Phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung nội soi để điều trị u xơ tử cung dưới niêm mạc

Phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung dưới niêm mạc tử cung bằng nội soi

Tiếp cận nội soi tử cung hiện được coi là tối ưu để loại bỏ các hạch cơ dưới niêm mạc. Hoạt động này đóng vai trò thay thế cho phẫu thuật nội soi ổ bụng với mức độ xâm lấn tối thiểu và kết quả tốt hơn.

Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung bằng nội soi:

1. Nhu cầu bảo tồn khả năng sinh sản.
2. Rối loạn chức năng sinh sản do có hạch dưới niêm mạc.
3. Chảy máu tử cung bệnh lý.

Chống chỉ định của phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung bằng nội soi:

1. Chống chỉ định chung của bất kỳ phương pháp nội soi tử cung nào.
2. Kích thước của khoang tử cung lớn hơn 10 cm.
3. Nghi ngờ ung thư nội mạc tử cung và u nguyên bào thần kinh.
4. Sự kết hợp của hạch dưới niêm mạc với tình trạng lạc nội mạc tử cung rõ rệt và sự xuất hiện của hạch cơ ở các vị trí khác.

Sau khi chẩn đoán sơ bộ và phân loại đặc điểm của hạch dưới niêm mạc, quyết định sẽ được đưa ra về phương pháp cắt bỏ hạch, thời điểm phẫu thuật, nhu cầu chuẩn bị trước phẫu thuật và phương pháp gây mê.

Thông thường, phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung bằng nội soi được thực hiện dưới gây mê toàn thân tĩnh mạch hoặc gây tê ngoài màng cứng, nhưng khi cắt bỏ hạch lớn có thành phần kẽ lớn, thời gian phẫu thuật dự kiến dài và cần kiểm soát nội soi, phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.

Chuẩn bị nội tiết tố trước phẫu thuật được thực hiện tốt nhất bằng thuốc chủ vận GnRH (zoladex, decapeptyl), thường là 2 mũi tiêm cách nhau 4 tuần là đủ. Nếu không thể điều trị như vậy do chi phí cao hoặc không có sẵn, hãy thực hiện điều trị bằng gestagen (nemestrane 2,5 mg 2 lần một tuần, norethisterone 10 mg mỗi ngày hoặc danoval 600-800 mg mỗi ngày) trong 8 tuần, mặc dù hiệu quả kém hơn. Theo các tác giả của cuốn sách, việc chuẩn bị nội tiết tố trước phẫu thuật trước khi cắt bỏ u xơ tử cung qua cổ tử cung nên được thực hiện trong các trường hợp sau:

• nếu kích thước hạch dưới niêm mạc vượt quá 4-5 cm;
• khi có hạch dưới niêm mạc ở phần gốc rộng, bất kể kích thước của hạch.

Mục tiêu của việc chuẩn bị nội tiết tố trước phẫu thuật không phải là để giảm kích thước của hạch, mà là để giảm kích thước của chính tử cung, trong khi hạch được ép vào khoang tử cung và trở nên dưới niêm mạc hơn. Theo các tác giả, việc sử dụng chất chủ vận GnRH - thuốc Zoladex (Zeneca, Vương quốc Anh) - đã giúp giảm kích thước của hạch xuống 25-35%.

Điều trị nội tiết tố trước phẫu thuật dẫn đến teo nội mạc tử cung, cải thiện điều kiện thực hiện phẫu thuật do tầm nhìn tốt và giảm mất máu trong quá trình phẫu thuật. Việc chuẩn bị như vậy cũng cho phép khôi phục số lượng hồng cầu về giá trị bình thường và thực hiện phẫu thuật trong điều kiện thuận lợi hơn. Cùng với các khía cạnh tích cực, đôi khi trong quá trình điều trị bằng thuốc chủ vận GnRH, các hạch cơ có đường kính lớn nằm trong thành tử cung trở thành mô kẽ, làm phức tạp việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Trong những trường hợp như vậy, thường cần phải hoãn phẫu thuật vô thời hạn hoặc thực hiện cắt bỏ u xơ tử cung bằng cách tiếp cận qua đường nội soi ổ bụng.

Tùy thuộc vào bản chất của hạch (hạch dưới niêm mạc trên một gốc hẹp hoặc hạch dưới niêm mạc-kẽ), phẫu thuật có thể được thực hiện trong một giai đoạn hoặc trong hai giai đoạn. Loại bỏ một giai đoạn có nhiều rủi ro hơn. Khi loại bỏ phần kẽ của hạch, người ta phải luôn nhớ độ sâu của tổn thương ở thành tử cung, điều này làm tăng nguy cơ chảy máu và có thể quá tải dịch của mạch máu. Nếu phẫu thuật được thực hiện trong một giai đoạn, đặc biệt là khi loại bỏ một hạch có thành phần kẽ, nên thực hiện soi tử cung kiểm soát hoặc siêu âm thủy dịch sau 2-3 tháng để xác nhận không còn mảnh u cơ nào còn sót lại.

