Gây mê khi sinh nở

Tất cả phụ nữ được đưa vào khoa sản đều có khả năng gây mê theo kế hoạch hoặc gây mê khẩn cấp trong khi sinh con. Về vấn đề này, bác sĩ gây mê phải biết những thông tin tối thiểu sau về từng phụ nữ mang thai trong khoa: tuổi, số lần mang thai và sinh nở, thời gian mang thai hiện tại, các bệnh đi kèm và các yếu tố phức tạp.

Danh sách các xét nghiệm và xét nghiệm dụng cụ cần thực hiện trong trường hợp thai nghén, bao gồm hội chứng HELLP (H - tan máu; EL - xét nghiệm chức năng gan tăng cao; LP - số lượng tiểu cầu thấp - giảm tiểu cầu):

• công thức máu toàn phần, bao gồm tiểu cầu, CBC, hematocrit;
• phân tích nước tiểu tổng quát (đánh giá protein niệu);
• cầm máu, bao gồm cả xét nghiệm đông máu;
• tổng protein và các thành phần của nó, bilirubin, urê, creatinin, glucose huyết tương;
• chất điện giải: natri, kali, clo, canxi, magiê;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• độ thẩm thấu và CODpl. của máu;
• cân bằng axit-bazơ trong máu và các chỉ số khí máu;
• xác định sự có mặt của hemoglobin tự do trong huyết tương;
• Điện tâm đồ;
• Theo dõi CVP theo chỉ định.

Trong trường hợp tiền sản giật - cần tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ thần kinh, theo chỉ định và nếu có thể: chọc dịch não tủy, chụp cộng hưởng từ não và siêu âm Doppler xuyên sọ các mạch máu não.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tiền mê:

Diphenhydramine tiêm tĩnh mạch trước khi gây mê 0,14 mg/kg, liều duy nhất
+
Atropine tiêm tĩnh mạch 0,01 mg/kg, liều duy nhất trên bàn phẫu thuật hoặc Methocinium iodide tiêm tĩnh mạch 0,01 mg/kg, liều duy nhất trên bàn phẫu thuật
+
Ketoprofen tiêm tĩnh mạch 100 mg, liều duy nhất hoặc Ketorolac tiêm tĩnh mạch 0,5 mg/kg, liều duy nhất.

Những phương pháp gây mê nào được sử dụng trong quá trình sinh nở?

Có phương pháp gây mê không dùng thuốc và dùng thuốc trong quá trình sinh nở.

Các nguyên tắc gây tê và giảm đau trong quá trình chuyển dạ:

• nếu tác dụng của thuốc không thể đoán trước và/hoặc tỷ lệ tác dụng phụ cao thì không được sử dụng;
• Bác sĩ gây mê sử dụng phương pháp gây mê (giảm đau, chọc hút, v.v.) mà mình giỏi nhất.

Sổ tay gây mê sản khoa bao gồm 5 phần.

Phần đầu tiên là gây mê trong quá trình sinh nở, bao gồm ngôi thai ngược và mang thai nhiều lần:

• ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh có quá trình sinh lý của thai kỳ;
• ở phụ nữ mang thai có bệnh lý ngoài bộ phận sinh dục;
• ở phụ nữ mang thai bị bệnh thai nghén;
• ở phụ nữ có thai bị bệnh thai nghén trên nền bệnh lý ngoài cơ quan sinh dục.

Cần lưu ý rằng khả năng phát triển hoạt động chuyển dạ bất thường (ALA) tăng dần từ nhóm đầu tiên đến nhóm cuối cùng, tức là số ca sinh nở sinh lý giảm dần, liên quan đến điều này mà phần sau được hình thành.

Phần thứ hai là gây mê trong khi sinh qua đường sinh tự nhiên ở những phụ nữ mang thai thuộc các nhóm nói trên bị ARDS phải điều trị, ngôi ngược và đa thai.

Đôi khi, trong trường hợp RD yếu và/hoặc tình trạng thiếu oxy trong tử cung của thai nhi ở giai đoạn thứ hai, khi khả năng mổ lấy thai bị bỏ lỡ, việc sử dụng kẹp sản khoa được chỉ định, đòi hỏi phải gây mê hỗ trợ.

