Bàn chân khoèo bẩm sinh.

Bàn chân khoèo bẩm sinh (biến dạng equino-cava-varus) là một trong những khiếm khuyết phát triển phổ biến nhất của hệ thống cơ xương, theo nhiều tác giả, chiếm 4 đến 20% trong tổng số các dị tật.

Mã ICD-10

Câu 66. Dị tật bẩm sinh ở bàn chân.

Dịch tễ học

Biến dạng này có tính di truyền ở 30% bệnh nhân. Bàn chân khoèo thường gặp nhất ở bé trai. Tỷ lệ trẻ em sinh ra bị bàn chân khoèo bẩm sinh là 0,1-0,4%, trong khi ở 10-30% trường hợp có sự kết hợp với trật khớp háng bẩm sinh, vẹo cổ, dính ngón tay và không khép vòm miệng cứng và mềm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nguyên nhân nào gây ra chứng bàn chân khoèo bẩm sinh?

Bàn chân khoèo bẩm sinh phát triển do tác động của các yếu tố bệnh lý nội sinh và ngoại sinh (sự dính của màng ối với bề mặt phôi và sự chèn ép của các sợi ối, dây rốn, cơ tử cung; nhiễm độc thai nghén, nhiễm virus, bệnh toxoplasma, tác dụng phụ của thuốc, thiếu vitamin...) trong quá trình phôi thai và giai đoạn đầu phát triển của thai nhi.

Có nhiều lý thuyết khác nhau về nguồn gốc của dị tật bàn chân equino-cava-varus - cơ học, phôi thai, thần kinh. Theo một số nhà nghiên cứu, bàn chân khoèo là một bệnh di truyền do đột biến gen. Hầu hết các tác giả tin rằng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh của dị tật bàn chân bẩm sinh và tái phát sau điều trị phẫu thuật thuộc về hệ thần kinh - sự gián đoạn dẫn truyền xung thần kinh và loạn trương lực cơ.

Bàn chân khoèo bẩm sinh có thể là một khiếm khuyết phát triển độc lập và đi kèm với một số bệnh toàn thân như bệnh cứng khớp, loạn sản diastrophic, hội chứng Freeman-Sheldon, hội chứng Larsen và cũng có cơ sở thần kinh trong các khiếm khuyết phát triển của cột sống thắt lưng - xương cùng, loạn sản tủy sống nặng.

Bàn chân khoèo bẩm sinh biểu hiện như thế nào?

Bàn chân khoèo bẩm sinh biểu hiện bằng những thay đổi ở bề mặt khớp của các xương khớp cổ chân, đặc biệt là xương cổ chân, bao khớp và bộ máy dây chằng, gân và cơ - chúng bị ngắn lại, kém phát triển, các điểm bám bị dịch chuyển.

Vị trí không đúng của bàn chân ở trẻ em được xác định ngay từ khi mới sinh. Sự biến dạng ở bàn chân khoèo bẩm sinh bao gồm các thành phần sau:

• gấp gan bàn chân (pes equinus);
• xoay ngoài - xoay bề mặt gan bàn chân vào trong với việc hạ thấp mép ngoài (bàn chân vẹo vào trong);
• khép phần trước (pes adductus);
• tăng vòm dọc của bàn chân (pes excavates).

Theo tuổi tác, bàn chân khoèo tăng lên, có hiện tượng teo cơ bắp chân, xoắn xương bắp chân vào trong, phì đại mắt cá ngoài, đầu xương cổ chân nhô ra khỏi mặt ngoài-mặt mu bàn chân, mắt cá trong giảm mạnh, lệch vẹo trong của các ngón chân. Do biến dạng bàn chân, trẻ bắt đầu biết đi muộn. Bàn chân khoèo bẩm sinh có đặc điểm là dáng đi điển hình với sự hỗ trợ ở mặt mu-ngoài của bàn chân, với biến dạng một bên - khập khiễng, với hai bên - dáng đi với những bước nhỏ, lạch bạch ở trẻ 1,5-2 tuổi, ở trẻ lớn hơn - bước qua bàn chân biến dạng đối diện. Đến 7-9 tuổi, trẻ bắt đầu phàn nàn về tình trạng mệt mỏi và đau nhanh khi đi bộ. Việc cung cấp cho chúng giày chỉnh hình là vô cùng khó khăn.

