Hẹp tĩnh mạch thận

Kinh nghiệm tích lũy trong nghiên cứu hệ thống tĩnh mạch thận không chỉ giúp chúng ta xác định được tình trạng hẹp tĩnh mạch thận dẫn đến ứ trệ tĩnh mạch ở thận mà còn thường xác định được yếu tố nguyên nhân gây hẹp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nguyên nhân hẹp tĩnh mạch thận

Hẹp tĩnh mạch thận có thể xảy ra do những lý do sau.

• "Nhíp" động mạch chủ mạc treo chèn ép tĩnh mạch thận (hẹp tư thế đứng).
• Hẹp tĩnh mạch thận mắc phải: teo thận, viêm cuống thận sau chấn thương và viêm bể thận, vòng xơ động mạch, v.v. (hẹp vĩnh viễn).
• Vận động bệnh lý của thận (hẹp tư thế): một bên, hai bên.
• Tĩnh mạch thận trái hình khuyên (hẹp vĩnh viễn).
• Nhiều động mạch thận chèn ép tĩnh mạch thận (hẹp vĩnh viễn).
• Tĩnh mạch thận trái phía sau động mạch chủ (hẹp vĩnh viễn).
• Dẫn lưu ngoài tĩnh mạch chủ của tĩnh mạch thận trái, chèn ép bởi động mạch chậu chung (hẹp vĩnh viễn).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Triệu chứng hẹp tĩnh mạch thận

Giãn tĩnh mạch thừng tinh - giãn tĩnh mạch thừng tinh - là một trong những triệu chứng phổ biến nhất của hẹp tĩnh mạch thận trong thực hành tiết niệu. Áp lực cao trong tĩnh mạch thận dẫn đến suy van tĩnh mạch tinh hoàn và phát triển một đường vòng với dòng máu tĩnh mạch ngược từ tĩnh mạch thận dọc theo tinh hoàn vào đám rối tĩnh mạch thừng tinh. Sau đó dọc theo tĩnh mạch thừng tinh ngoài vào chậu chung. Một thông nối thận-chủ bù được hình thành.

Hẹp tĩnh mạch thận (hoặc nhánh của nó) thường dẫn đến rối loạn huyết động ở toàn bộ lòng tĩnh mạch của thận. Mức độ hẹp, cũng như bản chất của nó (liên tục hoặc tư thế đứng), quyết định mức độ nghiêm trọng của các rối loạn tuần hoàn trong hệ thống tĩnh mạch thận. Việc bù trừ các rối loạn được thực hiện do khả năng chứa-dung lượng của các cấu trúc tĩnh mạch nội tạng (đám rối tĩnh mạch của các đài thận) và sự biến đổi các nhánh của tĩnh mạch thận thành các đường dẫn thoát ra ngoài.

Tăng áp lực tĩnh mạch ứ trệ ở thận, làm chậm lưu lượng máu trong đoạn tĩnh mạch ở mức độ của hệ thống vi tuần hoàn, tràn dịch đám rối túi thận, giãn tĩnh mạch ngoại biên là cơ sở bệnh sinh của một số triệu chứng và (hoặc) phức hợp triệu chứng của hẹp tĩnh mạch thận (tiểu ra máu, giãn tĩnh mạch thừng tinh, đau bụng kinh, v.v.).

Bản chất của mối quan hệ giữa loại hẹp tĩnh mạch thận và các triệu chứng lâm sàng rõ ràng như sau. Giãn tĩnh mạch thừng tinh thường phát triển nhất với tình trạng hẹp tĩnh mạch tư thế đứng (nhíp "tweezers" của động mạch chủ). Tiểu máu không phải là đặc trưng của loại hẹp này. Tăng áp lực thoáng qua và thường xuyên lặp lại ở tĩnh mạch thận đủ để làm gián đoạn lưu lượng máu trong tĩnh mạch tinh hoàn và gây ra tình trạng suy van của nó. Việc máu chảy ra từ tĩnh mạch thận vào đám rối tĩnh mạch hình quả trám thúc đẩy quá trình giải nén tĩnh mạch, bảo vệ các túi tinh khỏi bị tràn quá mức, khỏi bị vỡ và chảy máu túi tinh.

Tương tự như sự phát triển của giãn tĩnh mạch thừng tinh ở nam giới, các tổn thương hẹp của tĩnh mạch thận ở phụ nữ dẫn đến sự gián đoạn huyết động học tĩnh mạch thận-buồng trứng, sự biến dạng của nó và sự phát triển của các tĩnh mạch giãn của buồng trứng, giãn tĩnh mạch thừng tinh buồng trứng xuống. Đặc trưng bởi đau bụng kinh, đau ở nửa bên trái của bụng, đau khi giao hợp (đau khi giao hợp), tiểu khó, tiểu máu và protein niệu. Trong những trường hợp như vậy, nên kiểm tra bằng thuốc cản quang hệ thống tĩnh mạch của cả hai thận.