ADH thường phát triển ở phụ nữ mang thai có tiền sử sản phụ khoa trầm trọng (AHA), bệnh lý ngoài bộ phận sinh dục, thai nghén, nhưng cũng có thể là hậu quả của các chiến thuật quản lý chuyển dạ không đúng cách. Sử dụng thuốc tăng trương lực tử cung (oxytocin) không có hệ thống lặp đi lặp lại có thể là một trong những nguyên nhân gây mất phối hợp chức năng co bóp của tử cung. Quá liều các loại thuốc này có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy và thậm chí tử vong thai nhi. Cần nhớ rằng trong trường hợp mất phối hợp hoạt động chuyển dạ (DLD) và AG, việc sử dụng thuốc chẹn hạch thần kinh là chống chỉ định, gây hạ huyết áp tử cung và góp phần gây ra tổn thương thiếu máu cục bộ ở các tế bào thần kinh não ở thai nhi.

ARD bao gồm:

• Điểm yếu của RD:
• sơ đẳng;
• sơ trung;
• yếu khi đẩy;
• RD quá mạnh;
• Rối loạn phối hợp RD;
• sự mất phối hợp;
• tăng trương lực đoạn dưới tử cung;
• co thắt tử cung (co cứng tử cung);
• khó đẻ ở cổ tử cung.

Trong trường hợp có OAG, bệnh lý ngoài bộ phận sinh dục, thai nghén, thiếu oxy mãn tính ở thai nhi, không chỉ định điều trị tình trạng mất phối hợp RD; nên sinh mổ. Điều này là do thực tế là tất cả các yếu tố trên đều đe dọa tính mạng của phụ nữ mang thai và thai nhi nếu được quản lý chuyển dạ bảo tồn. Tình trạng mất phối hợp RD dẫn đến các biến chứng như vỡ tử cung, thuyên tắc nước ối và bong nhau thai, kèm theo chảy máu hạ trương lực và/hoặc bệnh lý đông máu. Thai nghén dưới dạng tiền sản giật, sản giật và hội chứng HELLP, sa dây rốn với ngôi mông và tư thế thai nhi bất thường là chỉ định sinh ngả bụng.

Do đó, khâu thứ 3 của gây mê trong sản khoa sẽ là gây mê hỗ trợ mổ lấy thai ở những thai phụ thuộc nhóm bệnh lý hô hấp trên không đáp ứng hoặc không điều trị được, thai ngôi ngược và ngôi thai bất thường, đa thai.

Các tình huống như khám tử cung thủ công, tách/lấy nhau thai thủ công, phục hồi tầng sinh môn, nạo buồng tử cung sau sảy thai muộn và chấm dứt thai kỳ (phẫu thuật phá thai) được thống nhất bởi thực tế là hỗ trợ gây mê của chúng không liên quan đến nhiệm vụ loại bỏ tác hại của thuốc đối với thai nhi - đây là phần thứ tư của gây mê trong sản khoa: hỗ trợ gây mê cho các ca phẫu thuật sản khoa nhỏ ở phụ nữ mang thai (phụ nữ chuyển dạ) thuộc các nhóm trên.

Phụ nữ mang thai có thể cần phẫu thuật vì những tình trạng không liên quan đến thai kỳ; do đó, chuyên khoa gây mê thứ năm trong sản khoa sẽ là hỗ trợ gây mê cho các can thiệp phẫu thuật không liên quan đến thai kỳ ở phụ nữ mang thai thuộc các nhóm trên.

Sự cần thiết của việc phân loại các rối loạn chức năng ban đầu và đang phát triển trong/do hậu quả của thai kỳ là do thực tế là chúng có thể làm giảm đáng kể khả năng thích nghi của phụ nữ mang thai và thai nhi, và do đó thay đổi phản ứng của họ đối với các tác dụng dược lý. Điểm độc đáo của thai kỳ diễn ra về mặt sinh lý là nó kết hợp các hội chứng thích nghi, vì đây là một quá trình sinh lý, và sự thích nghi kém, vì nó xảy ra ở mức độ phản ứng cao của các cơ quan và hệ thống quan trọng, không điển hình cho một người trưởng thành khỏe mạnh. Do đó, mức độ rối loạn chức năng ở phụ nữ mang thai càng cao thì nguy cơ biến chứng của thai kỳ, sinh nở (tự nhiên và phẫu thuật) và hỗ trợ gây mê của họ càng cao do quá trình thích nghi kém phổ biến.

Chỉ định gây mê trong khi sinh là cơn đau dữ dội trên nền tảng RD (các cơn co thắt đều đặn) đã được xác định, cổ tử cung mở 2-4 cm và không có chống chỉ định (do bác sĩ sản khoa xác định, nhưng loại gây mê trong khi sinh do bác sĩ gây mê lựa chọn).

