Mổ lấy thai vì lợi ích của thai nhi

Hiện nay, vai trò của phương pháp mổ lấy thai trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh đang được nghiên cứu sâu rộng. Một số nghiên cứu đã xác định rằng với việc mở rộng chỉ định cho phẫu thuật này, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh giảm, tuy nhiên, các chỉ số này phần lớn phụ thuộc vào tính kịp thời của việc xác định tình trạng của thai nhi và thời điểm phẫu thuật. Các nhà khoa học đã có những đóng góp đáng kể vào sự phát triển của vấn đề này. Ngay từ năm 1908, NN Fenomenov đã viết trong cuốn sách hướng dẫn "Operative Obstetrics" của mình rằng vì lợi ích của thai nhi, nên tiến hành mổ lấy thai càng sớm càng tốt ngay từ khi bắt đầu chuyển dạ. Các nhà khoa học lưu ý rằng vai trò của phương pháp mổ lấy thai trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh có thể được làm rõ ở một mức độ nhất định bằng cách nghiên cứu quá trình chuyển dạ kết thúc bằng thai chết lưu hoặc sinh con trong tình trạng ngạt thở nghiêm trọng. Các tác giả đã chỉ ra rằng trong 85% các ca sinh nở, những ca sinh nở này đi kèm với tình trạng yếu sức, không thích hợp với liệu pháp dùng thuốc. Một số phụ nữ chuyển dạ đồng thời có thai quá ngày hoặc thai to. Trong các ca sinh ngôi mông, sự kết hợp giữa lực chuyển dạ yếu và thai nhi to là đặc biệt bất lợi. Trong trường hợp này, lực chuyển dạ yếu phát sinh trong giai đoạn chuyển dạ đầu tiên được tái phát hoặc trở nên tồi tệ hơn ở giai đoạn thứ hai ở mỗi bà mẹ thứ hai, gây ra tình trạng nghiêm trọng cho trẻ sơ sinh. Đáng chú ý là tỷ lệ phụ nữ lớn tuổi sinh con lần đầu có con sinh ra trong tình trạng nghiêm trọng là không đáng kể. Do đó, các tác giả kết luận, bệnh tật và tử vong chu sinh có thể được giảm bằng cách mở rộng chỉ định mổ lấy thai ở những phụ nữ chuyển dạ có lực chuyển dạ yếu dai dẳng, đặc biệt là khi có thai nhi to, ngôi mông và thai quá ngày. Nhưng kết quả của việc mổ lấy thai đối với thai nhi phần lớn được xác định bởi tính kịp thời của ca phẫu thuật. Các nhà khoa học chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong chu sinh trong trường hợp mổ lấy thai được thực hiện trong thai kỳ là 3% và phát hiện trẻ ngạt thở nặng ở 4,3% trẻ sơ sinh. Tình trạng nghiêm trọng của trẻ em là do các dạng nhiễm độc thai nghén muộn nghiêm trọng, nhau thai bong non và trẻ sinh non cực độ.

Trong các ca mổ lấy thai được thực hiện trong quá trình chuyển dạ kéo dài tới 16-17 giờ, tỷ lệ tử vong chu sinh là đáng kể và tỷ lệ sinh con trong tình trạng ngạt thở là 7%. Thời gian chuyển dạ trước khi phẫu thuật, trên 17 giờ, góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh và tần suất sinh con trong tình trạng ngạt thở nghiêm trọng. Trong các ca mổ lấy thai được thực hiện trong quá trình chuyển dạ, mức độ nghiêm trọng của tình trạng của trẻ sơ sinh thường là do ngạt thở và chấn thương nội sọ.

Tình trạng của trẻ sơ sinh phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm độc thai nghén muộn ở người mẹ, thời điểm và phương pháp sinh. Trong phương pháp mổ lấy thai, tình trạng của trẻ sẽ tốt hơn khi ca phẫu thuật được thực hiện theo kế hoạch trước khi phát triển các biến chứng nghiêm trọng ở người mẹ. Phương pháp mổ lấy thai, là phương pháp sinh ở những bệnh nhân bị nhiễm độc thai nghén kết hợp, không có lợi thế nào so với phương pháp sinh qua ngã âm đạo. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm độc thai nghén nặng và không có tác dụng từ liệu pháp tích cực, thì phương pháp mổ lấy thai là hợp lý, đặc biệt là ở những phụ nữ nghi ngờ bị suy giảm miễn dịch. Khi thảo luận về các chiến thuật quản lý thai kỳ và sinh nở trong điều kiện liệu pháp tích cực đối với các dạng nhiễm độc thai nghén muộn nghiêm trọng, người ta tin rằng nên sinh qua đường bụng ở những phụ nữ mang thai bị nhiễm độc thai nghén nặng nhất khi không có tác dụng điều trị và có thai nhi khỏe mạnh với cổ tử cung chưa trưởng thành, cũng như tình trạng của mẹ hoặc thai nhi xấu đi trong quá trình chuyển dạ tự nhiên.

