Dấu hiệu siêu âm của bệnh lý túi mật và đường mật

Túi mật không thể nhìn thấy

Có một số lý do tại sao túi mật không được nhìn thấy trên siêu âm:

1. Bệnh nhân không được khám khi bụng đói: cần phải khám lại sau 6 giờ nhịn ăn, nhịn uống.
2. Vị trí bất thường của túi mật.
   • Quét xuống phía bên phải bụng đến vùng xương chậu.
   • Quét sang bên trái đường giữa với bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng bên phải.
   • Quét phía trên bờ sườn.
3. Thiểu sản hoặc bất sản bẩm sinh của túi mật.
4. Sự co rút của túi mật kèm theo tình trạng đầy sỏi trong khoang túi mật, kèm theo bóng âm.
5. Túi mật đã được cắt bỏ bằng phẫu thuật: hãy cố gắng tìm vết sẹo trên da hoặc hỏi bệnh nhân (hoặc người thân của bệnh nhân).
6. Người khám không được đào tạo đầy đủ hoặc không có kinh nghiệm phù hợp: hãy nhờ một đồng nghiệp khám bệnh nhân.

Chỉ có một số ít tình trạng bệnh lý (ngoài tình trạng không có túi mật bẩm sinh hoặc cắt bỏ bằng phẫu thuật) dẫn đến tình trạng không thể quan sát được túi mật trên siêu âm.

Không thể đưa ra chẩn đoán lâm sàng nếu không quan sát được túi mật, ngay cả khi kiểm tra ở các vị trí khác nhau.

Túi mật to (kéo dài)

Túi mật được coi là to nếu chiều rộng (đường kính ngang) của nó vượt quá 4 cm.

Túi mật bình thường có vẻ căng phồng khi bệnh nhân bị mất nước, ăn chế độ ăn ít chất béo hoặc dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, hoặc khi bệnh nhân bất động trong một thời gian. Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi mật và dày thành túi mật, hãy cho bệnh nhân ăn một bữa ăn nhiều chất béo và lặp lại kiểm tra sau 45 phút hoặc 1 giờ.

Nếu không có chữ viết tắt, hãy tìm:

1. Sỏi hoặc nguyên nhân khác gây tắc ống túi mật. Trong trường hợp này, ống gan và ống mật sẽ bình thường. Nếu không có tắc nghẽn bên trong, có thể có tắc nghẽn do ống bị chèn ép từ bên ngoài bởi các hạch bạch huyết.
2. Sỏi hoặc nguyên nhân khác gây tắc nghẽn ở ống mật chủ. Ống gan chung sẽ giãn ra (>5 mm). Kiểm tra ống mật chủ để tìm giun đũa: mặt cắt ngang sẽ cho thấy một cấu trúc hình ống bên trong một cấu trúc hình ống khác, dấu hiệu "mục tiêu". Tìm giun đũa trong dạ dày hoặc ruột non. Tắc nghẽn có thể do khối u ở đầu tụy (khối phản âm) hoặc, ở những vùng lưu hành, do màng nang trong ống mật chủ nếu có sự hiện diện của echinococcus. (Cũng nên kiểm tra gan và bụng để tìm u nang và chụp X-quang ngực.)
3. Nếu túi mật căng phồng và chứa đầy dịch, thành túi mật dày hơn 5 mm, có thể có tràn mủ màng phổi: đau tại chỗ khi ấn vào. Thực hiện khám lâm sàng cho bệnh nhân.
4. Nếu bạn có túi mật căng phồng chứa đầy dịch và thành mỏng, bạn có thể bị u nhầy. U nhầy thường không gây đau tại chỗ khi ấn vào.

Viêm túi mật cấp tính

Trên lâm sàng, viêm túi mật cấp thường đi kèm với biểu hiện đau ở góc phần tư trên bên phải của bụng với đau khu trú khi di chuyển đầu dò (thận trọng) theo hướng nhô ra của túi mật. Có thể phát hiện một hoặc nhiều viên sỏi và có thể có sỏi ở cổ túi mật hoặc trong ống túi mật. Thành túi mật thường dày lên và phù nề, mặc dù túi mật có thể không bị căng. Nếu túi mật bị thủng, sẽ phát hiện thấy dịch tích tụ gần đó.

Sỏi mật không phải lúc nào cũng có triệu chứng lâm sàng: cần phải loại trừ các bệnh khác, ngay cả khi bạn tìm thấy sỏi trong túi mật.

