Viêm tụy mãn tính - Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm tụy mãn tính gặp nhiều khó khăn do vị trí giải phẫu của tuyến tụy, mối liên hệ chức năng chặt chẽ của tuyến tụy với các cơ quan khác của đường tiêu hóa và thiếu các phương pháp nghiên cứu đơn giản và đáng tin cậy.

Phương pháp kiểm tra phân không mất đi ý nghĩa của nó, đặc biệt là nếu nó được thực hiện nhiều lần (3-4-5 lần trở lên với khoảng cách ngắn) - trong trường hợp này, kết quả nghiên cứu trở nên đáng tin cậy hơn. Dựa trên kết quả kiểm tra phân, có thể đánh giá trạng thái của quá trình tiêu hóa, phần lớn phụ thuộc vào chức năng của tuyến tụy. Trong các rối loạn tiêu hóa do tụy, quá trình tiêu hóa chất béo bị suy yếu nhiều nhất (vì nó xảy ra hoàn toàn do lipase tuyến tụy), do đó trong những trường hợp này, kiểm tra phân chủ yếu phát hiện ra chứng phân mỡ, và ở mức độ thấp hơn là chứng phân mỡ và chứng phân đạm.

Các phương pháp xác định enzym tuyến tụy trong huyết thanh và nước tiểu đã được sử dụng rộng rãi trong y học thực hành để chẩn đoán bệnh tuyến tụy.

Ưu điểm chính của những phương pháp này là tính đơn giản và đòi hỏi nhiều công sức.

Các enzym tuyến tụy đi vào máu theo một số cách: thứ nhất, từ các ống tiết và ống dẫn của tuyến, thứ hai, từ các tế bào tuyến tụy vào dịch kẽ và từ đó vào bạch huyết và máu (còn gọi là hiện tượng trốn tránh enzym), thứ ba, sự hấp thụ enzym xảy ra ở các phần gần của ruột non.

Sự gia tăng nồng độ enzyme trong máu và nước tiểu xảy ra khi có sự tắc nghẽn đối với dòng chảy của dịch tụy và tăng áp lực trong các ống tụy, dẫn đến cái chết của các tế bào tiết. Một dấu hiệu của đợt cấp của viêm tụy mãn tính chỉ có thể là sự gia tăng đáng kể hoạt động của amylase trong nước tiểu - hàng chục lần, vì sự gia tăng nhẹ hoặc vừa phải của chỉ số này cũng được tìm thấy trong các bệnh cấp tính khác của các cơ quan bụng. Nhiều tác giả coi trọng hơn việc xác định các enzyme trong huyết thanh máu, thường xuyên hơn là một nghiên cứu về mức độ amylase được thực hiện, ít thường xuyên hơn - trypsin, chất ức chế trypsin và lipase.

Cần lưu ý rằng hàm lượng amylase trong nước tiểu phụ thuộc vào tình trạng chức năng thận, do đó, trong những trường hợp nghi ngờ, với suy giảm chức năng thận và có dấu hiệu viêm tụy mạn tính nặng hơn, cần xác định độ thanh thải amylase-creatine (hoặc hệ số).

Có tầm quan trọng lớn trong việc đánh giá tình trạng tuyến tụy trong viêm tụy mãn tính là nghiên cứu chức năng ngoại tiết, mức độ và bản chất của rối loạn này có thể được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Cho đến nay, phương pháp phổ biến nhất vẫn là thăm dò tá tràng bằng cách sử dụng các chất kích thích tiết dịch tụy khác nhau: secretin, pancreozymin hoặc cerulein (tacus). Trong viêm tụy mãn tính, người ta thấy giảm bicarbonate và tất cả các enzyme, đặc biệt là ở dạng nặng.

Để nghiên cứu chức năng nội tiết của tuyến tụy với mức đường huyết lúc đói bình thường, người ta sử dụng xét nghiệm dung nạp glucose. Với mức đường huyết lúc đói cao, người ta tiến hành nghiên cứu cái gọi là hồ sơ đường.