Tiêu chí khách quan cho phép chúng ta đánh giá ngưỡng đau riêng của từng phụ nữ mang thai và chiến thuật gây mê trong khi sinh nở là mối quan hệ giữa các cơn co thắt và cơn đau chuyển dạ, trên cơ sở đó xây dựng thuật toán giảm đau:

• với ngưỡng chịu đau rất cao, cơn đau khi chuyển dạ hầu như không cảm thấy và không cần gây mê khi sinh nở;
• với ngưỡng đau cao, cảm thấy đau trong 20 giây ở đỉnh điểm của cơn co thắt. Trong giai đoạn đầu, chỉ định sử dụng thuốc giảm đau, trong giai đoạn thứ hai - hít thở ngắt quãng dinitrogen oxide với O2 theo tỷ lệ 1:1;
• với ngưỡng đau bình thường, không đau trong 15 giây đầu tiên của cơn co thắt, sau đó cơn đau xuất hiện và kéo dài trong 30 giây. Trong giai đoạn đầu, việc sử dụng thuốc giảm đau cũng được chỉ định, trong giai đoạn thứ hai - hít liên tục dinitrogen oxide với O2 theo tỷ lệ 1: 1;
• với ngưỡng đau thấp, cảm thấy đau trong toàn bộ cơn co thắt (50 giây); EA hoặc một lựa chọn thay thế được chỉ định - tiêm tĩnh mạch thuốc giảm đau và thuốc an thần trong giai đoạn đầu và hít liên tục dinitrogen oxide với O2 theo tỷ lệ 2: 1 (cần kiểm soát do nguy cơ thiếu oxy ở thai nhi) - trong giai đoạn thứ hai.

Gây mê trong khi sinh con bằng dinitrogen oxide chưa được phổ biến ở nước ta vì nhiều lý do, khả năng kỹ thuật và thái độ đối với các phương pháp giảm đau và gây mê tại chỗ không ổn định, không cho phép đánh giá kịp thời trên diện rộng về ưu và nhược điểm của chúng trong thực hành. Thái độ đối với việc sử dụng thuốc an thần (thuốc an thần) trong khi sinh con đã được thảo luận ở trên. Về vấn đề này, chúng ta chỉ có thể lấy phần đầu tiên từ thuật toán đã cho: xác định ngưỡng đau của từng cá nhân dựa trên mối quan hệ giữa các cơn co thắt và cơn đau chuyển dạ.

Phần thứ hai của thuật toán - chiến thuật gây mê trong khi sinh con cần được cải thiện nghiêm túc dựa trên kết quả của các nghiên cứu gần đây đánh giá thai kỳ theo quan điểm của SIRS và hội chứng thiếu máu cục bộ/tái tưới máu nhau thai. Trong một thời gian dài, thuốc giảm đau gây nghiện (trimeperidine, fentanyl) và không gây nghiện (metamizole natri và các NSAID khác) được dùng theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp để gây mê trong khi sinh con. Gần đây, vấn đề từ bỏ hoàn toàn việc tiêm bắp opioid đã được thảo luận rộng rãi. Về mặt dược động học và dược lực học, đường dùng này được coi là không phù hợp do không kiểm soát được. Thuốc opioid phổ biến nhất được sử dụng ở nước ta để gây mê trong khi sinh con là trimeperidine. Thuốc được dùng theo đường tĩnh mạch khi đã xác định được RD và mở cổ tử cung ít nhất 2-4 cm. Việc sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện trong giai đoạn tiềm ẩn hoặc giai đoạn hoạt động sớm của quá trình chuyển dạ có thể làm suy yếu các cơn co tử cung. Đồng thời, gây mê trong quá trình chuyển dạ bằng trimeperidine khi đã xác định được RD giúp loại bỏ tình trạng mất phối hợp do giảm giải phóng adrenaline. Nên ngừng dùng trimeperidine 3-4 giờ trước khi chuyển dạ. Khả năng sử dụng thuốc này 1-3 giờ trước khi chuyển dạ (nếu không có thuốc thay thế) nên được thống nhất với bác sĩ sơ sinh, vì T1/2 trimeperidine ở thai nhi là 16 giờ, làm tăng nguy cơ ức chế thần kinh trung ương và suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Cần lưu ý rằng thuốc chủ vận-đối kháng thụ thể opiate và tramadol không có ưu điểm hơn thuốc chủ vận, vì chúng cũng có khả năng ức chế hô hấp và chức năng hệ thần kinh trung ương, nhưng do cơ chế tác dụng cụ thể và tình trạng của thai nhi nên mức độ ức chế của chúng là không thể đoán trước.

Về vấn đề này, EA hiện là phương pháp gây mê phổ biến nhất trong quá trình chuyển dạ, vì nó loại bỏ hiệu quả cơn đau mà không ảnh hưởng đến ý thức của người phụ nữ trong quá trình chuyển dạ và khả năng hợp tác với cô ấy. Ngoài ra, nó làm giảm tình trạng toan chuyển hóa và tăng thông khí, giải phóng catecholamine và các hormone gây căng thẳng khác, dẫn đến cải thiện lưu lượng máu nhau thai và tình trạng của thai nhi.

