Bệnh amyloidosis và tổn thương thận - Chẩn đoán

Khám sức khỏe và phát hiện

Dữ liệu xét nghiệm có sự khác biệt đáng kể ở những bệnh nhân mắc các loại bệnh lắng đọng chất amyloid khác nhau.

Trong bệnh amyloidosis AA thứ phát, 80% bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế trong quá trình khởi phát hội chứng thận hư ở nhiều mức độ nghiêm trọng khác nhau. Khiếu nại chính của những bệnh nhân này là phù nề ở nhiều mức độ nghiêm trọng khác nhau và các triệu chứng của một căn bệnh dễ dẫn đến bệnh amyloidosis - viêm khớp dạng thấp, viêm tủy xương, bệnh định kỳ, v.v.

Hình ảnh lâm sàng nghiêm trọng và đa dạng nhất là đặc trưng của bệnh lắng đọng amyloid AL. Các triệu chứng chính của bệnh lắng đọng amyloid thận là khó thở ở các mức độ khác nhau, hiện tượng tư thế đứng, trạng thái ngất do sự kết hợp của lắng đọng amyloid tim và hạ huyết áp tư thế đứng; bệnh nhân thường bị phù do hội chứng thận hư và ở mức độ thấp hơn là do suy tuần hoàn. Giảm cân đáng kể (9-18 kg) là đặc trưng do suy dinh dưỡng cơ ở những bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên lắng đọng amyloid. Một lý do khác gây sụt cân là tiêu chảy vận động, được quan sát thấy ở 25% bệnh nhân do tổn thương amyloid ở đám rối thần kinh ruột, ít gặp hơn (4-5%) do hội chứng kém hấp thu thực sự. Khi khám bệnh nhân, thường phát hiện thấy gan và/hoặc lách to. Gan đặc, không đau, có bờ nhẵn, thường to.

Một đặc điểm riêng biệt phân biệt bệnh amyloidosis AL với các loại khác là tình trạng lưỡi to và giả phì đại của các cơ ngoại vi. Sự thâm nhiễm amyloid của lưỡi và vùng dưới lưỡi gây ra sự gia tăng đột ngột của nó. Nó có thể không vừa với khoang miệng; chức năng nhai và nói bị suy giảm, bệnh nhân thường bị nghẹn; lời nói trở nên không rõ ràng. Không giống như tình trạng lưỡi to do amyloid, tình trạng lưỡi to ở bệnh suy giáp và thiếu máu là do phù nề của mô kẽ và do đó, không kèm theo sự nén chặt đáng kể của mô lưỡi và không làm suy yếu chức năng của nó. Sự thâm nhiễm amyloid của cơ đi kèm với tình trạng giả phì đại của chúng - sự giải phóng cơ tăng lên với sự giảm đáng kể sức mạnh của cơ.

Một triệu chứng khác đặc trưng cho loại bệnh amyloidosis AL là xuất huyết quanh hốc mắt, thường do ho, gắng sức, được so sánh với "mắt gấu trúc" hoặc "kính" xuất huyết. Xuất huyết tiến triển hơn nữa, xảy ra khi cọ xát da, cạo râu, sờ bụng, bao phủ các vùng đáng kể của cơ thể và gây ra sự hình thành các rối loạn dinh dưỡng trên da, lên đến loét do nằm lâu.

Biểu hiện lâm sàng của các loại bệnh lắng đọng amyloid khác phụ thuộc vào vị trí chính của các lắng đọng amyloid và mức độ phổ biến của chúng, đôi khi rất đáng kể, trong khi bệnh cảnh lâm sàng có thể giống với biểu hiện của bệnh lắng đọng amyloid AL.

Chẩn đoán xét nghiệm bệnh amyloid thận

Xét nghiệm máu lâm sàng cho thấy sự gia tăng ESR liên tục và đáng kể, thường ở giai đoạn đầu của bệnh. Thiếu máu là triệu chứng hiếm gặp của bệnh amyloidosis, phát triển chủ yếu ở những bệnh nhân suy thận mãn tính. Gần một nửa số bệnh nhân mắc bệnh amyloidosis loại AA và AL có tình trạng tăng tiểu cầu, cùng với sự xuất hiện của hồng cầu có thể Jolly trong tuần hoàn, được coi là biểu hiện của tình trạng suy lách chức năng do tổn thương amyloid ở lách.

Gần 90% bệnh nhân mắc bệnh amyloidosis loại AL có immunoglobulin đơn dòng (M-gradient) được phát hiện trong máu bằng phương pháp điện di thông thường; phương pháp điện di miễn dịch với cố định miễn dịch cung cấp nhiều thông tin hơn. Nồng độ M-gradient ở những bệnh nhân mắc bệnh amyloidosis AL nguyên phát không đạt đến các giá trị điển hình của bệnh u tủy (> 30 g/l trong máu và 2,5 g/ngày trong nước tiểu). Bệnh amyloidosis loại AL được đặc trưng bởi sự hiện diện của protein Bene-Jones trong nước tiểu, phương pháp chính xác nhất để xác định là điện di miễn dịch sử dụng cố định miễn dịch. Một phương pháp cũng đã được phát triển để xác định chuỗi nhẹ tự do của immunoglobulin trong máu, phương pháp này không chỉ phù hợp nhất cho chẩn đoán độ nhạy cao của M-gradient mà còn để theo dõi quá trình của bệnh và hiệu quả điều trị.