Phương pháp chụp X-quang được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán viêm tụy. Đôi khi, ngay cả trên hình ảnh chụp khoang bụng, người ta vẫn có thể phát hiện ra những vùng vôi hóa nhỏ thường thấy ở tuyến tụy (những vùng vôi hóa của vùng hoại tử trước đây, sỏi trong ống tuyến).

Chụp tá tràng trong điều kiện hạ huyết áp nhân tạo ở tá tràng, cho phép phát hiện tình trạng phì đại đầu tụy và những thay đổi ở BSD, vẫn giữ nguyên giá trị chẩn đoán cho đến ngày nay.

Các dấu hiệu đặc trưng trên hình ảnh X-quang của tổn thương đầu tụy trong quá trình chụp tá tràng:

• tăng sự mở rộng của quai tá tràng,
• một vết lõm trên thành bên trong của phần đi xuống của nó,
• Dấu hiệu Frostberg - sự biến dạng của đường viền bên trong của phần đi xuống của tá tràng dưới dạng hình ảnh phản chiếu của số 3,
• đường viền kép của thành trong (“triệu chứng culio”) và đường viền bên trong của tá tràng gồ ghề.

Không giống như viêm tụy, khối u ở đầu tụy sẽ biểu hiện vết lõm ở một vùng giới hạn của đường viền bên trong tá tràng, tình trạng cứng và loét thành tá tràng.

Để nghiên cứu chi tiết hơn về vùng BSD, đoạn cuối của ống mật chủ và tình trạng của ống tụy, ERCP được sử dụng. Phương pháp này phức tạp về mặt kỹ thuật và không an toàn: trong 1-2% trường hợp, nó gây ra các biến chứng nghiêm trọng, vì vậy chỉ nên sử dụng cho các chỉ định nghiêm trọng (chẩn đoán phân biệt giữa khối u, v.v.), nhưng nó có tầm quan trọng lớn, đặc biệt là khi cần chẩn đoán phân biệt viêm tụy mạn tính và ung thư tụy. Có thông tin trong tài liệu cho thấy ERCP cung cấp thông tin đáng tin cậy trong viêm tụy mạn tính ở 94% trường hợp, trong hẹp BSD - ở 75-88,8%, tổn thương ác tính - ở 90%.

Theo hình ảnh chụp tụy, các dấu hiệu của viêm tụy mãn tính bao gồm biến dạng đường viền của ống tụy chính, lòng ống không đều với các vùng hẹp và giãn (hình hạt), thay đổi ở các ống tụy bên, tắc nghẽn các ống tụy nhỏ (thứ tự một và thứ tự hai) với sự hình thành các nang giãn, tính không đồng nhất của độ tương phản của các đoạn tuyến và suy giảm khả năng làm rỗng của ống tụy chính (nhanh - dưới 2 phút, chậm - trên 5 phút).

Thuốc cản quang được tiêm vào ống tụy bằng ống soi tá tràng qua ống thông với lượng 3-6 ml. Nên tránh tiêm thể tích lớn hơn vì điều này làm tăng áp lực trong ống tụy, từ đó có thể gây ra tình trạng viêm tụy trầm trọng hơn, dẫn đến hoại tử.

Trong những trường hợp chẩn đoán phức tạp, chụp động mạch chọn lọc được chỉ định. Mặc dù có nội dung thông tin quan trọng, phương pháp này có ứng dụng lâm sàng rất hạn chế do tính phức tạp của nghiên cứu, chủ yếu để chẩn đoán phân biệt với quá trình tân sinh và trong các dạng viêm tụy mãn tính nghiêm trọng, đau đớn. Hiện nay, một số dấu hiệu chụp động mạch cơ bản của viêm tụy mãn tính đã được xác định: hẹp không đều lòng động mạch và tĩnh mạch, vỡ động mạch; động mạch và tĩnh mạch di lệch, xảy ra do tuyến tăng kích thước và quá trình kết dính xảy ra ở các mô xung quanh; tăng cường hoặc suy yếu mô hình mạch máu của tuyến tụy; tích tụ thuốc cản quang trong tuyến tụy; phì đại một phần hoặc toàn bộ cơ quan. Trong trường hợp u nang tụy, chụp động mạch cho thấy một vùng hoàn toàn không có mạch máu.