Để hệ thống hóa các chỉ định sử dụng các loại thuốc khác nhau và phương pháp sử dụng chúng để gây mê trong khi sinh, cần phải xây dựng một thuật toán mới không chỉ dựa trên việc đánh giá thai kỳ từ vị trí của SIRS mà còn dựa trên việc xác định rối loạn chức năng của các cơ chế không đặc hiệu hình thành hội chứng thích nghi chung ở phụ nữ mang thai và thai nhi/trẻ sơ sinh đối với quá trình mang thai/sinh nở. Người ta biết rằng hơn 70% bệnh nhân trải qua phẫu thuật là người cường giao cảm (rối loạn chức năng của SAS - một liên kết kích hoạt không đặc hiệu trong quá trình hình thành hội chứng thích nghi chung). Do đó, trạng thái ban đầu của ANS ở phụ nữ trước khi mang thai thường được đặc trưng bởi chứng cường giao cảm.

Về vấn đề này, ngay cả một thai kỳ tiến triển về mặt sinh lý cũng không đi kèm với xu hướng phó giao cảm (chuẩn mực của thai kỳ), mà là sympathicotonia. Sự hiện diện của bệnh lý ngoài cơ quan sinh dục (thường là từ hệ thống tim mạch) và/hoặc gestosis góp phần vào sự tiến triển của sympathicotonia ở 80% phụ nữ mang thai thuộc nhóm này. Hội chứng đau khi sinh con, đặc biệt là rõ rệt, khép lại vòng luẩn quẩn của tác động tiêu cực của sympathicotonia (rối loạn chức năng của ANS) đối với sự hình thành phản ứng chuyển hóa được bù trừ của cơ thể mẹ và thai nhi (hội chứng thích nghi chung) đối với quá trình sinh nở, chuyển nó sang mất bù trừ (biến chứng).

Đặc biệt, việc giải phóng quá nhiều catecholamine (adrenaline) thông qua kích thích thụ thể beta2-adrenergic có thể làm giảm tần suất và cường độ của các cơn co thắt, làm chậm quá trình chuyển dạ. Tăng OPSS do tăng catecholamine máu làm giảm đáng kể lưu lượng máu tử cung nhau thai, do thiếu oxy, dẫn đến tăng tính thấm qua nhau thai và tiến triển của tổn thương nội mô. Do đó, khi trương lực giao cảm tăng lên, chỉ định sử dụng các phương pháp giảm đau/gây mê tại chỗ và các thuốc có hoạt tính giảm đau không phải thuốc phiện trong quá trình chuyển dạ, được thực hiện thông qua tác dụng lên thành phần thực vật của cơn đau (chất chủ vận alpha-adrenergic trung ương) tăng lên.

Đồng thời, cần nhớ rằng gestosis là một SVR, không đặc hiệu, đi kèm với hội chứng thiếu máu cục bộ/tái tưới máu không đặc hiệu, trong trường hợp này là của nhau thai. Nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ nhau thai là các rối loạn hình thành tế bào nuôi dưỡng, tổng hợp nội mô trong ba tháng đầu của thai kỳ, khiếm khuyết trong quá trình phát triển của động mạch xoắn, phì đại nhau thai, bệnh mạch máu và rối loạn miễn dịch. Kết quả tốt của việc sử dụng thuốc đối kháng canxi trong gestosis rõ ràng không liên quan nhiều đến tác dụng của thuốc đối với cơ trơn của mạch máu, mà là với việc ngăn ngừa cơ chế canxi gây tổn thương tế bào (loại bỏ rối loạn chức năng của chất truyền tin thứ cấp - canxi) và giảm hoạt động của thực bào. Vai trò của cơ chế canxi gây tổn thương tế bào được xác nhận bởi các nghiên cứu đã tìm thấy sự gia tăng nồng độ canxi nội bào trong nội mô của phụ nữ mang thai bị gestosis so với phụ nữ mang thai và không mang thai khỏe mạnh. Nồng độ ion canxi trong nội mô tương quan với mức độ ICAM-1. Do đó, ngoài trương lực giao cảm, mức độ biểu hiện của hội chứng thiếu máu cục bộ nhau thai cũng quyết định bản chất phản ứng chuyển hóa của mẹ và thai nhi/trẻ sơ sinh đối với quá trình chuyển dạ. Do đó, tình trạng suy nội mô của mẹ và tình trạng suy mạch máu của nhau thai quyết định nhu cầu sử dụng thuốc có hoạt tính giảm đau không phải thuốc phiện để gây mê trong quá trình chuyển dạ, thực hiện thông qua việc tăng sức đề kháng của mô đối với tình trạng thiếu oxy. Các loại thuốc như vậy bao gồm thuốc đối kháng canxi (nifedipine, nimodipine, verapamil, v.v.) và ở một mức độ nhất định, thuốc chẹn beta (propranolol, v.v.).