Phẫu thuật hai giai đoạn được khuyến nghị cho các hạch, phần lớn nằm ở thành tử cung (loại II theo phân loại EAG). Sau khi chuẩn bị nội tiết tố trước phẫu thuật, nội soi tử cung và cắt bỏ một phần cơ tử cung (tiêu hủy cơ tử cung phần còn lại bằng tia laser). Sau đó, các loại nội tiết tố tương tự được kê đơn lại trong 8 tuần và nội soi tử cung lần nữa được thực hiện. Trong thời gian này, phần còn lại của hạch được ép vào khoang tử cung, giúp cắt bỏ hoàn toàn hạch dễ dàng. Khi cắt bỏ các hạch dưới niêm mạc loại II, cần phải kiểm soát ca phẫu thuật (siêu âm xuyên bụng hoặc nội soi ổ bụng).

Taylor và cộng sự (1993) đã đề xuất các chiến thuật sau đây để quản lý bệnh nhân có hạch dưới niêm mạc.

Bệnh nhân vô sinh và đa u cơ tử cung được khuyến cáo nên cắt bỏ các hạch ở một bên thành tử cung trong ca phẫu thuật đầu tiên và các hạch ở bên kia thành tử cung sau 2-3 tháng để tránh hình thành dính tử cung.

Chiến thuật quản lý bệnh nhân có hạch cơ dưới niêm mạc

Kích thước của thành phần dưới niêm mạc	Kích thước nút thắt, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Ngay lập tức	Ngay lập tức	Hormone + một lần
75-50%	Ngay lập tức	Hormone + một lần	Hormone + một lần
<50%	Hormone + một lần	Hormone + một hoặc hai giai đoạn	Hormone + hai giai đoạn

Đối với phụ nữ trên 40 tuổi, nhiều tác giả khuyến cáo nên kết hợp cắt bỏ u xơ tử cung với cắt bỏ nội mạc tử cung hoặc cắt bỏ, giúp giảm nguy cơ rong kinh tái phát 1/3 trong 2 năm tiếp theo. Vấn đề này vẫn đang được tranh luận.

Hiện nay có ba phương pháp cắt bỏ u xơ tử cung bằng nội soi:

1. Cơ học.
2. Phẫu thuật điện.
3. Phẫu thuật bằng tia laser.

Kỹ thuật cắt bỏ u xơ tử cung bằng phương pháp nội soi cơ học

Phẫu thuật cắt bỏ cơ học được sử dụng cho các hạch dưới niêm mạc thuần túy trên một nền hẹp, với kích thước hạch không quá 5-6 cm. Khả năng loại bỏ hạch cơ học cũng phụ thuộc vào vị trí của hạch; hạch nằm ở đáy tử cung dễ loại bỏ nhất.

Trong trường hợp hạch lớn, nên thực hiện chuẩn bị nội tiết tố trước phẫu thuật. Để cắt bỏ hạch, cần đảm bảo mở rộng đủ ống cổ tử cung bằng dụng cụ nong Hegar đến số 13-16 (tùy thuộc vào kích thước của hạch). Các tác giả của cuốn sách sử dụng hai phương pháp cắt bỏ hạch dưới niêm mạc.

1. Nút thắt được cố định chính xác bằng kẹp phá thai và được tháo ra bằng cách vặn xoắn, sau đó tiến hành khám tử cung bằng soi.
2. Dưới sự kiểm soát của ống soi tử cung, bao của hạch hoặc cuống hạch được cắt bỏ bằng dụng cụ cắt, sau đó hạch được lấy ra khỏi khoang tử cung.

Nếu không thể lấy hạch đã cắt ra khỏi khoang tử cung, điều này rất hiếm khi xảy ra, thì có thể để hạch lại trong tử cung; sau một thời gian (thường là trong kỳ kinh nguyệt tiếp theo)

Nếu cơ sở y tế không có dụng cụ cắt hạch, có thể cắt bao hạch cơ hoặc cuống hạch bằng kéo đưa qua rãnh phẫu thuật của ống soi tử cung, nhưng phẫu thuật này mất nhiều thời gian hơn.

Các bác sĩ đã tin rằng khả năng loại bỏ cơ học một hạch dưới niêm mạc không phụ thuộc nhiều vào kích thước của nó mà phụ thuộc vào hình dạng và khả năng di chuyển của nó. Các hạch dài dễ dàng thay đổi cấu hình của chúng và có thể được loại bỏ ngay lập tức, ngay cả khi chúng lớn (lên đến 10 cm).