Cũng cần phải chú ý đến một tình huống khác. Vì vậy, theo số liệu nghiên cứu, trong thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong chu sinh ở các loại bệnh lý sản khoa sau đã giảm: hẹp khung chậu lâm sàng, sẹo tử cung, chuyển dạ bất thường. Ở những nhóm phụ nữ mang thai này, không thấy mất con. Đồng thời, tỷ lệ tử vong chu sinh ở những phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ cao (tuổi trên 35 ở lần mang thai đầu, tiền sử sản khoa nặng hơn, thai ngôi ngược, bệnh lý ngoài sinh dục, nhiễm độc thai nghén muộn, v.v.) trong bệnh lý bám dính và tách nhau nhau vẫn chưa giảm. Người ta tin rằng việc sử dụng phương pháp mổ lấy thai trong các bệnh lý đe dọa tính mạng của thai nhi và trẻ sơ sinh, việc tổ chức khoa chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng và bị thương, cũng như việc có sẵn nhân viên được đào tạo đặc biệt để thực hiện các biện pháp hồi sức và chăm sóc tích cực góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh.

Cũng quan trọng để chú ý đến một điều khác. Một số tác giả cho rằng việc mở rộng chỉ định mổ lấy thai vì lợi ích của thai nhi không giải quyết được vấn đề giảm tử vong chu sinh. Một yếu tố thực tế hơn về vấn đề này nên được xem xét là việc triển khai rộng rãi các chẩn đoán sớm về tình trạng đau trong tử cung và tình trạng thiếu oxy của thai nhi cùng phương pháp điều trị, cho phép giảm tần suất mổ lấy thai vì chỉ định của thai nhi. Về vấn đề này, cần chú ý đến các nghiên cứu khác. Do đó, các nhà khoa học đã chỉ ra rằng một nhóm khá lớn - 36,5% - bao gồm những phụ nữ sinh con trong bụng vì lợi ích của thai nhi. Việc kiểm tra toàn diện thai nhi trong 26,4% trong số tất cả các trường hợp được quan sát đã giúp đưa ra vấn đề kịp thời về việc sinh con bằng phương pháp mổ lấy thai chỉ vì lợi ích của thai nhi. Người ta tin rằng việc mở rộng chỉ định phẫu thuật là do sử dụng các biện pháp phức tạp để chẩn đoán sớm tình trạng thiếu oxy của thai nhi và từ chối các ca sinh qua ngả âm đạo phẫu thuật gây chấn thương cho thai nhi. Khi phân tích cơ cấu chỉ định mổ lấy thai vì lợi ích của thai nhi, các tác giả chỉ ra rằng trong ba thập kỷ qua, tần suất phẫu thuật đã tăng từ 19,5 lên 51,3%, chủ yếu là do phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy của thai nhi, giúp cải thiện kết quả chuyển dạ cho thai nhi và giảm tỷ lệ tử vong chu sinh. Đồng thời, tỷ lệ tử vong chu sinh sau các ca phẫu thuật theo kế hoạch thấp hơn đáng kể so với sau các ca phẫu thuật cấp cứu. Đồng thời, một số bác sĩ nhấn mạnh rằng mổ lấy thai trước khi bắt đầu chuyển dạ là một yếu tố nguy cơ đối với trẻ sơ sinh. Lý do cho điều này là không có yếu tố chuyển dạ, đây là biện pháp sinh lý cần thiết để ảnh hưởng đến thai nhi, đảm bảo khởi động kịp thời các phản ứng bù trừ của thai nhi và cung cấp tối ưu nhất cho quá trình chuyển đổi của thai nhi sang sự tồn tại ngoài tử cung. Họ cũng nhấn mạnh rằng việc thích nghi của trẻ sinh ra bằng phương pháp mổ lấy thai trong những ngày đầu đời khó khăn hơn so với khi sinh thường. Do đó, một số bác sĩ đề xuất đưa prednisolone vào mạch máu dây rốn của trẻ sinh ra bằng phương pháp mổ lấy thai.