Trong tình trạng thai nghén nặng (SIRS - phản ứng không đặc hiệu của cơ thể), trong quá trình sinh bệnh, ngoài sự rối loạn tổng hợp cytokine, các chất trung gian gây đau và viêm được kích hoạt bởi yếu tố Hageman (hệ thống cầm máu, kinin-kallikrein, bổ thể và gián tiếp - chuỗi arachidonic) đóng vai trò chính, các loại thuốc có hoạt tính giảm đau không phải thuốc phiện do ức chế tổng hợp và bất hoạt các chất trung gian này được chỉ định. Các loại thuốc như vậy bao gồm chất ức chế protease, bao gồm cả chất tương tự tổng hợp của chúng là axit tranexamic và NSAID ức chế tổng hợp PG gây bệnh. Các loại thuốc này đặc biệt hiệu quả trong việc ngăn ngừa các biểu hiện lâm sàng của "làn sóng trung gian" thứ hai của SIRS để đáp ứng với tổn thương mô (mổ lấy thai, chấn thương mô rộng trong khi sinh).

Vì vậy, thuật toán gây mê khi sinh con trông như thế này.

Gây mê cho chuyển dạ tự nhiên

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Giảm đau tĩnh mạch

Thông thường, gây mê trong khi sinh con ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh có quá trình sinh lý của thai kỳ được thực hiện bằng cách kết hợp các loại thuốc từ một số nhóm dược lý được tiêm tĩnh mạch (phác đồ 1):

Trimeperidine IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), tần suất dùng thuốc được xác định theo mức độ phù hợp trên lâm sàng
+
Diphenhydramine IV 0,13-0,26 mg/kg (tối đa 10-20 mg), tần suất dùng thuốc được xác định theo mức độ phù hợp trên lâm sàng
+
Atropine IV 0,006-0,01 mg/kg, liều duy nhất hoặc Methocinium iodide IV 0,006-0,01 mg/kg, liều duy nhất.

Việc sử dụng opioid trong 50% trường hợp có thể đi kèm với buồn nôn và nôn do kích thích vùng kích hoạt thụ thể hóa học của trung tâm nôn. Thuốc giảm đau gây nghiện ức chế nhu động ruột, làm tăng nguy cơ trào ngược và hít phải dịch dạ dày vào khí quản trong quá trình gây mê toàn thân. Sự kết hợp của các loại thuốc từ các nhóm trên giúp ngăn ngừa sự phát triển của các biến chứng này.

Trong trường hợp có chống chỉ định dùng trimeperidine, có cường giao cảm ban đầu, phác đồ gây mê sau đây trong khi sinh được chỉ định (phác đồ 2):

Clonidine IV 1,5-3 mcg/kg, liều duy nhất
+
Ketorolac IV 0,4 mg/kg, liều duy nhất
+
Diphenhydramine IV 0,14 mg/kg, liều duy nhất
+
Atropine IV 0,01 mg/kg, liều duy nhất. Nếu tác dụng giảm đau không đủ, clonidine được dùng thêm sau 30-40 phút: Clonidine IV 0,5-1 mcg/kg (nhưng không quá 2,5-3,5 mcg/kg), liều duy nhất.

Phụ nữ mang thai có cơn co thắt giao cảm ban đầu, bệnh lý ngoài cơ quan sinh dục, thai nghén, ngôi ngược và đa thai (thường là các bệnh lý và biến chứng của thai kỳ kèm theo rối loạn chức năng ANS - co thắt giao cảm) ngoài các triệu chứng trên được biểu thị theo sơ đồ sau (Sơ đồ 3):

Trimeperidine IV 0,13-0,26 mg/kg (tối đa 20 mg), tần suất dùng thuốc được xác định theo tính phù hợp trên lâm sàng
+
Diphenhydramine IV 0,13-0,26 mg/kg (tối đa 10-20 mg), tần suất dùng thuốc được xác định theo tính phù hợp trên lâm sàng
+
Atropine IV 0,01 mg/kg, liều duy nhất hoặc Methocinium iodide IV 0,01 mg/kg, liều duy nhất
+
Clonidine IV 1,5-2,5 mcg/kg (tối đa 0,15-0,2 mg), tần suất dùng thuốc được xác định theo tính phù hợp trên lâm sàng. Trong trường hợp cổ tử cung cứng, phụ nữ mang thai của tất cả các nhóm trên được dùng thêm natri oxybate. Kinh nghiệm lâu dài của chúng tôi về việc sử dụng thuốc này đã chỉ ra rằng nguy cơ khi dùng thuốc đối với phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp ở bất kỳ nguyên nhân nào (bao gồm cả thai nghén) là cực kỳ nghiêm trọng:

