Suy thận mãn tính được điều trị như thế nào?

Trước khi bắt đầu điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn, cần xác định bệnh dẫn đến suy thận, giai đoạn và các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chính của suy thận. Việc giải thích rõ ràng các chỉ số quan trọng này được coi là quan trọng đối với các chiến thuật quản lý và do đó sử dụng các phương pháp tiếp cận thuật ngữ và chẩn đoán giống nhau.

Bệnh nhân suy thận mãn tính cần điều chỉnh chế độ ăn uống và điều trị hội chứng.

Chế độ ăn nhiều calo, ít protein được khuyến nghị để giúp ngăn ngừa tình trạng suy dinh dưỡng protein-năng lượng.

Chế độ ăn ít protein. Các sản phẩm chuyển hóa protein đóng vai trò quan trọng trong các cơ chế miễn dịch và không miễn dịch của quá trình tiến triển suy thận mạn tính (tăng lưu lượng huyết tương thận, dẫn đến rối loạn huyết động). Thực hiện chế độ ăn ít protein trong giai đoạn đầu của suy thận giúp giảm nồng độ phốt pho dư thừa và làm chậm sự phát triển của cường cận giáp thứ phát và loạn dưỡng xương thận. Tuy nhiên, không nên giảm đột ngột hàm lượng protein trong chế độ ăn của trẻ em (không giống như người lớn). Ở trẻ em, tùy thuộc vào độ tuổi, giới tính và mức độ nghiêm trọng của suy thận mạn tính, nên từ 0,6 đến 1,7 g / kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày (70% - protein động vật).

Để ngăn ngừa suy dinh dưỡng protein-năng lượng (PEM), nguy cơ cao hơn ở trẻ em bị suy thận mãn tính so với người lớn và khi một số sản phẩm buộc phải loại khỏi chế độ ăn, cần phải thay thế hoàn toàn bằng các sản phẩm khác có giá trị dinh dưỡng và sinh học tương đương. Khuyến cáo sử dụng các chất tương tự keto của axit amin, cũng như đưa các sản phẩm đậu nành vào chế độ ăn.

Chế độ ăn kiêng hypophosphate. Chế độ ăn kiêng hypophosphate nên được thực hiện với SCF dưới 50 ml/phút, trong khi hàm lượng phốt pho trong chế độ ăn hàng ngày không được vượt quá 800-1000 mg. Các sản phẩm giàu phosphate bao gồm sữa và các sản phẩm từ sữa, đậu, đậu nành, đậu, đậu Hà Lan, đậu lăng, các sản phẩm protein (trứng, thịt cừu, thịt gia cầm, gan, cá hồi, cá mòi, pho mát), bánh mì và các sản phẩm ngũ cốc (bánh ngô, lúa mạch, cám, bánh quế), sô cô la, các loại hạt.

Do trẻ em khó tuân thủ chế độ ăn giảm phosphat, ngay từ giai đoạn đầu của suy thận mạn, với hàm lượng phosphat trong thức ăn hàng ngày vượt quá 1g, nên người ta kê đơn các chất liên kết chúng.

