Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) - Chẩn đoán

Các phương pháp chẩn đoán chính cho bệnh trào ngược dạ dày thực quản là chụp X-quang thực quản, nội soi thực quản, chụp cắt lớp phóng xạ technetium, kiểm tra áp kế cơ thắt thực quản và theo dõi hằng ngày độ pH trong thực quản. Theo dõi độ pH trong thực quản kéo dài có giá trị lớn trong các dạng không điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực quản (để xác minh đau ngực không do tim, ho mãn tính và nghi ngờ hít phải dịch dạ dày); trong trường hợp điều trị không đáp ứng; và trong việc chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật chống trào ngược.

Các phương pháp chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Phương pháp nghiên cứu	Khả năng của phương pháp
Theo dõi độ pH 24 giờ ở phần ba dưới của thực quản.	Xác định số lượng và thời gian của các đợt pH <4 và >7 trong thực quản, mối quan hệ của chúng với các triệu chứng chủ quan, lượng thức ăn đưa vào, tư thế cơ thể, hút thuốc và thuốc. Cho phép lựa chọn liệu pháp cá nhân và theo dõi hiệu quả của thuốc.
Chụp X-quang thực quản.	Phát hiện thoát vị thực quản, xói mòn, loét, hẹp thực quản.
Kiểm tra nội soi thực quản.	Phát hiện những thay đổi về viêm ở thực quản, xói mòn, loét, hẹp thực quản, thực quản Barrett.
Chụp cắt lớp thực quản bằng chất phóng xạ technetium (10 ml lòng trắng trứng với Tc11, bệnh nhân nuốt mỗi 20 giây và chụp ảnh trong buồng hào quang mỗi giây trong 4 phút).	Cho phép đánh giá độ thanh thải thực quản (độ trễ đồng vị hơn 10 phút cho thấy độ thanh thải thực quản chậm lại).
Nghiên cứu đo áp lực cơ thắt thực quản.	Cho phép phát hiện những thay đổi về trương lực của cơ thắt thực quản. Tiêu chuẩn theo DeMeester: Áp suất cơ bản của LES 14,3-34,5 mm Hg. Tổng chiều dài của cơ thắt thực quản dưới không nhỏ hơn 4 cm. Chiều dài phần bụng của cơ thắt thực quản dưới không nhỏ hơn 2 cm.

Các phương pháp bổ sung bao gồm đo mật độ mật và thử nghiệm omeprazole, thử nghiệm Bernstein, thử nghiệm Stepenko, thử nghiệm trào ngược axit tiêu chuẩn, nghiên cứu độ thanh thải thực quản, thử nghiệm xanh methylen, nghiên cứu hoạt động phân giải protein trong thực quản bằng phương pháp VN Gorshkov và tiến hành các thử nghiệm chức năng phổi sau khi truyền axit clohydric vào thực quản.

Khi tiến hành chụp X-quang để phát hiện trào ngược dạ dày thực quản, bệnh nhân phải uống dung dịch cản quang có bari sulfat, sau đó bệnh nhân được khám ở tư thế nằm ngang hoặc ở tư thế Trendelenburg. Một số kỹ thuật phương pháp bổ sung được sử dụng để tăng áp lực trong ổ bụng (Valsalva và Müller, Weinstein, v.v.). Khi có trào ngược dạ dày thực quản, bari lại đi vào thực quản. Thông thường, các dấu hiệu của viêm thực quản được phát hiện trong quá trình soi huỳnh quang: lòng thực quản giãn ra, tái cấu trúc lại sự nhô ra của niêm mạc thực quản, đường viền không đều, nhu động ruột yếu. Phương pháp chụp X-quang đặc biệt có giá trị để phát hiện thoát vị lỗ thực quản của cơ hoành.

Chẩn đoán thoát vị lỗ thực quản của cơ hoành bao gồm các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp. Dấu hiệu trực tiếp là phát hiện túi thoát vị ở trung thất, các triệu chứng X quang chính là: tích tụ thuốc cản quang trong thực quản phía trên cơ hoành với mức bari nằm ngang, có sự thông thương rộng giữa phần trên cơ hoành của thực quản và dạ dày, có các nếp gấp đặc trưng của niêm mạc dạ dày ở vùng nối thực quản-dạ dày, dịch chuyển một phần hoặc toàn bộ tâm vị giải phẫu phía trên lỗ cơ hoành. Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm: không có hoặc giảm bong bóng khí trong dạ dày, phát hiện bong bóng khí phía trên cơ hoành, làm phẳng góc His, sắp xếp hình quạt các nếp gấp của niêm mạc dạ dày ở lỗ thực quản của cơ hoành (3-4 nếp), kéo dài hoặc rút ngắn thực quản ngực. Trong những trường hợp nghi ngờ, nên sử dụng dược lý học phóng xạ - hạ huyết áp nhân tạo với atropine, cho phép phát hiện ngay cả GERD nhỏ.