CT có tầm quan trọng lớn trong chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt viêm tụy. Với sự trợ giúp của nó, khối u và các quá trình viêm trong tuyến tụy được nhận biết với độ chính xác lên đến 85%. Trong viêm tụy mãn tính, độ nhạy của CT là 74%.

Trong những năm gần đây, siêu âm tuyến tụy đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Cần nhấn mạnh rằng đây là một trong số ít phương pháp không tốn nhiều công sức và không gây gánh nặng cho bệnh nhân. Chẩn đoán viêm tụy mãn tính được thiết lập trên cơ sở siêu âm trùng khớp với chẩn đoán lâm sàng cuối cùng trong 60-85% trường hợp.

Các dấu hiệu siêu âm chính của bệnh lý tuyến tụy là những thay đổi về cấu trúc, với tín hiệu hồi âm có cường độ thấp (do phù nề nhu mô) hoặc tăng (do tái cấu trúc xơ của nhu mô); những thay đổi về kích thước (hạn chế hoặc lan tỏa); những thay đổi về đường viền, có thể mờ (do viêm, phù nề), không đều, gồ ghề (do viêm mãn tính, khối u) hoặc có đường viền (do u nang, áp xe, khối u).

Các phương pháp kiểm tra dụng cụ có tầm quan trọng lớn trong việc xác định bản chất và mức độ tổn thương tuyến tụy. Mỗi phương pháp đều có khả năng chẩn đoán riêng và cung cấp thông tin nhất định. Do đó, việc kiểm tra bệnh nhân nên dựa trên việc áp dụng phức tạp các phương pháp này.

Chẩn đoán nên bắt đầu bằng các xét nghiệm đơn giản và không gây gánh nặng cho bệnh nhân, chẳng hạn như siêu âm, chụp tá tràng dưới hạ huyết áp nhân tạo. Cần lưu ý rằng siêu âm và CT cung cấp thông tin gần như giống hệt nhau. Với hình ảnh siêu âm rõ ràng của tuyến tụy, CT là không phù hợp. Trong những trường hợp không rõ ràng, nghi ngờ tổn thương thể tích của BSD và đoạn cuối của ống mật chủ, ERCP và chụp mạch chọn lọc phải được đưa vào kế hoạch kiểm tra.

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

Phương pháp kiểm tra bắt buộc

• Công thức máu: tăng ESR, bạch cầu tăng và dịch chuyển sang trái khi bệnh nặng hơn.
• Phân tích nước tiểu tổng quát: có bilirubin, không có urobilin trong biến thể giả u (vàng da); tăng α-amylase trong đợt cấp, giảm dạng xơ cứng với suy giảm chức năng ngoại tiết (bình thường 28-160 mg/dl).
• Xét nghiệm máu sinh hóa: trong trường hợp đợt cấp - tăng nồng độ α-amylase (bình thường 16-30 g/hcl), lipase (bình thường 22-193 U/l), trypsin (bình thường 10-60 μg/l), y-globulin, axit sialic, seromucoid, bilirubin do phần liên hợp ở dạng vàng da; glucose trong trường hợp rối loạn chức năng nội tiết (dạng xơ cứng); giảm nồng độ albumin trong trường hợp dạng xơ cứng kéo dài.
• Nghiên cứu chức năng ngoại tiết của tuyến tụy:

