Chảy máu do loét dạ dày và loét trực tràng 12

Bệnh loét dạ dày tá tràng phức tạp do chảy máu ở khoảng một phần mười bệnh nhân. Theo dữ liệu nghiên cứu, chảy máu lộ liễu xảy ra ở 10-15% bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày tá tràng, và chảy máu ẩn, chỉ được phát hiện bằng phản ứng Gregersen và không biểu hiện lâm sàng, đi kèm với đợt cấp của bệnh. Loét tá tràng chảy máu nhiều hơn loét dạ dày 4-5 lần. Chảy máu thường là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.

Cơ chế phát triển chảy máu là một mạch máu bị tổn thương ở vùng loét và bắt đầu chảy máu. Nếu một mạch máu nhỏ bị tổn thương, chảy máu rất ít, không có biểu hiện lâm sàng và chỉ được phát hiện bằng phản ứng Gregersen.

Chảy máu rõ ràng từ vết loét được đặc trưng bởi ba hội chứng chính:

• nôn ra máu;
• phân đen;
• triệu chứng mất máu cấp tính.

Nôn ra máu là tình trạng điển hình nhất khi chảy máu từ loét dạ dày và ít gặp hơn nhiều ở loét tá tràng. Trong trường hợp sau, nôn ra máu được quan sát thấy vì các chất chứa trong tá tràng có máu được đẩy vào dạ dày. Các chất chứa trong dạ dày khi nôn ra máu thường trông giống như bã cà phê (màu nâu sẫm), do sự chuyển đổi hemoglobin trong máu tràn ra dưới tác động của axit clohydric thành axit clohydric hematin, có màu sẫm. Nôn ra máu xảy ra ngay sau khi chảy máu, và đôi khi là một thời gian sau đó. Nếu tình trạng chảy máu tiến triển rất nhanh và lượng máu tràn ra lớn, có thể nôn ra máu đỏ tươi.

Phân đen, phân đen (melena) là dấu hiệu quan trọng nhất của chảy máu do loét tá tràng, thường được quan sát thấy sau khi mất hơn 80-200 ml máu.

Phân đen có đặc điểm là phân có độ đặc lỏng hoặc nhão và màu đen. Dưới tác động của hệ vi khuẩn đường ruột, sắt sunfua đen được hình thành từ hemoglobin trong máu đổ ra. Phân điển hình có phân đen là phân đen, giống như hắc ín, không định hình (lỏng, nhão), bóng, dính. Cần phân biệt phân đen với phân giả, tức là phân có màu đen liên quan đến việc ăn quả việt quất, bismuth, anh đào, quả mâm xôi đen, chế phẩm sắt. Không giống như phân đen thực sự, phân giả có độ đặc và hình dạng bình thường.

Phân đen cũng có thể được quan sát thấy khi chảy máu ồ ạt từ loét dạ dày. Trong trường hợp này, máu không chỉ phun ra từ dạ dày dưới dạng "bã cà phê" mà còn có thể đi vào tá tràng.

Cần lưu ý rằng khi chảy máu nhiều, phân có thể không nhão và có thể chuyển sang màu đỏ tươi.

Cần nhấn mạnh rằng khi chảy máu từ loét tá tràng, phân đen như hắc ín không xuất hiện ngay tại thời điểm chảy máu mà là sau đó vài giờ hoặc thậm chí một ngày. Phân đen thường được quan sát thấy sau khi mất máu một lần trong 3-5 ngày nữa.

Một dấu hiệu đặc trưng của chảy máu loét là hội chứng đau đột ngột biến mất - triệu chứng Bergman.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Triệu chứng chung của mất máu cấp tính

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng chung của mất máu cấp tính phụ thuộc vào kích thước và tốc độ của nó. Chảy máu càng nhanh và mất máu càng nhiều thì các rối loạn chung càng rõ rệt.

Thể tích máu lưu thông (CBV) là 2,4 l/m2 ^diện tích bề mặt cơ thể ở phụ nữ và 2,8 l/m2 ^diện tích bề mặt cơ thể ở nam giới, hoặc 70 ml/kg trọng lượng cơ thể ở nam giới và 65 ml/kg ở nữ giới. CBV trung bình của một người lớn nặng 70 kg là 5 l, trong đó 2 l là các thành phần tế bào (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và 3 l là huyết tương.

Mất máu khoảng 10% BCC (400-500 ml) không gây ra các triệu chứng chung (tức là sốc, huyết áp tụt, rối loạn ý thức và các triệu chứng khác) hoặc các rối loạn chung sẽ được biểu hiện yếu (buồn nôn nhẹ, ớn lạnh, khô và vị mặn trong miệng, suy nhược toàn thân, có xu hướng giảm huyết áp nhẹ).

