Bệnh thận di truyền và chuyển hóa ở trẻ em: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Các dị tật bẩm sinh ở thận và đường tiết niệu chiếm tới 30% tổng số dị tật bẩm sinh trong dân số. Bệnh thận di truyền và loạn sản thận phức tạp do suy thận mạn tính ngay từ thời thơ ấu và chiếm khoảng 10% trong số tất cả các trường hợp suy thận mạn giai đoạn cuối ở trẻ em và thanh thiếu niên. Việc xác định "thành phần bẩm sinh" trong từng trường hợp cụ thể là rất quan trọng. Về cơ bản, có những cách tiếp cận khác nhau đối với việc điều trị bệnh thận bẩm sinh và mắc phải ở trẻ em; các bệnh thận mắc phải phát triển trên nền tảng của bệnh thận bẩm sinh có những đặc điểm đặc biệt trong quá trình, trong cách tiếp cận điều trị, trong tiên lượng; các vấn đề phòng ngừa bệnh thận bẩm sinh thường đòi hỏi phải tư vấn di truyền.

Về mặt biểu hiện lâm sàng, tất cả các bệnh lý thận di truyền và bẩm sinh có thể được chia thành 7 nhóm:

1. Bất thường về mặt giải phẫu của cấu trúc hệ thống tiết niệu sinh dục: bất thường về số lượng, vị trí, hình dạng của thận, bất thường về cấu trúc của bể thận và đài thận; bất thường về sự phát triển của niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Nhóm này bao gồm bất thường về mạch máu và mạch bạch huyết thận.
2. Những bất thường trong quá trình hình thành mô thận với tình trạng thiếu hụt nhu mô hoặc thiểu sản thận - thận bình thường và thận thiểu năng.
3. Những bất thường về sự biệt hóa thận hoặc loạn sản thận:
   • dạng không nang - loạn sản toàn bộ đơn giản, loạn sản khu trú đơn giản, loạn sản thận từng đoạn;
   • loạn sản nang - nang khu trú hoặc nang đa ổ, loạn sản nang toàn bộ, thận đa nang, bệnh nang tủy, hoặc bệnh thận Fanconi, loạn sản vỏ thận;
   • bệnh thận đa nang toàn bộ có hai loại - bệnh đa nang trội nhiễm sắc thể thường, hay loại ở người lớn, và bệnh đa nang lặn nhiễm sắc thể thường, hay bệnh đa nang loại ở trẻ sơ sinh;
   • bệnh thận đa nang vỏ não, hoặc bệnh thận cầu thận;
   • vỏ não vi nang, bao gồm bệnh thận hư bẩm sinh có tính gia đình và bệnh thận hư kiểu Phần Lan.
4. Bệnh lý ống thận nguyên phát và thứ phát.

Bệnh lý ống thận nguyên phát biểu hiện bằng tổn thương chủ yếu ở các ống thận gần là nhiễm toan ống thận loại 2, glycin niệu, melit niệu thận, hội chứng De Toni-Debre-Fanconi, đái tháo đường phosphat, cystin niệu. Bệnh lý ống thận nguyên phát với tổn thương chủ yếu ở các ống thận xa và ống góp là nhiễm toan ống thận loại 1, đái tháo nhạt do thận, tăng aldosteron giả (hội chứng Lidl) và hạ aldosteron giả. Bệnh thận Fanconi là một biến thể của bệnh lý ống thận xảy ra với tổn thương ở toàn bộ bộ máy ống thận.

Bệnh lý ống thận thứ phát phát triển với bệnh lý chuyển hóa di truyền. Nhóm lớn này bao gồm bệnh galactosemia, loạn dưỡng gan não (bệnh Wilson-Konovalov), tăng calci niệu gia đình, rối loạn chuyển hóa purin, cường cận giáp nguyên phát, hạ phosphat niệu, glycogenosis, đái tháo đường, xanthin niệu, hội chứng Lowe, oxalat niệu, tyrosinosis, bệnh Fabry, fructose huyết, bệnh celiac, cystinosis.

