Sự ngừng giãn nở cổ tử cung thứ phát

Sự ngừng giãn nở cổ tử cung thứ phát có thể được ghi nhận khi, trong giai đoạn đường cong Friedman tăng tối đa trong giai đoạn chuyển dạ tích cực, sự giãn nở dừng lại trong 2 giờ hoặc lâu hơn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán ngừng giãn cổ tử cung thứ phát cần ít nhất hai lần khám âm đạo, cách nhau 2 giờ, xác nhận không có sự giãn nở trong giai đoạn này. Sự ngừng giãn phải được ghi lại trong giai đoạn đi lên tối đa của đường cong giãn cổ tử cung, để tránh nhầm lẫn với giai đoạn tiềm ẩn kéo dài (một bất thường xảy ra khi giai đoạn đi lên tối đa vẫn chưa bắt đầu) hoặc sự chậm trễ kéo dài (một bất thường xảy ra khi giai đoạn đi lên tối đa đã kết thúc).

[ 1 ], [ 2 ]

Tính thường xuyên

Bất thường phổ biến nhất được quan sát thấy trong giai đoạn chuyển dạ tích cực là tình trạng ngừng giãn cổ tử cung thứ phát, được quan sát thấy ở 6,8% phụ nữ sinh con lần đầu và 3,5% phụ nữ sinh nhiều con. Theo E. Friedman và cộng sự (1978), tình trạng này được quan sát thấy thường xuyên hơn một chút - 11,7% đối với phụ nữ sinh con lần đầu và 4,8% đối với phụ nữ sinh nhiều con. Trong mọi trường hợp, bất thường chuyển dạ này phổ biến hơn ở phụ nữ sinh con lần đầu và thường là một thành phần của các tình huống mà nhiều bất thường chuyển dạ được quan sát thấy đồng thời.

Lý do

Trong tình trạng ngừng giãn cổ tử cung thứ phát, yếu tố nguyên nhân là sự khác biệt giữa kích thước của thai nhi và xương chậu của mẹ trong khoảng 50% trường hợp. Tần suất chênh lệch cao như vậy đòi hỏi phải đánh giá chặt chẽ tỷ lệ kích thước của thai nhi và xương chậu của mẹ trong từng trường hợp khi phát hiện ra bất thường chuyển dạ này. Một yếu tố nguyên nhân khác là vị trí đầu thai nhi không đúng, cũng như gây mê quá mức và gây tê vùng. Rất thường xuyên, sự kết hợp của hai hoặc nhiều yếu tố này được quan sát thấy, bao gồm cả sự khác biệt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dự báo

Tần suất cao của sự khác biệt về kích thước thai nhi-khung chậu ở những phụ nữ chuyển dạ với tình trạng ngừng giãn cổ tử cung thứ phát buộc chúng ta phải thận trọng khi nói về tiên lượng của những tình trạng này. Sử dụng phương pháp đo khung chậu, có thể xác định sự hiện diện của sự khác biệt về kích thước tuyệt đối ở 25-30% phụ nữ có bất thường chuyển dạ này. Sau một nỗ lực khá tích cực để bình thường hóa quá trình sau, hóa ra là 10-15% phụ nữ chuyển dạ khác (hầu hết trong số họ có sự khác biệt ranh giới giữa kích thước khung chậu của thai nhi và mẹ) không trải qua tác dụng của điều trị và họ cần phải kết thúc chuyển dạ bằng phương pháp mổ lấy thai. Những phụ nữ còn lại chuyển dạ (khoảng 55%) kết thúc chuyển dạ thông qua kênh sinh tự nhiên.

Quản lý chuyển dạ bắt đầu bằng việc xác định tỷ lệ kích thước của thai nhi và xương chậu của mẹ để xác nhận sự khác biệt và loại trừ việc kích thích chuyển dạ không cần thiết và có khả năng gây nguy hiểm.