Tùy theo khả năng thực hiện chỉnh sửa thụ động dị tật bàn chân, người ta phân biệt các mức độ bàn chân khoèo bẩm sinh sau đây:

• Mức độ I (nhẹ) - các thành phần biến dạng dễ uốn và có thể loại bỏ mà không cần nhiều nỗ lực;
• Độ II (mức độ trung bình) - các chuyển động ở khớp mắt cá chân bị hạn chế; trong quá trình điều chỉnh, phát hiện thấy lực cản đàn hồi, chủ yếu từ các mô mềm, ngăn cản việc loại bỏ một số thành phần của biến dạng;
• Độ III (nặng) - các cử động ở khớp mắt cá chân và bàn chân bị hạn chế nghiêm trọng, không thể chỉnh sửa biến dạng bằng tay.

Phân loại bàn chân khoèo bẩm sinh

Bàn chân khoèo có thể ở cả hai bên hoặc một bên. Với bàn chân khoèo một bên, bàn chân ngắn lại tới 2 cm, đôi khi tới 4 cm, được ghi nhận. Đến tuổi dậy thì, cẳng chân ngắn lại, đôi khi cần phải điều chỉnh chiều dài.

Cấu trúc của biến dạng là sự khép của phần trước, biến dạng vẹo trong của phần sau, vị trí equinus của xương cổ chân và xương gót, sự ngửa ra của toàn bộ bàn chân và sự gia tăng của cung dọc (biến dạng cavus), quyết định tên tiếng Latin của bệnh lý - biến dạng equino-cava-varus của bàn chân.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Làm thế nào để nhận biết chứng bàn chân khoèo bẩm sinh?

Khám bắt đầu bằng việc khám tổng quát trẻ. Bàn chân khoèo bẩm sinh thường kết hợp với các rối loạn của hệ thống cơ xương - vẹo cổ bẩm sinh hoặc tự phát, loạn sản khớp háng ở nhiều mức độ khác nhau, loạn sản cột sống thắt lưng - xương cùng. Có 0,1% bệnh nhân bị các dải bẩm sinh ở cẳng chân.

Trong quá trình khám ban đầu, cần chú ý đến vị trí đầu của trẻ so với trục xương, sự hiện diện của các co rút, giãn mao mạch ở vùng thắt lưng, mức độ chuyển động dạng và xoay ở khớp hông. Cũng cần lưu ý đến sự hiện diện của tình trạng xoắn xương ống chân.

Nếu có bất kỳ sai lệch nào so với tiêu chuẩn, nên tiến hành kiểm tra bổ sung - siêu âm cột sống cổ, thắt lưng và khớp hông.

Trong trường hợp suy giảm chức năng cơ duỗi ngón tay, teo cơ mu chân và bàn chân, cần phải khám thần kinh, bổ sung bằng điện cơ đồ các cơ ở chi dưới.

Nhiều phân loại khác nhau đã được đề xuất để xác định mức độ nghiêm trọng của biến dạng, nhưng thực tế nhất là phân loại của FR Bogdanov.

• Dạng điển hình - nhẹ, trung bình và nặng.
• Dạng nặng hơn là bàn chân khoèo có dải ối, chứng cứng khớp, loạn sản sụn, dị tật bẩm sinh ở xương bàn chân và cẳng chân, xoắn xương cẳng chân rõ rệt và dạng biến dạng thần kinh.
• Dạng tái phát - bàn chân khoèo phát triển sau khi điều trị tình trạng bàn chân khoèo nặng hơn hoặc nghiêm trọng hơn.

Dạng điển hình của chứng bàn chân khoèo bẩm sinh cần được phân biệt với các dạng không điển hình ở bệnh cứng khớp, dây chằng ối ở chân, tật nứt đốt sống aperta trong bệnh loạn sản tủy.

• Trong bệnh cứng khớp, cùng với dị tật bàn chân bẩm sinh, người ta còn thấy co cứng và biến dạng khớp gối, khớp háng, thường trật khớp háng, co cứng gấp chi trên, thường gặp hơn là khớp cổ tay.
• Các dải ối được hình thành khi màng ối hợp với các bộ phận khác nhau của thai nhi, thường gây ra tình trạng cắt cụt chân tay tự phát hoặc hình thành, ví dụ, sự co rút tròn sâu và biến dạng của phần xa (trên cẳng chân, giống như bàn chân khoèo) với các rối loạn chức năng và dinh dưỡng ở vùng cẳng chân.
• Trong tật nứt đốt sống aperta, kèm theo thoát vị tủy sống và loạn sản tủy, biến dạng kiểu bàn chân khoèo được hình thành do liệt mềm hoặc liệt chi dưới. Các triệu chứng thần kinh (giảm phản xạ, trương lực cơ thấp kèm teo cơ chi) và rối loạn chức năng các cơ quan vùng chậu được phát hiện.

Làm thế nào để khắc phục tình trạng bàn chân khoèo bẩm sinh?

