương tự như phản ứng phản vệ.

Warfarin - lựa chọn điều trị chống đông lâu dài cho tất cả bệnh nhân, trừ trường hợp phụ nữ mang thai (nó cho thấy heparin), và bệnh nhân có tập mới hoặc xấu đi của huyết khối tĩnh mạch có sẵn trong khi điều trị với warfarin (những bệnh nhân này có thể là ứng viên cho bộ lọc tĩnh xây dựng). Warfarin 5-10 mg có thể dùng đồng thời với các thuốc heparin hơn những bệnh nhân bị thiếu hụt protein C đã đạt được đầy đủ heparin hypocoagulation (cao hơn so với giá trị tham khảo APTT 1,5-2,5 lần) trước khi bắt đầu điều trị warfarin. Người cao tuổi và những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan thường cần liều warfarin thấp hơn. Mục tiêu điều trị là đạt được MHO 2.0-3.0. MHO được theo dõi hàng tuần trong vòng 1 -2 tháng điều trị với warfarin, sau đó là hàng tháng. Liều tăng hoặc giảm 0,5-3 mg để duy trì MHO trong phạm vi này. Bệnh nhân dùng warfarin cần báo cáo tương tác thuốc có thể, bao gồm các tương tác với dược liệu không theo toa.

Bệnh nhân có yếu tố thoáng qua nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (như cố định hoặc can thiệp phẫu thuật) có thể ngừng dùng warfarin 3-6 tháng. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ liên tục (ví dụ, tăng đông máu), tự phát huyết khối tĩnh mạch sâu mà không cần yếu tố nguy cơ được biết đến với lặp đi lặp lại huyết khối tĩnh mạch sâu và bệnh nhân bị thuyên tắc phổi trong lịch sử phải uống warfarin trong vòng ít nhất 6 tháng và có lẽ suốt đời, nếu không có biến chứng trị liệu. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp của warfarin với liều lượng thấp (để hỗ trợ MHO trong 1,5-2,0) có thể được an toàn và hiệu quả, ít nhất là cho 2-4 năm, nhưng điều trị này đòi hỏi bằng chứng nữa về an toàn trước khi nó có thể được đề nghị rộng rãi.

Chảy máu là biến chứng phổ biến nhất. Các yếu tố nguy cơ xuất huyết trầm trọng (được định nghĩa là chảy máu hoặc mất máu đe dọa mạng sống> 2 đơn vị lượng máu trong <7 ngày) như sau:

  • từ 65 tuổi trở lên;
  • anamnesis của xuất huyết tiêu hóa hoặc đột qu previous trước đó;
  • nhồi máu cơ tim cấp gần đây;
  • thiếu máu kèm theo (Ht <30%), suy thận [nồng độ creatinin huyết thanh> 132,5 mmol / L (1,5 mg / dL)] hoặc đái tháo đường.

Tác dụng chống đông máu có thể được làm hoàn toàn bằng natri menadione bisulphite (vitamin K). Liều của nó là 1-4 mg mỗi ngày, nếu MHO 5-9; 5 mg mỗi ngày, nếu MHO> 9; 10 mg tiêm tĩnh mạch (chậm để tránh tình trạng quá mẫn) nếu xuất huyết. Khi xuất huyết trầm trọng, các yếu tố đông máu, plasma đông lạnh hoặc tập trung phức hợp prothrombin được truyền. Hypocoagulation quá mức (MN> 3-4) mà không chảy máu có thể được loại bỏ bằng cách bỏ qua một vài thuốc chống đông, trong khi việc giám sát thường xuyên hơn MHO, và sau đó gán warfarin với liều thấp hơn. Đôi khi warfarin gây hoại tử da ở những bệnh nhân thiếu protein C hoặc S.

Thuốc chống đông máu khác như chất ức chế trực tiếp thrombin (ví dụ, hirudin được tiêm dưới da, lepirudin, bivalirudin, dezirudin, Argatroban, ximelagatran) và yếu tố chọn lọc các chất ức chế Xá (ví dụ, fondaparinoks), đang trong quá trình nghiên cứu để sử dụng trong việc điều trị của DVT cấp . Ximelagatran - tiền chất miệng mà được chuyển hóa trong melegetran (chất ức chế trực tiếp thrombin, đó là khó khăn để sử dụng); ximelagatran không yêu cầu theo dõi bệnh nhân và có vẻ như hiệu quả với LMWH và warfarin.

trusted-source

Bộ lọc của vena cava kém (cava filter)

Lọc tĩnh mạch chủ dưới (FNPV) có thể giúp ngăn ngừa nghẽn mạch phổi ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và chống chỉ định cho nhận thuốc chống đông máu hoặc tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (hoặc tắc mạch), nổi lên mặc dù điều trị chống đông đủ. FNPV đặt trong tĩnh mạch chủ dưới dưới tĩnh mạch thận do đặt ống thông của tĩnh mạch cổ hoặc xương đùi bên trong. FNPV giảm nguy cơ biến chứng huyết khối cấp tính và bán cấp, nhưng có biến chứng lâu dài (ví dụ, tài sản đảm bảo tĩnh mạch có thể phát triển, cung cấp một con đường cho bỏ qua FNPV nghẽn mạch). Ngoài ra, FNPV có thể được thay đổi. Do đó, bệnh nhân bị tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc các yếu tố nguy cơ unmodifiable huyết khối tĩnh mạch sâu có thể yêu cầu chống đông. FNPV cung cấp một số bảo vệ, cho đến khi việc chống chỉ định chống đông máu giảm hoặc biến mất. Mặc dù sử dụng rộng rãi FNPV, hiệu quả trong việc ngăn ngừa LE không được nghiên cứu và không được chứng minh.

trusted-source[8], [9],

Các chế phẩm tan huyết

Streptokinase, urokinase và alteplase làm tan huyết khối và có thể có hiệu quả hơn ngăn ngừa hội chứng sau xuất tinh hơn một heparin natri, nhưng nguy cơ chảy máu cao hơn. Việc sử dụng các loại thuốc này đang ở giai đoạn nghiên cứu. Các thuốc tan huyết khối có thể được kê toa với sự hiện diện của huyết khối gần gần, đặc biệt là ở tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch đùi, và có hoại tử trắng tĩnh mạch hoặc tuần hoàn màu trắng. Chính quyền địa phương sử dụng ống thông cố định là tốt hơn so với ống thông tĩnh mạch.

Phẫu thuật điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu ở các chi dưới

Phẫu thuật điều trị rất hiếm. Tuy nhiên, bệnh thromboembolism, fasciotomy hoặc cả hai can thiệp là bắt buộc với trắng hoặc xanh đờm, kháng trombolytic liệu pháp, để ngăn chặn sự phát triển của hoại tử của đầu.

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.