Kỹ thuật lâm sàng quan trọng nhất được sử dụng để đánh giá tỷ lệ thai nhi so với khung chậu của mẹ (các phương pháp hiện có để đánh giá sự mất cân đối giữa thai nhi và khung chậu của mẹ - chụp X quang khung chậu, siêu âm, cộng hưởng từ hạt nhân, v.v. - không đủ nhạy) là xét nghiệm do Gillis và Muller đề xuất. Để thực hiện, bác sĩ sản khoa sẽ khám âm đạo trước khi cơn co thắt hoặc ngay khi bắt đầu. Khi cơn co thắt đạt đến đỉnh điểm, bác sĩ sẽ cố gắng đẩy phần thai nhi đang ở vào khung chậu nhỏ bằng cách ấn bằng tay còn lại vào đáy tử cung. Đồng thời, với tay đã đưa vào âm đạo, bác sĩ sẽ cố gắng xác định khả năng phần thai nhi đang ở vào khung chậu nhỏ của người phụ nữ đang chuyển dạ bằng cách dùng tay còn lại của bác sĩ ấn vào thành bụng ở vùng đáy tử cung. Nếu phần thai nhi đang ở rất ít chuyển động hoặc không chuyển động chút nào, thì khả năng có sự khác biệt giữa kích thước của thai nhi và khung chậu của mẹ là rất cao. Nếu phần trình bày dễ dàng di chuyển vào khung xương chậu nhỏ thì sự khác biệt này không có khả năng xảy ra.

Ở những phụ nữ chuyển dạ với tình trạng ngừng chuyển dạ thứ phát và hạn chế khả năng di chuyển của thai nhi trong quá trình thử nghiệm Gillies-Muller, nên tiến hành đánh giá bằng cách sử dụng X-quang đo khung chậu, giúp chẩn đoán sự khác biệt tuyệt đối giữa kích thước của thai nhi và khung chậu của mẹ và loại trừ các nỗ lực sinh thường tiếp theo ở khoảng 1/3 số phụ nữ chuyển dạ với tình trạng ngừng giãn cổ tử cung thứ phát. 1/3 số phụ nữ chuyển dạ khác có giá trị ranh giới và 1/3 không có sự khác biệt về kích thước. Nếu xác nhận có sự khác biệt về mặt lâm sàng, cần phải tiến hành sinh mổ mà không được trì hoãn thêm.

Nếu kích thước của xương chậu và đầu thai nhi tương ứng (xét nghiệm Gillis-Muller dương tính, đo xương chậu), cần phải kích thích chuyển dạ bằng cách sử dụng chụp tử cung bên trong, điện tâm đồ thai nhi trực tiếp và xác định độ pH hiện tại từ đầu thai nhi. Hầu hết những phụ nữ chuyển dạ này đều giảm hoạt động của tử cung và việc sử dụng oxytocin hợp lý cho phép loại bỏ các rối loạn liên quan đến việc ngừng chuyển dạ, cũng như đạt được sự ra đời bình thường của thai nhi.

Một số phụ nữ chuyển dạ với tình trạng ngừng giãn cổ tử cung thứ phát và kết quả đo khung chậu bình thường hoặc ở ngưỡng bình thường (cả với xét nghiệm Gillis-Muller và chụp X-quang) có hoạt động chuyển dạ khá tốt (các cơn co thắt cứ sau 2-2,5 phút kéo dài 60 giây; áp lực ở đỉnh cơn co thắt là hơn 50 mm Hg). Có nhiều ý kiến trái chiều về việc xử trí những phụ nữ mang thai như vậy.

Một số bác sĩ sản khoa cho rằng hoạt động của tử cung khá thỏa đáng trong bệnh lý này, và việc kích thích thêm là không mong muốn và thậm chí đôi khi còn nguy hiểm. Theo những người khác, hoạt động của tử cung bị giảm vì nó không dẫn đến việc mở cổ tử cung đủ; trong trường hợp không có sự mất cân đối giữa kích thước của xương chậu và đầu thai nhi ở những phụ nữ đang chuyển dạ này, thì việc kích thích cẩn thận (!) thành công là có thể trong nhiều trường hợp, vì việc sử dụng oxytocin ở những phụ nữ đang chuyển dạ với hoạt động chuyển dạ đủ hiệu quả có thể nguy hiểm và nên được thực hiện hết sức thận trọng.