Khi đau bụng kinh kết hợp với tiểu máu, cảnh giác về ung thư đòi hỏi phải loại trừ khối u ở thận, bàng quang và đường tiết niệu trên. Khi có khối u ở thận, sự chuyển hướng động mạch tĩnh mạch bệnh lý trong mô khối u có thể dẫn đến tình trạng tăng áp lực dò ở hệ thống tĩnh mạch thận và phát triển trào ngược bệnh lý từ tĩnh mạch thận đến đám rối tĩnh mạch buồng trứng, phát triển giãn tĩnh mạch thừng tinh buồng trứng và đau bụng kinh có triệu chứng. Ngoài ra, khối u thận có tiềm năng đa hormone có thể gây rối loạn chức năng buồng trứng.

Tiểu máu xảy ra với tình trạng tăng huyết áp tĩnh mạch dai dẳng do hẹp vĩnh viễn (hữu cơ) tĩnh mạch có nguồn gốc mắc phải hoặc bẩm sinh. Tiểu máu xảy ra với tình trạng hẹp tư thế đứng của tĩnh mạch thận phải di động bệnh lý được giải thích bằng tình trạng ứ trệ tĩnh mạch rõ rệt và kéo dài ở thận phải, không giống như thận trái, có khả năng hạn chế dòng chảy tĩnh mạch bắc cầu.

Sự kết hợp giữa giãn tĩnh mạch thừng tinh và tiểu máu chỉ có thể xảy ra ở những trường hợp hẹp tĩnh mạch thận dai dẳng.

Chẩn đoán hẹp tĩnh mạch thận

Chẩn đoán hẹp tĩnh mạch thận và xác định nguyên nhân bao gồm một phức hợp các nghiên cứu lâm sàng, xét nghiệm và X quang. Các chi tiết cụ thể của việc tiến hành các nghiên cứu và chuyển đổi từ phương pháp này sang phương pháp khác phụ thuộc vào kết quả thu được ở giai đoạn chẩn đoán trước đó.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chẩn đoán lâm sàng hẹp tĩnh mạch thận

Đầu tiên, xác định sự hiện diện của các dấu hiệu lâm sàng của suy giảm dòng chảy tĩnh mạch từ thận: tiểu máu, protein niệu, giãn tĩnh mạch thừng tinh, thống kinh, v.v. Phía của triệu chứng (trái, phải, cả hai bên), bản chất của nó (tư thế đứng liên tục) và sự kết hợp với các triệu chứng khác là quan trọng. Ví dụ, sự kết hợp của tiểu máu và giãn tĩnh mạch thừng tinh chỉ ra khả năng hẹp tĩnh mạch dai dẳng và rõ rệt. Sự kết hợp của tiểu máu với thận ứ nước thường là do sự hiện diện của nhiều thân tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch vòng bất thường của thận. Sự kết hợp của thống kinh và thống kinh chỉ ra tổn thương hẹp ở các tĩnh mạch của cả hai thận với sự xâm nhập đồng thời của tĩnh mạch buồng trứng phải vào tĩnh mạch thận phải.

Nên xem xét các biểu hiện lâm sàng và sự tiến triển của chúng liên quan đến độ tuổi của bệnh nhân. Điều này cho phép chúng ta dự đoán khả năng xảy ra một hoặc nhiều nguyên nhân gây hẹp tĩnh mạch thận. Tuổi trẻ được đặc trưng bởi các yếu tố hẹp bẩm sinh: "nhíp" động mạch, nhiều động mạch chèn ép tĩnh mạch thận, tĩnh mạch vành. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, các tổn thương tĩnh mạch mắc phải do sa thận, vòng xơ động mạch, v.v. thường được quan sát thấy nhiều hơn.

Dữ liệu tiền sử gia đình về sự hiện diện của các triệu chứng tương tự ở người thân của bệnh nhân có thể quan trọng, điều này cho thấy sự hình thành bẩm sinh của chứng hẹp tĩnh mạch thận. Tiền sử chấn thương thắt lưng hoặc bụng cho thấy chứng hẹp mắc phải. Đánh giá thời gian và động lực của các triệu chứng giúp thiết lập chẩn đoán nguyên nhân và bệnh sinh chính xác. Ví dụ, nếu chứng giãn tĩnh mạch thừng tinh tư thế đứng đã tồn tại từ thời thơ ấu trở nên vĩnh viễn theo tuổi tác, người ta nên nghĩ đến sự biến đổi của "nhíp" động mạch thành vòng xơ động mạch. Nếu việc ngừng tiểu máu ở bệnh nhân trước đây bị chảy máu từ thận trái trùng với sự phát triển dần dần của chứng giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái, người ta có thể cho rằng sự hình thành các tĩnh mạch bàng hệ làm giảm tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch ở thận và thay đổi hình ảnh lâm sàng của bệnh.