Điều trị không dùng thuốc

Bàn chân khoèo bẩm sinh cần được điều chỉnh ngay từ những ngày đầu đời của trẻ bằng phương pháp bảo tồn. Cơ sở của phương pháp điều trị bảo tồn là điều chỉnh thủ công biến dạng và duy trì sự điều chỉnh đã đạt được. Điều chỉnh thủ công biến dạng bao gồm các hành động sau:

• tập lại thể dục, massage cho người bị tật bàn chân khoèo;
• điều chỉnh tuần tự các thành phần biến dạng của bàn chân: khép, ngửa và nghiêng.

Trong trường hợp biến dạng nhẹ, thể dục chỉnh hình được thực hiện trước khi cho trẻ ăn trong 3-5 phút, kết thúc bằng việc massage cẳng chân và bàn chân, lặp lại 3-4 lần một ngày. Sau khi thể dục, bàn chân được giữ ở vị trí đã chỉnh sửa bằng băng mềm làm bằng vải nỉ (chiều dài của băng là 1,5-2 m, chiều rộng là 5-6 cm) theo phương pháp Fink-Ettingen. Đôi khi xuất hiện tình trạng tím tái ở các ngón tay sẽ biến mất sau 5-7 phút. Nếu không, cần băng lại chi, nới lỏng các vòng băng.

Trong trường hợp biến dạng ở mức độ vừa và nặng, nên sử dụng liệu pháp tập thể dục nêu trên cho bàn chân khoèo như một giai đoạn chuẩn bị cho việc điều trị bằng bột thạch cao chỉnh sửa theo từng giai đoạn. Việc điều trị bàn chân khoèo được thực hiện bởi bác sĩ chỉnh hình tại phòng khám, bắt đầu từ khi trẻ được hai tuần tuổi. Lần đầu tiên bó bột thạch cao từ đầu ngón chân đến khớp gối mà không cần chỉnh sửa biến dạng. Sau đó, với mỗi lần thay bột thạch cao sau 7-10 ngày, tình trạng ngửa và khép bàn chân được loại bỏ hoàn toàn, sau đó là tình trạng gập lòng bàn chân.

Để điều chỉnh bàn chân khoèo, trẻ được đặt nằm sấp, chân cong ở khớp gối và cố định bằng gót chân và một phần ba dưới của cẳng chân bằng một tay. Dùng tay kia, với động tác nhẹ nhàng, không bạo lực, từ từ, dần dần kéo căng các mô mềm và dây chằng, tiến hành điều chỉnh. Đặt bột thạch cao vào chân bằng lớp lót cotton-gạc. Xoay băng thạch cao một cách tự do, theo chuyển động tròn ngược với hướng biến dạng, từ bên ngoài bàn chân đến bề mặt mu bàn chân vào trong với việc tạo hình băng cẩn thận. Điều quan trọng là phải theo dõi tình trạng của các ngón tay. Biến dạng sẽ được loại bỏ sau 10-15 giai đoạn, tùy thuộc vào mức độ bàn chân khoèo. Sau đó, ở vị trí quá chỉnh sửa của bàn chân, đi giày thạch cao trong 3-4 tháng, thay hàng tháng. Sau khi tháo giày thạch cao, nên xoa bóp, tập thể dục trị liệu, vật lý trị liệu (tắm nước ấm, đắp parafin hoặc ozokerite). Giày cho bàn chân khoèo trông giống như có một miếng đệm lót ở toàn bộ bề mặt đế giày. Để giữ bàn chân ở đúng vị trí, một miếng thạch cao hoặc vật liệu polyme (ví dụ như polywick) được đeo vào ban đêm.

Ngay sau khi xuất viện từ bệnh viện phụ sản, trẻ phải được đưa đến một cơ sở chuyên khoa để tiến hành phẫu thuật bó bột theo từng giai đoạn nhằm khắc phục dị tật ở bàn chân.

Việc điều trị bắt đầu càng sớm càng tốt có khả năng chữa khỏi hoàn toàn bàn chân bằng phương pháp bảo tồn cao hơn đáng kể so với việc điều trị chậm trễ.

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định

Nếu điều trị bảo tồn không hiệu quả ở trẻ trên 6 tháng tuổi, cũng như trong trường hợp điều trị muộn, cần chỉ định điều trị phẫu thuật - cắt gân-đốt sống theo phương pháp TS Zatsepin.

