Giai đoạn đầu của bệnh giang mai: săng cứng

Bệnh giang mai nguyên phát được đặc trưng bởi sự phát triển của một săng cứng (ulcus durum, syphiloma nguyên phát) tại vị trí xâm nhập của treponema nhạt và viêm mạch bạch huyết và viêm hạch bạch huyết khu vực. Bệnh giang mai nguyên phát bắt đầu bằng sự hình thành của một đốm đỏ, sau đó chuyển thành thâm nhiễm giới hạn (sẩn). Do sự gián đoạn dinh dưỡng của lớp biểu bì gây ra bởi tổn thương mạch máu đặc trưng của bệnh giang mai, hoại tử xảy ra ở trung tâm của thâm nhiễm và xói mòn hoặc loét được hình thành.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sinh bệnh học

Về mặt mô học, một săng cứng điển hình có một số dấu hiệu bệnh lý mô học: không có biểu bì (và một phần của lớp hạ bì) ở vùng trung tâm do hình thành các ổ và vùng hoại tử; ở lớp hạ bì - thâm nhiễm quanh mạch dày đặc bao gồm các tế bào lympho và tế bào plasma. Những thay đổi trong mạch máu và mạch bạch huyết của lớp hạ bì được ghi nhận dưới dạng tăng sinh và thâm nhiễm của tất cả các màng (viêm toàn mạch) với sự xóa bỏ và huyết khối của một số mạch; nhiều trepopemata nhạt ở tất cả các vùng (đặc biệt là ở thành mạch và chu vi của chúng).

Viêm hạch bạch huyết khu vực (bubo đi kèm, viêm củng mạc khu vực) phát triển 5-7 ngày sau khi xuất hiện săng cứng và là triệu chứng lâm sàng bắt buộc thứ hai của bệnh giang mai nguyên phát. Về mặt lâm sàng, viêm củng mạc được đặc trưng bởi sự phì đại và nén chặt đặc biệt của các hạch bạch huyết gần săng cứng. Khi săng cứng khu trú ở bộ phận sinh dục, các hạch bạch huyết bẹn sẽ trải qua những thay đổi đặc trưng. Nếu giang mai nguyên phát khu trú ở môi và niêm mạc miệng, các hạch bạch huyết dưới cằm và dưới hàm sẽ to ra. Khi săng khu trú ở môi trên, các tuyến mang tai sẽ to ra.

Các hạch bạch huyết to ra bằng kích thước của một hạt đậu, một quả mận nhỏ, đôi khi là quả trứng chim bồ câu, đặc, không hợp nhất với nhau hoặc với các mô xung quanh, di động, hình trứng và hoàn toàn không đau. Da phía trên chúng không thay đổi. Khi xảy ra nhiễm trùng thứ phát, các hạch bạch huyết có thể trở nên đau đớn. Thông thường, không phải một hạch bạch huyết to ra, mà là một nhóm ("pleiad") các hạch, trong đó một trong số chúng có vẻ là hạch lớn nhất. Viêm củng mạc có thể ở cả hai bên và một bên, và hầu như không bao giờ mưng mủ hoặc mở ra. Sau 3-4 tuần của săng cứng, tất cả các hạch bạch huyết dần dần bắt đầu to ra và trở nên đặc - một tình trạng viêm đa hạch cụ thể xảy ra - một triệu chứng đi kèm quan trọng của giai đoạn cuối của bệnh giang mai nguyên phát và giai đoạn đầu của bệnh giang mai thứ phát.

Viêm mạch bạch huyết khu vực là tổn thương mạch bạch huyết dọc theo chiều dài từ săng cứng đến các hạch bạch huyết gần đó. Trong trường hợp này, mạch bạch huyết được sờ thấy như một sợi dây dày, đàn hồi, không đau, đôi khi có các chỗ dày lên dọc theo đường đi của nó.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Triệu chứng giang mai nguyên phát

Các dấu hiệu lâm sàng chính của săng cứng điển hình là: xói mòn (loét) không có hiện tượng viêm cấp tính; đơn độc hoặc duy nhất; đường viền đều đặn (tròn hoặc bầu dục); ranh giới rõ ràng; kích thước của một đồng xu nhỏ; phần tử này nhô lên trên vùng da khỏe mạnh xung quanh (niêm mạc); đáy nhẵn, bóng ("có vecni"); mép dốc (hình đĩa); đáy có màu đỏ xanh; tiết dịch thanh dịch ít; thâm nhiễm đàn hồi đặc ("sụn") ở đáy (dạng nốt, dạng phiến, hình lá); không đau; kháng với thuốc khử trùng tại chỗ và liệu pháp chống viêm.