Thuốc điều trị suy thận mãn tính

• Điều trị bảo tồn suy thận bắt đầu ngay từ giai đoạn đầu phát triển của bệnh và được xác định dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh tiềm ẩn và suy thận mãn tính, sự xuất hiện của các biến chứng từ các cơ quan và hệ thống khác.
• Trẻ em mắc bệnh thận mãn tính và độ thanh thải creatinin nội sinh giảm xuống dưới 70 ml/phút cần được bác sĩ chuyên khoa thận theo dõi ngoại trú.
• Để giảm nhẹ hàm lượng chất thải nitơ trong huyết thanh, có thể sử dụng chất hấp phụ ruột có tác dụng liên kết creatinin, urê và các sản phẩm độc hại khác được tiết ra trong đường tiêu hóa. Chống chỉ định tuyệt đối khi sử dụng chất hấp phụ là quá trình loét và/hoặc chảy máu trong đường tiêu hóa.
• Điều trị nên bao gồm các biện pháp phòng ngừa loạn dưỡng xương: theo dõi thường xuyên nồng độ Ca2 ⁺, hormon tuyến cận giáp, phosphat, hoạt tính phosphatase kiềm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh thận mạn tính ở trẻ em (với SCF <60 ml/phút), dùng chế phẩm canxi kết hợp với chất chuyển hóa có hoạt tính của vitamin _D3.
• Các biện pháp chính để phòng ngừa và điều trị bệnh loạn dưỡng xương ở bệnh nhân đang điều trị thay thế thận:
  • duy trì nồng độ canxi bình thường trong máu;
  • đảm bảo hàm lượng canxi đầy đủ trong dịch thẩm phân;
  • giảm lượng phosphate hấp thụ vào cơ thể;
  • sử dụng chất kết dính phosphate;
  • quản lý các dạng hoạt động của _{chất chuyển hóa} vitamin D3;
  • điều chỉnh tình trạng nhiễm toan;
  • làm sạch hoàn toàn nước dùng để pha dung dịch thẩm phân máu.
• Chỉ định chế phẩm vitamin D trước khi xuất hiện các dấu hiệu rõ ràng của cường cận giáp (hạ canxi máu, tăng nồng độ hormon cận giáp, hoạt động phosphatase kiềm trong máu), giúp phòng ngừa loạn dưỡng xương và đảm bảo sự phát triển toàn diện của trẻ. Để điều trị và phòng ngừa loạn dưỡng xương thận thành công, hàm lượng hormon cận giáp phải nằm trong phạm vi bình thường của giai đoạn tiền lọc thận và là 150-250 pg/ml ở trẻ em đang lọc thận.

• Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển giúp ngăn ngừa sự tiến triển của các thay đổi xơ cứng ở thận do giảm tưới máu thận và giảm huyết áp động mạch. Do đó, thuốc ức chế men chuyển kết hợp với thuốc đối kháng thụ thể angiotensin, thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi chậm có thể được coi là liệu pháp cơ bản của tăng huyết áp động mạch. Ví dụ, captopril uống 0,3-0,5 mg/kg chia 2-3 liều hoặc enalapril uống 0,1-0,5 mg/kg một lần một ngày trong thời gian dài (dưới sự kiểm soát của huyết áp động mạch).
• Điều chỉnh sớm tình trạng thiếu máu, cho phép giảm chỉ số khối lượng thất trái ở những bệnh nhân trong giai đoạn tiền lọc máu và lọc máu của suy thận mạn. Điều trị bằng erythropoietin beta được bắt đầu nếu nồng độ hemoglobin không vượt quá 110 g/l trong quá trình xét nghiệm lặp lại. Việc thiếu hiệu quả hoặc đáp ứng không đủ với điều trị bằng erythropoietin beta thường là do thiếu sắt tuyệt đối hoặc chức năng. Các chế phẩm của nó được khuyến cáo kê đơn cho tất cả các bệnh nhân bị thiếu máu.
• Đối với bệnh nhân suy thận mạn trong giai đoạn tiền lọc máu và lọc máu có hàm lượng hemoglobin dưới 110 g/l, có thể chỉ định phác đồ điều trị sau: erythropoietin beta tiêm dưới da 2-3 lần/tuần với liều hàng tuần là 50-150 IU/kg dưới sự kiểm soát nồng độ hemoglobin và hematocrit, xác định một lần sau mỗi 2-4 tuần. Nếu cần, tăng liều duy nhất sau mỗi 4 tuần thêm 25 U/kg cho đến khi đạt được nồng độ hemoglobin tối ưu. Sau đó, chỉ định liều duy trì: đối với trẻ em cân nặng dưới 10 kg - 75-150 U/kg (khoảng 100 U/kg); 10-30 kg - 60-150 U/kg (khoảng 75 U/kg); trên 30 kg - 30-100 U/kg (khoảng 33 U/kg). Đồng thời, chỉ định các chế phẩm sắt (ba hóa trị).

Mục tiêu điều trị là tăng nồng độ hemoglobin 10-20 g/l mỗi tháng. Nếu sau khi bắt đầu điều trị bằng erythropoietin beta hoặc sau lần tăng liều tiếp theo, hàm lượng hemoglobin tăng ít hơn 7 g/l trong 2-4 tuần, liều thuốc tăng 50%. Nếu mức tăng tuyệt đối của nồng độ hemoglobin sau khi bắt đầu điều trị vượt quá 25 g/l mỗi tháng hoặc hàm lượng vượt quá mục tiêu, liều erythropoietin beta hàng tuần giảm 25-50%.

