Lấy thai nhi ra bằng phương pháp chân không hạ nhiệt.

Nguy cơ tổn thương thai nhi trong quá trình sinh mổ qua đường sinh tự nhiên luôn hiện hữu, nhưng nguy cơ này tăng mạnh trong bối cảnh thai nhi bị thiếu oxy (ngạt thở). Ngoài ra, bản thân các ca phẫu thuật sản khoa gây ra những thay đổi phản xạ trong hoạt động tim của thai nhi, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau và giống với những thay đổi trong tình trạng ngạt thở. Dữ liệu tài liệu và thực hành sản khoa cho thấy các can thiệp phẫu thuật trong quá trình chuyển dạ thường kết hợp với tình trạng ngạt thở của thai nhi. Trong nhiều trường hợp, các ca phẫu thuật được sử dụng cho tình trạng thai nhi trong tử cung bị đe dọa hoặc mới bắt đầu ngạt thở, cũng như trong các tình trạng như vậy của người mẹ (nhiễm độc muộn, xuất huyết, v.v.), bản thân chúng đe dọa thai nhi bị ngạt thở.

Trong một thời gian dài, nhiều bác sĩ sản khoa cho rằng chấn thương cơ học xảy ra trong các ca phẫu thuật sản khoa là nguyên nhân chính gây ra chấn thương khi sinh với hậu quả là ngạt thở, xuất huyết não hoặc các triệu chứng thần kinh ở trẻ sơ sinh.

Hiện nay, ngày càng có nhiều báo cáo cho rằng nguyên nhân chính gây tổn thương hệ thần kinh trung ương của thai nhi là ngạt trong tử cung, xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể dẫn đến rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng, có thể dẫn đến xuất huyết não và vỡ lều tiểu não.

Trong những năm gần đây, phương pháp hạ thân nhiệt sọ não của thai nhi trong quá trình sinh nở đã được sử dụng thành công để điều trị tình trạng ngạt thở ở thai nhi.

Trong sinh học và y học hiện đại, để tăng sức đề kháng của mô não (mà như đã biết, trước hết là do tình trạng thiếu oxy của cơ thể) đối với tình trạng thiếu oxy, để ngăn ngừa sự phát triển của tình trạng thiếu oxy và loại bỏ hậu quả bệnh lý của nó, một phương pháp đáng tin cậy được coi là giảm nhiệt độ não - "hạ thân nhiệt", cho phép tạm thời và có thể đảo ngược chuyển cơ thể sang mức hoạt động sống giảm. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng trong điều kiện nhiệt độ não giảm vừa phải, mức tiêu thụ oxy của các mô não giảm 40-75%.

Trong quá trình làm mát của một người, lượng oxy tiêu thụ của cơ thể giảm 5% với mỗi độ nhiệt độ giảm. Dưới ảnh hưởng của hạ thân nhiệt, sự kết nối của oxy với hemoglobin tăng lên và độ hòa tan của carbon dioxide trong máu tăng lên.

Hạ thân nhiệt sọ não, so với hạ thân nhiệt nói chung, cho phép giảm nguy cơ biến chứng từ hệ hô hấp và tim mạch với cùng hoặc thậm chí làm mát não sâu hơn, vì có sự chênh lệch đáng kể giữa nhiệt độ của não và cơ thể. Các thí nghiệm của Parkins và cộng sự (1954) cho thấy rằng trong bối cảnh hạ thân nhiệt của não (32°), động vật không đau đớn chịu đựng việc tim ngừng tuần hoàn máu trong 30 phút. Allen và cộng sự (1955) cũng thu được kết quả tương tự. Theo Duan-Hao-Shen (1960), khi làm mát đầu (30°) ở động vật thí nghiệm, việc ngừng lưu thông máu đến não qua động mạch cổ-não trong 40-60 phút không dẫn đến những thay đổi không thể đảo ngược. Ở nhiệt độ não là 30,1-27,1° C (tương ứng, ở trực tràng là 33-34° C), lượng máu giảm 40-50%; với tình trạng hạ thân nhiệt sâu, nó giảm 65-70%.