Xác định enzyme (lipase, α-amylase, trypsin), độ kiềm bicarbonate trong dịch tá tràng trước và sau khi đưa 30 ml dung dịch axit clohydric 0,5% vào tá tràng: thu thập 6 phần sau mỗi 10 phút, thông thường sau khi đưa axit clohydric vào hai phần dịch đầu tiên, nồng độ enzyme giảm, từ phần 3-4, nồng độ tăng lên, ở phần 6, nồng độ đạt mức ban đầu hoặc thậm chí vượt quá. Trong viêm tụy mạn tính có suy giảm ngoại tiết, nồng độ enzyme và độ kiềm bicarbonate giảm rõ rệt ở tất cả các phần. Xét nghiệm được thực hiện bằng cách sử dụng ống thông dạ dày tá tràng hai kênh với ống hút riêng biệt các chất trong dạ dày và tá tràng;

Xét nghiệm Lasus: xét nghiệm nước tiểu để tìm tăng acid amin niệu. Trong suy tụy ngoại tiết, tỷ lệ sinh lý của các axit amin được hấp thụ ở ruột non, cần thiết cho việc sử dụng chúng ở gan, bị phá vỡ; kết quả là các axit amin không được hấp thụ và được bài tiết với số lượng tăng lên trong nước tiểu. Xét nghiệm được thực hiện như sau: 30 ml dung dịch kẽm sulfat 2% được thêm vào 30 ml nước tiểu và sau 24 giờ, soi kính hiển vi nước tiểu cho thấy các tinh thể đa hình có màu đen-xám-tím hoặc vàng trong cặn nước tiểu;

Xét nghiệm Glycoamylase: xác định mức độ alpha-amylase trong máu trước và 3 giờ sau khi nạp 50 g glucose. Nồng độ alpha-amylase trong máu tăng hơn 25% cho thấy bệnh lý tuyến tụy;

Xét nghiệm Prozerin: xác định hàm lượng alpha-amylase trong nước tiểu (chỉ tiêu là 28-160 g / hl) trước khi đưa vào 1 ml dung dịch prozerin 0,06% và cứ sau 0,5 giờ trong hai giờ sau khi đưa vào. Mức alpha-amylase trong nước tiểu sau khi đưa vào prozerin tăng 1,6-1,8 lần và trở lại mức ban đầu sau 2 giờ. Trong viêm tụy mãn tính nhẹ và trung bình, mức alpha-amylase ban đầu là bình thường, sau khi đưa vào prozerin, nó tăng hơn 2 lần và không trở lại bình thường sau 2 giờ. Trong trường hợp đợt cấp của dạng tái phát, nồng độ alpha-amylase ban đầu cao hơn bình thường, sau khi đưa vào prozerin, nó tăng nhiều hơn nữa và không trở lại bình thường sau 2 giờ. Ở dạng xơ cứng, mức alpha-amylase ban đầu thấp hơn bình thường và không tăng sau khi kích thích.

Xét nghiệm Secretin-pancreozymin: xác định độ kiềm bicarbonate và nồng độ enzyme alpha-amylase, lipase và trypsin trong dịch tá tràng nền, sau đó tiêm tĩnh mạch lần lượt secretin với liều 1,5 U/kg trọng lượng cơ thể (kích thích tiết phần dịch tụy giàu bicarbonate; sau khi tiêm, dịch tá tràng được chiết xuất trong vòng 30 phút); và pancreozymin với liều 1,5 U/kg trọng lượng cơ thể (kích thích tiết enzyme tụy) và dịch tá tràng thu được trong vòng 20 phút. Sau khi tiêm secretin, lượng bicarbonate tăng bình thường so với dịch cơ bản 10-11 lần, lượng enzyme trong 20 phút (tốc độ dòng chảy) tăng sau khi tiêm pancreozymin như sau: alpha-amylase tăng 6-9 lần, lipase tăng 4-5 lần, trypsin tăng 7-8 lần. Ở giai đoạn đầu của viêm tụy mạn tính, các chỉ số tăng lên (loại tăng tiết) và sau đó thường giảm xuống (loại giảm tiết).

