Soporus và hôn mê

Trạng thái đờ đẫn và hôn mê là những rối loạn ý thức do rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não hoặc hệ thống hoạt hóa lưới hướng lên. Trạng thái đờ đẫn là trạng thái không phản ứng mà bệnh nhân chỉ có thể được đánh thức trong thời gian ngắn bằng kích thích lặp đi lặp lại mạnh mẽ. Hôn mê là trạng thái không phản ứng mà bệnh nhân không thể được đánh thức bằng kích thích. Nguyên nhân có thể là do não bộ hữu cơ tại chỗ và não bộ chức năng nói chung (thường là do chuyển hóa). Chẩn đoán dựa trên dữ liệu lâm sàng; cần xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và chụp ảnh thần kinh để xác định nguyên nhân. Điều trị là ổn định tình trạng khẩn cấp và hành động có mục tiêu vào nguyên nhân. Trong trường hợp trạng thái đờ đẫn hoặc hôn mê kéo dài, liệu pháp hỗ trợ bao gồm các chuyển động thụ động trong phạm vi chuyển động của tất cả các khớp, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và phòng ngừa loét do tì đè. Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân.

Trạng thái tỉnh táo đòi hỏi sự hoạt động đầy đủ của các bán cầu não và các cơ chế của hệ thống hoạt hóa lưới hướng lên (ARAS) - một mạng lưới rộng các kết nối hạt nhân ở phần trên của cầu não, não giữa và phần sau của não giữa.

[ 1 ]

Nguyên nhân nào gây ra tình trạng hôn mê và do ai?

Trạng thái đờ đẫn hoặc hôn mê là do nhiều rối loạn chức năng và hữu cơ khác nhau của hệ thần kinh trung ương. Suy giảm ý thức xảy ra do rối loạn chức năng của VARS hoặc cả hai bán cầu não; tổn thương một bán cầu não dẫn đến sự phát triển của tình trạng thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng, nhưng không phải là hôn mê. Khi tổn thương trở nên tồi tệ hơn, trạng thái đờ đẫn phát triển thành hôn mê và hôn mê thành chết não. Các dạng suy giảm ý thức khác bao gồm mê sảng (thường được đặc trưng bởi sự kích động hơn là ức chế), ngất xỉu và co giật; trong hai trường hợp sau, mất ý thức là trong thời gian ngắn.

Tổn thương hữu cơ dẫn đến sự phát triển của trạng thái đờ đẫn hoặc hôn mê do sự phá hủy cơ học trực tiếp của VARS hoặc gián tiếp thông qua hiệu ứng khối lượng (chèn ép, di dời) và/hoặc phù nề. Tổn thương cục bộ khối lượng lớn một bên của một bán cầu não (ví dụ, nhồi máu não ở lưu vực động mạch não giữa bên trái) không làm suy giảm ý thức trừ khi bán cầu não đối diện đã bị tổn thương hoặc sưng lên. Nhồi máu ở phần trên của thân não gây ra các mức độ đờ đẫn hoặc hôn mê khác nhau tùy thuộc vào mức độ tổn thương.

Nguyên nhân phổ biến gây ra tình trạng choáng váng và hôn mê

Lý do	Ví dụ
Rối loạn cấu trúc	Vỡ phình động mạch và xuất huyết dưới nhện Áp xe não U não Chấn thương sọ não (bầm tím, vỡ, dập nát mô não, tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng) Não úng thủy (cấp tính) Nhồi máu hoặc xuất huyết ở phần trên thân não
Rối loạn lan tỏa	Viêm mạch có liên quan đến CNS Thuốc và chất độc (ví dụ, barbiturat, carbon monoxide, rượu etylic và methyl, thuốc phiện) Hạ thân nhiệt Nhiễm trùng (viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng huyết) Rối loạn chuyển hóa (ví dụ, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, hôn mê gan, hạ đường huyết, hạ natri máu, thiếu oxy, urê huyết)

Quá trình sinh bệnh của tình trạng ngủ gà và hôn mê thường bao gồm tình trạng thiếu oxy và thiếu máu não. Các rối loạn tâm thần (ví dụ, câm) có thể bắt chước các rối loạn ý thức, nhưng chúng thường được phân biệt với tình trạng ngủ gà hoặc hôn mê thực sự bằng cách khám thực thể và thần kinh.

Hội chứng thoát vị: Sau thời thơ ấu, hộp sọ trở nên cứng, do đó các tổn thương chiếm chỗ trong sọ hoặc phù não dẫn đến tăng áp lực nội sọ, có thể dẫn đến mô não lồi ra qua các lỗ mở tự nhiên của xương sọ hoặc màng cứng.

