Hiến máu

Trong một thời gian khá dài, máu hiến tặng được bảo quản được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất và phổ biến nhất cho tình trạng thiếu máu do xuất huyết, tình trạng giảm thể tích máu, rối loạn chuyển hóa protein do nhiều nguyên nhân khác nhau, v.v. Máu hiến tặng được sử dụng rộng rãi trong Chiến tranh Vệ quốc Vĩ đại như là phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất cho chấn thương quân sự vào thời điểm đó - mất máu cấp tính. Theo thời gian, khi các loại thuốc có hiệu quả cao với tác dụng huyết động, lưu biến, chống thiếu máu và cầm máu được tạo ra và đưa vào thực hành lâm sàng, cũng như các tác nhân có hiệu quả điều chỉnh quá trình chuyển hóa protein và nước-muối, các lĩnh vực ứng dụng của máu hiến tặng bị hạn chế đáng kể. Hiện nay, truyền máu phải được thực hiện theo các nguyên tắc chung của liệu pháp huyết học thành phần: truyền máu được thực hiện nghiêm ngặt theo chỉ định và với những thành phần máu mà cơ thể bệnh nhân thiếu.

Máu hiến tặng: vị trí trong liệu pháp

Mặc dù có sự thúc đẩy hợp lý của liệu pháp huyết học thành phần, việc sử dụng máu toàn phần có những chỉ định riêng, mặc dù hạn chế: trong trường hợp mất máu ồ ạt với tình trạng sốc giảm thể tích máu rõ rệt và thiếu oxy, giảm BCC (hồng cầu và huyết tương), truyền máu thay thế ồ ạt (bệnh tan máu ở trẻ sơ sinh, tan máu cấp tính, nhiễm độc, suy thận mãn tính), đặc biệt là trong điều kiện chiến trường, thảm họa, khi không có khả năng lấy ngay một lượng đủ các thành phần máu. Trong thời bình, đặc biệt là trong phẫu thuật theo kế hoạch, khi có chỉ định truyền máu, cần tuân thủ nghiêm ngặt khái niệm về liệu pháp huyết học thành phần - chỉ truyền các thành phần cần thiết của máu hiến tặng.

Thời gian kéo dài của hiệu ứng thay thế của truyền máu phụ thuộc phần lớn vào trạng thái ban đầu của cơ thể. Nó giảm trong tình trạng sốt, mức độ dị hóa cao trong bỏng, can thiệp phẫu thuật rộng rãi, nhiễm trùng huyết, tan máu và rối loạn đông máu. Trong quá trình truyền máu và 2-3 ngày tiếp theo sau đó, máu của người hiến tặng chỉ gây ra hiệu ứng thể tích nếu thể tích máu được truyền không vượt quá 20-30% BCC và không có sự dịch chuyển vi tuần hoàn. Truyền máu vượt quá 30-50% BCC dẫn đến suy giảm lưu thông máu, phá vỡ sự ổn định huyết động và lắng đọng máu bệnh lý.

Phương pháp truyền máu tự thân được khuyến cáo sử dụng trong mọi trường hợp cần truyền các thành phần máu để bù lại lượng máu mất đi và không có chống chỉ định truyền máu ở bệnh nhân nào đó.

Hiệu quả rõ rệt hơn của việc truyền máu tự thân so với việc sử dụng máu tương đồng có thể được tóm tắt ở các điểm sau:

• tác dụng thay thế (chống thiếu máu) cao hơn;
• phục hồi máu sau phẫu thuật nhanh hơn do kích thích tạo máu bằng cách hiến máu trước phẫu thuật nhiều lần;
• không có tác dụng ức chế miễn dịch của truyền máu;
• hiệu quả kinh tế - bảo tồn được nguồn dự trữ máu tương đồng của người hiến tặng.

Nên tuân thủ hai nguyên tắc cơ bản khi quyết định truyền máu cho bệnh nhân đã nhận máu tự thân:

• Tốt hơn hết là không nên sử dụng máu tự thân trước phẫu thuật (hoặc các thành phần của nó) mà nên truyền máu đó cho bệnh nhân khi không có chỉ định;
• Nếu cần truyền lượng lớn các thành phần máu, trước tiên phải truyền máu tự thân.

