Bệnh zona

Bệnh zona thần kinh (herpes zoster) là kết quả của sự tái hoạt động của virus varicella-zoster từ trạng thái tiềm ẩn trong hạch rễ sau của tủy sống.

Một tổn thương cấp tính của hệ thần kinh trung ương; đặc trưng bởi các mụn nước và đau thần kinh ở các vùng da được chi phối bởi các dây thần kinh cảm giác ngoại biên đi lên các hạch bị ảnh hưởng. Điều trị bệnh zona bao gồm thuốc kháng vi-rút và có thể dùng glucocorticoid trong tối đa 72 giờ sau khi phát ban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dịch tễ học

Những người đã từng bị thủy đậu sẽ bị ảnh hưởng. Bệnh zona là bệnh nhiễm trùng nội sinh thứ phát liên quan đến thủy đậu.

Bệnh zona được quan sát thấy ở mọi lứa tuổi - từ trẻ em trong những tháng đầu đời đến người già và người già đã từng bị thủy đậu. 75% các trường hợp xảy ra ở những người trên 45 tuổi, trong khi trẻ em và thanh thiếu niên chiếm ít hơn 10%. Tỷ lệ mắc bệnh là 12-15 trên 100.000 người. Bệnh nhân bị zona được coi là nguồn lây nhiễm cho những người chưa từng bị thủy đậu. Chỉ số lây nhiễm không cao hơn 10%, vì không giống như thủy đậu, vi-rút không liên tục được phát hiện trên bề mặt niêm mạc đường hô hấp.

Các trường hợp mắc bệnh zona được ghi nhận quanh năm; căn bệnh này không có tính chất theo mùa rõ rệt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nguyên nhân bệnh zona

Bệnh zona do cùng loại vi-rút gây bệnh thủy đậu (vi-rút herpes ở người týp 3) gây ra. Thủy đậu là giai đoạn xâm lấn cấp tính của vi-rút, herpes zoster (bệnh zona) là sự tái hoạt của giai đoạn tiềm ẩn. Những thay đổi viêm xuất hiện ở các hạch thần kinh tủy sống và các lớp da liên quan. Trong một số trường hợp, quá trình viêm ảnh hưởng đến sừng sau và sừng trước của chất xám, màng nuôi, rễ sau và rễ trước. Sự hoạt hóa của tác nhân gây bệnh là do tổn thương tại chỗ ảnh hưởng đến các hạch thần kinh của rễ sau tủy sống; các bệnh toàn thân, đặc biệt là bệnh Hodgkin; dùng thuốc ức chế miễn dịch. Bệnh zona xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất ở người cao tuổi, bệnh nhân nhiễm HIV; bệnh nặng nhất ở những người suy giảm miễn dịch. Đôi khi nguyên nhân gây bệnh zona không được biết rõ.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sinh bệnh học

Bệnh zona phát triển như một bệnh nhiễm trùng nội sinh thứ phát ở những cá nhân đã từng mắc bệnh thủy đậu, ở dạng tiềm ẩn hoặc tiềm ẩn biểu hiện lâm sàng do sự tái hoạt của vi-rút varicella zoster (vi-rút Varicella zoster), tích hợp vào bộ gen của các tế bào trong hạch cảm giác sọ và tủy sống. Khoảng cách giữa nhiễm trùng ban đầu và biểu hiện lâm sàng của bệnh zona được tính bằng hàng chục năm, nhưng có thể ngắn và kéo dài trong vài tháng. Cơ chế tái hoạt của vi-rút varicella vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi già và tuổi già, các bệnh đi kèm, chủ yếu là ung thư, huyết học, nhiễm HIV, nghiện ma túy, sử dụng glucocorticoid, thuốc kìm tế bào, xạ trị. Nhóm nguy cơ bao gồm những người được ghép tạng. Sự tái hoạt của vi-rút có thể bị kích hoạt bởi các điều kiện căng thẳng, chấn thương vật lý, hạ thân nhiệt, bệnh truyền nhiễm, nghiện rượu. Sự tái hoạt của vi-rút có liên quan đến các tình trạng kèm theo suy giảm miễn dịch, chủ yếu là mất một phần khả năng miễn dịch đặc hiệu.