Cấu trúc phản âm bên trong khoang túi mật

Cấu trúc tiếng vang bên trong có thể dịch chuyển với bóng âm thanh

1. Sỏi mật được định nghĩa trong lòng túi mật là những cấu trúc tăng âm sáng có bóng âm. Sỏi có thể đơn lẻ hoặc nhiều viên, nhỏ hoặc lớn, có vôi hóa hoặc không. Thành túi mật có thể dày hoặc không.
2. Nếu nghi ngờ có sỏi nhưng không nhìn thấy rõ trên lần quét thường quy, hãy quét lại với bệnh nhân nghiêng hoặc thẳng đứng. Hầu hết sỏi sẽ thay đổi vị trí khi bệnh nhân di chuyển.
3. Nếu vẫn còn nghi ngờ, hãy đặt bệnh nhân ở tư thế bò. Các viên sỏi sẽ di chuyển về phía trước. Tư thế này của bệnh nhân có thể hữu ích khi có tình trạng đầy hơi nghiêm trọng ở ruột.

Kiểm tra siêu âm cho phép phát hiện sỏi mật với độ tin cậy cao.

Kiểm tra siêu âm không phải lúc nào cũng có thể phát hiện rõ ràng sỏi trong ống mật.

Sỏi mật không phải lúc nào cũng gây ra triệu chứng lâm sàng: cần phải loại trừ các bệnh khác ngay cả khi phát hiện thấy sỏi mật.

Cấu trúc phản xạ bên trong có thể di chuyển mà không có bóng

Quá trình quét nên được thực hiện ở các vị trí khác nhau. Thông thường, các cấu trúc phản xạ như vậy xuất hiện do sự hiện diện của:

1. Sỏi mật. Cần lưu ý rằng nếu sỏi rất nhỏ (nhỏ hơn bước sóng siêu âm), bóng âm sẽ không được phát hiện.
2. Mật tăng âm (bùn). Đây là mật đặc tạo ra cấu trúc âm thanh rõ ràng, di chuyển chậm khi tư thế của bệnh nhân thay đổi, không giống như sỏi di chuyển nhanh.
3. Dịch treo sinh mủ.
4. Các cục máu đông.
5. Tế bào con của nang ký sinh. Cũng cần phải tiến hành kiểm tra gan để phát hiện nang.
6. Giun đũa và các ký sinh trùng khác. Hiếm khi, giun, chẳng hạn như giun tròn, xâm nhập vào túi mật, thường xuyên hơn có thể thấy chúng trong các ống dẫn mật. Trong bệnh sán lá gan, các ống dẫn gan sẽ bị giãn, xoắn và sẽ xác định được một chất huyền phù trong lòng ống.

Cấu trúc tiếng vang bên trong bất động với bóng âm thanh

Nguyên nhân phổ biến nhất là sỏi bị kẹt: hãy tìm những loại sỏi khác. Nó cũng có thể do vôi hóa thành túi mật: nếu thành túi mật dày lên, đây có thể là viêm túi mật cấp tính hoặc mãn tính, nhưng có thể khó loại trừ ung thư đi kèm.

Cấu trúc tiếng vang bên trong bất động không có bóng

1. Nguyên nhân phổ biến nhất của cấu trúc như vậy là polyp. Đôi khi cuống của polyp có thể được phát hiện khi quét ở các phép chiếu khác nhau. Bóng âm không được xác định, sự thay đổi về tư thế cơ thể của bệnh nhân không làm polyp dịch chuyển, nhưng hình dạng của nó có thể thay đổi. Một khối u ác tính có thể trông giống như một polyp, nhưng thường kết hợp với sự dày lên của thành túi mật và không có cuống. Một khối u ác tính thay đổi hình dạng ít thường xuyên hơn nhiều khi bệnh nhân di chuyển.
2. Việc xoắn hoặc thắt túi mật thường không có ý nghĩa lâm sàng.
3. Khối u ác tính.