Lần hiến máu cuối cùng nên được thực hiện ít nhất 3-4 ngày trước khi phẫu thuật.

Bệnh nhân có thể được đề nghị hiến tặng tự thân nếu đáp ứng được hai điều kiện chính: chức năng của các cơ quan được bù (tim mạch, phổi, chuyển hóa, tạo máu) và loại trừ tình trạng nhiễm trùng toàn thân cấp tính, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết/nhiễm trùng huyết.

Máu tự thân được bảo quản và lọc. Nếu cần truyền máu hoặc hồng cầu tự thân trong vòng 2-3 ngày sau khi lấy máu, nên lọc máu qua bộ lọc bạch cầu. Loại bỏ bạch cầu là biện pháp phòng ngừa tình trạng đồng nhạy cảm với kháng nguyên bạch cầu, nhiễm trùng do virus truyền máu (cytomegalovirus - CMV), phản vệ, phản ứng dị ứng do leukoreagin gây ra. Đối với lọc bạch cầu, phương pháp tối ưu nhất là sử dụng hệ thống thu thập máu của người hiến tặng bao gồm một số thùng chứa được kết nối với nhau có bộ lọc tích hợp (hệ thống kín).

Pha loãng máu trước phẫu thuật - một phần BCC sau khi truyền máu của bệnh nhân được thay thế bằng chất thay thế máu đến mức hematocrit là 32-35%. Máu của người hiến tặng được thu thập được sử dụng để bù đắp cho tình trạng chảy máu trong phẫu thuật.

Pha loãng máu trong khi phẫu thuật là truyền máu trực tiếp trong phòng phẫu thuật sau khi gây mê và thay thế bằng huyết tương để đạt mức hematocrit ít nhất là 30% (trong những trường hợp đặc biệt có thể lên tới 21-22%).

Máu tự thân, khoang, bảo quản, lọc để truyền lại (truyền máu tự thân trong khi phẫu thuật, truyền máu tự thân lại) hiệu quả nhất khi lượng máu mất dự đoán có thể nhiều hơn 20% BCC. Nếu lượng máu mất vượt quá 25-30% BCC, nên kết hợp truyền máu lại với các phương pháp truyền máu tự thân khác.

Truyền máu tự động sau phẫu thuật là truyền máu trở lại cho bệnh nhân, được giải phóng qua các ống dẫn lưu trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức. Tan máu không quá 2,5 g/l (250 mg/%) hemoglobin tự do là an toàn để truyền lại máu (mà không cần rửa sạch các tế bào hồng cầu). Dựa trên mức hemoglobin tự do (không được vượt quá 2,5 g/l), số lần rửa được xác định - 1, 2 hoặc 3 lần, cho đến khi thu được dịch trong không màu. Trong các thiết bị Cell Saver, rửa được thực hiện trong một rôto hình chuông tự động bằng dung dịch sinh lý.

Đồng thời, cần lưu ý rằng trong điều kiện bệnh viện, với việc tổ chức đúng cách việc chăm sóc truyền máu trong tất cả các chỉ định được liệt kê để sử dụng máu hiến tặng và máu tự thân, thì việc sử dụng các thành phần máu là phù hợp và hợp lý hơn về mặt y khoa và hợp lý hơn về mặt kinh tế. Việc truyền máu toàn phần được bảo quản trong bệnh viện đa khoa, đặc biệt là đối với những bệnh nhân đang phẫu thuật theo yêu cầu, phải được xem xét là kết quả của công việc không đạt yêu cầu của khoa truyền máu và dịch vụ máu.