Do sự hoạt hóa của virus thủy đậu (virus Varicella zoster), viêm hạch thần kinh phát triển với tổn thương hạch thần kinh đốt sống, hạch thần kinh của dây thần kinh sọ và tổn thương rễ sau. Quá trình này có thể liên quan đến hạch thần kinh thực vật, chất và màng của não và tủy sống. Các cơ quan nội tạng có thể bị ảnh hưởng. Lan truyền theo hướng ly tâm dọc theo thân thần kinh, virus xâm nhập vào các tế bào biểu bì và gây ra những thay đổi viêm-thoái hóa ở chúng, biểu hiện bằng các phát ban tương ứng trong vùng chi phối của dây thần kinh tương ứng, tức là dermatome. Sự lây lan của virus theo đường máu cũng có thể xảy ra, bằng chứng là dạng bệnh tổng quát, tổn thương đa cơ quan.

Hình ảnh bệnh lý của bệnh zona thần kinh là do những thay đổi viêm ở hạch tủy sống và các vùng da liên quan, cũng như ở sừng sau và sừng trước của chất xám, rễ sau và rễ trước của tủy sống và màng mềm. Hình thái của các mụn nước giống hệt như ở bệnh thủy đậu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Triệu chứng bệnh zona

Ba đến bốn ngày trước khi các triệu chứng của bệnh zona xuất hiện, các dấu hiệu báo trước bao gồm ớn lạnh, sốt, khó chịu và rối loạn tiêu hóa. Có thể cảm thấy đau ở vùng phát ban trong tương lai. Khoảng ngày thứ ba đến ngày thứ năm, các cụm mụn nước đặc trưng trên nền ban đỏ xuất hiện ở vùng chi phối của một hoặc nhiều hạch tủy sống. Tăng cảm giác thường được ghi nhận ở vùng bị ảnh hưởng và cơn đau có thể dữ dội. Phát ban thường xuất hiện ở vùng ngực và lan sang một bên cơ thể. Khoảng năm ngày sau khi xuất hiện, các mụn nước bắt đầu khô lại và hình thành vảy. Tổn thương có thể trở nên toàn thân, gây tổn thương các vùng da và nội tạng khác, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Đợt đầu tiên của bệnh zona thường tạo ra khả năng miễn dịch (tái phát được ghi nhận không quá 4% các trường hợp). Tuy nhiên, đau dây thần kinh sau zona có thể kéo dài trong nhiều tháng hoặc nhiều năm, đặc biệt là ở tuổi già. Nhiễm trùng dây thần kinh sinh ba dẫn đến đau dữ dội, liên tục. Đau dây thần kinh sau zona có thể cấp tính, liên tục hoặc từng cơn và làm suy nhược.

Ở người lớn, triệu chứng sớm nhất của bệnh zona là xuất hiện đau rễ thần kinh. Cơn đau có thể dữ dội, kịch phát và thường kèm theo tăng cảm giác tại chỗ ở da. Ở trẻ em, hội chứng đau ít rõ rệt hơn và xảy ra ít hơn 2-3 lần. Trong giai đoạn tiền triệu, phát ban xuất hiện trước các triệu chứng của bệnh zona như yếu, khó chịu, sốt, ớn lạnh, đau cơ và khớp, đau đầu. Ở vùng da bị ảnh hưởng, có thể có cảm giác tê, ngứa ran hoặc nóng rát. Thời gian của giai đoạn tiền triệu thay đổi từ 1 đến 7 ngày.

Các triệu chứng của bệnh zona trong giai đoạn có dấu hiệu lâm sàng được đặc trưng bởi các tổn thương ở da và/hoặc niêm mạc, biểu hiện ngộ độc và các triệu chứng thần kinh.

Các mụn nước được coi là thành phần chính gây phát ban da cục bộ và toàn thân ở bệnh zona; chúng phát triển ở lớp mầm của biểu bì.