Sự dày lên của thành túi mật Sự dày lên nói chung

Độ dày bình thường của thành túi mật là dưới 3 mm và hiếm khi vượt quá 5 mm. Khi độ dày thành túi mật là 3-5 mm, cần phải đối chiếu hình ảnh siêu âm này với hình ảnh lâm sàng. Sự dày lên chung của thành túi mật có thể xảy ra trong các trường hợp sau:

1. Viêm túi mật cấp tính. Có thể liên quan đến sự xuất hiện của một vệt không phản âm trên thành túi mật hoặc một khối dịch cục bộ. Có thể có sỏi: hãy kiểm tra cẩn thận cổ túi mật.
2. Viêm túi mật mãn tính. Có thể phát hiện sỏi.
3. Giảm albumin máu trong bệnh xơ gan. Tìm kiếm cổ trướng, giãn tĩnh mạch cửa và lách to.
4. Suy tim sung huyết. Kiểm tra cổ trướng, tràn dịch màng phổi, giãn tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan. Kiểm tra bệnh nhân.
5. Suy thận mãn tính. Kiểm tra thận và xét nghiệm nước tiểu.
6. Bệnh u tủy đa. Cần phải xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.
7. Bệnh túi mật tăng sản. Xoang Aschoff-Rokitansky được phát hiện tốt nhất bằng chụp túi mật qua đường miệng, hiếm khi bằng siêu âm.
8. Viêm gan cấp tính.
9. U lympho.

Làm dày cục bộ

Sự dày lên cục bộ của thành túi mật có thể xảy ra do những lý do sau:

1. Co thắt hình thành từ lớp niêm mạc. Có thể có nhiều co thắt trong một bàng quang. Quét ở các vị trí khác nhau: tình trạng dày lên bệnh lý (hơn 5 mm ở tất cả các vùng) sẽ không biến mất khi vị trí của bệnh nhân thay đổi và các co thắt thay đổi hình dạng và độ dày.
2. Polyp. Không di chuyển khi bệnh nhân thay đổi tư thế nhưng có thể thay đổi hình dạng.
3. Ung thư túi mật nguyên phát hoặc thứ phát. Xuất hiện dưới dạng khối u đặc, dày, có đường viền không đều, cố định và không thay đổi vị trí khi tư thế cơ thể của bệnh nhân thay đổi).

Túi mật nhỏ

1. Có thể bệnh nhân đã ăn đồ ăn nhiều chất béo và túi mật bị co lại.
2. Viêm túi mật mãn tính: kiểm tra xem thành túi mật có dày lên không và có sỏi trong túi mật không.

Nếu túi mật nhỏ, hãy kiểm tra lại sau 6-8 giờ (không cho bệnh nhân ăn hoặc uống) để phân biệt giữa túi mật bị ngắt kết nối (rỗng) và túi mật bị co thắt. Túi mật bình thường sẽ đầy sau vài giờ và có kích thước bình thường.

Vàng da

Khi bệnh nhân bị vàng da, siêu âm thường có thể giúp phân biệt giữa dạng không tắc nghẽn và dạng tắc nghẽn bằng cách xác định có hay không tắc nghẽn đường mật. Tuy nhiên, có những lúc nguyên nhân chính xác gây vàng da rất khó xác định.

Nếu bệnh nhân bị vàng da, siêu âm sẽ cung cấp thông tin về tình trạng túi mật và ống mật và thường giúp phân biệt giữa vàng da tắc nghẽn và không tắc nghẽn, nhưng không phải lúc nào cũng xác định chính xác nguyên nhân gây vàng da.

Mỗi bệnh nhân bị vàng da nên được kiểm tra gan, ống mật và cả hai nửa bụng trên.

Kỹ thuật

Bệnh nhân nên nằm ngửa, bên phải hơi nâng cao. Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và nín thở trong khi quét.

Đối với người lớn, hãy sử dụng cảm biến 3,5 MHz. Đối với trẻ em và người lớn gầy, hãy sử dụng cảm biến 5 MHz.

Bắt đầu với chế độ xem theo mặt phẳng đứng hoặc chếch một chút: xác định vị trí tĩnh mạch chủ dưới và thân chính của tĩnh mạch cửa nằm ở phía trước. Điều này sẽ giúp xác định ống gan chung và ống mật chung, sẽ được hình dung đi xuống theo một góc với gan ở phía trước từ tĩnh mạch cửa đến tuyến tụy.

Ở một phần ba số bệnh nhân, ống mật chủ sẽ được quan sát ở bên tĩnh mạch cửa và có thể nhìn rõ hơn trên các mặt cắt chéo dọc.