[ 1 ]

Tính chất sinh lý của máu hiến tặng

Máu hiến tặng toàn phần được bảo quản là một chất lỏng đa phân tán không đồng nhất với các thành phần hình thành lơ lửng. Một đơn vị máu hiến tặng được bảo quản (tổng thể tích 510 ml) thường chứa 63 ml chất bảo quản và khoảng 450 ml máu hiến tặng. Mật độ máu là 1,056-1,064 đối với nam giới và 1,051-1,060 đối với nữ giới. Hematocrit của máu toàn phần được bảo quản phải là 0,36-0,44 l/l (36-44%). Để ổn định máu, chất bảo quản máu được sử dụng trong quá trình chuẩn bị máu hiến tặng hoặc heparin trong dung dịch sinh lý với tỷ lệ 5 ml trên 1 l thường được sử dụng nhất.

Ở bệnh nhân người lớn, một thể tích 450-500 ml máu toàn phần làm tăng hemoglobin lên khoảng 10 g/l hoặc hematocrit lên khoảng 0,03-0,04 l/l (3-4%).

Thật không may, không có chất bảo quản máu nào được biết đến cho phép bảo quản hoàn toàn tất cả các đặc tính và chức năng của máu: vận chuyển oxy, cầm máu, bảo vệ-miễn dịch, vận chuyển chất dinh dưỡng, tham gia trao đổi nước-điện giải và axit-bazơ, loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa, v.v. Ví dụ, các tế bào hồng cầu có thể duy trì khả năng vận chuyển oxy trong 5-35 ngày (tùy thuộc vào chất bảo quản được sử dụng). Trong quá trình truyền máu lên đến 24 giờ lưu trữ, hầu như tất cả các tế bào hồng cầu ngay lập tức bắt đầu hoạt động, cung cấp oxy cho các mô của cơ thể và khi truyền máu được bảo quản trong thời gian lưu trữ dài (10 ngày trở lên), chức năng này của các tế bào hồng cầu in vivo chỉ được phục hồi sau 16-18 giờ. Trong máu được bảo quản, 70-80% tế bào hồng cầu vẫn sống được vào ngày bảo quản cuối cùng. Do những thay đổi kết hợp, có tới 25% các thành phần tế bào của máu được bảo quản sau khi truyền được lắng đọng và cô lập trong hệ thống tuần hoàn vi mô, khiến việc sử dụng máu này trong tình trạng mất máu cấp tính và thiếu máu trở nên không phù hợp. Một số yếu tố hoạt động sinh học quan trọng nhất của huyết tương đảm bảo điều hòa cầm máu: VII, VIII, IX, v.v., mất hoạt tính trong máu bảo quản sau vài giờ. Một số tiểu cầu và bạch cầu chết và phân hủy. Hiện tại, máu của người hiến tặng được xử lý thành các thành phần trong vòng 6 giờ - hồng cầu, huyết tương, tiểu cầu và bạch cầu và được lưu trữ trong các điều kiện được xác định nghiêm ngặt cho từng thành phần: huyết tương - ở -30 ° C, hồng cầu - ở 4-8 ° C, tiểu cầu - ở 22 ° C với khuấy liên tục, bạch cầu được khuyến nghị sử dụng ngay (để biết thêm chi tiết, hãy xem phần tương ứng của chương).

Dược động học

Hồng cầu của người hiến tặng nhóm đơn lẻ hoạt động trong cơ thể người nhận từ vài ngày đến vài tuần sau khi truyền máu, phần lớn được xác định bởi các điều khoản và điều kiện bảo quản hồng cầu và chất bảo quản tương ứng. Hồng cầu tự thân không được lắng đọng và lưu thông trong mạch máu lâu hơn 1,5-2 lần so với tế bào máu của người hiến tặng.

Chống chỉ định

Chống chỉ định chính đối với việc truyền máu của người hiến tặng và các thành phần của máu (trừ những trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như chỉ định quan trọng) là sự hiện diện của bệnh lý mất bù ở các cơ quan và hệ thống chính của cơ thể ở bệnh nhân:

• viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp tính và bán cấp có mất bù tuần hoàn;
• khuyết tật tim, viêm cơ tim ở giai đoạn mất bù tuần hoàn;
• phù phổi;
• tăng huyết áp giai đoạn III có xơ vữa động mạch não nặng;
• bệnh lao kê và lao lan tỏa;
• thuyên tắc phổi;
• suy gan nặng;
• đau gan;
• viêm cầu thận lan tỏa tiến triển;
• bệnh lắng đọng amyloid ở thận;
• xơ cứng thận;
• xuất huyết não;
• rối loạn tuần hoàn não nghiêm trọng.

Khi xác định chống chỉ định truyền máu bảo quản, cần phải xuất phát từ thực tế là bệnh nhân không được tử vong do mất máu không được bù, bất kể bệnh lý họ mắc phải là gì.

Chống chỉ định tuyệt đối đối với việc truyền lại máu tự thân là:

• tiếp xúc giữa máu đổ với các khoang có mủ;
• tổn thương các cơ quan rỗng trong khoang bụng do nhiễm máu với các chất trong ruột hoặc dạ dày, chất trong nang, v.v.;
• máu tự thân vẫn nằm ngoài mạch máu trong hơn 6-12 giờ.

Chống chỉ định lấy máu tự thân trước phẫu thuật từ bệnh nhân:

• thiếu máu (hemoglobin dưới 100 g/l, hematocrit <0,3-0,34 l/l);
• giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu (bạch cầu < 4 x 109/l, tiểu cầu < 150 x 109/l);
• giảm protein máu (tổng lượng protein dưới 60 g/l, albumin dưới 35 g/l);
• hạ huyết áp (huyết áp dưới 100/60 mm Hg);
• suy tim, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim gần đây, loạn nhịp thất, block nhĩ thất;
• nhiễm trùng huyết, nhiễm khuẩn huyết, bệnh do virus, bệnh viêm cấp tính;
• kiệt sức nghiêm trọng và suy nhược của bệnh nhân, mất sức;
• tan máu do bất kỳ nguyên nhân nào;
• mang thai;
• kỳ kinh nguyệt và 5 ngày đầu sau đó;
• suy thận nặng kèm theo chứng tăng nitơ máu;
• tổn thương gan kèm theo tăng bilirubin máu;
• xơ vữa động mạch nặng ở động mạch vành và não;
• bệnh nhân dưới 8 tuổi và trên 75 tuổi;
• bệnh máu khó đông;
• động kinh;
• bệnh di truyền về máu (bệnh về huyết sắc tố và bệnh về men);
• ung thư di căn;
• bệnh huyết khối, bệnh viêm tắc tĩnh mạch;
• liệu pháp chống đông máu;
• dạng hen phế quản nặng;
• suy giảm nghiêm trọng chức năng gan và thận;
• biểu hiện rõ rệt (triệu chứng) hoặc biến chứng của bệnh vào ngày hiến máu.

Chống chỉ định pha loãng máu trong khi phẫu thuật thường tương ứng với chống chỉ định lấy máu tự thân trước phẫu thuật.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Khả năng dung nạp và tác dụng phụ

Những bất lợi của truyền máu bao gồm, trước hết là nguy cơ thực sự mắc các bệnh nhiễm trùng do vi-rút, vi khuẩn và ký sinh trùng, khả năng nhiễm viêm gan huyết thanh, giang mai, AIDS và các bệnh nhiễm trùng qua đường máu khác.

Trong quá trình lưu trữ lâu dài, máu hiến tặng được bảo quản sẽ mất đi một số đặc tính có giá trị và có được những đặc tính mới không mong muốn đối với bệnh nhân: hàm lượng kali tăng, nhiễm toan tăng, độ pH giảm và sự hình thành và số lượng cục máu đông nhỏ tăng. Một trong những biến chứng nghiêm trọng và nguy hiểm của việc truyền máu ồ ạt của người hiến tặng là một phức hợp các rối loạn bệnh lý được gọi là hội chứng máu tương đồng. Các biến chứng cũng có thể xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu. Chúng bao gồm các phản ứng phản vệ chậm, hội chứng suy phổi, suy thận và suy gan, v.v.

Truyền máu nên được coi như một ca phẫu thuật ghép tạng với tất cả các hậu quả đi kèm - khả năng đào thải các thành phần tế bào và huyết tương của máu người hiến tặng. Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, truyền máu toàn phần có nguy cơ phát triển phản ứng "ghép chống vật chủ" nguy hiểm.

Trong quá trình tự hiến, cần phải cân nhắc rủi ro của việc hiến máu mỗi lần, ngay cả ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, so với rủi ro của truyền máu đồng loại. Tự hiến có thể đi kèm với đau đầu nhẹ, huyết áp giảm trong thời gian ngắn mà không cần điều trị; 0,3% người hiến bị ngất xỉu với tình trạng mất ý thức trong thời gian ngắn và 0,03% bị co giật, nhịp tim chậm và thậm chí là ngừng tim (như ngất xỉu).

Sự tương tác

Máu tự thân hoặc máu hiến tặng tương thích với các thành phần máu khác và các loại thuốc khác.

Thận trọng

Truyền máu toàn phần không có lý do không chỉ không hiệu quả mà còn thường gây ra một số nguy hiểm nhất định. Trong quá trình lưu trữ, các quá trình chuyển hóa sinh hóa phức tạp xảy ra trong các tế bào và huyết tương của máu được bảo quản, cuối cùng làm giảm chất lượng máu và khả năng sống của từng tế bào. Trong hồng cầu, độ pH giảm, hàm lượng 2,3-DPG, ATP, ái lực của hemoglobin với oxy tăng lên, tiểu cầu và bạch cầu bị phá hủy, tan máu tăng, nồng độ ion kali và amoniac tăng, các tập hợp nhỏ của các thành phần tế bào được hình thành, thromboplastin và serotonin hoạt động được giải phóng. Những thay đổi trong hệ thống enzyme trong tế bào và huyết tương dẫn đến sự bất hoạt hoặc biến dạng của một số yếu tố đông máu. Cuối cùng, hiệu quả điều trị của máu được bảo quản giảm.

Do theo thời gian, máu lưu trữ sẽ tích tụ các chất thải và phân hủy tế bào nên máu của người hiến tặng có thời hạn sử dụng dài (< 7-14) không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em, trong máy tuần hoàn máu nhân tạo hoặc trong phẫu thuật mạch máu.

Thời gian bảo quản được xác định bởi dung dịch bảo quản và điều kiện pha chế. Máu hiến được chuẩn bị trong túi nhựa sử dụng hệ thống kín vô trùng và chất bảo quản CPD (citrate-phoshate-dextrose) được bảo quản ở nhiệt độ +2-6° C trong 21 ngày, khi sử dụng chất bảo quản CPDA-1 (citrate-phosphate-dextrose-adenine) - 35 ngày. Vi phạm mạch kín của hệ thống hoặc lắp ráp hệ thống trước khi chuẩn bị máu và các thành phần của nó sẽ giới hạn thời gian bảo quản máu là 24 giờ ở nhiệt độ +2-6° C. Việc sử dụng bộ lọc bạch cầu được tích hợp vào hệ thống chứa kín không làm thay đổi thời gian bảo quản đã thiết lập của máu hiến và các thành phần của nó. Việc sử dụng bộ lọc bạch cầu không được tích hợp vào hệ thống chứa dẫn đến vi phạm tính toàn vẹn của mạch kín và theo hướng dẫn, thời hạn sử dụng của môi trường như vậy được giảm xuống còn 24 giờ.

Truyền một lượng lớn máu toàn phần để đạt được hiệu quả điều trị có thể dẫn đến tăng thể tích máu, quá tải tim mạch, quá mẫn cảm và có thể thay đổi hệ thống miễn dịch.

Máu hiến tặng được bảo quản phải đáp ứng các yêu cầu sau: tính toàn vẹn và độ kín của bao bì; có nhãn được thiết kế ghi rõ ngày hết hạn, nhóm máu và yếu tố Rh; khi để yên, phải có ranh giới rõ ràng phân tách huyết tương và khối tế bào; huyết tương phải trong suốt, không có độ đục, vảy, sợi fibrin hoặc tan máu rõ rệt; lớp máu hình cầu (tế bào) phải đồng nhất, không có bất thường trên bề mặt hoặc cục máu đông có thể nhìn thấy.