Các nghiên cứu chỉ ra rằng lưu lượng máu trong các mạch máu não giảm trong quá trình hạ thân nhiệt sọ não. Trong quá trình này, các điện thế chậm dần xuất hiện trên điện não đồ và hoạt động điện sinh học của não bị ức chế. Theo tác giả, với tình trạng hạ thân nhiệt vừa phải, tức là nhiệt độ của não giảm xuống 28°C, cường độ lưu lượng máu trong các mạch máu chính giảm đi một nửa. Lượng máu đi vào não giảm khi nhiệt độ giảm nhanh hơn. Kết quả quan trọng nhất của tác động của tình trạng hạ thân nhiệt sọ não là khả năng kéo dài đáng kể thời gian sử dụng dự trữ oxy và duy trì hoạt động chức năng trong điều kiện thiếu hụt. Các điều kiện do hạ thân nhiệt sọ não tạo ra nên được coi là nhẹ nhàng, chuyển hoạt động của các chức năng quan trọng của cơ thể sang một mức độ mới, tiết kiệm hơn.

Tiến hành hạ thân nhiệt sọ não trong điều kiện thiếu oxy tại cơ sở lâm sàng có một số mục tiêu:

• giảm nhu cầu oxy của cơ thể và đặc biệt là của não;
• phòng ngừa hoặc loại bỏ phù não do phục hồi lưu lượng máu và vi tuần hoàn trong mạch máu não;
• phục hồi sự cân bằng giữa quá trình hình thành và loại bỏ ion H ⁺.

Hạ thân nhiệt, gây ra sự giảm tiêu thụ oxy của mô não, không làm giảm khả năng hấp thụ oxy của mô não. Chất lượng tích cực của hạ thân nhiệt sọ não nên được xem xét là khả năng hạ thân nhiệt nhanh chóng, hiệu quả trong một khoảng thời gian tương đối ngắn.

Cơ sở cho sự phát triển và đưa vào thực hành lâm sàng phương pháp hạ thân nhiệt sọ não của thai nhi và trẻ sơ sinh trong điều kiện thiếu oxy là quan sát của một số lượng lớn các tác giả đã chứng minh tính vô hại của việc làm mát thai nhi trong quá trình hạ thân nhiệt của cơ thể mẹ, qua đó nhiệt độ của thai nhi được hạ xuống. Hạ thân nhiệt được thực hiện trên phụ nữ mang thai khi có chỉ định phẫu thuật do các bệnh nghiêm trọng về hệ tim mạch và não. Tính an toàn của việc làm mát cơ thể mẹ đối với thai nhi đã được chứng minh trong các nghiên cứu thực nghiệm, cho thấy việc ngừng lưu thông máu ở mẹ và nhiệt độ giảm xuống dưới 0 ° tương thích với sự phát triển bình thường của thai nhi, ngoại trừ giai đoạn mang thai khi nhau thai máu được hình thành. Động vật chịu sự làm mát trong quá trình phát triển trong tử cung sau đó đã sinh ra những đứa con bình thường. Các thí nghiệm trên chó cho thấy việc giảm lưu thông máu tử cung trong quá trình hạ thân nhiệt nói chung không làm xấu đi tình trạng của thai nhi. Các tác giả đi đến kết luận rằng hạ thân nhiệt làm tăng sức đề kháng của thai nhi đối với tình trạng thiếu oxy, vì do nhiệt độ giảm, hoạt động trao đổi chất và tiêu thụ oxy giảm mạnh.

