Chẩn đoán bệnh sỏi mật

Bệnh sỏi mật thường không có triệu chứng (quá trình tiềm ẩn được quan sát thấy ở 60-80% số người bị sỏi mật và ở 10-20% số người bị sỏi trong ống mật chủ), và sỏi được phát hiện tình cờ trong quá trình siêu âm. Chẩn đoán bệnh sỏi mật dựa trên dữ liệu lâm sàng (biến thể phổ biến nhất ở 75% bệnh nhân là đau quặn mật) và kết quả siêu âm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chỉ định tham khảo ý kiến của các chuyên gia khác

Cần phải tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật nếu có chỉ định phẫu thuật điều trị bệnh sỏi mật để quyết định phương pháp can thiệp phẫu thuật.

Bệnh nhân nghi ngờ có suy giảm chức năng nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thần kinh để được tư vấn.

Kế hoạch kiểm tra nghi ngờ bệnh sỏi mật

Tiền sử bệnh và khám sức khỏe toàn diện (xác định các dấu hiệu điển hình của cơn đau quặn mật, các triệu chứng viêm túi mật).

Tiến hành siêu âm như một phương pháp đầu tay hoặc các nghiên cứu khác cho phép hình dung sỏi mật. Tuy nhiên, ngay cả khi sỏi không được phát hiện bằng các phương pháp hiện có, khả năng sỏi có mặt trong ống mật chủ được đánh giá là cao khi có các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm sau:

• vàng da;
• sự giãn nở của các ống dẫn mật, bao gồm cả ống dẫn mật trong gan, theo dữ liệu siêu âm;
• xét nghiệm chức năng gan thay đổi (bilirubin toàn phần, ALT, AST, gamma-glutamyl transpeptidase, phosphatase kiềm; phosphatase kiềm tăng khi ứ mật do tắc ống mật chủ).

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm là cần thiết để xác định tình trạng tắc nghẽn dai dẳng của đường mật hoặc sự phát triển của viêm túi mật cấp tính.

Một trong những mục tiêu chẩn đoán quan trọng cần được xem xét là sự phân biệt giữa quá trình sỏi mật không biến chứng (sỏi không triệu chứng, đau quặn mật không biến chứng) và các biến chứng có thể xảy ra (viêm túi mật cấp, viêm đường mật cấp, v.v.), đòi hỏi các chiến thuật điều trị tích cực hơn.

Chẩn đoán bệnh sỏi mật bằng xét nghiệm

Đối với bệnh sỏi mật không biến chứng, những thay đổi trong các thông số xét nghiệm không phải là điển hình.

Khi viêm túi mật cấp và viêm đường mật đi kèm phát triển, có thể xuất hiện tình trạng tăng bạch cầu (11-15x10 ⁹ /l), tăng ESR, tăng hoạt động của aminotransferase huyết thanh, các enzym ứ mật - phosphatase kiềm, y-glutamyl transpeptidase (GGT) và nồng độ bilirubin [lên tới 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Các xét nghiệm bắt buộc trong phòng thí nghiệm

Nghiên cứu lâm sàng chung:

• xét nghiệm máu lâm sàng. Tăng bạch cầu với sự dịch chuyển công thức bạch cầu sang trái không phải là đặc điểm của đau quặn mật. Nó thường xảy ra cùng với viêm túi mật cấp tính hoặc viêm đường mật;
• hồng cầu lưới;
• đồng lập trình;
• xét nghiệm nước tiểu tổng quát;
• glucose huyết tương.

Các chỉ số chuyển hóa lipid: tổng lượng cholesterol trong máu, lipoprotein tỉ trọng thấp, lipoprotein tỉ trọng rất thấp.

Xét nghiệm chức năng gan (sự gia tăng của chúng có liên quan đến sỏi ống mật chủ và tắc mật):

• HÀNH ĐỘNG;
• THAY THẾ;
• y-glutamyl transpeptidase;
• chỉ số prothrombin;
• phosphatase kiềm;
• bilirubin: toàn phần, trực tiếp.

Enzym tuyến tụy: amylase máu, amylase nước tiểu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Các xét nghiệm bổ sung trong phòng thí nghiệm

Xét nghiệm chức năng gan:

• albumin huyết thanh;
• điện di protein huyết thanh;
• xét nghiệm thymol;
• thử nghiệm thăng hoa.

Dấu hiệu của virus viêm gan:

• HB _s Ag (kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B);
• anti-HB _c (kháng thể chống lại kháng nguyên lõi viêm gan B);
• kháng thể kháng HCV (kháng thể chống lại virus viêm gan C).

Enzym tuyến tụy:

• lipase máu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Chẩn đoán bệnh sỏi mật bằng dụng cụ

Nếu có nghi ngờ lâm sàng về bệnh sỏi mật, trước tiên cần phải siêu âm. Chẩn đoán bệnh sỏi mật được xác nhận bằng chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ mật tụy và ERCP.