Trong một số trường hợp, có thể loại bỏ các hạch cơ lớn bằng cách cắt bỏ, dưới sự kiểm soát trực quan liên tục bằng ống soi tử cung.

Ưu điểm của phẫu thuật cắt bỏ cơ học

1. Thời gian phẫu thuật ngắn (5-10 phút).
2. Không cần thêm thiết bị hoặc môi trường lỏng đặc biệt.
3. Khả năng tránh các biến chứng của phẫu thuật điện (quá tải dịch ở mạch máu, có thể gây tổn thương các mạch máu lớn và bỏng các cơ quan lân cận).
4. Ca phẫu thuật này có thể được thực hiện tại bất kỳ phòng phẫu thuật nào của bệnh viện phụ khoa.

Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung qua đường cổ tử cung bằng kẹp phá thai chỉ có thể được thực hiện bởi bác sĩ phụ khoa có kinh nghiệm làm việc với các dụng cụ trong khoang tử cung.

Kỹ thuật cắt bỏ hạch dưới niêm mạc bằng điện

Năm 1978, Neuwirth và cộng sự đã báo cáo lần đầu tiên sử dụng ống soi tử cung để cắt bỏ hạch dưới niêm mạc. Kể từ đó, nhiều nhà nghiên cứu đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn của quy trình nội soi này.

Để thực hiện cắt bỏ hạch dưới niêm mạc bằng dao điện, cần có thiết bị tương tự như khi cắt bỏ nội mạc tử cung: ống soi tử cung có các vòng cắt có đường kính từ 6 đến 9 mm và điện cực hình cầu hoặc hình trụ để cầm máu các mạch máu chảy máu.

Khoang tử cung được mở rộng bằng môi trường lỏng không điện giải (có thể sử dụng glycine 1,5%, dextran 5%, glucose 5%, polyglucin hoặc rheopolyglucin). Sau khi ống cổ tử cung được mở rộng bằng dụng cụ nong Hegar đến số 9-9,5, ống soi cắt bỏ có thân chẩn đoán được đưa vào khoang tử cung và xác định hạch. Sau đó, thân chẩn đoán được thay thế bằng thân phẫu thuật có điện cực và mô hạch được cắt dần thành dạng bào, trong khi vòng phải liên tục di chuyển về phía bác sĩ phẫu thuật.

Các mảnh hạch tích tụ sẽ được định kỳ lấy ra khỏi tử cung bằng kẹp hoặc nạo cùn nhỏ.

Cắt bỏ phần kẽ của hạch không được sâu hơn 8-10 mm so với niêm mạc. Phần kẽ của hạch tự nó bị ép vào khoang tử cung khi hạch được cắt bỏ. Nếu không xảy ra hiện tượng ép như vậy, phải dừng phẫu thuật. Sau đó, khuyến cáo nên cắt bỏ phần hạch còn lại sau 2-3 tháng.

Thông thường, phẫu thuật này không gây chảy máu, nhưng nếu các lớp sâu của cơ tử cung bị tổn thương, có thể gây chảy máu, vì vậy bạn cần phải cẩn thận. Công suất dòng điện được điều chỉnh trong quá trình phẫu thuật dưới sự kiểm soát trực quan, ở chế độ cắt là 80-110 W. Khi kết thúc phẫu thuật, điện cực vòng được thay thế bằng điện cực bi, áp lực trong tử cung được giảm và các mạch máu chảy máu được đông tụ ở chế độ đông tụ với công suất dòng điện 40-80 W ở nhiều nơi của phần còn lại của nút, sau đó bề mặt của phần này vẫn được bao phủ bởi nhiều vết lõm giống như miệng núi lửa có viền màu nâu. Kỹ thuật này, được gọi là tiêu cơ tử cung, gây hoại tử mô nút. Mục đích của thủ thuật này là làm giảm kích thước của phần còn lại của u xơ và làm giảm nguồn cung cấp máu của nó. Sau đó, hormone được kê đơn lại trong 8 tuần, sau đó thực hiện nội soi tử cung lần nữa để loại bỏ phần còn lại của nút, đã giảm kích thước và bị chèn ép vào khoang tử cung.

Trong trường hợp có nhiều hạch dưới niêm mạc có kích thước nhỏ, việc tiêu cơ từng hạch được thực hiện bằng phương pháp được mô tả ở trên.

Như vậy, phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung bằng nội soi là một phẫu thuật rất hiệu quả, cho phép tránh cắt bỏ tử cung, đặc biệt quan trọng đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào các yếu tố sau:

1. Loại hạch dưới niêm mạc, vị trí và kích thước của hạch.
2. Được trang bị thiết bị nội soi.
3. Kỹ năng thực hành của bác sĩ phẫu thuật nội soi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]