Động vật mới sinh có khả năng chịu lạnh tốt hơn nhiều. Điều này đã được chứng minh trong các thí nghiệm của Fairfield (1948), người đã giảm nhiệt độ cơ thể của những con chuột sơ sinh xuống + 2,5", trong khi trong một số quan sát, chúng không có cơn co thắt tim trong một giờ và không tiêu thụ oxy, trong khi những con vật vẫn sống sót. Theo Davey và cộng sự (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe và cộng sự (1967), trong các ca phẫu thuật nội sọ ở phụ nữ mang thai trong tình trạng hạ thân nhiệt toàn thân, quá trình mang thai và sinh nở diễn ra mà không có biến chứng. Sau các ca phẫu thuật, không có tác động tiêu cực nào đến thai nhi và sự phát triển tiếp theo của thai nhi. Hess, Davis (1964) đã tiến hành ghi lại liên tục điện tâm đồ của mẹ và thai nhi trong quá trình phẫu thuật cho một phụ nữ mang thai trong tình trạng hạ thân nhiệt toàn thân. Việc quan sát tiếp tục trong 16 giờ - từ khi bắt đầu hạ thân nhiệt cho đến khi nhiệt độ bình thường trở lại. Khi nhiệt độ giảm, huyết áp giảm và mạch của mẹ chậm lại, nhịp tim của thai nhi giảm. Sau khi bắt đầu ấm lên, các thông số ban đầu dần trở lại mức ban đầu. Một tháng sau ca phẫu thuật, chuyển dạ đủ tháng đã xảy ra. Điểm Apgar của trẻ khi sinh là 7. Barter và cộng sự (1958) đã mô tả 10 trường hợp hạ thân nhiệt trong quá trình mổ lấy thai do tiền sản giật, với kết quả thuận lợi cho cả mẹ và thai nhi. Herhe, Davey (1967) không tìm thấy bất kỳ sai lệch nào trong quá trình phát triển tâm vận động của trẻ trong quá trình khám tâm lý đặc biệt cho một đứa trẻ 4 tuổi, người mẹ của đứa trẻ đã trải qua phẫu thuật nội sọ trong điều kiện hạ thân nhiệt toàn thân ở tuần thứ 36 của thai kỳ. Việc sử dụng phương pháp hạ thân nhiệt sọ não của thai nhi trong quá trình chuyển dạ, được thực hiện lần đầu tiên trong sản khoa bởi KV Chachava, P. Ya. Kintraya và cộng sự (1971) đã giúp có thể tiến hành liệu pháp đông lạnh cho thai nhi trong tình trạng thiếu oxy, khi các phương pháp khác tác động đến thai nhi để cải thiện trạng thái chức năng của thai nhi không hiệu quả. Theo dữ liệu của P. Ya. Kintraya và cộng sự (1971) phát hiện ra rằng việc sử dụng phương pháp này trong các ca sinh phức tạp đã làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh bằng 24,3%. AA Lominadze (1972) kết luận rằng trong quá trình hạ thân nhiệt sọ não của thai nhi trong quá trình chuyển dạ, tình trạng chức năng của hệ thống tim mạch của thai nhi được cải thiện, sức đề kháng và trương lực của các mạch máu não được bình thường hóa, áp lực nội sọ giảm và tuần hoàn não được cải thiện. Kiểm tra lâm sàng, thần kinh và điện sinh lý (ECG, EEG, REG) đối với trẻ em bị ngạt trong tử cung trên nền tảng hạ thân nhiệt sọ não đã xác nhận rằng việc sử dụng phương pháp này ngăn ngừa sự phát triển của những thay đổi không thể đảo ngược ở não của thai nhi, giúp đẩy nhanh quá trình phục hồi ở hệ thần kinh trung ương của trẻ sơ sinh. Đồng thời, trong giai đoạn sơ sinh, có sự gia tăng dần nhiệt độ cơ thể sau khi hạ thân nhiệt (trong hơn 48 giờ). Điều này có thể được đánh giá tích cực,vì quá trình bình thường hóa các quá trình trao đổi chất trong các mô của hệ thần kinh trung ương sau khi ngạt thở diễn ra chậm hơn so với trước đây. Nhiệt độ não thấp hơn do đó làm giảm nhu cầu oxy của mô không chỉ trong quá trình ngạt thở mà còn trong giai đoạn phục hồi các chức năng bị suy yếu sau đó.