Nên bắt đầu điều trị bằng oxytocin 0,5 mIU/phút và nếu đánh giá cẩn thận không phát hiện dấu hiệu quá kích thích hoặc tình trạng thai nhi đe dọa, liều có thể được tăng định kỳ 0,5 mIU/phút trong khoảng thời gian 20 phút. Trong những trường hợp như vậy, không nên vượt quá liều tối đa 0,5 mIU/phút.

Trong quá trình quản lý phụ nữ chuyển dạ này, câu hỏi đặt ra là - nên dùng oxytocin trong bao lâu và với liều lượng bao nhiêu để tăng hoạt động chuyển dạ. Hầu như tất cả phụ nữ chuyển dạ đều có tác dụng trong vòng 6 giờ kích thích, mặc dù 85% có phản ứng tích cực ngay trong 3 giờ đầu tiên. Phản ứng tích cực đáp ứng với kích thích được đặc trưng bởi sự xuất hiện của đường cong giãn nở cổ tử cung tăng lên. Do đó, một khoảng thời gian 3 giờ hoạt động bình thường của tử cung (sau khi ngừng) tạo ra đủ điều kiện để phục hồi chuyển dạ ở những phụ nữ chuyển dạ bị ngừng giãn nở cổ tử cung thứ phát, đang được điều trị bằng oxytocin.

Nếu sau 3 giờ kích thích và chuyển dạ tích cực hơn mà cổ tử cung vẫn không giãn thêm thì những nỗ lực tiếp theo để sinh thường là không cần thiết và nên kết thúc ca sinh bằng phương pháp mổ lấy thai.

Với tác dụng kích thích oxytocin tốt, sự gia tăng đường cong giãn nở cổ tử cung sau khi ngừng có thể bằng hoặc thậm chí cao hơn trước. Trong những trường hợp này, tiên lượng là thuận lợi và có mọi khả năng sinh thường.

Nếu không có phản ứng với oxytocin hoặc đường cong giãn nở cổ tử cung tăng ít hơn trước khi ngừng chuyển dạ, tình hình phải được đánh giá lại một cách nghiêm túc, vì trong nhiều trường hợp như vậy, sự khác biệt giữa kích thước khung chậu của thai nhi và mẹ đã bị bỏ sót trong lần đánh giá đầu tiên. Cần lặp lại thao tác Gillies-Muller và cần phân tích cẩn thận các kết quả chụp X-quang và đo khung chậu để xác định nguồn gốc của lỗi. Theo nguyên tắc, thường phát hiện ra sự mất cân đối giữa khung chậu của thai nhi và đầu và phải tiến hành mổ lấy thai.

Có một số khác biệt về bản chất và kết quả của tình trạng ngừng giãn cổ tử cung thứ phát tùy thuộc vào thời điểm phát triển của nó trong quá trình chuyển dạ. Thật vậy, tình trạng ngừng sớm thường liên quan đến sự khác biệt giữa kích thước của thai nhi và xương chậu của mẹ và thường xuyên cần can thiệp phẫu thuật hơn nhiều so với tình trạng ngừng xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ tích cực. Ngoài ra, khi có phản ứng tốt với kích thích oxytocin trong quá trình ngừng sớm, đường cong giãn cổ tử cung tăng lên sau khi ngừng thường cao hơn so với trước đó và có khả năng sinh thường rất cao. Nói cách khác, tình trạng ngừng sớm hiếm khi có thể điều chỉnh được, nhưng những trường hợp có phản ứng tốt với oxytocin thì có tiên lượng thuận lợi.

Nếu sự giãn nở cổ tử cung lại dừng lại, ca sinh phải được hoàn tất bằng phương pháp mổ lấy thai, trừ khi có thể xác định được sự hiện diện của các yếu tố khác ngoài sự không tương thích (gây tê ngoài màng cứng, dùng thuốc an thần quá liều) có thể gây ra sự ngừng mở cổ tử cung một lần nữa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]