Theo kinh nghiệm cho thấy, việc giải thích đúng các triệu chứng lâm sàng không chỉ giúp nghi ngờ bệnh nhân bị hẹp tĩnh mạch thận mà còn có thể đánh giá nguyên nhân gây bệnh với nhiều mức độ xác suất khác nhau.

Khám bệnh bắt đầu bằng việc khám bệnh nhân. Xác định tình trạng giãn tĩnh mạch thừng tinh, bên tổn thương, bản chất của giãn tĩnh mạch thừng tinh (thay đổi về độ đầy của tĩnh mạch đám rối thừng tinh ở tư thế nằm ngang và thẳng đứng của bệnh nhân). Động tác Ivanissevich mang tính minh họa: khi bệnh nhân nằm, thừng tinh ở mức vòng ngoài của ống bẹn ép vào xương mu. Trong trường hợp này, các tĩnh mạch thừng tinh ở bìu không được đầy; khi bệnh nhân được chuyển sang tư thế thẳng đứng, nếu không dừng chèn ép thừng tinh, các tĩnh mạch sẽ không đầy. Nếu dừng chèn ép thừng tinh, đám rối thừng tinh sẽ đầy ngay lập tức và trở nên nặng hơn. Ngay trong quá trình khám bệnh nhân, có thể xác định bản chất của tình trạng tăng huyết áp ở tĩnh mạch thận (kéo dài hoặc thoáng qua), xác định tình trạng và mức độ teo tinh hoàn ở bên tổn thương.

[ 13 ]

Chẩn đoán xét nghiệm hẹp tĩnh mạch thận

Các phương pháp chẩn đoán trong phòng thí nghiệm bao gồm phân tích nước tiểu theo Almeida-Nechiporenko, xác định lượng protein bài tiết hàng ngày, xét nghiệm miễn dịch hóa học nước tiểu và máu.

Các chỉ số này không chỉ quan trọng trong việc đưa ra chẩn đoán (mặc dù mức độ và bản chất của protein niệu đặc trưng cho mức độ nghiêm trọng của các rối loạn huyết động học thận) mà còn quan trọng trong việc đánh giá kết quả điều trị dựa trên động lực bài tiết protein và những thay đổi trong niệu protein đồ.

Chẩn đoán dụng cụ hẹp tĩnh mạch thận

Một số phương pháp hiện đại nhất để chẩn đoán hẹp tĩnh mạch thận là chụp tĩnh mạch xoắn ốc 3D có tái tạo nền mạch máu và chụp MRI trường cao có cản quang. Các công nghệ này cho phép thu thập thông tin toàn diện về cấu trúc mạch máu mà không cần sử dụng các phương pháp chẩn đoán xâm lấn.

Kỹ thuật lập bản đồ Doppler màu được sử dụng rộng rãi trên các máy siêu âm hiện đại bằng cách xác định dòng máu ngược dòng trong lòng tĩnh mạch cho phép chẩn đoán các dạng giãn tĩnh mạch thừng tinh dưới lâm sàng, đặc biệt là ở trẻ mẫu giáo và trẻ mới đi học.

Hẹp tĩnh mạch thận được chẩn đoán bằng các nghiên cứu chụp tĩnh mạch, giúp xác định phương pháp điều trị cho bệnh lý này.

Việc đặt ống thông vào động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới và các nhánh của chúng được thực hiện bằng phương pháp Seldinger.

Phương pháp kiểm tra tương phản phóng xạ tĩnh mạch chủ dưới và các nhánh của nó

• Vòng hoa dưới cavagraphy:
  • không cản trở - thuận chiều và nghịch chiều;
  • cản trở - thuận chiều.
• Chụp tĩnh mạch chủ thận.
• Giai đoạn tĩnh mạch trong chụp động mạch thận.
• Không gây cản trở:
  • chụp tĩnh mạch thận ngược dòng chọn lọc;
  • chụp tĩnh mạch thận ngược dòng chọn lọc với sự gián đoạn hoặc giảm dòng chảy động mạch ban đầu (sử dụng bóng, thuốc dược lý, chất gây tắc mạch).
• Chụp tĩnh mạch thận trào ngược với chụp động mạch cảnh dưới sau khi tắc động mạch thận bằng bóng, thuốc dược lý hoặc chất gây tắc mạch.
• Chụp tĩnh mạch thận trào ngược hai bên với chụp tĩnh mạch chủ dưới tắc nghẽn.
• Tăng cường độ tương phản thuận chiều của tĩnh mạch thận trái trong quá trình chụp tĩnh mạch tinh hoàn bên trái.