Kỹ thuật hoạt động

Một garô cầm máu và cầm máu được áp dụng vào phần ba dưới của đùi. Phẫu thuật được thực hiện thông qua bốn vết rạch:

• một đường rạch da dài 2-3 cm dọc theo bề mặt gan bàn chân-giữa. Cân gan bàn chân được xác định bằng cách sờ nắn, trong đó trợ lý sẽ kéo căng cân gan bàn chân, ấn vào đầu xương bàn chân và gót chân. Một đầu dò có rãnh được đưa vào dưới cân gan bàn chân và thực hiện cắt cân gan bàn chân bằng dao mổ. Các mũi khâu catgut dạng nút được áp dụng vào da;
• một đường rạch da dài 4 cm dọc theo bề mặt giữa của bàn chân phía trên đầu xương bàn chân thứ nhất. Gân của cơ dạng được vận động và kéo dài theo hình chữ Z. Các mũi khâu catgut nút được áp dụng cho da:
• một đường rạch da kéo dài từ giữa bề mặt gan bàn chân trong qua giữa mắt cá chân trong đến một phần ba giữa của cẳng chân. Da được vận động. Dây chằng ổ khuyết được mổ xẻ, và gân của bao cơ chày sau và cơ gấp dài của các ngón tay được mở dọc theo một đầu dò có rãnh. Một sự kéo dài hình chữ Z của các gân của các cơ này được thực hiện. Các dây chằng giữa, sau (cẩn thận - bó thần kinh mạch máu) và trước của các khớp trên và dưới sên được mổ xẻ bằng dao mổ. Vết thương không được khâu lại.
• một đường rạch da dài 6-8 cm hướng ra ngoài từ gân Achilles (cẩn thận hướng về phía saphena parvel). Da được vận động. Bao gân được mở dọc theo đầu dò và kéo dài gân Achilles theo hình chữ Z được thực hiện ở mặt phẳng đứng, để lại nửa ngoài của gân ở gót chân. Gân bị cắt bỏ được kéo lại và lá sâu của cân chân được mở ở độ sâu của vết thương dọc theo đường giữa. Gân của cơ gấp dài ngón tay cái được vận động.

Đi theo xa dọc theo gân (cẩn thận - vào trong bó mạch thần kinh), mổ các dây chằng sau của khớp trên và dưới xương sên. Đưa bàn chân đến vị trí giữa với chân duỗi thẳng tại khớp gối và giữ ở vị trí này. Khâu nút vào các gân dài ra. Tháo garô. Khâu nút catgut vào bao gân, mỡ dưới da và da.

Biến chứng

Cần phải cố gắng để lại một “cầu nối da” rộng hơn giữa vết rạch thứ ba và thứ tư, vì với vạt hẹp và việc di chuyển kéo dài, hoại tử có thể xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu.

Một số phòng khám sử dụng kỹ thuật đã được cải biên. Phẫu thuật được thực hiện từ một vết rạch. Nó bắt đầu từ phía trên đầu xương bàn chân thứ nhất, đi dọc theo đường viền với bề mặt gan bàn chân đến phần nhô ra của xương gót chân và sau đó lên dọc theo phần nhô ra của bó mạch thần kinh (phần giữa giữa mắt cá chân trong và gân Achilles). Da và bó mạch thần kinh được di chuyển. Phần sau được giữ bằng giá đỡ cao su.

Tiếp theo, các gân cơ được đề cập ở trên được kéo dài và các khớp trên và dưới xương sên được mở ra. Biến dạng được loại bỏ. Phẫu thuật được hoàn thành như mô tả ở trên. Phương pháp phẫu thuật được đề xuất cho phép mở rộng phạm vi phẫu thuật và tránh tổn thương các cấu trúc mạch máu-thần kinh ở bàn chân và cẳng chân. Trong giai đoạn hậu phẫu, nguy cơ hoại tử "cầu da" giữa mắt cá chân và gân Achilles sẽ biến mất.

Một miếng gạc vô trùng được áp dụng. Một lớp bột thạch cao tròn được áp dụng từ bàn chân đến phần ba giữa của đùi. Lớp bột được cắt dọc theo bề mặt phía trước. Sau khi cắt chỉ, một lớp bột thạch cao đặc được áp dụng vào ngày thứ 12 đến ngày thứ 14. Một tháng sau khi phẫu thuật, lớp bột được thay thế bằng một chiếc ủng thạch cao, cho phép chuyển động ở khớp gối. Tổng thời gian bất động trong bột là 4 tháng. Sau đó, trẻ được đeo nẹp và trải qua các khóa phục hồi chức năng (xoa bóp, vật lý trị liệu, vật lý trị liệu).

Điều trị bảo tồn sớm cho phép đạt được tới 90% kết quả thuận lợi. Có thể đánh giá việc chữa khỏi hoàn toàn một bệnh lý như bàn chân khoèo bẩm sinh không sớm hơn 5 năm. Cần theo dõi tại phòng khám đến 7-14 tuổi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]