Lúc đầu, ban xuất hiện như một đốm hồng đỏ, nhanh chóng biến thành các mụn nước tập trung chặt chẽ ("chùm nho") với nội dung thanh dịch trong suốt, nằm trên một nền phù nề và sung huyết. Kích thước của chúng không vượt quá vài milimét. Nội dung của các mụn nước nhanh chóng trở nên đục, sau đó tình trạng của bệnh nhân được cải thiện, nhiệt độ trở lại bình thường, các mụn nước khô lại và được bao phủ bởi một lớp vảy, sau đó không có sẹo. Quá trình lành hoàn toàn xảy ra trong vòng 2-4 tuần. Với bệnh zona, phát ban có tính chất từng đoạn, một bên, thường chiếm 2-3 lớp da. Vị trí chủ yếu của các tổn thương da ở bệnh zona được ghi nhận ở vùng chi phối của các nhánh của dây thần kinh sinh ba, sau đó, theo thứ tự giảm dần, ở vùng ngực, cổ, thắt lưng cùng, cổ ngực. Ở 10% bệnh nhân, quan sát thấy ban xuất hiện lan ra ngoài các lớp da bị ảnh hưởng. Phát ban có thể kèm theo xuất hiện nhiều hoặc một thành phần phát ban, với thời gian thoái triển ngắn hơn. Phát ban toàn thân được ghi nhận 2-7 ngày sau khi phát ban ở vùng da, có thể kèm theo tình trạng chung xấu đi. Ngoài phát ban mụn nước điển hình, ở những bệnh nhân suy yếu, phát ban có thể chuyển thành dạng mụn nước, có đặc điểm xuất huyết và kèm theo hoại tử. Phát ban hoại tử được quan sát thấy ở những người bị suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, ung thư). Trong những trường hợp này, sẹo vẫn còn tại vị trí phát ban. Ở vùng phát ban, xung huyết lan rộng của da và phù nề rõ rệt ở các mô bên dưới được xác định. Khi phát ban khu trú ở vùng nhánh đầu tiên của dây thần kinh sinh ba, phù nề rõ rệt thường được quan sát thấy. Phát ban kèm theo sưng và đau vừa phải ở các hạch bạch huyết khu vực. Trẻ em có thể có các dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính. Nhiệt độ cơ thể tăng cao kéo dài trong vài ngày, kèm theo các triệu chứng ngộ độc vừa phải. Trong giai đoạn này của bệnh, các triệu chứng chung của não và màng não của bệnh zona có thể xuất hiện dưới dạng mất trương lực, buồn ngủ, đau đầu lan tỏa, chóng mặt, nôn mửa. Các triệu chứng của bệnh zona xuất hiện trung bình 2-3 tuần.

Đau thần kinh sau zona phát triển ngay sau 2-3 tuần mắc bệnh. Cơn đau thường là cơn kịch phát và tăng cường vào ban đêm, trở nên không thể chịu đựng được. Mức độ nghiêm trọng của cơn đau giảm dần sau một thời gian hoặc hoàn toàn biến mất trong vòng vài tháng. Đau thần kinh sau zona mạn tính hiếm khi được quan sát thấy và chỉ ở những người bị suy giảm miễn dịch.

Bệnh zona có thể chỉ xuất hiện triệu chứng đau rễ thần kinh, có mụn nước đơn lẻ hoặc không có phát ban. Chẩn đoán trong những trường hợp như vậy được xác định dựa trên sự gia tăng nồng độ kháng thể đối với virus thủy đậu (virus Varicella zoster).

Các trường hợp bệnh zona tái phát thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm HIV hoặc mắc các bệnh ung thư (bệnh bạch cầu, ung thư phổi). Trong trường hợp này, vị trí phát ban có thể tương ứng với vị trí khối u, do đó bệnh zona tái phát được coi là tín hiệu để kiểm tra sâu bệnh nhân. Trong bệnh lý bệnh zona, tổn thương mắt (viêm giác mạc) chiếm một vị trí quan trọng, quyết định mức độ nghiêm trọng của bệnh và là lý do để chuyển bệnh nhân đến khoa nhãn khoa.

Giai đoạn

Bệnh zona được chia thành bốn giai đoạn:

• tiền triệu (đau dây thần kinh tiền zona);
• giai đoạn phát ban do herpes;
• dưỡng bệnh (sau khi ban đỏ biến mất);
• tác dụng còn lại.

[ 22 ]

Các hình thức

Bệnh zona có thể xảy ra ở dạng nhẹ, trung bình và nặng. Có thể diễn biến đột ngột hoặc kéo dài. Tiêu chuẩn mức độ nghiêm trọng được xem xét là mức độ ngộ độc, dấu hiệu tổn thương hệ thần kinh trung ương, bản chất của các biểu hiện tại chỗ (loại ban đỏ, cường độ hội chứng đau).

Herpes hạch gối của dây thần kinh mặt (hội chứng Ramsay-Hunt) phát triển khi hạch gối của dây thần kinh mặt bị ảnh hưởng và được đặc trưng bởi đau tai, liệt dây thần kinh mặt và đôi khi là rối loạn tiền đình. Các mụn nước xuất hiện ở ống tai ngoài; có thể mất vị giác ở một phần ba trước của lưỡi.

Herpes mắt là một dạng herpes ở mắt của herpes zoster, phát triển với tổn thương ở hạch thần kinh sinh ba - hạch Gasserian, và đặc trưng bởi đau và phát ban mụn nước dọc theo các nhánh mắt của dây thần kinh V, xung quanh mắt. Các mụn nước ở chóp mũi (triệu chứng Hutchinson) phản ánh tổn thương ở nhánh mũi mi của dây thần kinh V. Cần nhớ rằng tổn thương mắt có thể phát triển ngay cả khi không có tổn thương ở chóp mũi.