Trong thoát vị xuyên lều (liên quan đến uncus của hồi parahippocampal), thùy thái dương phình ra ngoài rìa của tentorium cerebelli (cấu trúc giống như lều mà thùy thái dương thường nằm trên đó). Uncus, rìa giữa của thùy phình ra, đè lên não giữa và phần trên của thân não, gây thiếu máu cục bộ và nhồi máu các mô tạo nên HA. Thoát vị của cả hai thùy thái dương (thoát vị trung tâm) thường liên quan đến các tổn thương chiếm chỗ ở hai bên hoặc phù nề lan tỏa và gây chèn ép đối xứng giữa não giữa và thân não.

Thoát vị amidan tiểu não có liên quan đến các tổn thương chiếm không gian dưới lều hoặc trên lều (ít phổ biến hơn). Khi amidan tiểu não thoát vị vào lỗ chẩm, chúng chèn ép thân não và chặn dòng chảy của dịch não tủy, gây ra chứng não úng thủy cấp tính. Thoát vị cả dưới lều và vào lỗ chẩm đều đe dọa tính mạng của bệnh nhân.

Khi trật khớp bên, hồi vành đai bị kẹt dưới liềm não.

Các triệu chứng của hôn mê và trạng thái đờ đẫn

Kích thích đau lặp đi lặp lại không thể đánh thức bệnh nhân hôn mê, và bệnh nhân trong trạng thái đờ đẫn chỉ tỉnh lại trong một thời gian ngắn. Trong bối cảnh hôn mê, kích thích chỉ gây ra các chuyển động phản xạ nguyên thủy (ví dụ, tư thế mất não và mất vỏ não).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chẩn đoán hôn mê và trạng thái đờ đẫn

Chẩn đoán và ổn định tình trạng bệnh nên được tiến hành đồng thời. Trước hết, cần đảm bảo thông đường thở, bình thường hóa chức năng hô hấp và lưu thông máu. Đặt nội khí quản được chỉ định trong trường hợp có cử động hô hấp hiếm gặp hoặc độ bão hòa O2 thấp ₍ theo tiêu chuẩn đo độ bão hòa oxy trong máu động mạch hoặc thành phần khí máu động mạch). Cần phải điều chỉnh hạ huyết áp. Xác định hàm lượng glucose trong máu ngoại vi. Nếu nồng độ glucose thấp, tiêm bắp 100 mg thiamine (để ngăn ngừa bệnh não Wernicke phát triển) và 50 ml glucose 50%. Nếu nghi ngờ quá liều thuốc phiện, tiêm tĩnh mạch 2 mg naloxone. Trong trường hợp có dấu hiệu chấn thương, cố định cổ bằng nẹp chỉnh hình cứng cho đến khi loại trừ gãy xương bằng chụp X quang.

Phần giữa của thùy thái dương bị kẹt qua lều tiểu não. Nguyên nhân thường gặp là tổn thương chiếm không gian cùng bên. Dây thần kinh cùng bên của cặp thứ ba (giãn và cố định đồng tử một bên, liệt cơ vận nhãn), động mạch não sau (bán thị cùng tên) và cuống não đối diện (liệt nửa người cùng bên) chủ yếu bị chèn ép. Sau đó, hình ảnh chèn ép não giữa và thân não xuất hiện, biểu hiện bằng suy giảm ý thức, thở bất thường, đồng tử cố định ở vị trí trung tâm, mất phản xạ mắt đầu và mắt tiền đình (mắt không chuyển động khi quay đầu và trong khi thử nghiệm nhiệt), phát triển liệt đối xứng với cứng mất não hoặc liệt mềm, và xuất hiện phản xạ Cushing (tăng huyết áp động mạch, đặc biệt là nhịp tim tâm thu và nhịp tim chậm). Sự dịch chuyển của cả hai thùy thái dương (thoát vị trung tâm) thường liên quan đến tổn thương chiếm không gian ở hai bên và dẫn đến chèn ép đối xứng giữa não giữa và thân não với các triệu chứng đã mô tả ở trên.

Thoát vị amidan tiểu não là hậu quả của các tổn thương chiếm chỗ ở dưới hoặc trên lều (ít gặp hơn). Bằng cách chèn ép vào lỗ chẩm, amidan tiểu não chèn ép thân não và chặn dòng chảy của dịch não tủy, dẫn đến tình trạng não úng thủy cấp tính. Các triệu chứng bao gồm: lờ đờ, buồn ngủ, đau đầu, nôn mửa, co giật màng não, cử động mắt không phối hợp, ngừng thở và ngừng tim đột ngột.

