^

Sức khoẻ

A
A
A

Huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi ở bệnh nhân ung thư

 
, Biên tập viên y tế
Đánh giá lần cuối: 23.04.2024
 
Fact-checked
х

Tất cả nội dung của iLive đều được xem xét về mặt y tế hoặc được kiểm tra thực tế để đảm bảo độ chính xác thực tế nhất có thể.

Chúng tôi có các hướng dẫn tìm nguồn cung ứng nghiêm ngặt và chỉ liên kết đến các trang web truyền thông có uy tín, các tổ chức nghiên cứu học thuật và, bất cứ khi nào có thể, các nghiên cứu đã được xem xét về mặt y tế. Lưu ý rằng các số trong ngoặc đơn ([1], [2], v.v.) là các liên kết có thể nhấp vào các nghiên cứu này.

Nếu bạn cảm thấy rằng bất kỳ nội dung nào của chúng tôi không chính xác, lỗi thời hoặc có thể nghi ngờ, vui lòng chọn nội dung đó và nhấn Ctrl + Enter.

PE - đóng lumen của thân chính hoặc các nhánh của tắc nghẽn động mạch phổi (huyết khối), làm giảm lưu lượng máu trong phổi.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Dịch tễ học

Giảm huyết khối tắc mạch sau phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư phát triển gấp 5 lần so với bệnh nhân có cấu hình phẫu thuật thông thường.

trusted-source[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch sâu

Can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư gây ra sự xuất hiện của huyết khối bất kể vị trí của khối u và khối lượng của hoạt động. Hiện nay, đã được chứng minh là thích hợp để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân đang điều trị phẫu thuật.

Xác suất của huyết khối tĩnh mạch phụ thuộc vào các dạng khối u của các khối u. Ở bệnh nhân ung thư phổi, 28% trường hợp mắc bệnh huyết khối, ung thư dạ dày, đại tràng và tụy, tần số của họ là 17, 16 và 18%. Trong ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tử cung và buồng trứng, huyết khối tĩnh mạch được ghi nhận ở 7% trường hợp. Huyết khối sau phẫu thuật của tĩnh mạch sâu ở các chi dưới và xương chậu cho thấy ở 60-70% bệnh nhân đang điều trị, và trong 70% trường hợp, huyết khối tiến triển không triệu chứng.

trusted-source[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu và PE

Trong huyết khối tĩnh mạch sâu, sau phẫu thuật, sưng khớp tăng lên, mật độ sờn bắp của bắp chân và đau nhức dọc theo các tĩnh mạch bị ảnh hưởng, tuy nhiên, một khóa học không triệu chứng cũng có thể xảy ra.

Về mặt lâm sàng PE nên được nghi ngờ trong sự xuất hiện đột ngột khó thở, đau ngực, thiếu oxy, nhịp tim nhanh và giảm huyết áp cho đến khi Pate sốc được mô tả như là sự hiện diện của hạ huyết áp trầm trọng hoặc sốc vừa phải (khi có dấu hiệu siêu âm làm giảm sự co bóp của tâm thất phải) và không nặng.

Phân loại

Huyết khối tĩnh mạch sâu được phân loại vào khoảng gần (phía trên đùi cổ đùi) và xa (dưới đồi dạ dày).

trusted-source[24], [25], [26], [27]

Chẩn đoán

trusted-source[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

Xác định mức O-dimer trong máu. Các nghiên cứu được tiến hành cho thấy ở bệnh nhân PE, nội dung của D-dimer tăng 10-15 lần so với những bệnh nhân không có biến chứng huyết khối. Nồng độ cao nhất của D-dimer (12-15 ug / ml) được quan sát thấy ở bệnh nhân huyết khối khổng lồ, huyết khối ở những bệnh nhân với mức độ D-dimer là 3,8-6,5 mg / ml.

Nghiên cứu cụ thể

X-quang phổi, ECG và EchoCG trong PE rất ít thông tin.

Siêu âm Dopplerography của các mạch máu của các chi dưới được thực hiện một lần trong 3-4 ngày sau khi phẫu thuật ở bệnh nhân suy tĩnh mạch mãn tính. Phương pháp này có độ nhạy trung bình, đặc biệt ở huyết khối tĩnh mạch sâu xa (30-50%).

Phép nhịn phổi là phương pháp không xâm lấn, thông tin (90%) để chẩn đoán PE.