Herpes miệng không phổ biến nhưng có thể gây ra các tổn thương cấp tính ở một bên; các triệu chứng báo trước của bệnh herpes zoster thường không có.

Trong cấu trúc biểu hiện lâm sàng của bệnh zona, các hội chứng tổn thương ở các phần trung ương và ngoại vi của hệ thần kinh chiếm vị trí quan trọng.

Rối loạn cảm giác ở vùng phát ban: đau rễ thần kinh, dị cảm, rối loạn phân đoạn của độ nhạy cảm nông liên tục được quan sát. Triệu chứng chính là đau tại chỗ, cường độ dao động rộng. Đau có màu thực vật rõ rệt (nóng rát, kịch phát, tăng vào ban đêm). Thường kèm theo phản ứng cảm xúc và tình cảm.

Liệt rễ thần kinh chỉ giới hạn tại một số vùng phát ban nhất định: tổn thương dây thần kinh vận nhãn, dây thần kinh mặt (biến thể của hội chứng Hunt), liệt chi trên, cơ thành bụng, chi dưới và cơ thắt bàng quang. Các triệu chứng của bệnh zona này thường phát triển vào ngày thứ 6 đến ngày thứ 15 của bệnh.

Bệnh đa rễ thần kinh là một hội chứng rất hiếm gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh herpes zoster; chỉ có vài chục trường hợp được mô tả.

Viêm màng não thanh dịch là một trong những hội chứng chính trong hình ảnh của bệnh zona. Khi xét nghiệm dịch não tủy ở giai đoạn đầu, phát hiện thấy tăng lympho bào hai hoặc ba chữ số hoặc tăng lympho bào hỗn hợp, bao gồm cả trường hợp không có hiện tượng não và màng não chung (viêm màng não "không triệu chứng" trên lâm sàng).

Viêm não và viêm màng não được quan sát thấy trong giai đoạn cấp tính. Các dấu hiệu tổn thương hệ thần kinh trung ương xuất hiện vào ngày thứ 2-8 của phát ban ở da. CT cho phép phát hiện các ổ phá hủy mô não ngay từ ngày thứ 5 của viêm não.

[ 23 ], [ 24 ]

Chẩn đoán bệnh zona

Rất khó để nhận biết bệnh zona ở giai đoạn tiền triệu, nhưng sau khi xuất hiện các phát ban đặc trưng, việc chẩn đoán không khó. Chẩn đoán bệnh zona dựa trên việc nhận biết phát ban điển hình. Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ, có thể thực hiện xét nghiệm Tzanck để phát hiện các tế bào khổng lồ đa nhân. Đôi khi, virus herpes simplex có thể gây ra các tổn thương gần giống như herpes zoster. Tuy nhiên, herpes simplex thường tái phát, trong khi herpes zoster hiếm khi tái phát, các phát ban nằm dọc theo các lớp biểu bì. Có thể xác định virus bằng cách nuôi cấy và phân tích vật liệu sinh thiết.

Xác nhận chẩn đoán trong phòng thí nghiệm bao gồm phát hiện kháng nguyên vi-rút bằng kính hiển vi hoặc bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, chẩn đoán huyết thanh bệnh zona. PCR có triển vọng.

[ 25 ], [ 26 ]

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán bệnh zona ở phần lớn các trường hợp không gây khó khăn. Vị trí hàng đầu được giữ lại bởi các tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn chính trong số đó được coi là sự hiện diện của ban xuất huyết đặc trưng với địa hình phân đoạn đặc biệt, hầu như luôn luôn là một bên.

Trong một số trường hợp, chẩn đoán phân biệt bệnh zona được thực hiện với bệnh zona dạng herpes simplex. Dạng mụn nước của bệnh zona được phân biệt với bệnh hồng ban, tổn thương da trong các bệnh ung thư, huyết học, đái tháo đường và nhiễm HIV.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Điều trị bệnh zona

Bệnh nhân bị herpes zoster nặng phải nhập viện. Bệnh nhân bị dạng toàn thân của quá trình nhiễm trùng, tổn thương nhánh đầu tiên của dây thần kinh sinh ba và hệ thần kinh trung ương cần phải nhập viện bắt buộc.