Trong trường hợp thai nhi ngạt thở trong quá trình chuyển dạ và cần phải sinh mổ qua ống sinh tự nhiên, sản khoa hiện đại sử dụng kẹp sản khoa hoặc hút thai chân không. Hút thai bằng dụng cụ là một biện pháp sản khoa cực đoan. Như KV Chachava đã viết (1969), bác sĩ sản khoa sử dụng dụng cụ trong những trường hợp sức khỏe và tính mạng của mẹ và thai nhi gặp nguy hiểm. Nếu chúng ta đang nói về chỉ định phẫu thuật do tình trạng đe dọa của thai nhi, thì đây chủ yếu là ngạt thở, rối loạn tuần hoàn. Kẹp và dụng cụ hút thai chân không được thiết kế theo cách cố định đầu một cách đáng tin cậy để kéo sau đó. Và việc cố định như vậy không qua khỏi dấu vết đối với trẻ sơ sinh và bản thân nó có thể gây ngạt thở và rối loạn tuần hoàn não.

Trong trường hợp sinh mổ, so với sinh thường, tần suất bệnh tật và tử vong chu sinh tự nhiên tăng lên. Do đó, theo Friedbeig (1977), kết quả phân tích 14.000 ca sinh cho thấy trong trường hợp sinh mổ khi thai đủ tháng, trẻ có điểm Apgar thấp thường được sinh ra nhiều hơn (21,5%). Phẫu thuật sinh mổ không chỉ ảnh hưởng tiêu cực đến sự thích nghi của trẻ với sự tồn tại ngoài tử cung trong những phút đầu đời mà còn ảnh hưởng đến toàn bộ giai đoạn sơ sinh sớm. Do đó, tần suất tử vong chu sinh ở phụ nữ sinh mổ là 3,8%, trong khi sinh thường là 0,06%.

Các ca phẫu thuật sản khoa thực hiện để sinh con qua ống sinh tự nhiên đặc biệt nguy hiểm cho thai nhi. Trong số các phương pháp phẫu thuật sinh con qua ống sinh tự nhiên, một trong những phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là phương pháp hút thai. Cần lưu ý rằng trong một số trường hợp, để có được một đứa trẻ sống, hút thai là ca phẫu thuật sinh con duy nhất có thể thực hiện. Theo Altaian và cộng sự (1975), tỷ lệ tử vong chu sinh khi sử dụng kẹp sản khoa là 2,18% và khi hút thai là 0,95%. Tần suất chấn thương nghiêm trọng ở mẹ là 16,4% khi sử dụng kẹp sản khoa và 1,9% khi sử dụng dụng cụ hút thai. Theo MA Mchedlishvili (1969), tỷ lệ tử vong cao nhất được tìm thấy ở nhóm trẻ sinh bằng kẹp (7,4%), sau đó là nhóm sinh mổ (6,3%) và thấp nhất - khi sử dụng dụng cụ hút thai (4,4%). Một mô hình tương tự đã được tìm thấy trong công trình của VN Aristova (1957, 1962). Theo GS Muchiev và OG Frolova (1979), tỷ lệ tử vong chu sinh ở những phụ nữ sinh con bằng kẹp là 87,8%, và trong trường hợp dùng dụng cụ hút thai là 61%. Theo Plauche (1979), khi sử dụng dụng cụ hút thai, tụ máu dưới cân xảy ra ở 14,3% trường hợp, trầy xước và chấn thương sọ não - ở 12,6%, tụ máu đầu - ở 6,6%, xuất huyết nội sọ - ở 0,35% trường hợp. Khi đánh giá tần suất rối loạn thần kinh sớm và muộn ở trẻ em, chỉ ghi nhận một sự khác biệt nhỏ giữa các ca sinh bằng dụng cụ hút thai và sinh tự nhiên. Kết luận rằng khi đúng về mặt kỹ thuật và được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể, dụng cụ hút thai có hiệu quả và ít gây chấn thương hơn so với các phương pháp đỡ đẻ bằng dụng cụ khác.