Liệu pháp thay thế thận cho bệnh suy thận mãn tính

Vấn đề thay thế các chức năng thận bị mất ở trẻ em rất phức tạp và vẫn chưa được giải quyết trên toàn thế giới. Điều này là do sự phức tạp về mặt kỹ thuật khi thực hiện ghép thận ở trẻ nhỏ và tạo ra đường vào mạch máu hoạt động lâu dài để chạy thận nhân tạo, cũng như khó khăn trong việc thay thế thuốc cho các chức năng dịch thể bị mất của thận. Quyết định về liệu pháp thay thế thận nên được đưa ra kịp thời để ngăn ngừa hậu quả không thể đảo ngược của bệnh urê huyết đối với hệ thống cơ xương, chậm phát triển ở trẻ và tổn thương các cơ quan nội tạng.

Chỉ định bắt đầu liệu pháp thay thế thận ở trẻ em bị suy thận mạn tính:

• SCF dưới 10,5 ml/phút;
• xuất hiện các triệu chứng của bệnh urê huyết và các biến chứng của nó: viêm màng ngoài tim, buồn nôn, nôn, phù nề không đáp ứng điều trị, nhiễm toan nặng, rối loạn đông máu, bệnh thần kinh, BEN nặng với SCF dưới 15-20 ml/phút.

Dịch vụ thận học phải có khả năng sử dụng cả ba phương pháp điều trị thay thế thận (thẩm phân phúc mạc, thẩm phân máu và ghép thận), cho phép lựa chọn phương pháp tối ưu cho bệnh nhân.

Đối với chạy thận nhân tạo toàn phần, cần phải tiến hành các buổi kéo dài 4-5 giờ, 3 lần/tuần, phải theo dõi chặt chẽ quá trình chạy thận, đặc biệt ở trẻ em và bệnh nhân có huyết động không ổn định.

Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với phương pháp chạy thận nhân tạo, nhưng có thể có những trường hợp không thể thực hiện được vì lý do kỹ thuật.

Chống chỉ định thẩm phân máu:

• cân nặng cơ thể thấp của trẻ và do đó không có khả năng thiết lập đường tiếp cận mạch máu để đảm bảo lưu lượng máu đầy đủ;
• suy tim mạch;
• hội chứng xuất huyết (nguy cơ chảy máu nghiêm trọng trong quá trình dùng heparin).

Trong những trường hợp này, thẩm phân phúc mạc được chỉ định. Đường vào phúc mạc ở trẻ em dễ thực hiện. Các biến chứng liên quan đến ống thông thường không đe dọa đến tính mạng. Thẩm phân phúc mạc ngoại trú liên tục được thực hiện tại nhà bởi cha mẹ; thủ thuật này không gây đau và mất ít thời gian. Định kỳ (mỗi 2 tuần), xét nghiệm máu được thực hiện, cũng như kiểm tra bệnh nhân tại phòng khám.

Lợi ích của thẩm phân phúc mạc:

• ít hạn chế hơn trong việc lựa chọn trẻ em bị bệnh so với chạy thận nhân tạo (đặc biệt liên quan đến độ tuổi và cân nặng của trẻ);
• bệnh nhân thẩm phân phúc mạc đã được chứng minh là có khả năng bảo tồn chức năng thận còn lại tốt hơn so với bệnh nhân thẩm phân máu. Đây là lý do tại sao thẩm phân phúc mạc phù hợp hơn với bệnh nhân có chức năng thận còn lại đáng kể và khả năng phục hồi chức năng thận;
• Theo dữ liệu tài liệu, kết quả tốt nhất của ghép thận được quan sát thấy ở những bệnh nhân đang thẩm phân phúc mạc;
• Thẩm phân phúc mạc mang lại chất lượng cuộc sống cao hơn: trẻ em có thể sống ở nhà, đi học và có lối sống năng động.

Thẩm phân phúc mạc được ưu tiên lựa chọn là phương pháp điều trị ban đầu vì nó giúp bảo tồn chức năng thận còn lại và có lợi hơn cho hệ tim mạch.