Vào cuối giai đoạn chính, đôi khi có các rối loạn giống cúm thông thường: đau đầu, đau xương khớp và cơ, suy nhược toàn thân, mất ngủ và tăng nhiệt độ cơ thể.

Săng cứng thường tồn tại cho đến khi bắt đầu giai đoạn thứ phát và nhanh chóng lành lại, hiếm khi tồn tại trong vài tuần và sau khi xuất hiện phát ban toàn thân, thậm chí còn hiếm hơn - lành trước khi bắt đầu biểu hiện thứ phát. Điều này phụ thuộc chủ yếu vào kích thước của nó.

Chancre cứng có thể là đơn lẻ hoặc nhiều. Trong trường hợp nhiễm trùng xâm nhập đồng thời qua nhiều cổng vào, các Chancre cứng kết quả ở cùng một giai đoạn phát triển. Đây là cái gọi là Chancre song sinh. Nếu nhiễm trùng xảy ra ở những thời điểm khác nhau (ví dụ, do tiếp xúc tình dục lặp đi lặp lại với khoảng cách vài ngày), thì các Chancre sẽ xuất hiện ở những thời điểm khác nhau và khác nhau về mức độ trưởng thành. Đây là cái gọi là Chancre tuần tự. Vị trí của Chancre cứng phụ thuộc vào đường lây nhiễm. Trong trường hợp nhiễm trùng tình dục, Chancre cứng thường xuất hiện ở bộ phận sinh dục hoặc ở các vùng lân cận (váy, bụng, đùi trong, tầng sinh môn, hậu môn). Trong trường hợp nhiễm trùng không phải tình dục, Chancre cứng nằm ngoài bộ phận sinh dục (ví dụ, trên môi, lưỡi, tuyến vú, ngón tay). Vị trí thứ hai sau bộ phận sinh dục về tần suất khu trú của bệnh giang mai nguyên phát là niêm mạc miệng (môi, nướu, lưỡi, vòm miệng mềm, amidan). Những vị trí khác của vết loét cứng rất hiếm gặp.

Các hình thức

Các dạng không điển hình của săng cứng bao gồm phù nề cứng, săng-viêm hạnh nhân và săng-panaritium.

Phù nề cứng được đặc trưng bởi sưng dày đặc, không đau ở môi lớn hoặc bao quy đầu. Không có hiện tượng viêm cấp tính là đặc trưng, phân biệt phù nề cứng với các quá trình như viêm tuyến bartholin hoặc hẹp bao quy đầu do viêm. Da ở tổn thương có màu xanh tím hoặc giữ nguyên màu bình thường.

Chancre-amygdalitis chỉ đặc trưng bởi tình trạng sưng amidan đột ngột, thường là một bên. Amidan dày đặc, không có hiện tượng viêm cấp tính. Chancre-amygdalitis rất giống với phù nề cứng. Chancre không điển hình này thường bị nhầm lẫn với viêm amidan thông thường.

Chancre-paparicium là loại không điển hình nhất trong tất cả các loại săng. Nó thực sự giống panaritium: đốt xương xa bị phù nề, có màu đỏ xanh, kèm theo đau nhói, "bắn", phủ bằng mảng hoại tử mủ. Sau đó, xuất hiện các vết trợt và loét.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Các biến chứng và hậu quả

Nếu loét trở nên phức tạp, có thể dẫn đến hẹp bao quy đầu, hẹp bao quy đầu, hoại tử giang mai nguyên phát và ở phụ nữ có thể dẫn đến viêm âm hộ và viêm âm đạo.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Điều trị giang mai nguyên phát