Theo một số bác sĩ, dự trữ để giảm tử vong chu sinh và tử vong mẹ không liên quan đến việc tăng tần suất sinh mổ, mà được đưa vào quản lý hợp lý thai kỳ và sinh nở, chẩn đoán và điều trị kịp thời các bệnh lý sản khoa và ngoài sinh dục tại các phòng khám tiền sản. Hầu hết các nhà khoa học lưu ý rằng một ca phẫu thuật kịp thời giúp giảm tử vong chu sinh. Do đó, tình trạng hiện tại của vấn đề sinh nở bụng vì lợi ích của thai nhi vẫn chưa được phát triển đầy đủ, các chỉ số thông tin nhất để thực hiện phẫu thuật vào cuối thai kỳ, trong quá trình chuyển dạ, vẫn chưa được phát triển. Do đó, khi xây dựng các chỉ định và chống chỉ định cho phẫu thuật lấy thai dựa trên các quan sát lâm sàng và theo dõi, cần phân biệt hai khía cạnh chính của vấn đề này:

• xác định các dấu hiệu thông tin nhất về tình trạng thai nhi suy yếu bằng nhiều phương pháp khách quan khác nhau;
• một cách tiếp cận toàn diện để loại bỏ các rối loạn chức năng của thai nhi và xác định thời điểm mổ lấy thai, vì một ca phẫu thuật muộn với những thay đổi không thể đảo ngược ở các cơ quan và hệ thống của thai nhi sẽ mang lại kết quả tiên lượng kém trong cả thời gian trước mắt và lâu dài.