Siêu âm của tĩnh mạch ở các chi dưới được thực hiện trong giai đoạn trước phẫu thuật với:

  • phù nề dưới hoặc toàn bộ chi dưới,
  • đau trong cơ bắp khi đi bộ,
  • sự hiện diện của tĩnh mạch giãn,
  • đau đớn khi nhìn thấy các bó mạch của chi dưới,
  • PE và huyết khối tĩnh mạch sâu trong nghiên cứu,
  • béo phì,
  • suy tuần hoàn.

Điều trị

Điều trị không điều trị bằng thuốc

Nếu phát hiện thấy huyết khối tĩnh mạch sâu, cần đưa ra một bộ lọc cava trước khi phẫu thuật.

Thuốc men

Là một liệu pháp điều trị bằng thuốc, thuốc chống huyết khối và huyết khối được chỉ định.

Liệu pháp chống huyết khối là nền tảng của liệu pháp gây bệnh của huyết khối tĩnh mạch sâu, làm giảm hậu quả của nó, ngăn cản sự tiến triển và sự phát triển của các biến chứng. Việc chỉ định thuốc chống đông có tác dụng trực tiếp và gián tiếp được chỉ ra.

Là thuốc chống đông máu trực tiếp, NFH hoặc LMWH được kê toa.

  • UFH quy định để điều trị huyết khối tĩnh mạch ở liều khởi đầu là 5000 IU / hoặc n / k quản lý tiếp theo được thực hiện trong / nhỏ giọt tới 30 000 đơn vị mỗi ngày, liều thuốc được kiểm soát chủ yếu APTT quyết tâm. Với huyết khối tĩnh mạch không biến chứng, liệu pháp UFH vẫn tiếp tục trong 5 ngày. Việc sử dụng thuốc trong 10-14 ngày đối với bệnh nhân bị DVT và PE đã trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng ở Hoa Kỳ. Ở các nước Châu Âu, thời gian điều trị với natri heparin ngắn hơn và kéo dài 4-5 ngày. Ở Nga, nên tiêm heparin natri ít nhất 7 ngày theo kế hoạch: UFH trong / trong một đơn vị 3000-5000 đơn vị, sau đó sc, 250 đơn vị / kg, 2 lần một ngày, tổng cộng 5-7 ngày. Liều thuốc được chọn như sau UFH trong / trong bolus ở 80 đơn vị / kg, sau đó / truyền 18 đơn vị / kgh), nhưng không ít hơn 1250 đơn vị mỗi giờ, 5-7 ngày. Liều dùng của thuốc là cần thiết theo cách mà APTT cao gấp 1.5-2,5 lần so với giá trị bình thường của nó đối với phòng thí nghiệm của cơ sở y tế này. Trong quá trình lựa chọn liều, APTT được xác định mỗi 6 giờ, với giá trị điều trị ổn định của chỉ số - 1 lần / ngày. Cần lưu ý rằng nhu cầu heparin là cao hơn trong vài ngày đầu sau khi bắt đầu huyết khối.
  • Việc sử dụng LMWH không đòi hỏi phải theo dõi xét nghiệm, nhưng trong điều trị PE trầm trọng, nên ưu tiên cho UFH, vì hiệu quả của LMWH chưa được nghiên cứu đầy đủ. Các chế phẩm của LMW sodium dalteparin, canxi supraparin, enoxaparin natri. Dalteparin natri tiêm dưới da bụng với 200 chống Xá IU / kg, tối đa 18.000 chống Xá IU 1 lần mỗi ngày, với tăng nguy cơ chảy máu, 100 chống Xá IU / kg hai lần một ngày, 5-7 ngày. Nadroparin canxi bụng dưới da của 86 chống Xá IU / kg hai lần một ngày hoặc 171 chống Xá IU / kg, tối đa 17 100 chống Xá ME lần một ngày, 5-7 ngày enoxaparin natri dưới da bụng 150 chống Xá IU / kg (1,5 mg / kg, tối đa 180 mg) mỗi ngày một lần hoặc 100 IU / IU / ha (1 mg / kg) mỗi ngày hai lần mỗi ngày, 5-7 ngày.
  • Thuốc chống đông thuốc gián tiếp được sử dụng rộng rãi trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và PE. Theo quy định, thuốc được kê toa sau khi ổn định quá trình với heparin và đồng thời với việc bắt đầu điều trị heparin hoặc trong những ngày tiếp theo, liều được chọn theo mức INR, giá trị mục tiêu là 2,0-3,0. Ưu tiên cho thuốc chống đông máu của hoạt động gián tiếp của serum coumarin (warfarin, acenocumarol) vì có đặc tính dược động học tốt hơn và tác dụng chống đông máu có thể dự đoán được. Aceococamarol được dùng nội bộ ở liều 2-4 mg mỗi ngày (liều ban đầu), và liều duy trì được chọn riêng lẻ dưới sự kiểm soát của INR. Warfarin được uống 2,5-5,0 mg / ngày (liều ban đầu), liều duy trì được chọn tương tự. Heparin bị hủy bỏ không sớm hơn 4 ngày sau khi bắt đầu sử dụng thuốc chống đông thuốc gián tiếp và chỉ khi giá trị điều trị của INR duy trì nguyên vẹn trong hai ngày liên tiếp. Thời gian áp dụng thuốc chống đông thuốc gián tiếp không ít hơn 3-6 tháng.