Nghiên cứu bắt buộc về nhạc cụ

Siêu âm các cơ quan trong ổ bụng là phương pháp dễ tiếp cận nhất với độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện sỏi mật: đối với sỏi trong túi mật và ống túi mật, độ nhạy của siêu âm là 89%, độ đặc hiệu là 97%; đối với sỏi trong ống mật chủ, độ nhạy dưới 50%, độ đặc hiệu là 95%. Cần tìm kiếm có mục tiêu:

• giãn đường mật trong và ngoài gan; sỏi trong lòng túi mật và đường mật;
• dấu hiệu viêm túi mật cấp tính dưới dạng thành túi mật dày hơn 4 mm và phát hiện “đường viền kép” của thành túi mật.

Chụp X-quang vùng túi mật: độ nhạy của phương pháp phát hiện sỏi mật dưới 20% do sỏi thường không cản quang.

FEGDS: được thực hiện để đánh giá tình trạng dạ dày và tá tràng, để kiểm tra nhú tá tràng chính nếu nghi ngờ có sỏi ống mật chủ.

[ 17 ], [ 18 ]

Các nghiên cứu công cụ bổ sung

Chụp túi mật qua đường uống hoặc tĩnh mạch. Một kết quả quan trọng của nghiên cứu có thể được coi là túi mật "bị ngắt kết nối" (các ống dẫn mật ngoài gan được cản quang và bàng quang không được xác định), điều này cho thấy sự tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn của ống túi mật.

CT các cơ quan trong ổ bụng (túi mật, ống mật, gan, tụy) với việc xác định định lượng hệ số suy giảm Hounsfield của sỏi mật; phương pháp này cho phép đánh giá gián tiếp thành phần của sỏi dựa trên mật độ của chúng.

ERCP là phương pháp cung cấp nhiều thông tin để nghiên cứu các ống dẫn ngoài gan khi nghi ngờ có sỏi ống mật chủ hoặc để loại trừ các bệnh lý khác và nguyên nhân gây vàng da cơ học.

Chụp xạ hình mật động cho phép đánh giá tính thông suốt của ống mật trong những trường hợp khó thực hiện ERCP. Ở những bệnh nhân bị sỏi mật, tốc độ thuốc phóng xạ đi vào túi mật và ruột được xác định là giảm.

Chụp cộng hưởng từ mật tụy cho phép phát hiện sỏi trong ống mật không nhìn thấy được trên siêu âm. Độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Chẩn đoán phân biệt sỏi mật

Đau quặn mật phải được phân biệt với các tình trạng sau:

Bùn mật: đôi khi có thể quan sát thấy hình ảnh lâm sàng điển hình của cơn đau quặn mật. Sự hiện diện của cặn mật trong túi mật trong quá trình siêu âm là đặc trưng.

Bệnh lý chức năng của túi mật và ống mật: khám không thấy sỏi, dấu hiệu suy giảm khả năng co bóp của túi mật (giảm hoặc tăng động), co thắt cơ thắt theo phép đo áp lực trực tiếp (rối loạn chức năng cơ thắt Oddi). Bệnh lý thực quản: viêm thực quản, co thắt thực quản, thoát vị lỗ mở thực quản của cơ hoành. Đặc điểm là đau ở vùng thượng vị và sau xương ức kết hợp với những thay đổi điển hình trong FGDS hoặc chụp X-quang đường tiêu hóa trên.

Loét dạ dày và tá tràng. Đặc trưng bởi đau ở vùng thượng vị, đôi khi lan ra sau lưng và giảm sau khi ăn, dùng thuốc kháng axit và thuốc chống tiết. FEGDS là cần thiết.

Bệnh tuyến tụy: viêm tụy cấp và mạn tính, nang giả tụy, khối u. Đau điển hình ở vùng thượng vị, lan ra sau lưng, do ăn uống và thường kèm theo nôn. Chẩn đoán được hỗ trợ bằng cách phát hiện hoạt động tăng amylase và lipase trong huyết thanh máu, cũng như những thay đổi điển hình trong kết quả của các phương pháp chẩn đoán bằng bức xạ. Cần lưu ý rằng sỏi mật và bùn mật có thể dẫn đến sự phát triển của viêm tụy cấp.

Bệnh gan: đặc trưng bởi cơn đau âm ỉ ở hạ sườn phải, lan ra lưng và xương bả vai phải. Cơn đau thường liên tục (không điển hình cho hội chứng đau trong cơn đau quặn mật) và kèm theo gan to và đau khi sờ nắn. Chẩn đoán được hỗ trợ bằng cách xác định men gan trong máu, các dấu hiệu viêm gan cấp tính và các nghiên cứu hình ảnh.

Các bệnh lý ở đại tràng: hội chứng ruột kích thích, tổn thương viêm (đặc biệt là khi góc gan của đại tràng tham gia vào quá trình bệnh lý). Hội chứng đau thường do rối loạn vận động. Đau thường giảm sau khi đại tiện hoặc xì hơi. Nội soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng giúp phân biệt các thay đổi chức năng với các thay đổi hữu cơ.

Bệnh phổi và màng phổi. Biểu hiện đặc trưng của viêm màng phổi, thường liên quan đến ho và khó thở. Cần phải tiến hành chụp X-quang ngực.

Bệnh lý cơ xương. Đau ở góc phần tư trên bên phải của bụng có thể liên quan đến các chuyển động hoặc khi ở một tư thế nhất định. Sờ nắn xương sườn có thể gây đau; cơn đau có thể tăng lên khi cơ ở thành bụng trước bị căng.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]