Natri oxybat tiêm tĩnh mạch 15-30 mg/kg (tối đa 1-2 g), tần suất dùng thuốc được xác định theo khả năng lâm sàng. Câu hỏi có thể nảy sinh: tại sao cần phải phân biệt ba nhóm cuối cùng, nếu các phác đồ trên có thể áp dụng cho tất cả? Thực tế là mức độ nghiêm trọng và ý nghĩa lâm sàng của CNS và suy hô hấp ở trẻ sơ sinh phụ thuộc vào các đặc điểm dược lý và liều dùng của thuốc được sử dụng, độ trưởng thành và độ pH của máu thai nhi. Sinh non, thiếu oxy và nhiễm toan làm tăng đáng kể độ nhạy cảm với các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương. Mức độ nghiêm trọng của các rối loạn trên ở thai nhi phụ thuộc vào sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của bệnh lý thai nghén và bệnh lý ngoài sinh dục. Ngoài ra, 10-30% bệnh nhân không nhạy cảm hoặc nhạy cảm yếu với thuốc giảm đau gây nghiện không ảnh hưởng đến thành phần thực vật của cơn đau. Về vấn đề này, việc lựa chọn thuốc (thuốc giảm đau gây nghiện và/hoặc không gây nghiện), liều lượng, tốc độ và thời gian (cho đến thời điểm sinh) để sử dụng thuốc ở phụ nữ mang thai thuộc các nhóm này phải là tối ưu (tối thiểu, nhưng khác nhau giữa các nhóm, được xác định bởi kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ). Do đó, đối với phụ nữ mang thai có ngưỡng đau cao và bình thường ở ba nhóm cuối, nên sử dụng kết hợp thuốc giảm đau có cơ chế tác dụng không phải thuốc phiện kết hợp (theo chỉ định) với thuốc phiện (liều giảm) và/hoặc EA, hơn là gây mê trong quá trình chuyển dạ bằng trimeperidine (thuốc phiện).

Gây mê đầy đủ trong quá trình chuyển dạ kèm theo bất thường về hoạt động chuyển dạ (ALA) có thể đẩy nhanh quá trình mở cổ tử cung lên 1,5-3 lần, tức là loại bỏ ALA do giảm giải phóng catecholamine và bình thường hóa lưu lượng máu tử cung. Về vấn đề này, các nguyên tắc (phương pháp) gây mê trong quá trình chuyển dạ (tập trung vào gây tê ngoài màng cứng), được nêu ở trên, vẫn có liên quan đến nhóm phụ nữ mang thai này.

Tùy thuộc vào mức độ trương lực giao cảm và suy nhau thai (gestosis), ưu tiên các phương pháp bao gồm clonidine, thuốc chẹn beta và thuốc đối kháng canxi. Không thể phân định rõ ràng giữa gây mê trong khi sinh và liệu pháp ARD ở nhóm phụ nữ mang thai này. Nhiệm vụ của hướng dẫn không bao gồm mô tả về các phương pháp điều trị ARD (đây là vấn đề sản khoa được giải quyết tại các bệnh viện phụ sản với mức độ hợp lý dược lý cao bằng cách phát triển một chương trình chăm sóc sản khoa-gây mê-sơ sinh toàn diện).

Gây mê khi sinh con và thuốc đối kháng canxi

Người ta biết rằng thuốc đối kháng canxi có tác dụng chống thiếu máu cục bộ, giảm co thắt, giảm đau vừa phải, an thần và tác dụng yếu trên liệt cơ.

Chỉ định sử dụng thuốc đối kháng canxi:

• sinh non;
• hoạt động chuyển dạ quá mạnh - nhằm giảm trương lực cơ tử cung;
• dạng tăng huyết áp của hoạt động chuyển dạ yếu - nhằm mục đích bình thường hóa trương lực cơ bản tăng lên của tử cung;
• DRD (các cơn co thắt không đều, rối loạn nhịp điệu) - để bình thường hóa trương lực tử cung;
• tình trạng thiếu oxy trong tử cung của thai nhi do ARD - hồi sức trong tử cung;
• chuẩn bị sinh nở khi chưa có sự sẵn sàng về mặt sinh học và đang trong giai đoạn tiền bệnh lý.