Tiền sử. Vòng đeo tay nhận dạng y tế, đồ đạc trong ví hoặc túi xách có thể chứa thông tin hữu ích (ví dụ: tài liệu, thuốc men). Người thân, nhân viên y tế cấp cứu và cảnh sát nên được hỏi về hoàn cảnh xảy ra sự cố (ví dụ: co giật, đau đầu, nôn mửa, chấn thương đầu, sử dụng thuốc hoặc ma túy) và môi trường nơi tìm thấy bệnh nhân; các hộp đựng thực phẩm, rượu, thuốc men, ma túy và chất độc nên được kiểm tra và bảo quản để phân tích hóa học và làm bằng chứng có thể. Người thân nên được hỏi về các bệnh nhiễm trùng gần đây, các vấn đề về sức khỏe tâm thần và tiền sử bệnh án của bệnh nhân. Nên xem xét hồ sơ bệnh án.

Khám thực thể. Khám thực thể cần tập trung và hiệu quả. Các dấu hiệu chấn thương sọ não bao gồm tụ máu quanh hốc mắt (mắt gấu trúc, còn được gọi là "dấu hiệu kính"), bầm tím sau tai (dấu hiệu Battle), tụ máu màng nhĩ, cử động xương hàm trên, chảy dịch mũi và/hoặc dịch tai. Các vết bầm tím mô mềm ở đầu và các lỗ đạn nhỏ thường khó nhận thấy. Nên kiểm tra đáy mắt để xem có phù đĩa thị, xuất huyết và dịch tiết không. Việc gập cổ thụ động (nếu không chứng minh được chấn thương!) có thể cho thấy tình trạng cứng gợi ý xuất huyết dưới nhện hoặc viêm màng não. Nên cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ gãy xương (dựa trên tiền sử, khám thực thể và chụp X-quang).

Sốt hoặc phát ban xuất huyết gợi ý nhiễm trùng CNS. Vết tiêm đặt ra câu hỏi về quá liều thuốc (ví dụ, thuốc phiện hoặc insulin). Lưỡi bị cắn chỉ ra cơn động kinh. Mùi đặc trưng có thể chỉ ra tình trạng ngộ độc rượu.

Khám thần kinh. Khám thần kinh xác định xem thân não có bị tổn thương không và tổn thương nằm ở đâu trong hệ thần kinh trung ương. Trạng thái ý thức, đồng tử, chuyển động mắt, hơi thở và hoạt động vận động giúp xác định mức độ rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương.

Đầu tiên, người ta cố gắng đánh thức bệnh nhân bằng các lệnh bằng lời nói, sau đó bằng kích thích nhẹ và cuối cùng là bằng các kích thích gây đau (ví dụ, ấn vào lông mày, gốc móng tay hoặc xương ức). Theo thang điểm hôn mê Glasgow, phản ứng với các kích thích được đánh giá bằng một số điểm. Mở mắt, nhăn mặt và cố tình rút chân tay ra để đáp ứng với một kích thích gây đau cho thấy mức độ suy giảm ý thức tương đối nhẹ. Hoạt động vận động không đối xứng để đáp ứng với kích thích gây đau cho thấy tổn thương cục bộ ở bán cầu não.

Khi trạng thái đờ đẫn tiến triển thành hôn mê, các kích thích đau chỉ gây ra sự hình thành các tư thế phản xạ khuôn mẫu. Tư thế mất vỏ não (gập và khép tay, duỗi chân) chỉ ra tổn thương ở các bán cầu não, bao gồm cả các đường dẫn truyền vỏ não với thân não còn nguyên vẹn. Cứng cơ mất não (cổ, lưng, chân tay duỗi thẳng, hàm nghiến chặt) chỉ ra tổn thương ở các phần trên của thân não. Liệt mềm không có bất kỳ cử động nào là biểu hiện của tổn thương nghiêm trọng dọc theo toàn bộ trục thần kinh, đây là loại rối loạn vận động tồi tệ nhất. Run tay (run rung rung) và rung giật đa ổ đi kèm với các rối loạn chuyển hóa, chẳng hạn như urê huyết, suy gan, thiếu oxy và ngộ độc thuốc. Trong chứng câm, không có phản ứng vận động, nhưng trương lực cơ và phản xạ được bảo tồn.