• Nghiên cứu chức năng nội tiết của tuyến tụy - xét nghiệm dung nạp glucose: khả năng dung nạp giảm trong quá trình bệnh kéo dài, đặc biệt ở biến thể xơ cứng.
• Coprocytothamma: dạng thuốc mỡ, chất xơ không tiêu hóa, tiêu chảy phân sống, phân mỡ, tiêu chảy phân đen kèm theo suy giảm ngoại tiết nặng.

Một số bác sĩ đề xuất sử dụng xét nghiệm iodolipol như một xét nghiệm sàng lọc viêm tụy mạn tính . Xét nghiệm này dựa trên khả năng lipase phân hủy iodolipol, dẫn đến giải phóng iodide, được bài tiết qua nước tiểu. Xét nghiệm được thực hiện như sau. Bệnh nhân đi tiểu lúc 6 giờ sáng, sau đó uống 5 ml dung dịch iodolipol 30%, rửa sạch bằng 100 ml nước. Sau đó thu thập 4 phần nước tiểu: sau 1, 1,5, 2 và 2,5 giờ. Từ mỗi phần, lấy 5 ml nước tiểu, oxy hóa bằng 1 ml dung dịch axit sunfuric 10%, thêm 1 ml dung dịch natri nitrat 2% và cloroform, lắc kỹ. Cường độ và tốc độ xuất hiện màu đỏ (iodine tự do) trong cloroform đóng vai trò là chỉ số hoạt động của lipase, được đánh dấu bán định lượng bằng 1-4 dấu cộng. Với hoạt động lipase tụy bình thường, quan sát thấy các kết quả sau: 1 phần + hoặc ±; 2 phần ++ hoặc +; 3 phần +++ hoặc ++; 4 phần ++++ hoặc +++.

Hoạt động lipase không đủ và do đó, chức năng tuyến tụy không đủ được biểu hiện bằng sự giảm đáng kể cường độ nhuộm màu.

• Xét nghiệm Pancreozymin.Ở người khỏe mạnh, khi chức năng ngoại tiết của tuyến tụy được kích thích, mức độ enzyme tuyến tụy trong huyết thanh máu không vượt quá giới hạn trên của chuẩn mực. Trong trường hợp bệnh lý tuyến tụy, các điều kiện được tạo ra để các enzyme thâm nhập quá mức vào máu, do đó, hoạt động tăng lên và hình thành một số lượng lớn các enzyme gây ra sự gia tăng mức độ lên men máu. Đây là cơ sở của xét nghiệm pancreozymin huyết thanh. Vào buổi sáng khi bụng đói, 10 ml máu được lấy từ tĩnh mạch của bệnh nhân, pancreozymin được truyền qua cùng một kim với tốc độ 2 U trên 1 kg trọng lượng cơ thể với nồng độ 5 U trong 1 ml. Tốc độ truyền thuốc là 20 ml trong 5 phút. Sau pancreozymin, secretin được truyền ngay lập tức với tốc độ 2 U trên 1 kg trọng lượng cơ thể với tốc độ tương tự. 1 và 2 giờ sau khi kích thích, 10 ml máu được lấy từ tĩnh mạch của bệnh nhân. Trypsin, chất ức chế, lipase và amylase được xác định trong ba phần máu thu được.

Nồng độ enzyme tăng 40% so với mức cơ bản được coi là kết quả xét nghiệm dương tính.

Dữ liệu công cụ

Siêu âm tuyến tụy. Các dấu hiệu đặc trưng của viêm tụy mãn tính là:

• tính không đồng nhất của cấu trúc tuyến tụy với các vùng có độ hồi âm tăng lên;
• vôi hóa tuyến tụy và sỏi ống tụy;
• ống dẫn Wirsung giãn không đều;
• sự mở rộng và nén chặt của đầu tụy trong dạng giả u của bệnh;
• đường viền tuyến tụy không đều;
• tăng/giảm kích thước tuyến tụy;
• tăng cường độ hồi âm lan tỏa của tuyến tụy;
• sự dịch chuyển hạn chế của tuyến khi thở, sự cứng lại khi sờ nắn;
• đau khi ấn dưới sự kiểm soát của siêu âm ở vùng nhô ra của tuyến;
• không có thay đổi trên siêu âm tuyến tụy ở giai đoạn đầu của viêm tụy mãn tính.