Ống dẫn mật bình thường

1. Ống dẫn mật ngoài gan. Có thể khó để hình dung ống dẫn mật ngoài gan, đặc biệt là khi sử dụng đầu dò tuyến tính. Nếu có thể, hãy sử dụng đầu dò lồi hoặc đầu dò sector. Trong trường hợp cần hình dung ống dẫn mật ngoài gan, hãy cố gắng thay đổi kỹ thuật quét càng nhiều càng tốt bằng cách thực hiện kiểm tra ở các tư thế khác nhau của bệnh nhân.
2. Ống dẫn mật trong gan. Ống dẫn mật trong gan được hình dung rõ nhất ở nửa bên trái của gan trong khi hít vào sâu. Ống dẫn mật trong gan bình thường khó hình dung bằng siêu âm vì chúng rất nhỏ và có thành mỏng. Tuy nhiên, nếu ống dẫn giãn ra, chúng dễ hình dung và xuất hiện dưới dạng nhiều cấu trúc ngoằn ngoèo phân nhánh trên nền nhu mô gan (có hiệu ứng "cây phân nhánh") gần tĩnh mạch cửa và các nhánh của nó.

Túi mật trong bệnh vàng da

1. Nếu túi mật bị căng, có nhiều khả năng là tắc nghẽn ống mật chủ (ví dụ, do sỏi, giun đũa, khối u tụy hoặc viêm tụy cấp). Các ống gan cũng sẽ bị giãn ra.
2. Nếu túi mật không căng phồng hoặc nhỏ, tình trạng tắc nghẽn không có khả năng xảy ra hoặc xảy ra ở phía trên ống túi mật (ví dụ, hạch bạch huyết to hoặc khối u gần cửa gan).

Ống dẫn mật trong bệnh vàng da

Đường kính tối đa của ống mật chủ bình thường: nhỏ hơn 5 mm

Đường kính tối đa của ống mật chủ bình thường: nhỏ hơn 9 mm

Đường kính nhỏ của ống mật chủ bình thường sau cắt túi mật: 10-12 mm

Đôi khi sau phẫu thuật và ở những bệnh nhân trên 70 tuổi, ống mật chủ có thể rộng hơn vài milimét (tức là 12-14 mm). Thêm 1 mm vào tất cả các phép đo cho mỗi thập kỷ tiếp theo ở những bệnh nhân trên 70 tuổi.

1. Nếu các ống dẫn mật trong gan giãn vừa phải, có thể nghi ngờ tắc mật trước khi xuất hiện các biểu hiện lâm sàng của bệnh vàng da.

Nếu không phát hiện thấy giãn ống mật trong giai đoạn đầu của bệnh vàng da, hãy lặp lại xét nghiệm sau 24 giờ.

2. Nếu ống dẫn mật ngoài gan giãn nhưng ống dẫn mật trong gan không giãn, hãy siêu âm gan. Nếu vàng da, có thể do xơ gan. Tuy nhiên, cũng cần loại trừ tắc nghẽn ở phần dưới của ống mật chủ.

Ống dẫn trong gan giãn nở được hình dung tốt nhất bằng cách quét dưới mỏm xiphoid ở thùy trái của gan. Chúng sẽ được xác định là các cấu trúc hình ống song song với tĩnh mạch cửa, nằm ở trung tâm và kéo dài đến các phần ngoại vi của gan.

Nếu trong quá trình quét, phát hiện hai mạch máu chạy song song, trải dài khắp gan và đường kính của chúng gần bằng đường kính của tĩnh mạch cửa thì rất có thể một trong hai mạch máu đó là ống mật giãn.

Bệnh sán lá gan nhỏ

Trong bệnh sán lá gan, ống gan chung và ống mật chung giãn, ngoằn ngoèo và có cấu trúc dạng túi, trong khi ở bệnh vàng da tắc nghẽn không có viêm đường mật, chúng sẽ giãn đồng đều mà không có hình thành dạng túi. Trong bệnh sán lá gan, có thể nhìn thấy cặn lắng bên trong ống, nhưng bản thân ký sinh trùng quá nhỏ để có thể nhìn thấy bằng siêu âm.

Nếu cả ống mật trong và ngoài gan đều giãn và có các nang lớn trong nhu mô gan thì khả năng cao là do bệnh sán dây Echinococcosis hơn là bệnh sán dây Clonorchiasis.

Siêu âm sẽ giúp phát hiện sỏi mật, nhưng không phải lúc nào cũng là sỏi ống mật chủ. Cần đánh giá lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân bị vàng da.