Các phương pháp chẩn đoán bổ sung cho bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Sự hiện diện của trào ngược dạ dày thực quản có thể được xác định bằng cách thăm dò bằng xanh methylene. Một chất nhuộm được đưa vào dạ dày của bệnh nhân thông qua một ống thông dạ dày mỏng (3 giọt dung dịch xanh methylene 2% cho mỗi 300 ml nước đun sôi), sau đó ống được rửa bằng dung dịch muối, kéo nhẹ về phía gần tâm vị, và nội dung của thực quản được hút bằng ống tiêm. Xét nghiệm được coi là dương tính nếu nội dung của thực quản có màu xanh.

Một xét nghiệm trào ngược axit chuẩn cũng được sử dụng để phát hiện trào ngược dạ dày thực quản. 300 ml axit clohydric 0,1 M được tiêm vào dạ dày của bệnh nhân và độ pH được ghi lại bằng đầu dò pH nằm cách cơ thắt thực quản dưới 5 cm trong khi thực hiện các thao tác nhằm tăng áp lực trong ổ bụng: hít thở sâu, ho, các thao tác Müller và Valsalva ở bốn tư thế (nằm ngửa, nghiêng phải và trái, nằm đầu thấp 20°). Xét nghiệm là dương tính nếu độ pH của thực quản giảm được ghi nhận ở ít nhất ba tư thế.

Trong quá trình thử nghiệm tưới máu axit hoặc thử nghiệm Bernstein và Baker, bệnh nhân ở tư thế ngồi. Đầu dò được đưa qua mũi vào phần giữa của thực quản (cách cánh mũi 30 cm). 15 ml axit clohydric 0,1 M được dùng với tốc độ 100-200 giọt mỗi 1 phút. Thử nghiệm được coi là dương tính nếu ợ nóng, đau ngực xảy ra và giảm dần sau khi đưa dung dịch muối vào. Để có độ tin cậy, thử nghiệm được lặp lại hai lần. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm này là khoảng 80%.

Xét nghiệm Stepenko mang tính sinh lý hơn, trong đó thay vì axit clohydric, bệnh nhân sẽ được tiêm dịch vị của chính mình.

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

Không có dấu hiệu xét nghiệm đặc trưng nào cho GERD.

Xét nghiệm được khuyến nghị: công thức máu, nhóm máu, yếu tố Rh.

Nghiên cứu công cụ

Nghiên cứu bắt buộc về nhạc cụ

Đơn:

• Nội soi thực quản dạ dày tá tràng - cho phép phân biệt giữa bệnh trào ngược không xói mòn và viêm thực quản trào ngược, để xác định sự hiện diện của các biến chứng;
• sinh thiết niêm mạc thực quản trong các trường hợp GERD phức tạp: loét, hẹp, thực quản Barrett;
• Chụp X-quang ngực, thực quản và dạ dày.

Nghiên cứu được tiến hành trong động lực học:

• nội soi thực quản dạ dày tá tràng (có thể không thực hiện trong trường hợp bệnh trào ngược không do xói mòn);
• sinh thiết niêm mạc thực quản trong các trường hợp GERD phức tạp: loét, hẹp, thực quản Barrett;

Các phương pháp nghiên cứu bổ sung trong phòng thí nghiệm và dụng cụ

Đơn:

• Đo pH thực quản 24 giờ: tăng tổng thời gian trào ngược (pH nhỏ hơn 4,0 hơn 5% trong ngày) và thời gian trào ngược (hơn 5 phút). Phương pháp này cho phép đánh giá pH trong thực quản và dạ dày, hiệu quả của thuốc; giá trị của phương pháp này đặc biệt cao khi có biểu hiện ngoài thực quản và không có tác dụng của liệu pháp.
• Đo áp lực thực quản được thực hiện để đánh giá chức năng của cơ thắt tiêu hóa dưới (LES) và chức năng vận động của thực quản.
• Siêu âm các cơ quan trong ổ bụng - khi GERD không thay đổi, được thực hiện để xác định bệnh lý đi kèm của các cơ quan trong ổ bụng.
• Kiểm tra điện tâm đồ, đo công suất đạp xe - dùng để chẩn đoán phân biệt với bệnh tim mạch vành, không phát hiện thấy thay đổi nào ở GERD.
• Xét nghiệm thuốc ức chế bơm proton - làm giảm các triệu chứng lâm sàng (ợ nóng) khi dùng thuốc ức chế bơm proton.

Chẩn đoán phân biệt

Với hình ảnh lâm sàng điển hình của bệnh, chẩn đoán phân biệt thường không khó. Khi có triệu chứng ngoài thực quản, cần phân biệt với bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh lý phế quản phổi (hen phế quản, v.v.). Để chẩn đoán phân biệt bệnh trào ngược dạ dày thực quản với viêm thực quản do nguyên nhân khác, cần tiến hành xét nghiệm mô học các mẫu sinh thiết.

Chỉ định tham khảo ý kiến của các chuyên gia khác

Bệnh nhân nên được giới thiệu đi khám bác sĩ chuyên khoa nếu chẩn đoán không chắc chắn, nếu có các triệu chứng không điển hình hoặc ngoài thực quản, hoặc nếu nghi ngờ có biến chứng (hẹp thực quản, loét thực quản, chảy máu, thực quản Barrett). Có thể cần phải tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch (ví dụ, nếu đau ngực không thuyên giảm khi dùng thuốc ức chế bơm proton), bác sĩ phổi hoặc bác sĩ tai mũi họng.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]