Kiểm tra X-quang(chụp tá tràng trong tình trạng hạ huyết áp) cho phép chúng ta phát hiện các dấu hiệu đặc trưng sau:

• vôi hóa tuyến tụy trên phim chụp X-quang (dấu hiệu của viêm tụy vôi hóa mạn tính);
• sự mở rộng của cung tá tràng hoặc hẹp của nó (do sự gia tăng ở đầu tụy);
• vết lõm trên thành trong của phần tá tràng đi xuống; dấu hiệu Frostberg - biến dạng đường viền bên trong của phần tá tràng đi xuống dưới dạng hình ảnh phản chiếu của số 3; đường viền kép của thành sau ("triệu chứng râu"), đường viền bên trong tá tràng gồ ghề;
• sự mở rộng của không gian sau dạ dày (chỉ ra sự gia tăng kích thước của thân tụy);
• trào ngược thuốc cản quang vào ống tụy (chụp tá tràng dưới áp lực).

Nội soi mật tụy ngược dòngbộc lộ các dấu hiệu sau đây của bệnh viêm tụy mãn tính:

• sự giãn nở không đều của ống Wirsung, bản chất bị vỡ của nó, sự biến dạng của đường viền;
• sỏi ống tụy;
• tính không đồng nhất về độ tương phản của các đoạn tuyến;
• sự rối loạn trong việc làm rỗng ống tụy chính.

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ tuyến tụyphát hiện sự giảm hoặc tăng kích thước, thay đổi mật độ tuyến, vôi hóa, giả nang.

Quét đồng vị phóng xạ tuyến tụysử dụng methionine được gắn nhãn bằng selen-75 - đặc trưng bởi sự tăng hoặc giảm kích thước, sự tích tụ không đồng đều lan tỏa của đồng vị.

Chẩn đoán phân biệt viêm tụy mạn tính

Bệnh loét dạ dày tá tràng: tiền sử bệnh đặc trưng, đau liên quan đến thức ăn, đợt cấp theo mùa, không bị tiêu chảy.

Bệnh sỏi mật và viêm túi mật: đặc trưng bởi đau ở hạ sườn phải lan sang phải và lên trên, ra sau lưng, dưới xương bả vai phải, đau khi ấn vào hạ sườn phải, các triệu chứng Kerr, Ortner, Murphy. Siêu âm và chụp túi mật được thực hiện để phát hiện sỏi.

Bệnh viêm ruột non và ruột già: đặc trưng bởi sự vắng mặt của các rối loạn rõ rệt của các chức năng ngoại tiết và nội tiết của tuyến tụy. Đối với chẩn đoán phân biệt, chụp X-quang, nội soi ruột già và nếu cần thiết, ruột non, xét nghiệm vi khuẩn phân được sử dụng.

Hội chứng thiếu máu cục bộ bụng: tiếng thổi tâm thu ở vùng thượng vị và thay đổi hoặc tắc nghẽn động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên theo chụp động mạch chủ.

Ung thư tuyến tụy: quan sát thấy những thay đổi đặc trưng trong siêu âm, chụp mạch chọn lọc, CT, nội soi ổ bụng có sinh thiết.

Chỉ định tham khảo ý kiến của các chuyên gia khác

• Bác sĩ phẫu thuật: nếu cần phải điều trị bằng phẫu thuật.
• Bác sĩ chuyên khoa ung thư: khi phát hiện ung thư tuyến tụy.
• Bác sĩ nội tiết: trong quá trình phát triển tình trạng suy giảm nội tiết và bệnh tiểu đường.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]