Trong các tài liệu nước ngoài, đã có sự phát triển đáng kể trong các tác phẩm cũng thảo luận về các chỉ định hiện đại cho việc mổ lấy thai vì lợi ích của thai nhi. Tuy nhiên, một phân tích phê phán một số tác phẩm không đưa ra cơ sở để nói về sự thống nhất trong quá trình phát triển vấn đề này, ngay cả về mặt chung. Chính sự đa dạng về lập trường và quan điểm chứng minh cho sự phức tạp của vấn đề. Khá nhiều nghiên cứu cụ thể đã được công bố về vấn đề này trong những năm gần đây. Giá trị của chúng là không thể nghi ngờ. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng vẫn chưa thể đạt được bất kỳ kết quả phương pháp luận đáng kể nào, đặc biệt là trong việc đánh giá toàn diện tình trạng của thai nhi, có thể tiếp cận được với nhiều bác sĩ đang hành nghề và những kết quả như vậy được mong đợi với hy vọng đặc biệt. Đồng thời, vai trò của việc theo dõi thai nhi trong việc tăng tần suất mổ lấy thai ở Hoa Kỳ vẫn còn gây tranh cãi. Do đó, theo Mann, Gallant, trong 4 năm qua, tần suất sinh mổ ở Hoa Kỳ đã tăng từ 6,8 lên 17,1%, trong khi do thai nhi suy yếu, tần suất này đã tăng lên 28,2%, và sau đó trong hai năm qua đã giảm xuống còn 11,7%. Một mô hình giống hệt nhau cũng được ghi nhận trong công trình của Gilstrap, Hauth và cộng sự. Tần suất sinh mổ vì lợi ích của thai nhi tăng đặc biệt tại các bệnh viện hoạt động như các trung tâm chăm sóc chu sinh. Phân tích xu hướng phát triển của vấn đề phát triển chỉ định cho phẫu thuật này đã phát hiện ra những thay đổi đáng kể về sự mất cân đối giữa xương chậu và đầu thai nhi, chảy máu trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ và vị trí bất thường của thai nhi. Đồng thời, cần phải nói rằng hầu hết các tổ chức của Hoa Kỳ đều không chấp thuận các hoạt động kéo chân không và hút chân không của thai nhi, kẹp sản khoa. Đồng thời, đánh giá toàn diện về tình trạng đau đớn của thai nhi trong quá trình chuyển dạ bằng cách sử dụng điện tâm đồ và xác định độ pH thực tế từ da đầu thai nhi (kiểm tra Zaling), mối tương quan được xác định giữa độ pH của thai nhi với nhịp chậm thai nhi đã giúp giảm tần suất tình trạng đe dọa của thai nhi từ 24,4 xuống 11,7%. Tỷ lệ tử vong chu sinh giảm là 9,8% trên 1000 trẻ sơ sinh nặng trên 1000 g. Một số tác giả khuyến nghị sử dụng rộng rãi hơn phương pháp mổ lấy thai trong các tình trạng tăng huyết áp trong thai kỳ, trong các dạng nhiễm độc thai nghén muộn nghiêm trọng, sản giật. Một số tác giả xem xét chi tiết vấn đề đau đớn của thai nhi trước khi sinh ở nhóm phụ nữ mang thai có nguy cơ cao, đặc biệt là trong các biến chứng như tăng huyết áp, nhiễm độc thai nghén muộn, đái tháo đường, thai nhi thiểu năng và chậm phát triển. Các tác giả khuyến nghị trong những tình huống như vậy nên tiến hành xét nghiệm oxytocin và trong trường hợp nhịp chậm thai nghén do thiếu oxy được xác định thuộc loại H sâu, vì với những phản ứng như vậy, ngay cả chuyển dạ bình thường cũng có thể gây nguy hiểm cho thai nhi. Theo các tác giả, những phụ nữ mang thai như vậy nên được sinh mổ.Đau đớn thai nhi trong khi sinh xảy ra trong quá trình chuyển dạ phức tạp. Trong trường hợp này, đau đớn thai nhi (theo thuật ngữ của các tác giả nước ngoài - đau đớn thai nhi) có thể xảy ra trong quá trình sinh non, nhau tiền đạo và bong nhau thai, sử dụng thuốc oxytotic. Sự hiện diện của phân su trong nước ối trong quá trình chuyển dạ có thể là một chỉ số khách quan về pO của thai nhi thấp₂ và do đó, thai nhi đau đớn. Những biến chứng này là chỉ định để theo dõi quan sát trong quá trình chuyển dạ, giúp xác định kịp thời tình trạng thiếu oxy của thai nhi, do đó làm tăng tần suất mổ lấy thai đồng thời giảm tỷ lệ tử vong chu sinh. Trong trường hợp này, ngạt thai biểu hiện dưới dạng giảm tốc độ do thiếu oxy. Ngoài ra, những giảm tốc độ này có thể do chèn ép dây rốn. Trong trường hợp này, nếu độ pH từ da đầu là 7,25 hoặc thấp hơn, đây là chỉ định để sinh mổ.

Điều quan trọng nữa là phải tính đến tuổi thai, vì việc mổ lấy thai được thực hiện trong khoảng từ tuần thứ 37 đến tuần thứ 38 của thai kỳ làm tăng nguy cơ phát triển màng trong lên 10 lần. Điều này dẫn đến một kết luận và khuyến nghị hợp lý đáng kể - xác định tỷ lệ lecithin/sphingomyelin bằng cách chọc ối để quyết định thời điểm phẫu thuật. Một số tác giả lưu ý rằng tần suất mổ lấy thai đã tăng lên trên toàn thế giới và trong hầu hết các trường hợp, sự gia tăng tần suất phẫu thuật này có liên quan đến chỉ định từ thai nhi. Theo Manuel, Mohan, Sambavi, mổ lấy thai vì lợi ích của thai nhi đã được thực hiện ở 22,5% phụ nữ. Jones, Caire, khi phân tích xu hướng phát triển các chỉ định mổ lấy thai dựa trên dữ liệu và tài liệu của riêng họ từ 50 viện khác của Hoa Kỳ, đã chỉ ra rằng mổ lấy thai tốt hơn cho mẹ và thai nhi so với kẹp sản khoa nặng. Elert và những người khác lưu ý rằng do tình trạng thiếu oxy của thai nhi, nên mổ lấy thai được thực hiện ở 32,1%. Do đó, trong sản khoa hiện đại, tần suất mổ lấy thai do chỉ định của thai nhi dao động từ 26,1% theo Patek, Larsson, đến 61,6% theo Eberhardinger, Hirschfeld, và chỉ 5% do chỉ định của mẹ, ở những phụ nữ còn lại chủ yếu là thai ngôi ngược.