Chống chỉ định sử dụng thuốc đối kháng canxi:

• đối với tất cả các thuốc đối kháng canxi - hạ huyết áp động mạch;
• đối với verapamil và diltiazem - hội chứng nút xoang bệnh lý, block nhĩ thất độ II và độ III, rối loạn chức năng thất trái nặng, hội chứng WPW với dẫn truyền xung thuận chiều dọc theo các đường dẫn bổ sung;
• đối với các dẫn xuất dihydropyridine - hẹp động mạch chủ nghiêm trọng và dạng tắc nghẽn của bệnh cơ tim phì đại.

Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc này trong quá trình điều trị bằng prazosin, euphyllin, magnesi sulfat, thuốc chẹn beta, đặc biệt khi dùng theo đường tĩnh mạch. Việc đưa nifedipine hoặc riodipine vào các phác đồ nêu trên ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh, phụ nữ mang thai bị thai nghén, có huyết động học loại giảm động, ngoài việc tăng cường giảm đau, còn đi kèm với việc tăng chỉ số đột quỵ, SI và giảm TPR (khi không có tình trạng giảm thể tích máu), những thay đổi thuận lợi về các thông số tim thai của thai nhi, cho phép chúng ta coi việc sử dụng thuốc là biện pháp bảo vệ trong khi sinh khỏi tình trạng thiếu oxy: Nifedipine ngậm dưới lưỡi, xuyên má hoặc uống tới 30-40 mg cho mỗi lần sinh, tần suất dùng thuốc được xác định theo tính phù hợp về mặt lâm sàng, hoặc Riodipine uống 30-40 mg cho mỗi lần sinh, tần suất dùng thuốc được xác định theo tính phù hợp về mặt lâm sàng.

Phụ nữ mang thai có tình trạng huyết động tăng động và bình thường được khuyến cáo sử dụng verapamil hoặc propranolol tùy thuộc vào loại ARD.

Verapamil được tiêm tĩnh mạch bằng cách nhỏ giọt hoặc thông qua bơm truyền, tùy thuộc vào mục đích và kết quả đạt được (sau khi đạt được tác dụng giảm co thắt, thường dừng tiêm):

Verapamil tiêm tĩnh mạch bằng cách nhỏ giọt 2,5-10 mg hoặc qua bơm truyền dịch với tốc độ 2,5-5 mg/giờ, thời gian điều trị được xác định tùy theo tình trạng lâm sàng.

Các ion canxi trong tế bào chất của tế bào khởi đầu các quá trình dẫn đến tổn thương não của thai nhi trong quá trình tái tạo oxy sau tình trạng thiếu oxy do hoạt hóa giải phóng glutamate và aspartate, protease, phospholipase và lipoxygenase. Về vấn đề này, việc phòng ngừa dược lý tổn thương não sau tình trạng thiếu oxy ở thai nhi, phát triển trong điều kiện thiếu nhau thai, nên bao gồm việc sử dụng thuốc đối kháng canxi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gây mê khi sinh con và thuốc chẹn beta

Propranolol (thuốc chẹn beta) làm tăng tác dụng của thuốc giảm đau gây nghiện và không gây nghiện, thuốc gây mê, loại bỏ cảm giác sợ hãi, căng thẳng, có tác dụng chống căng thẳng và kích hoạt chuyển dạ, tăng mức độ ức chế thần kinh thực vật (NVI) trong quá trình gây mê. Tác dụng kích hoạt chuyển dạ của propranolol là do chẹn thụ thể beta-adrenergic của tử cung và làm tăng độ nhạy cảm của thụ thể alpha-adrenergic với các chất trung gian (norepinephrine) và thuốc co tử cung. Thuốc được kê đơn dưới lưỡi (cần cảnh báo về tác dụng gây tê tại chỗ của thuốc) sau khi tiêm tĩnh mạch atropine, diphenhydramine và ketorolac (phác đồ 1 và 2; trong trường hợp hội chứng đau nặng, kết hợp với trimeperidine - không quá 2/3 liều chỉ định) kết hợp với canxi clorua, nếu nhiệm vụ là điều trị DRD:

Propranolol ngậm dưới lưỡi 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
Canxi clorid dung dịch 10%, tiêm tĩnh mạch 2-6 mg.

Nếu cần thiết, có thể lặp lại liều propranolol này hai lần cách nhau một giờ nếu bác sĩ sản khoa thấy việc điều trị DRD không có hiệu quả đủ.

Chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta bao gồm hen phế quản, COPD, suy tuần hoàn độ II-III, nhịp tim thai chậm, chuyển dạ quá mạnh, tăng trương lực đoạn dưới và co cứng tử cung.