Trong trường hợp thoát vị lều, sự dịch chuyển của thùy thái dương chủ yếu chèn ép dây thần kinh cùng bên của cặp thứ ba (giãn và cố định đồng tử một bên, liệt các cơ vận nhãn); động mạch não sau (bán manh cùng tên) và cuống não đối diện (liệt nửa người cùng bên). Sau đó, hình ảnh chèn ép não giữa và thân não phát triển, biểu hiện bằng suy giảm ý thức, thở bệnh lý, cố định đồng tử ở vị trí trung tâm, mất phản xạ mắt đầu và mắt tiền đình (mắt không dịch chuyển khi quay đầu và trong khi thử nghiệm nhiệt), phát triển liệt hai bên với cứng mất não hoặc liệt mềm, xuất hiện phản xạ Cushing (tăng huyết áp động mạch, đặc biệt là tâm thu và nhịp tim chậm). Các triệu chứng chèn ép não giữa cũng xuất hiện với thoát vị trung tâm.

Khi amidan tiểu não bị chèn ép, các triệu chứng bao gồm hôn mê, đau đầu, nôn mửa, viêm màng não, chuyển động mắt không liên tục và ngừng thở, ngừng tim đột ngột.

Khám mắt cung cấp thông tin về hoạt động của thân não. Khám bao gồm phản xạ đồng tử, phân tích chuyển động mắt, soi đáy mắt (để phát hiện phù nề và xuất huyết đĩa thị giác) và đánh giá các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa khác. Đồng tử bất động là biểu hiện sớm của tổn thương hữu cơ và trong tình trạng hôn mê chuyển hóa, phản xạ đồng tử vẫn còn nguyên vẹn trong một thời gian dài.

Nếu không có chuyển động mắt, phản xạ mắt đầu được kiểm tra bằng cách sử dụng thao tác "mắt búp bê": quan sát chuyển động mắt khi đầu bệnh nhân bị quay thụ động từ bên này sang bên kia. Thông thường, ở người tỉnh táo, chuyển động mắt theo chuyển động đầu. Trong trường hợp chấn thương, không nên thực hiện thao tác này cho đến khi loại trừ gãy xương sống cổ. Nếu ý thức bị ức chế và thân não còn nguyên vẹn, thì khi quay đầu, ánh mắt có vẻ như cố định trên trần nhà. Nếu thân não bị tổn thương, mắt sẽ di chuyển cùng với đầu, như thể chúng cố định trong hốc mắt.

Trong trường hợp không có phản xạ mắt-đầu, phản xạ mắt-tiền đình được kiểm tra (nghiên cứu nhiệt lạnh). Sau khi xác nhận tính toàn vẹn của màng nhĩ, tiến hành rửa màng nhĩ trong 30 giây qua ống tai ngoài bằng nước đá với lượng 10-40 ml, sử dụng ống tiêm và ống thông mềm. Đáp lại, bệnh nhân vẫn tỉnh táo (ví dụ, trong tình trạng hôn mê tâm lý), nhãn cầu lệch về phía tai nơi nước được tiêm vào và rung giật nhãn cầu đập theo hướng ngược lại. Trong tình trạng hôn mê, với các chức năng của thân não được bảo tồn, cả hai mắt cũng lệch về phía bị kích thích, nhưng không có rung giật nhãn cầu. Trong trường hợp tổn thương hữu cơ ở thân não hoặc hôn mê chuyển hóa sâu, không có phản ứng hoặc không nhất quán.

Mẫu thở. Rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não hoặc não giữa biểu hiện bằng nhịp thở tuần hoàn theo chu kỳ (Cheyne-Stokes hoặc Biot); rối loạn chức năng của não giữa hoặc cầu não trên đi kèm với tình trạng tăng thông khí thần kinh trung ương với nhịp thở hơn 40 lần/phút. Tổn thương cầu não hoặc hành tủy thường dẫn đến hít vào sâu kéo dài (thở ngưng thở), thường phát triển thành ngừng thở.

Các xét nghiệm. Họ bắt đầu bằng đo độ bão hòa oxy trong máu, phân tích đường huyết ngoại vi và theo dõi tim. Họ tiến hành xét nghiệm máu lâm sàng để xác định số lượng bạch cầu và tiểu cầu, sinh hóa, chất điện giải, đông máu và nitơ urê. Họ xác định thành phần khí của máu động mạch và nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, hãy kiểm tra mức độ carboxyhemoglobin, sulfhemoglobin và methemoglobin.