Máy hút chân không tỏ ra là một công cụ hiệu quả khi được sử dụng theo chỉ dẫn và ít tác dụng phụ hơn kẹp sản khoa. Trẻ em được kiểm tra bằng thang đo hành vi sơ sinh Brazelton và các xét nghiệm thận tiêu chuẩn vào ngày thứ 1 và ngày thứ 5 sau khi sinh. Trẻ em được hút chân không phản ứng kém hơn với các kích thích bên ngoài vào ngày thứ 1 trong các bài kiểm tra hành vi và ít có phản ứng tối ưu hơn trong quá trình kiểm tra thần kinh so với nhóm đối chứng. Những khác biệt này giữa các nhóm biến mất vào ngày thứ 5. Người ta thấy rằng tỷ lệ tử vong quanh sinh (1,5%) và tỷ lệ mắc bệnh (1,6-2,1%) thấp nhất ở trẻ em được quan sát thấy trong các trường hợp không có ngạt thai trong tử cung, chỉ định sử dụng kẹp là bệnh tim ở mẹ hoặc yếu khi chuyển dạ. Khi sử dụng kẹp trong trường hợp nhiễm độc thai kỳ muộn, hoặc ngạt thai đe dọa, hoặc kết hợp các chỉ định này, tỷ lệ tử vong quanh sinh và bệnh tật ở trẻ em tăng gấp 3-4 lần. Tỷ lệ sau cũng tăng theo thời gian ngạt thai kéo dài. Tỷ lệ tử vong quanh sinh cũng tăng theo thời gian chuyển dạ và thời kỳ mất nước, nhưng mối liên hệ như vậy với bệnh tật của trẻ em trong quá trình phát triển sau này vẫn chưa được xác định.

Theo KV Chachava (1962), người đầu tiên sử dụng phương pháp hút chân không ở các nước CIS, trong quá trình khám lâm sàng-thần kinh và điện sinh lý ở trẻ em được lấy ra bằng kẹp sản khoa và dụng cụ hút chân không, kẹp sản khoa là một can thiệp thô sơ hơn và cùng với các biến chứng thần kinh, thường gây ra những thay đổi đáng kể trong hoạt động điện của não và khi sử dụng dụng cụ hút chân không, giúp giảm đáng kể khả năng chấn thương não, điện não đồ trong hầu hết các trường hợp được đặc trưng bởi hình ảnh bình thường. Khi kiểm tra trẻ sơ sinh được lấy ra bằng kẹp sản khoa và dụng cụ hút chân không, các nhà khoa học đã đi đến kết luận rằng tình trạng thần kinh lâm sàng, các chỉ số điện sinh lý (ECG, EEG) của chúng cho thấy tác động gây hại lớn hơn của kẹp sản khoa so với dụng cụ hút chân không. Khi nghiên cứu sự cân bằng axit-bazơ trong máu của mẹ và thai nhi trong quá trình hút chân không, tình trạng nhiễm toan máu của mẹ và thai nhi đã được phát hiện trong quá trình sinh tự nhiên và phẫu thuật, và việc hút chân không không có tác động tiêu cực đến sự cân bằng axit-bazơ trong máu của mẹ và thai nhi. Một số nhà nghiên cứu đã ghi nhận sự gia tăng số lượng trẻ sơ sinh bị xuất huyết võng mạc trong quá trình hút thai nhi so với sinh thường. Do đó, theo dữ liệu nghiên cứu, xuất huyết võng mạc được phát hiện ở 31% trẻ sơ sinh sau khi sinh thường và ở 48,9% sau khi hút thai nhi. Người ta tin rằng sự xuất hiện của xuất huyết võng mạc không liên quan nhiều đến bản thân hoạt động hút thai nhi mà liên quan đến tình trạng sản khoa đòi hỏi phải can thiệp này. Hút thai nhi bằng phương pháp hút thai nhi hiện là phẫu thuật sản khoa phổ biến nhất.

Cần lưu ý rằng nhiều tác giả khi so sánh hậu quả lâu dài của kẹp và phẫu thuật hút chân không không tính đến vị trí của đầu trong khung chậu, do đó, một số nghiên cứu so sánh phẫu thuật hút chân không thai nhi với đầu ép vào lối vào khung chậu so với khoang hoặc kẹp sản khoa. Khi so sánh các ca phẫu thuật được thực hiện cho cùng một chỉ định và tình trạng, nhiều nhà nghiên cứu đi đến kết luận rằng phẫu thuật hút chân không thai nhi là một ca phẫu thuật nhẹ nhàng hơn đối với trẻ em so với việc sử dụng kẹp sản khoa và hầu hết các kết quả không mong muốn khi sử dụng nó được giải thích là do vi phạm các quy tắc thực hiện ca phẫu thuật (hình thành chân không nhanh chóng, kéo liên tục, lệch khỏi trục xương chậu và xé cốc dụng cụ).