5. Viêm thận di truyền: Hội chứng Alport, viêm thận mạn tính có tính gia đình không bị điếc, viêm thận có bệnh lý đa dây thần kinh, tiểu máu lành tính có tính gia đình.
6. Bệnh lý thận và tiết niệu trong cấu trúc hội chứng nhiễm sắc thể và đơn gen.
7. Khối u thận phôi thai (khối u Wilms).

Các đặc điểm chung của bệnh thận bẩm sinh:

1. Tiền sử sản khoa bệnh lý và thai kỳ bệnh lý với thai nhi có thai ngoài tử cung. Thực tế là các biểu hiện kiểu hình của một gen (hoặc nhiều gen) bệnh lý được biểu hiện dưới tác động của các yếu tố bên ngoài; sự thâm nhập của các gen bệnh lý tăng lên dưới tác động bất lợi từ bên ngoài.
2. Thông thường được phát hiện ở độ tuổi sớm (lên đến 6-7 tuổi).
3. Đối với hầu hết các loại bệnh lý bẩm sinh, có một giai đoạn bù trừ kéo dài, do đó việc phát hiện “tình cờ” là điều bình thường.
4. Trong quá trình kiểm tra chi tiết hơn ở giai đoạn bù, người ta thường phát hiện ra tình trạng suy giảm sớm chức năng ống thận một phần.
5. Các dấu hiệu điển hình của sự bất ổn của màng tế bào: tăng nồng độ ethanolamine, phosphatidylethanolamine và 2-aminoethylphosphonate trong máu, tăng phospholipase trong nước tiểu, tinh thể niệu. Tần suất đáng kể của các rối loạn này rõ ràng có thể được coi là biểu hiện của loạn sản phôi ở cấp độ dưới tế bào.

Chỉ định khám bệnh thận di truyền và chuyển hóa ở trẻ em như sau.

1. Phát hiện bệnh lý thận ở trẻ nhỏ (tới 3-4 tuổi).
2. Phát hiện “ngẫu nhiên” bệnh lý trong nước tiểu trong các xét nghiệm thường quy.
3. Phát hiện bệnh lý thận trong gia đình có người mắc bệnh lý thận, tăng huyết áp giai đoạn sớm, bệnh mạn tính ở cơ quan tiêu hóa, béo phì, khiếm khuyết về thính lực, thị lực.
4. Sự hiện diện của các dị tật bẩm sinh của các cơ quan và hệ thống khác (bộ xương, tim, mạch máu). Các dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán bản chất bẩm sinh của bệnh thận là sự hiện diện của hơn 5 dấu hiệu được gọi là "nhỏ" của loạn sản phôi, xu hướng hạ huyết áp động mạch và tinh thể canxi oxalat niệu. Khi có hai trong ba dấu hiệu được liệt kê, khả năng bệnh thận là bẩm sinh hoặc bệnh mắc phải của hệ thống tiết niệu phát triển trên nền tảng của một khiếm khuyết bẩm sinh hoặc di truyền là 75%.

Phần lớn các biến thể bệnh thận bẩm sinh được liệt kê là hiếm gặp và có một hoặc hàng chục mô tả về các trường hợp được ghi chép đáng tin cậy. Mô tả chi tiết về từng loại bệnh thận di truyền có thể được tìm thấy trong tài liệu chuyên ngành.