Lượng máu mất đi khoảng 10-15% BCC sẽ được cơ thể bù đắp nhanh chóng bằng cách đưa máu lắng đọng trở lại mạch máu.

Mất máu khoảng 15-25% BCC (700-1300 ml) gây ra tình trạng sốc mất máu giai đoạn I (sốc được bù, có thể hồi phục). Giai đoạn sốc này được bù tốt bằng cách kích hoạt hệ thống giao cảm thượng thận, giải phóng nhiều catecholamine và co mạch ngoại vi. Các triệu chứng sau đây xuất hiện trong giai đoạn này:

• bệnh nhân tỉnh táo, bình tĩnh hoặc đôi khi có phần kích động (bồn chồn);
• da nhợt nhạt, tay chân lạnh;
• tĩnh mạch dưới da ở cánh tay bị xẹp;
• mạch tăng tốc lên 90-100 lần/phút, làm đầy yếu;
• Huyết áp vẫn bình thường hoặc có xu hướng giảm;
• quan sát thấy tình trạng thiểu niệu, lượng nước tiểu bài tiết giảm đi một nửa (bình thường là 1-1,2 ml/phút hoặc 60-70 ml/giờ).

Mất máu khoảng 25-45% BCC (1300-1800 ml). Với tình trạng mất máu như vậy, tình trạng sốc mất máu hồi phục mất bù sẽ phát triển. Trong trường hợp này, sự hoạt hóa của hệ thống giao cảm thượng thận và sức cản ngoại vi cao không thể bù đắp cho lượng tim giảm mạnh do mất máu, dẫn đến giảm huyết áp toàn thân và phát triển các triệu chứng sau:

• sự nhợt nhạt của da được thể hiện rõ rệt;
• tím tái niêm mạc có thể nhìn thấy (môi, mũi);
• khó thở;
• nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ đục;
• Mạch rất yếu, nhịp mạch lên tới 120-140 lần/phút;
• Huyết áp tâm thu dưới 100 mm Hg, huyết áp mạch thấp;
• thiểu niệu (lượng nước tiểu dưới 20 ml/h);
• ý thức vẫn còn, nhưng bệnh nhân vẫn bồn chồn và kích động.

Khó thở là do lưu lượng máu não suy giảm, cũng như sự phát triển của các mức độ khác nhau của "phổi sốc" do tính thấm của các mạch máu tuần hoàn phổi bị suy yếu và phổi bị đầy máu do sự phân luồng máu. Các triệu chứng của phổi sốc phát triển dần dần, sau 24-48 giờ, và ngoài khó thở, chúng còn biểu hiện bằng ho, khò khè khô rải rác trong phổi và trong trường hợp nghiêm trọng (ở giai đoạn cuối) bằng hình ảnh phù phổi.

Mất máu 50% BCC trở lên (2000-2500 ml) gây ra tình trạng sốc mất máu nghiêm trọng (một số tác giả gọi là mất bù, không hồi phục). Thuật ngữ sau có phần tùy ý, vì liệu pháp được thực hiện kịp thời và đúng cách ngay cả ở giai đoạn này có thể dẫn đến cải thiện tình trạng của bệnh nhân.

Triệu chứng lâm sàng chính:

• bệnh nhân bất tỉnh;
• da rất nhợt nhạt, phủ đầy mồ hôi lạnh và dính;
• khó thở;
• mạch đập nhỏ như sợi chỉ, tần số trên 140 lần/phút;
• huyết áp tâm thu đôi khi không được xác định;
• thiểu niệu là đặc trưng.

Dữ liệu xét nghiệm và dụng cụ trong chảy máu cấp tính do loét dạ dày hoặc loét tá tràng

1. Công thức máu toàn phần. Thiếu máu sau xuất huyết phát triển. Tuy nhiên, mức độ thiếu máu không phải là chỉ số về lượng máu bị mất, vì mất máu cấp tính làm giảm thể tích của mạch máu. Trong những giờ đầu tiên mất máu lớn, có thể quan sát thấy sự giảm vừa phải của hemoglobin và số lượng hồng cầu. 1-2 ngày sau khi ngừng chảy máu, thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc phát triển (do pha loãng máu - sự chuyển dịch chất lỏng từ khoảng kẽ vào mạch máu để tăng thể tích của BCC). Giảm số lượng bạch cầu và tiểu cầu cũng có thể xảy ra.
2. Điện tâm đồ. Nhịp tim nhanh xoang được ghi nhận, đôi khi có nhiều loại ngoại tâm thu khác nhau. Những thay đổi lan tỏa trong cơ tim có đặc điểm là giảm khoảng ST xuống từ đường đẳng điện và giảm đáng kể biên độ sóng T ở ngực và các chuyển đạo chuẩn. Ở người cao tuổi, sóng T đối xứng âm có thể xuất hiện như một biểu hiện của những thay đổi thiếu máu cục bộ trong cơ tim.
3. Chụp X-quang ngực trong tình trạng sốc mất máu nặng cho thấy hình ảnh phù phổi (giảm độ trong suốt của nhu mô phổi, xuất hiện các ổ thâm nhiễm và gốc phổi sẫm màu theo hình “bướm”).
4. Nội soi xơ hóa dạ dày tá tràng. Nếu nghi ngờ loét chảy máu, và đặc biệt là nếu loét chảy máu, cần tiến hành FGDS khẩn cấp để chẩn đoán và điều trị. Nếu phát hiện mạch máu chảy máu trong quá trình FGDS, nếu có thể, nên đông tụ bằng phương pháp đông tụ bằng laser và nhiệt điện để cầm máu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Xác định mức độ mất máu