Để đánh giá những sai lệch tinh vi nhất trong tâm lý của trẻ mẫu giáo và trẻ em trong độ tuổi đi học, chúng được kiểm tra tâm lý. Với mục đích này, nhiều bài kiểm tra khác nhau được sử dụng để xác định mức độ phát triển tinh thần của trẻ, loại trải nghiệm tính cách và trí tưởng tượng của trẻ. Không có mối quan hệ nào giữa hệ số phát triển tinh thần và phương pháp sinh nở. Cũng không có mối quan hệ nào giữa hệ số phát triển tinh thần và tần suất nhiễm độc thai nghén muộn trong thai kỳ, chuyển dạ kéo dài hoặc đánh giá tình trạng của trẻ theo thang điểm Apgar. Mức độ phát triển tinh thần (56% trẻ bắt đầu nói trung bình ở 18,4 tháng tuổi) và phát triển thể chất (65% trẻ bắt đầu đi ở 12,8 tháng tuổi) của trẻ là như nhau.

Tóm lại, cần lưu ý rằng phẫu thuật hút thai và sử dụng kẹp sản khoa không phải là những phẫu thuật loại trừ lẫn nhau như một số tác giả hiện đại chỉ ra, và mỗi phẫu thuật đều có những điều kiện, chỉ định và chống chỉ định riêng.

Như đã biết, không có ca phẫu thuật nào an toàn cho thai nhi và mẹ để sinh nở. Nếu thai nhi không phải chịu những tác động có hại của tình trạng thiếu oxy, các ca phẫu thuật sinh nở ngắn hạn bằng phương pháp hút chân không hoặc kẹp, theo nguyên tắc, sẽ không gây tổn thương cho thai nhi trong điều kiện thuận lợi để sinh nở (kích thước bình thường của xương chậu và đầu, vị trí của đầu trong khoang chậu). Trong trường hợp thai nhi ngạt thở, khả năng tổn thương tăng lên với bất kỳ phương pháp can thiệp phẫu thuật nào, mức độ phụ thuộc trực tiếp vào cả thời gian và mức độ nghiêm trọng của ngạt thở và thời gian phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật hiện đại để sinh nở qua kênh sinh tự nhiên, mặc dù đã có những thành tựu to lớn trong sản khoa thực hành, nhưng vẫn còn khá thiếu hoàn thiện. Do đó, việc phát minh và đưa vào thực hành sản khoa các dụng cụ sinh nở mới cho phép lấy thai nhi ra một cách cẩn thận nhất, không gây chấn thương là không hề nhỏ.

Phân tích dữ liệu tài liệu và nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hạ thân nhiệt sọ não của thai nhi trong quá trình chuyển dạ là một phương pháp mới, hiệu quả để chống lại tình trạng thiếu oxy, cho phép bảo vệ hệ thần kinh trung ương của thai nhi khỏi chấn thương khi sinh trong sọ, nguy cơ này đặc biệt cao trong quá trình sinh bằng dụng cụ. Ngoài ra, hầu hết các tác giả đều đi đến kết luận rằng trong trường hợp thai nhi bị thiếu oxy, kết hợp với các chỉ định khác để sinh mổ, như đã biết, thường được kết hợp, thì hút chân không là một phẫu thuật nhẹ nhàng hơn và trong một số trường hợp là phẫu thuật duy nhất có thể thực hiện được.

Do trong tài liệu trong nước không có công trình chuyên khảo nào về việc sử dụng phương pháp hạ thân nhiệt thai nhi trong các ca phẫu thuật sản khoa để đỡ đẻ và không có dữ liệu đánh giá so sánh giữa phẫu thuật mổ lấy thai, kẹp sản khoa và dụng cụ hút chân không hạ thân nhiệt trong chăm sóc thai nhi chu sinh, chúng tôi cung cấp mô tả chi tiết về dụng cụ hút chân không hạ thân nhiệt, cũng như kỹ thuật phẫu thuật, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật này.