Một trong những loại bệnh lý ống thận có ý nghĩa lâm sàng là một nhóm các khiếm khuyết vận chuyển trong quá trình tái hấp thu bicarbonate, bài tiết ion hydro hoặc cả hai, được định nghĩa là nhiễm toan ống thận (RTA).Tỷ lệ mắc các khiếm khuyết như vậy vẫn chưa được biết rõ, nhưng rõ ràng là cao hơn nhiều so với khả năng phát hiện ra chúng. Các biến thể lâm sàng của rối loạn chức năng thận điều hòa axit ở trẻ em, trong hầu hết các trường hợp, là khiếm khuyết bẩm sinh (các trường hợp di truyền hoặc lẻ tẻ). Nhiễm toan ống thận ở trẻ em trong những tháng đầu đời có thể là biểu hiện của tình trạng thận chưa trưởng thành về mặt chức năng. Các biến dạng xương xảy ra do canxi bị rửa trôi bù trừ từ mô xương để đáp ứng với nhiễm toan chuyển hóa mãn tính thường được coi là biểu hiện của bệnh còi xương do thiếu vitamin D và không được phát hiện. Thông thường, ở độ tuổi 12-14 tháng, sự trưởng thành của các hệ thống enzyme chịu trách nhiệm cho chức năng điều hòa axit của thận xảy ra và dạng nhiễm toan ống thận ở trẻ sơ sinh sẽ tự lành. Với một số bệnh và ngộ độc, các dạng nhiễm toan ống thận thứ phát có thể phát triển. Nhiễm toan ống thận là tình trạng nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu với các giá trị bình thường của nhiễm toan ống thận (thiếu anion huyết tương). Công thức tính nhiễm toan ống thận dựa trên ý tưởng về trung tính điện huyết tương. Nó bắt nguồn từ sơ đồ Gamble đơn giản hóa và đưa ra ý tưởng về nồng độ còn lại, tức là các anion không phát hiện được trong huyết tương. Chúng bao gồm sulfat, phosphat, lactat và anion của axit hữu cơ. Các giá trị bình thường của nhiễm toan ống thận dao động trong khoảng 12,0 ± 4,0 mmol/l. Nhiễm toan ống thận ở trẻ em được coi là khi nhiễm toan chuyển hóa đi kèm với tăng clo máu và các giá trị bình thường của nhiễm toan ống thận. Nhiễm toan chuyển hóa với nồng độ cao Nhiễm toan ống thận có liên quan đến sự hình thành quá mức hoặc bài tiết không đủ các anion, và không liên quan đến khiếm khuyết về axit hóa của ống thận. Biến thể này xảy ra trong nhiễm toan ceton trên nền bệnh tiểu đường, trong quá trình nhịn đói, trong bệnh urê huyết, ngộ độc methanol, toluen, ethylene glycol, trong quá trình phát triển trạng thái toan lactic do thiếu oxy và sốc.

Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và bệnh lý sinh lý, có 3 loại nhiễm toan ống thận:

• Loại I - xa;
• Loại II - gần;
• Loại III là sự kết hợp của loại I và loại II hoặc là biến thể của loại I và hiện tại không được phân biệt là một dạng riêng biệt;
• Loại IV - tăng kali máu - rất hiếm gặp và hầu như chỉ xảy ra ở người lớn.

Phân chia gần đúng đơn giản nhất của tình trạng toan ống thận thành các biến thể gần và xa có thể được thực hiện bằng cách đánh giá sự bài tiết các ion amoni. Biến thể gần đi kèm với mức bài tiết NH4 hàng ngày bình thường hoặc tăng _, biến thể xa - bằng cách giảm. Toan ống thận gần(Loại II) - giảm tái hấp thu bicarbonate ở ống lượn gần và giảm ngưỡng thận để bài tiết bicarbonate. Các dạng riêng lẻ của nhiễm toan ống thận gần nguyên phát khá hiếm. Các mô tả lâm sàng về loại nhiễm toan ống thận gần trong tài liệu rất đa dạng. Rõ ràng, nhiễm toan ống thận loại II ở phần lớn trường hợp kết hợp với các khiếm khuyết ống thận gần khác. Triệu chứng dễ nhận thấy nhất là chậm phát triển. Bệnh nhân không bị vôi hóa thận và sỏi tiết niệu; hiếm khi quan sát thấy các dị tật giống còi xương. Có thể có yếu cơ và bệnh lý ở mắt và cơ ngoài nhãn cầu.