Bệnh zona được điều trị bằng thuốc an thần tại chỗ, chẳng hạn như gạc ướt và đôi khi là thuốc giảm đau toàn thân. Thuốc kháng vi-rút có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng và tần suất phát ban cấp tính và tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng ở những người suy giảm miễn dịch và phụ nữ mang thai. Điều trị bệnh zona nên bắt đầu càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trong giai đoạn tiền triệu; sẽ không hiệu quả nếu bắt đầu muộn hơn 72 giờ sau khi phát ban đầu tiên xuất hiện. Sử dụng famciclovir 500 mg uống 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày và valacyclovir 1 g uống 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày: những loại thuốc này có sinh khả dụng tốt hơn acyclovir uống (liều 800 mg 5 lần mỗi ngày trong 7-10 ngày) và do đó được ưa chuộng hơn. Glucocorticoid giúp đẩy nhanh quá trình phục hồi và làm giảm cơn đau cấp tính, nhưng không làm giảm tỷ lệ đau dây thần kinh sau zona.

Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, khuyến cáo dùng acyclovir với liều 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch cứ 8 giờ một lần trong 7 ngày cho người lớn và 500 mg/m2 tiêm tĩnh mạch cứ 8 giờ một lần trong 7-10 ngày cho trẻ em trên 1 tuổi.

Phòng ngừa nhiễm trùng ban đầu được thực hiện bằng cách tiêm vắc-xin cho trẻ em và những người dễ bị nhiễm bệnh. Hiệu quả tăng cường rõ rệt của vắc-xin đã được chứng minh ở những người cao tuổi đã từng bị thủy đậu (giảm số ca mắc bệnh).

Điều trị đau dây thần kinh sau zona có thể khó khăn. Gabapentin, thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ và thuốc mỡ lidocaine hoặc capsaicin tại chỗ được sử dụng. Đôi khi, có thể cần thuốc giảm đau opioid. Methylprednisolone tiêm vào màng cứng đôi khi có hiệu quả.

Điều trị bệnh sinh của bệnh zona bao gồm việc sử dụng dipyridamole như một chất tách kết tập, 50 mg 3 lần một ngày, trong 5-7 ngày. Điều trị mất nước của bệnh zona được chỉ định (acetazolamide, furosemid). Nên kê đơn thuốc điều hòa miễn dịch (prodigiosan, imunofan, azoximer bromid, v.v.).

Trong trường hợp đau thần kinh sau zona, NSAID (indomethacin, diclofenac, v.v.) được sử dụng kết hợp với thuốc giảm đau, thuốc an thần và vật lý trị liệu. Có thể điều trị bằng vitamin (B1, B6, B12), tốt nhất nên thực hiện với dạng vitamin ưa béo - milgamma "N", có khả dụng sinh học cao hơn.

Trong những trường hợp nặng với tình trạng ngộ độc nghiêm trọng, điều trị giải độc bệnh zona được thực hiện bằng cách tiêm tĩnh mạch rheopolyglucin, infucol, tăng mất nước, thuốc chống đông máu và hormone corticosteroid được sử dụng với liều lượng nhỏ. Tại chỗ - dung dịch 1% của màu xanh lá cây rực rỡ, dung dịch kali permanganat 5-10%, trong giai đoạn đóng vảy - thuốc mỡ bismuth subgallate 5%; trong các quá trình chậm chạp - thuốc mỡ methyluracil, solcoseryl. Thuốc kháng sinh chỉ được kê đơn cho những bệnh nhân bị zona có dấu hiệu hoạt hóa hệ vi khuẩn.

Nhìn chung, chiến lược điều trị được xác định bởi giai đoạn và mức độ nghiêm trọng của quá trình, đặc điểm diễn biến lâm sàng của bệnh zona, tình trạng chung và độ tuổi của bệnh nhân.

Khi điều trị bệnh herpes ở mắt, cần phải tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa; đối với bệnh herpes ở tai, cần phải tham khảo ý kiến bác sĩ tai mũi họng.

Khoảng thời gian mất khả năng lao động ước tính

7-10 ngày.

Khám lâm sàng

Theo dõi ngoại trú trong trường hợp bệnh diễn biến nặng và có biến chứng trong vòng 3-6 tháng.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Phiếu thông tin bệnh nhân

Bạn nên tránh hạ thân nhiệt và các tình trạng căng thẳng khác, hạn chế hoạt động thể chất, ăn chế độ ăn cân bằng. Cũng cần kiểm tra tình trạng hệ thống miễn dịch.

Phòng ngừa

Bệnh zona có thể được phòng ngừa theo cùng cách như bệnh thủy đậu. Tất cả các biện pháp phòng ngừa khác nên được xem xét trong bối cảnh của câu hỏi về mối quan hệ giữa bệnh zona và bệnh thủy đậu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]