Chống chỉ định thẩm phân phúc mạc:

• rò rỉ khoang bụng (có lỗ thông hồi tràng, ống dẫn lưu, giai đoạn đầu sau phẫu thuật nội soi ổ bụng);
• dính và hình thành khối u trong khoang bụng, hạn chế thể tích của nó;
• nhiễm trùng mủ ở thành bụng hoặc viêm phúc mạc.

Lọc thận ở trẻ em bị suy thận mạn tính thường chỉ bắt đầu với mục đích ghép thận sau đó, vì thời gian trẻ phải lọc thận bị hạn chế. Cần nhớ rằng khi kết hợp với điều trị bằng thuốc, nó không phục hồi chức năng dịch thể đã mất của thận. Đó là lý do tại sao thời gian chờ ghép thận không nên quá 1-2 năm và với sự chậm trễ ngày càng tăng trong quá trình phát triển thể chất, các triệu chứng loạn dưỡng xương do thận tăng lên, thời gian chờ ghép thận nên ngắn hơn đáng kể.

Ghép thận là phương pháp tối ưu để điều chỉnh giai đoạn cuối của suy thận mạn ở trẻ em. Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với việc ghép thận ở trẻ em. Các chống chỉ định tương đối, tạm thời cần điều trị và lọc máu bao gồm các khối u ác tính và một số bệnh đi kèm với nguy cơ tái phát cao khi ghép. Nguồn tạng chính cho trẻ em là người hiến tặng trưởng thành. Kích thước của thận người lớn cho phép ghép thận vào trẻ em ngay cả khi còn nhỏ. Các chỉ số ngưỡng đối với trẻ em, sau khi đạt đến mức có thể ghép thận từ người hiến tặng trưởng thành, được coi là chiều cao 70 cm và cân nặng 7 kg. Cả người hiến tặng đã chết và người thân còn sống đều được sử dụng để ghép thận. Họ phải tương thích với người nhận theo nhóm máu, có xét nghiệm độc tế bào lympho chéo âm tính (không có hiện tượng ly giải tế bào khi kết hợp tế bào lympho của người hiến tặng và huyết thanh của người nhận). Các kháng nguyên phù hợp của phức hợp tương hợp mô chính (HLA) là mong muốn.

Sau khi ghép thận, trẻ phải được điều trị ức chế miễn dịch trong toàn bộ thời gian ghép, nhằm mục đích ngăn ngừa đào thải. Nguyên tắc chính của phác đồ ức chế miễn dịch là kết hợp 2-3 loại thuốc với liều lượng nhỏ. Lựa chọn của họ phụ thuộc vào sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ. Dựa trên các nguyên tắc này, trẻ được lựa chọn một phác đồ ức chế miễn dịch không đi kèm với các tác dụng phụ đáng kể và không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Đánh giá hiệu quả điều trị

Điều trị hiệu quả suy thận mạn tính được chứng minh bằng việc không có tình trạng tăng dần nồng độ creatinin và nitơ urê trong máu, thiếu máu, loạn dưỡng xương và các biến chứng khác của suy thận mạn tính, bệnh nhân phát triển bình thường và sức khỏe tốt.

Tiên lượng cho bệnh suy thận mãn tính

Mỗi phương pháp thay thế thận đều có thời gian sống nhất định, và ghép thận cũng không được coi là giai đoạn cuối cùng của quá trình điều trị mà chỉ là một trong những giai đoạn. Sau khi mất chức năng ghép, có thể quay lại thẩm phân phúc mạc hoặc trong trường hợp mất chức năng phúc mạc, có thể thẩm phân máu với ghép lại sau đó. Mức độ phát triển hiện tại của liệu pháp thay thế thận cho phép chúng ta dự đoán được vài thập kỷ sống năng động và trọn vẹn. Tuy nhiên, suy thận mạn được coi là một căn bệnh tiến triển và tỷ lệ tử vong ở trẻ em đang được thẩm phân cao hơn 30-150 lần so với dân số nói chung. Ở giai đoạn hiện tại, tuổi thọ dự kiến của một đứa trẻ bắt đầu được thẩm phân trước 14 tuổi là khoảng 20 năm (dữ liệu của Hoa Kỳ). Đó là lý do tại sao phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị suy thận mạn nên hướng tới mục tiêu phòng ngừa ban đầu, chẩn đoán sớm và điều trị tích cực ở mọi giai đoạn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]