Nhiễm toan ống thận xa(Loại I) là dạng phổ biến nhất của nhiễm toan ống thận. Khiếm khuyết bao gồm vi phạm quá trình axit hóa xa, trong đó thận không có khả năng hạ độ pH của nước tiểu xuống dưới 5,5 dưới tải amoni clorua. Về mặt tế bào học, có 4 biến thể của rối loạn được phân biệt.

1. Sự vắng mặt cổ điển hoặc tiết ra của enzyme H-ATPase trong các tế bào xen kẽ của ống dẫn A. Enzyme này chịu trách nhiệm tiết proton.
2. Thiếu gradient được biểu hiện bằng tình trạng không thể tạo ra gradient nồng độ H giữa màng lòng ống và môi trường nội bào do dòng proton đã tiết ra tăng lên. Thận vẫn giữ được khả năng tăng áp suất riêng phần của CO2 _trong nước tiểu ở mức kiềm hóa tối đa và làm axit hóa nước tiểu bình thường để đáp ứng với tải furasemide. Biến thể này đôi khi được coi là khiếm khuyết thứ phát do nhiễm toan nội bào ở biểu mô ống lượn gần, gây ra tình trạng bài tiết amoni tăng lên ban đầu, dẫn đến tổn thương các cấu trúc xa và phát triển biến thể thiếu gradient của nhiễm toan ống thận. Do đó, nhiễm toan ống thận gần và xa có thể được coi là giai đoạn đầu và giai đoạn cuối của một quá trình.
3. Biến thể phụ thuộc tỷ lệ được biểu hiện bằng tình trạng không duy trì được sự khác biệt điện thế xuyên biểu mô. Biến thể này được biểu hiện bằng tình trạng toan chuyển hóa dai dẳng nhưng nhẹ; sau khi nạp bicarbonate, chênh lệch áp suất riêng phần CO2 trong máu-nước tiểu _rất nhỏ.
4. Biến thể phụ thuộc điện thế, trong đó tăng kali máu xảy ra do suy giảm tiết kali. Để chẩn đoán biến thể này ở người lớn, dùng amiloride để ức chế và bumetamyl để kích thích tiết kali và ion hydro phụ thuộc điện thế.

Các dấu hiệu lâm sàng điển hình nhất của bệnh toan ống thận týp I là:chậm phát triển đáng kể; biến dạng xương tiến triển mạnh trong giai đoạn tiền dậy thì; đa niệu là đặc trưng; hạ kali máu với tình trạng yếu cơ tăng dần theo chu kỳ; tăng calci niệu liên tục, canxi hóa thận và sỏi thận dẫn đến suy thận mạn tính. Về mặt hình thái, viêm thận kẽ ống thận mạn tính với kết quả là xơ cứng được xác định ở người trưởng thành trẻ tuổi. Có thể mất thính lực thần kinh cảm giác. Trong mọi trường hợp nhiễm toan ống thận, chương trình kiểm tra nhất thiết phải bao gồm thính lực đồ. Người ta tin rằng ở trẻ em bị nhiễm toan ống thận loại xa - hầu như luôn là khiếm khuyết nguyên phát, được xác định về mặt di truyền. Có thể có cả trường hợp gia đình và lẻ tẻ. Người ta cho rằng sự truyền khiếm khuyết xảy ra theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường, nhưng hình ảnh lâm sàng đã phát triển chỉ xảy ra ở những người đồng hợp tử. Điều trị nhiễm toan ống thận chỉ giới hạn ở việc làm giảm tình trạng nhiễm toan mạn tính bằng cách kê đơn hỗn hợp citrate và đồ uống kiềm và thận trọng kê đơn vitamin D theo liều lượng riêng để ức chế cường cận giáp thứ phát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]