Bốn thập kỷ sử dụng lâm sàng cho thấy penicillin G tiêm có hiệu quả trong việc giải quyết các tổn thương tại chỗ (làm lành tổn thương và ngăn ngừa lây truyền qua đường tình dục) và ngăn ngừa di chứng lâu dài. Tuy nhiên, các thử nghiệm so sánh đầy đủ để xác định chế độ penicillin tối ưu (liều lượng, thời gian điều trị, thuốc) vẫn chưa được tiến hành. Thậm chí còn ít dữ liệu hơn về việc sử dụng các loại thuốc khác.

Chế độ khuyến cáo cho người lớn

Bệnh nhân mắc bệnh giang mai nguyên phát hoặc thứ phát nên được điều trị theo phác đồ sau:

Benzathine penicillin G 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp một lần

LƯU Ý: Các khuyến nghị về điều trị bệnh giang mai ở phụ nữ mang thai và bệnh nhân nhiễm HIV được thảo luận trong các phần thích hợp.

Đề xuất chương trình cho trẻ em

Sau thời kỳ sơ sinh, trẻ em được chẩn đoán mắc bệnh giang mai nên được xét nghiệm dịch não tủy để loại trừ giang mai thần kinh, và cần phải khai thác cẩn thận tiền sử của cả trẻ và mẹ để xác định xem bệnh giang mai là bẩm sinh hay mắc phải (xem Bệnh giang mai bẩm sinh). Trẻ em mắc bệnh giang mai nguyên phát hoặc thứ phát mắc phải nên được đánh giá (bao gồm cả việc tham vấn với Dịch vụ bảo vệ trẻ em) và được điều trị theo phác đồ điều trị giang mai ở trẻ em (xem Lạm dụng tình dục hoặc Hiếp dâm trẻ em).

Benzathine penicillin G, từ 50.000 U/kg IM đến liều người lớn là 2,4 triệu U IM trong một liều duy nhất

Những cân nhắc khác cho việc quản lý bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân giang mai nên được xét nghiệm HIV. Ở những khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV cao, bệnh nhân giang mai nguyên phát nên được xét nghiệm lại HIV sau 3 tháng nếu phản ứng ban đầu là âm tính. Trong trường hợp chuyển đổi huyết thanh, nên bắt đầu ngay liệu pháp kháng vi-rút chuyên sâu.

Bệnh nhân giang mai có tổn thương hệ thần kinh hoặc mắt cần được kiểm tra cẩn thận (bao gồm cả xét nghiệm dịch não tủy và kiểm tra mắt bằng đèn khe). Những bệnh nhân này cần được điều trị theo kết quả xét nghiệm.

Sự xâm nhập của T. pallidum vào dịch não tủy, kèm theo những thay đổi bệnh lý trong dịch não tủy, xảy ra ở người lớn mắc bệnh giang mai nguyên phát hoặc thứ phát. Tuy nhiên, chỉ một số ít bệnh nhân phát triển bệnh giang mai thần kinh sau khi điều trị bằng các phác đồ được trình bày trong bài đánh giá này. Do đó, mặc dù có các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng gợi ý về sự liên quan đến hệ thần kinh và mắt, chọc dò thắt lưng không được khuyến cáo để đánh giá thường quy những bệnh nhân mắc bệnh giang mai nguyên phát hoặc thứ phát.

Quan sát theo dõi

Không đáp ứng với điều trị có thể xảy ra với bất kỳ phác đồ nào. Tuy nhiên, việc đánh giá đáp ứng với điều trị thường khó khăn và không có tiêu chuẩn chắc chắn nào về hiệu quả của nó. Nồng độ xét nghiệm huyết thanh có thể giảm chậm hơn ở những bệnh nhân đã từng bị nhiễm giang mai. Xét nghiệm lâm sàng và huyết thanh lặp lại được thực hiện sau 3 tháng và một lần nữa sau 6 tháng; nếu kết quả không thuyết phục, có thể thực hiện xét nghiệm thường xuyên hơn.