Điều trị tan huyết khối

Hiện nay, không có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của liệu pháp thrombolytic trước khi sử dụng sodium heparin. Liệu pháp thrombolytic cho huyết khối tĩnh mạch sâu gần như không thể vì nguy cơ xuất huyết sau xuất huyết sớm rất cao. Một rủi ro như vậy là hợp lý chỉ trong những trường hợp đe dọa đến cuộc sống của một bệnh nhân có PE lớn. Thuốc tan huyết khối được chỉ định ở những bệnh nhân PE nặng và hạ huyết áp động mạch, sốc, thiếu oxy máu khó tiêu, hoặc thất bại tâm thất trái. điều trị tan huyết khối tăng tốc phục hồi sự rỏ ràng của động mạch phổi làm tắc, làm giảm mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp phổi và hậu gánh thất phải so với ảnh hưởng của chính quyền natri heparin. Tuy nhiên, không có bằng chứng thuyết phục rằng cải thiện nhanh các thông số huyết động cải thiện kết cục lâm sàng trong PE trầm trọng. Vẫn còn chưa rõ ràng liệu có nguy cơ cao bị biến chứng xuất huyết hay không. Thời kỳ sử dụng liệu pháp tan huyết khối có hiệu quả là 14 giây sau khi xuất hiện triệu chứng. Streptokinase và urokinase được dùng đơn trị. Việc đưa alteplase được kết hợp với việc sử dụng heparin sodium, có thể được kê đơn (hoặc khởi động lại) sau khi kết thúc chương trình thrombolysis, khi thời gian prothrombin hoặc APTT ít hơn gấp đôi so với giá trị bình thường. Chỉ định một trong những điều sau đây:

  • alteplase truyền tĩnh mạch 100 mg trong 2 giờ,
  • streptokinase truyền tĩnh mạch 250.000 đơn vị trong 30 phút, sau đó với tốc độ 100.000 U / h trong 24 giờ,
  • urokinase truyền tĩnh mạch ở 4400 IU / kghh) trong 10 phút, sau đó với tốc độ 4400 IU / kghh) trong 12-24 giờ.

Điều trị phẫu thuật

Trong các đơn vị phẫu thuật chỉnh hình chuyên khoa thực hiện cắt bỏ thắt chặt trong trường hợp huyết khối động mạch đùi, hạch chậu và vena cava thấp hơn. Bản chất cơ bản của sự can thiệp vào tĩnh mạch chính loại bỏ nguy cơ PE to lớn và cải thiện tiên lượng lâu dài của huyết khối tĩnh mạch.

Đồng thời, mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân, do điều kiện tự nhiên và mức độ can thiệp phẫu thuật ban đầu và các bệnh kèm theo, có thể dùng phương pháp này trong một số rất ít trường hợp. Đó là lý do tại sao sự xuất hiện của thrombi ở xương đùi, hạch chậu hay thấp hơn vena cava gây ra, ngoài việc điều trị bằng thuốc kháng đông, để hạn chế một phần của vena cava thấp hơn. Phương pháp được lựa chọn trong giai đoạn hậu phẫu của bệnh nhân là cấy ghép một bộ lọc cava. Nếu sự can thiệp này không thể thực hiện ở những bệnh nhân có phẫu thuật ở khoang bụng, nó có thể bắt đầu bằng sự khâu bớt vena cava bằng một khâu cơ khí.

Phòng ngừa

Để xác định các dấu hiệu cho việc sử dụng các biện pháp phòng ngừa, bệnh nhân phẫu thuật được chia thành các nhóm nguy cơ. Theo các tài liệu của Hội nghị Hòa giải lần thứ 6 về Điều trị Ngừa Thiệt sạn của Trường Cao Đẳng Giải phẫu Thoracic Hoa Kỳ (2001), bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao nhất bị biến chứng huyết khối. Nếu không có dự phòng sau phẫu thuật, huyết khối xuất hiện ở 40-50% bệnh nhân ung thư, trong đó có 10-20% chứng huyết khối gần đó, trong đó 4-10% trường hợp phức tạp do PE, gây tử vong ở 0,2-5% trường hợp. Phòng ngừa các biến chứng huyết khối là cần thiết ở tất cả các giai đoạn điều trị phẫu thuật.