Một khó khăn nữa là vấn đề chỉ định mổ lấy thai phụ thuộc vào kết quả theo dõi tình trạng thai nhi trong quá trình mang thai và chuyển dạ vẫn chưa đủ rõ ràng. Đối với các phương pháp nghiên cứu đặc biệt, chúng được biết là xuất hiện muộn hơn khi khoa học lâm sàng về chu sinh phát triển. Người ta tin rằng, về nguyên tắc, chỉ định mổ lấy thai phải dựa trên kết quả khám thai nhi đầy đủ nhất có thể. Các tác giả nhấn mạnh rằng cần phải nắm vững khả năng phân tích dữ liệu theo dõi, sau đó mới có thể xác định chỉ định mổ lấy thai trong giai đoạn đầu của tình trạng thai nhi. Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy theo dõi không làm tăng tần suất mổ lấy thai mà đánh giá chính xác hơn tình trạng thai nhi trong quá trình sinh nở. Do tính phức tạp của vấn đề này, các nhà khoa học đề xuất sử dụng siêu âm xác định kích thước lưỡng đỉnh để xác định thời điểm mổ lấy thai nhiều lần. Do đó, nếu kích thước lưỡng đỉnh ở tuần thứ 38 của thai kỳ là 9,3 cm trở lên thì có thể tiến hành phẫu thuật mà không cần thêm phương pháp nào khác để xác định mức độ trưởng thành của thai nhi. Trong những quan sát này, không có một trẻ nào có màng trong suốt. Trong một nửa số quan sát lâm sàng, các tác giả đã thực hiện chọc ối để xác định tỷ lệ lecithin/sphingomyelin và tất cả trẻ đều khỏe mạnh.

Trong một số tác phẩm, không ít sự chú ý được dành cho các vấn đề về chỉ định mổ lấy thai và nguy cơ hội chứng suy hô hấp trong một số biến chứng của thai kỳ và sinh nở. Do đó, Goldberg, Cohen, Friedman tin rằng sự hiện diện của chuyển dạ trước khi mổ lấy thai không làm giảm nguy cơ hội chứng suy hô hấp, và chỉ có nhau bong non mới làm tăng nguy cơ này. Nguy cơ hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh tuân thủ chặt chẽ theo tuổi thai và có thể cao hơn ở trẻ sinh mổ so với trẻ sinh thường.

Một số nhà nghiên cứu báo cáo nguy cơ mắc hội chứng suy hô hấp tăng tùy thuộc vào chỉ định mổ lấy thai, bao gồm xuất huyết trước sinh, đái tháo đường, nhiễm độc muộn và đường cong tim thai bất thường. Fedrick và Butler chỉ ra rằng có tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp tăng ở trẻ sơ sinh được sinh mổ lấy thai theo chỉ định (không chuyển dạ) so với trẻ sinh mổ có chuyển dạ phát triển. Do đó, một số bác sĩ đề xuất dùng oxytocin tiêm tĩnh mạch với 3-4 cơn co tử cung cách nhau 10 phút trong 30-60 phút trước khi phẫu thuật để ngăn ngừa hội chứng suy hô hấp và màng trong suốt. Do đó, sự phát triển của hội chứng suy hô hấp đã được ngăn ngừa ở 70 trẻ sơ sinh được sinh ra trong khoảng từ 34 đến 41 tuần thai kỳ và ở 13,3% nhóm đối chứng.

Vấn đề về tần suất mổ lấy thai tăng lên trong các trường hợp theo dõi thai nhi được sử dụng ở cả phụ nữ mang thai và đang sinh nở vẫn chưa được giải quyết. Đồng thời, Neutra và cộng sự không tìm thấy sự gia tăng tần suất phẫu thuật có theo dõi thai nhi. Hollmen ghi nhận lưu lượng máu giảm 35% ở khoảng gian nhung mao trong quá trình mổ lấy thai khi sử dụng gây mê toàn thân. Hollmen và cộng sự phát hiện phản xạ Sang nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh trong hai ngày đầu đời khi sử dụng thuốc giảm đau ngoài màng cứng kéo dài.

Do đó, khi phân tích dữ liệu tài liệu gần đây, chúng ta thấy rằng không thể đưa ra chỉ định rõ ràng cho việc sinh mổ vì lợi ích của thai nhi, hoặc đưa ra quan điểm hoàn toàn khác nhau về vấn đề này.

[ 1 ], [ 2 ]