Ở những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu dai dẳng hoặc tái phát, hoặc ở những bệnh nhân duy trì mức tăng gấp 4 lần về nồng độ so với mức cơ bản hoặc nồng độ thu được trong một nghiên cứu trước đó, những đặc điểm này chỉ ra tình trạng thất bại trong điều trị hoặc tái nhiễm. Những bệnh nhân này nên được điều trị lại sau khi xét nghiệm nhiễm HIV. Cần phải chọc dò thắt lưng mặc dù có khả năng tái nhiễm.

Nếu bệnh nhân giang mai nguyên phát hoặc thứ phát không cho thấy giảm bốn lần nồng độ xét nghiệm không phải giang mai sau 6 tháng điều trị, thì phương pháp điều trị được coi là không hiệu quả. Những bệnh nhân như vậy nên được xét nghiệm lại nhiễm HIV. Phương pháp quản lý tối ưu cho những bệnh nhân như vậy vẫn chưa rõ ràng. Ít nhất, những bệnh nhân như vậy nên được theo dõi lâm sàng và huyết thanh bổ sung. Bệnh nhân nhiễm HIV nên được theo dõi thường xuyên hơn (tức là sau 3 tháng thay vì 6 tháng). Nếu không có đảm bảo rằng việc theo dõi sẽ được thực hiện, thì nên điều trị lại. Một số chuyên gia khuyên nên xét nghiệm dịch não tủy trong những tình huống như vậy.

Để điều trị lại, hầu hết các chuyên gia khuyên nên tiêm benzathine penicillin G 2,4 triệu đơn vị IM 3 lần/tuần, trừ khi xét nghiệm dịch não tủy cho thấy bệnh giang mai thần kinh.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ghi chú đặc biệt

• Dị ứng với penicillin

Ở nam giới và phụ nữ không mang thai bị dị ứng penicillin và mắc bệnh giang mai nguyên phát hoặc thứ phát, nên điều trị theo một trong các phác đồ sau và việc theo dõi quá trình khỏi bệnh là rất quan trọng.

Đề án được đề xuất

Doxycycline 100 mg uống 2 lần mỗi ngày trong 2 tuần

Hoặc Tetracycline 500 mg uống 4 lần/ngày trong 2 tuần.

Có ít dữ liệu hơn về việc sử dụng doxycycline trên lâm sàng so với tetracycline, nhưng doxycycline được dung nạp tốt hơn. Khi điều trị cho những bệnh nhân không dung nạp doxycycline hoặc tetracycline, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng họ hoàn thành liệu trình điều trị và quay lại để đánh giá theo dõi.

Các đặc tính dược lý và kháng khuẩn của ceftriaxone và các nghiên cứu hạn chế cho thấy ceftriaxone có hiệu quả, nhưng những dữ liệu này không đủ để đánh giá tác động lâu dài của việc sử dụng thuốc. Liều lượng và thời gian điều trị tối ưu cho ceftriaxone chưa được thiết lập, nhưng phác đồ đề xuất là 1 g mỗi ngày có thể được sử dụng nếu nồng độ thuốc diệt treponem trong máu được duy trì trong 8 đến 10 ngày. Ceftriaxone liều đơn không có hiệu quả trong điều trị giang mai.

Ở nam giới và phụ nữ không mang thai, những người có thể đảm bảo toàn bộ quá trình điều trị và theo dõi, erythromycin uống 4 lần mỗi ngày trong 2 tuần có thể là phác đồ thay thế nếu dung nạp được. Tuy nhiên, erythromycin kém hiệu quả hơn các thuốc được khuyến cáo khác.

Nếu các loại thuốc trên không dung nạp được và không thể theo dõi tiếp, bệnh nhân nên trải qua quá trình giải mẫn cảm và được dùng penicillin. Nếu có thể, nên thử nghiệm dị ứng da penicillin (xem Quản lý bệnh nhân dị ứng penicillin).

Mang thai

Bệnh nhân mang thai bị dị ứng với penicillin nên được giảm nhạy cảm nếu cần thiết và sau đó điều trị bằng penicillin (xem Quản lý bệnh nhân dị ứng với penicillin và giang mai trong thai kỳ).