Nếu quá trình chuyển dạ kéo dài 18 giờ hoặc hơn, nguồn năng lượng của tử cung và cơ thể của thai phụ đã cạn kiệt. Nếu trong 18 giờ này, quan sát thấy hình ảnh suy yếu ban đầu của hoạt động chuyển dạ và khả năng chuyển dạ kết thúc trong 2-3 giờ tiếp theo bị loại trừ hoàn toàn (do bác sĩ sản khoa xác định), thì chỉ định cung cấp cho sản phụ đang chuyển dạ chế độ nghỉ ngơi ngủ bằng thuốc. Hỗ trợ gây mê được cung cấp theo một trong các phác đồ trên, nhưng bắt buộc phải sử dụng natri oxybate:

Natri oxybat tiêm tĩnh mạch 30-40 mg/kg (2-3 g).

Trong trường hợp có chống chỉ định tuyệt đối, dùng Droperidol: Droperidol tiêm tĩnh mạch 2,5-5 mg.

Trong trường hợp suy yếu thứ phát của hoạt động chuyển dạ, chiến thuật của bác sĩ gây mê tương tự, nhưng thời gian ngủ-nghỉ ngơi do thuốc gây ra phải ngắn hơn. Về vấn đề này, liều lượng natri oxybate được giảm xuống.

Natri oxybat tiêm tĩnh mạch 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Nếu cần dùng kẹp sản khoa, có thể dùng các biện pháp sau: gây mê tĩnh mạch bằng ketamine hoặc hexobarbital; gây mê tĩnh mạch trong khi sinh bằng ketamine hoặc hexobarbital

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gây mê và duy trì mê trong quá trình chuyển dạ:

Ketamine IV 1 mg/kg, liều duy nhất hoặc Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, liều duy nhất
±
Clonidine IV 1,5-2,5 mg/kg, liều duy nhất.

Ketamine được dùng sau khi dùng thuốc tiền mê với liều 1 mg/kg, nếu cần có thể kết hợp với clonidine (tác dụng giảm đau của clonidine phát triển sau 5-10 phút tiêm tĩnh mạch).

Trong quá trình gây mê tĩnh mạch khi sinh con, có thể đạt được sự thư giãn tử cung trong thời gian ngắn bằng cách sử dụng nitroglycerin (tiêm tĩnh mạch, ngậm dưới lưỡi hoặc nhỏ mũi), với điều kiện là tình trạng giảm thể tích máu đã được loại bỏ.

Gây mê hô hấp trong khi sinh nở

Ở những phụ nữ chuyển dạ do thai nghén, ketamine được thay thế bằng hexenal hoặc gây mê bằng mặt nạ (halothan hoặc các chất tương tự tốt hơn - tác dụng ngắn hạn để giãn tử cung, dinitrogen oxide, oxy):

Đinitơ oxit với oxy bằng cách hít vào (2:1,1:1)
+
Halothane bằng cách hít vào lên đến 1,5 MAC.

Gây tê võng mạc trong khi sinh con

Nếu gây tê ngoài màng cứng trong khi sinh con thì không có vấn đề gì khi sử dụng kẹp sản khoa.

Phương pháp lựa chọn cũng là CA, bao gồm các phân đoạn T10-S5:

Bupivacaine, dung dịch 0,75% (dung dịch tăng áp), dưới nhện 5-7,5 mg, liều duy nhất hoặc Lidocaine, dung dịch 5% (dung dịch tăng áp), dưới nhện 25-50 mg, liều duy nhất.

Thuận lợi:

• dễ dàng thực hiện và kiểm soát - sự xuất hiện của CSF;
• phát triển nhanh chóng của hiệu ứng;
• nguy cơ thấp về tác dụng độc hại của thuốc gây mê đối với hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương;
• không có tác dụng ức chế hoạt động co bóp của tử cung và tình trạng của thai nhi (vẫn duy trì huyết động ổn định);
• Gây tê tủy sống rẻ hơn gây tê ngoài màng cứng và gây mê toàn thân.

Nhược điểm:

• hạ huyết áp động mạch (giảm bằng cách truyền nhanh và tiêm tĩnh mạch ephedrine);
• thời gian hạn chế (sự hiện diện của ống thông mỏng đặc biệt giải quyết được vấn đề);
• đau đầu sau chọc màng cứng (sử dụng kim có đường kính nhỏ hơn làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng này).

Cần thiết:

• theo dõi mức độ đầy đủ của hô hấp tự nhiên và huyết động học,
• sẵn sàng chuyển bệnh nhân sang thở máy và tiến hành điều trị khắc phục.