Nhiều phương pháp khác nhau đã được đề xuất để xác định mức độ mất máu. Hầu hết trong số chúng đánh giá mức độ mất máu liên quan đến BCC.

Tính toán chỉ số sốc Algover

Chỉ số sốc Algover là tỷ lệ giữa nhịp mạch và mức huyết áp tâm thu.

Xác định mức độ mất máu bằng chỉ số sốc Algover

Chỉ số chỉ số sốc	Lượng máu mất đi
0,8 và ít hơn	10% BCC
0,9-1,2	20% BCC
1,3-1,4	30% BCC
1.5 trở lên	40% BCC
Khoảng 0,6-0,5	BCC bình thường

Xác định mức độ mất máu theo Bryusov PG (1986)

Phương pháp này dựa trên định nghĩa của các chỉ số sau:

• tình trạng chung của bệnh nhân;
• giá trị huyết áp;
• nhịp mạch;
• giá trị hemoglobin và hematocrit.

Có bốn mức độ nghiêm trọng của tình trạng chảy máu.

Chảy máu nhẹ:

• mức thâm hụt của BCC không vượt quá 20%;
• tình trạng của bệnh nhân là thỏa đáng;
• có thể xảy ra tình trạng yếu và chóng mặt;
• nhịp tim lên tới 90 lần/phút;
• Huyết áp bình thường hoặc có xu hướng giảm nhẹ;
• hàm lượng hemoglobin trên 100 g/l;
• hematocrit lớn hơn 0,30.

Mức độ mất máu trung bình:

• Thiếu hụt BCC trong khoảng 20-30%;
• tình trạng bệnh nhân ở mức trung bình;
• thấy yếu toàn thân rõ rệt, chóng mặt và mắt tối sầm lại;
• nhịp tim lên tới 100 lần/phút;
• hạ huyết áp động mạch vừa phải;
• hàm lượng hemoglobin 100-70 g/l;
• hematocrit 0,30-0,35.

Chảy máu nghiêm trọng:

• BCC thâm hụt 30-40%;
• tình trạng bệnh nhân nghiêm trọng;
• suy nhược nghiêm trọng, chóng mặt nghiêm trọng, khó thở, có thể đau vùng tim (chủ yếu ở người cao tuổi và bệnh nhân mắc bệnh tim mạch vành);
• nhịp mạch 100-150 lần/phút;
• Huyết áp tâm thu giảm xuống còn 60 mm Hg;
• hàm lượng hemoglobin 70-50 g/l;
• hematocrit dưới 0,25.

Chảy máu cực kỳ nghiêm trọng:

• BCC thâm hụt trên 40%;
• tình trạng của bệnh nhân cực kỳ nghiêm trọng;
• bệnh nhân bất tỉnh, toát mồ hôi lạnh, da tái, niêm mạc tím tái, khó thở;
• mạch và huyết áp không được xác định;
• hemoglobin dưới 50 g/l;
• hematocrit dưới 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Xác định mức độ mất máu theo GA Barashkov (1956)

Phương pháp của GA Barashkov dựa trên việc xác định tỷ trọng tương đối của máu bằng cách sử dụng một loạt dung dịch đồng sunfat có tỷ trọng tương đối từ 1,034 kg/l đến 1,075 kg/l.

Nhỏ một giọt máu tĩnh mạch đã được heparin hóa vào lọ đựng dung dịch đồng sunfat. Nếu mật độ máu thấp hơn mật độ của dung dịch, giọt máu sẽ nổi ngay lập tức, nếu cao hơn, giọt máu sẽ chìm. Nếu giọt máu lơ lửng trong 3-4 giây, điều này cho thấy mật độ của chúng tương ứng.

Chảy máu do loét dạ dày, loét tá tràng phải được phân biệt với chảy máu từ thực quản, dạ dày, ruột do các nguyên nhân khác.