Để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ (DVT), các tác nhân thể chất (cơ học) và dược học được sử dụng:

  • Cơ học có nghĩa là đẩy nhanh dòng máu tĩnh mạch, ngăn ngừa sự trì trệ của máu trong tĩnh mạch chân tay và huyết khối, bao gồm một "bàn đạp chân", đàn hồi và liên tục nén.
  • Sự nén đàn hồi của các chi dưới bằng các găng hoặc vớ đàn hồi đặc biệt.
  • Kéo phổi trán liên tục ở chân với một máy nén và còng đặc biệt.
  • "Bàn chân" cung cấp sự thụ động giảm bắp thịt dạ dày trong và sau phẫu thuật.
  • Các tác nhân dược lý hỗ trợ APTT giữa các lần tiêm ở mức vượt quá giá trị APTT cho phòng thí nghiệm của bệnh viện này 1,5 lần. Để phòng ngừa huyết khối tác dụng, thuốc chống đông, kháng sinh và thuốc hoạt động trên thanh máu tiểu cầu được hiển thị.

Thuốc chống đông máu trực tiếp quản lý trước khi phẫu thuật và điều hành tiếp tục trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức (7-14 ngày), tuy nhiên trong phức tạp có thể yêu cầu một dược lý dài (ít nhất là 1 tháng). Natri heparin không được quản lý trong các giai đoạn hậu phẫu trước phẫu thuật và sớm tại phẫu thuật ung thư thực quản, các khối u vùng hepatopancreatoduodenal và tuyệt chủng của trực tràng với chiếu xạ trước phẫu thuật và p m.. Điều trị heparin dự phòng trước khi phẫu thuật không được sử dụng ở những bệnh nhân nghi ngờ bị mất máu ồ ạt trong can thiệp phẫu thuật hoặc mở rộng Bề mặt phẫu thuật và sự bài tiết dồi dào từ các mô bị thương. Việc sử dụng natri heparin ở liều thấp giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật khoảng 2/3, và PE - 2 lần.

  • Heparin sodium s / c đến 5000 đơn vị trong 2 giờ trước khi phẫu thuật, sau đó 2-3 lần một ngày, trong thời gian hậu phẫu, liều lượng được điều chỉnh tùy thuộc vào APTT.
  • Dalteparin sodium s / c đến 2500 đơn vị quốc tế chống Xa (IU) 12 giờ trước khi hoạt động và 12 giờ sau khi nó hoặc 5000 IU chống lại IU 12 giờ trước đó, sau đó 5000 IU chống lại IU một lần mỗi ngày.
  • Nadroparin calcium sc trong 38 lần chống lại IU Ha trong 12 giờ trước khi phẫu thuật, 12 giờ sau đó và 57 lần chống lại IU Hà mỗi ngày một lần.
  • Enoxaparin sodium n / c 4000 chống lại IU 40 mg trong 12 giờ trước khi giải phẫu, sau đó 1 lần mỗi ngày.
  • acetylsalicylic acid - không có thuốc được lựa chọn để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, nhưng có bằng chứng cho rằng việc sử dụng các loại thuốc trong 2 tuần sau khi phẫu thuật làm giảm tỷ lệ mắc DVT 34-25%.
  • Dextran là một glucose polymer làm giảm độ nhớt máu và có tác dụng chống tiểu cầu.
  • Reopoliglyukina truyền 400 ml mỗi ngày với pentoxifylline cho 5-7 ngày sau khi phẫu thuật hoặc các phương tiện khác của ảnh hưởng đến hiện tượng đông máu tiểu cầu (clopidogrel, dipyridamole, vv), những bệnh nhân này nhóm nosological có hiệu quả trong sự kết hợp với phương tiện cơ giới.

Với sự gia tăng huyết khối tĩnh mạch trên bề mặt trước khi phẫu thuật, chỉ định một đợt điều trị kháng khuẩn và kháng đông.

Dự báo

Tỷ lệ tử vong không được điều trị từ PE đạt 25-30%, cho quản lý của thuốc chống đông máu được giảm xuống còn 8%, nguy cơ tái phát huyết khối tắc mạch là cao nhất trong 4-6 tuần đầu tiên của PE có thể dẫn đến sốc và tử vong do suy hô hấp nặng. Hậu quả lâu dài là cao huyết áp phổi mạn tính và suy hô hấp.

trusted-source[37], [38]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.