Nên nhuộm Gram máu và nước tiểu, nuôi cấy, sàng lọc độc chất học tiêu chuẩn và xác định nồng độ cồn. Thường dùng nhiều hơn một loại thuốc cùng một lúc, vì vậy nếu nghi ngờ ngộ độc thuốc, thường phải xác định nhiều loại thuốc cùng một lúc (ví dụ, salicylate, paracetamol, thuốc chống trầm cảm ba vòng). Nên thực hiện điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

Khi nguyên nhân không rõ ràng, cần chụp CT não khẩn cấp không cản quang để loại trừ tổn thương chiếm chỗ, xuất huyết, phù nề và não úng thủy. Nếu vẫn còn thắc mắc, cần thêm thuốc cản quang, sau đó CT hoặc MRI có thể phát hiện tụ máu dưới màng cứng ở giai đoạn đẳng trương, nhiều di căn, huyết khối xoang tĩnh mạch, viêm não do herpes và các nguyên nhân có thể khác không phát hiện được bằng chụp CT thông thường. Chụp X-quang ngực cũng được chỉ định.

Nếu nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm, cần phải chọc dò tủy sống để đánh giá áp lực dịch não tủy. Dịch não tủy được phân tích để tìm loại và số lượng tế bào, protein, glucose, nuôi cấy, nhuộm Gram và thực hiện các xét nghiệm đặc biệt theo chỉ định (ví dụ, đối với kháng nguyên nấm men, VDRL đối với bệnh giang mai, PCR để phát hiện virus herpes simplex). Ở những bệnh nhân bất tỉnh, bắt buộc phải chụp CT trước khi chọc dò tủy sống để loại trừ tình trạng hình thành khối nội sọ thể tích hoặc não úng thủy tắc nghẽn, vì trong những trường hợp như vậy, áp lực dịch não tủy giảm mạnh trong quá trình chọc dò tủy sống có nguy cơ gây tắc nghẽn và tử vong.

Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, EEG có thể hữu ích: trong những trường hợp hiếm hoi, sóng nhọn hoặc phức hợp sóng đỉnh-chậm chỉ ra rằng bệnh nhân đang trong trạng thái động kinh, mặc dù không có cơn động kinh rõ ràng. Nhưng trong hầu hết các trường hợp, EEG trong tình trạng hôn mê cho thấy sóng chậm biên độ thấp không đặc hiệu, thường gặp trong bệnh não chuyển hóa.

[ 5 ]

Tiên lượng và điều trị hôn mê và trạng thái lơ mơ

Tiên lượng cho tình trạng choáng váng hoặc hôn mê phụ thuộc vào nguyên nhân, thời gian và mức độ suy giảm ý thức. Điểm thang điểm hôn mê Glasgow từ 3-5 sau chấn thương cho thấy tổn thương não gây tử vong, đặc biệt nếu đồng tử cố định hoặc không có phản xạ mắt-tiền đình. Nếu không có phản ứng đồng tử hoặc phản ứng vận động với kích thích đau trong vòng 3 ngày sau khi ngừng tim, bệnh nhân hầu như không có cơ hội có tiên lượng thần kinh thuận lợi. Khi hôn mê liên quan đến quá liều barbiturat hoặc rối loạn chuyển hóa có thể hồi phục, ngay cả trong trường hợp tất cả các phản xạ thân não đã biến mất và không có phản ứng vận động, khả năng phục hồi hoàn toàn vẫn còn.

Song song với quá trình chẩn đoán, cần phải nhanh chóng ổn định tình trạng và hỗ trợ các chức năng sống. Trong hầu hết các trường hợp hôn mê và hôn mê, cần phải nhập viện tại khoa chăm sóc đặc biệt để cung cấp thông khí cơ học và theo dõi tình trạng thần kinh. Điều trị cụ thể tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra tình trạng.

Trong trường hợp thoát vị, cần chỉ định tiêm tĩnh mạch 25-100 gam mannitol, đặt nội khí quản và thở máy để cung cấp _PCO2 động mạch 25-30 mm Hg. Trong trường hợp thoát vị liên quan đến khối u não, cần dùng glucocorticoid (ví dụ, tiêm tĩnh mạch 16 mg dexamethasone, sau đó uống 4 mg hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ). Phẫu thuật giải áp các tổn thương chiếm chỗ nên được thực hiện càng sớm càng tốt.

Bệnh nhân trong tình trạng hôn mê và hôn mê cần được chăm sóc cẩn thận và kéo dài. Nên tránh sử dụng thuốc kích thích và thuốc phiện. Bắt đầu nuôi dưỡng bằng các biện pháp chống sặc (ví dụ, nâng đầu giường); nếu cần, sẽ áp dụng phương pháp mở thông hỗng tràng. Để ngăn ngừa loét do nằm lâu, cần chú ý ngay từ đầu đến tính toàn vẹn của da ở những nơi có áp lực tăng lên trên da. Sử dụng thuốc tại chỗ để ngăn ngừa khô kết mạc. Để ngăn ngừa co cứng các chi, thực hiện các chuyển động thụ động trong khả năng của các khớp.