Ngoài việc phát hiện bệnh lý gammopathy đơn dòng bằng phương pháp miễn dịch di động, tất cả bệnh nhân mắc bệnh amyloidosis loại AL đều phải thực hiện nghiên cứu tủy đồ để phát hiện chứng loạn sản tế bào plasma, nguyên nhân gây ra loại bệnh amyloidosis này: ở bệnh amyloidosis nguyên phát, số lượng tế bào plasma trung bình là 5%, nhưng ở 20% bệnh nhân, số lượng này vượt quá 10%; ở bệnh amyloidosis liên quan đến bệnh u tủy, số lượng tế bào plasma trung bình vượt quá 15%.

Chẩn đoán bằng dụng cụ bệnh amyloidosis thận

Bệnh lắng đọng tinh bột, nghi ngờ dựa trên dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm, phải được xác nhận về mặt hình thái bằng cách phát hiện tinh bột trong sinh thiết mô.

Nếu nghi ngờ bệnh amyloidosis AL, cần phải chọc và/hoặc sinh thiết tủy xương bằng kim. Đếm tế bào plasma và nhuộm amyloid giúp phân biệt các biến thể liên quan đến bệnh amyloidosis AL nguyên phát và u tủy, ngoài ra còn chẩn đoán được bệnh amyloidosis. Kết quả xét nghiệm amyloidosis tủy xương dương tính được quan sát thấy ở 60% bệnh nhân mắc bệnh amyloidosis AL.

Một thủ thuật chẩn đoán đơn giản và an toàn được coi là sinh thiết hút mỡ dưới da, cho thấy amyloid trong 80% các trường hợp bệnh amyloidosis loại AL. Ưu điểm của thủ thuật này, ngoài tính thông tin, còn bao gồm tính hiếm khi chảy máu, cho phép phương pháp này được sử dụng ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn đông máu (những bệnh nhân mắc bệnh amyloidosis nguyên phát thường bị thiếu yếu tố đông máu X, có thể dẫn đến xuất huyết).

Chẩn đoán bệnh thận amyloidosis đòi hỏi phải sinh thiết niêm mạc trực tràng, thận và gan. Sinh thiết niêm mạc trực tràng và lớp dưới niêm mạc cho phép phát hiện amyloid ở 70% bệnh nhân và sinh thiết thận - trong gần 100% trường hợp. Ở những bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay, mô được lấy ra trong quá trình giải nén sẽ được xét nghiệm amyloid.

Vật liệu sinh thiết để phát hiện amyloid nên được nhuộm bằng Congo red. Với kính hiển vi quang học, amyloid xuất hiện dưới dạng khối ưa eosin vô định hình có màu hồng hoặc cam, và với kính hiển vi quang học phân cực, phát hiện ra ánh sáng xanh táo của các vùng này, nguyên nhân là do hiện tượng khúc xạ kép. Nhuộm bằng thioflavin T, xác định huỳnh quang xanh nhạt, nhạy hơn nhưng kém đặc hiệu hơn, do đó, để chẩn đoán chính xác hơn bệnh amyloidosis, nên sử dụng cả hai phương pháp nhuộm.

Chẩn đoán hình thái hiện đại của bệnh amyloidosis không chỉ bao gồm phát hiện mà còn phân loại amyloid, vì loại của nó quyết định chiến thuật điều trị. Để phân loại, xét nghiệm bằng kali permanganat thường được sử dụng nhất. Khi xử lý các chế phẩm nhuộm đỏ Congo bằng dung dịch kali permanganat 5%, loại amyloid AA mất màu và mất đặc tính khúc xạ kép, trong khi loại amyloid AL vẫn giữ nguyên. Việc sử dụng guanidine kiềm cho phép phân biệt loại amyloidosis AA và AL theo thời điểm mất màu của các chế phẩm dương tính với đỏ Congo sau khi xử lý bằng guanidine kiềm - trong vòng 30 phút (loại AA) hoặc 1-2 giờ (không phải loại AA). Tuy nhiên, các phương pháp nhuộm không đủ tin cậy để xác định loại amyloid.

Phương pháp hiệu quả nhất để phân loại amyloid được coi là nghiên cứu miễn dịch mô hóa học sử dụng huyết thanh kháng các loại protein amyloid chính (AT đặc hiệu chống lại protein AA, chuỗi nhẹ immunoglobulin, transthyretin và beta _2- microglobulin).

Một phương pháp có giá trị để đánh giá các lắng đọng amyloid trong cơ thể sống là chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ với thành phần beta huyết thanh được đánh dấu ^1311. Phương pháp này cho phép theo dõi sự phân bố và thể tích amyloid trong các cơ quan và mô ở mọi giai đoạn phát triển của bệnh, bao gồm cả trong quá trình điều trị. Nguyên lý của phương pháp này dựa trên thực tế là thành phần huyết thanh được đánh dấu P liên kết đặc hiệu và có thể đảo ngược với tất cả các loại sợi amyloid và được đưa vào thành phần của các lắng đọng amyloid với lượng tỷ lệ thuận với thể tích của chúng, được hình dung trên một loạt các hình cắt lớp. Ở những bệnh nhân bị bệnh amyloidosis thẩm phân, một phương pháp chụp cắt lớp thay thế được xem xét là sử dụng beta ₂ -microglobulin được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ.