Sử dụng thuốc cản quang

Uống thuốc cản quang

Trong chụp CT ổ bụng và các cơ quan vùng chậu, điều rất quan trọng là phải phân biệt rõ ràng các quai ruột với các cơ và các cơ quan lân cận khác. Vấn đề này có thể được giải quyết bằng cách tương phản lòng ruột sau khi uống thuốc cản quang. Ví dụ, nếu không có thuốc cản quang, rất khó để phân biệt tá tràng với đầu tụy.

Phần còn lại của đường tiêu hóa cũng rất giống với các cấu trúc xung quanh. Sau khi uống thuốc cản quang, tá tràng và tuyến tụy trở nên rõ ràng. Để có được hình ảnh chất lượng tốt nhất, thuốc cản quang được uống khi bụng đói.

Lựa chọn chất tương phản phù hợp

Lớp phủ niêm mạc tốt hơn đạt được bằng bari sulfat, nhưng nó không tan trong nước. Do đó, chất cản quang đường uống này không thể được sử dụng nếu có kế hoạch can thiệp phẫu thuật liên quan đến việc mở lòng ruột, chẳng hạn như cắt bỏ một phần bằng phương pháp nối thông, hoặc nếu có nguy cơ tổn thương ruột. Ngoài ra, không thể sử dụng hỗn dịch bari nếu nghi ngờ có lỗ rò hoặc thủng quai ruột. Trong những trường hợp này, cần phải sử dụng chất cản quang tan trong nước, chẳng hạn như Gastrografin, vì nó dễ dàng được hấp thụ khi đi vào khoang bụng.

Để đánh giá tốt hơn thành dạ dày, nước thường được sử dụng như một chất cản quang hạ mật độ, với buscopan được tiêm tĩnh mạch để làm giãn cơ trơn. Nếu bàng quang được cắt bỏ và tạo ra một bể chứa từ hồi tràng, khoang bụng trước tiên được kiểm tra bằng cách tiêm tĩnh mạch một chất cản quang, chất này được bài tiết qua nước tiểu vào bể chứa và không đi vào các phần khác của ruột. Nếu cần nghiên cứu các phần khác của đường tiêu hóa, thì sẽ thực hiện quét bổ sung sau khi uống chất cản quang.

Yếu tố thời gian

Để làm đầy các phần gần của đường tiêu hóa, 20-30 phút là đủ. Bệnh nhân uống thuốc cản quang khi bụng đói thành nhiều phần nhỏ, chia thành nhiều liều. Nếu cần phải làm đầy đại tràng và đặc biệt là trực tràng bằng bari sulfat, có thể cần ít nhất 45-60 phút. Thuốc cản quang tan trong nước (ví dụ, gastrografin) di chuyển qua ruột nhanh hơn một chút. Khi kiểm tra các cơ quan vùng chậu (bàng quang, cổ tử cung, buồng trứng), tiêm trực tràng 100-200 ml thuốc cản quang đảm bảo phân định rõ ràng các cơ quan này với trực tràng.

Liều dùng

Để cản quang toàn bộ đường tiêu hóa, cần pha 250-300 ml hỗn dịch bari sulfat với nước, cho đến khi đủ 1000 ml. Nếu cần dùng chế phẩm hòa tan trong nước, chỉ cần 10-20 ml gastrografin (trong 1000 ml nước) là đủ để kiểm tra toàn bộ đường tiêu hóa. Nếu chỉ cần cản quang phần trên của đường tiêu hóa, chỉ cần 500 ml thuốc cản quang dạng uống là đủ.

Tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch

Mật độ mạch máu tăng không chỉ cho phép phân biệt tốt hơn các mạch máu với các cấu trúc xung quanh mà còn giúp đánh giá sự tưới máu (tích tụ chất cản quang) của các mô bị biến đổi bệnh lý. Điều này rất quan trọng trong các trường hợp hàng rào máu não bị phá vỡ, đánh giá ranh giới áp xe hoặc sự tích tụ không đồng nhất của chất cản quang trong các khối u giống như khối u. Hiện tượng này được gọi là tăng cường độ tương phản. Trong trường hợp này, sự khuếch đại tín hiệu xảy ra do sự tích tụ chất cản quang trong các mô và sự gia tăng mật độ liên quan của chúng.

Tùy thuộc vào nhiệm vụ lâm sàng, trước khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, vùng quan tâm thường được quét mà không tăng cường độ tương phản - quét tự nhiên. Khi so sánh hình ảnh bình thường và tăng cường độ tương phản, việc đánh giá các ghép mạch máu, các thay đổi viêm ở xương và bao áp xe được đơn giản hóa. Kỹ thuật tương tự được sử dụng trong kiểm tra CT truyền thống của các tổn thương gan khu trú. Nếu sử dụng CT xoắn ốc của gan, pha tĩnh mạch của quá trình tưới máu thuốc cản quang có thể được sử dụng như một hình ảnh tương tự mà không tăng cường độ tương phản để so sánh với pha động mạch sớm. Điều này giúp phát hiện được ngay cả các tổn thương khu trú nhỏ.

Tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch

Thuốc cản quang được tiêm tĩnh mạch theo cách mà lượng thuốc bolus (nồng độ cao) trong mạch máu được duy trì càng lâu càng tốt trước khi thuốc bị pha loãng trong tuần hoàn phổi. Do đó, để đạt được mức độ tăng cường mạch máu đủ, thuốc cản quang phải được tiêm nhanh (2-6 ml/giây). Sử dụng ống thông tĩnh mạch có đường kính ngoài ít nhất là 1,0 mm (20G), nhưng 1,2-1,4 mm (18G, 17G) thì tốt hơn. Điều rất quan trọng là phải đảm bảo ống thông được đặt đúng vị trí trong lòng mạch máu. Trước khi tiêm thuốc cản quang, tiêm thử dung dịch muối vô trùng vào tĩnh mạch với cùng tốc độ. Việc không có sưng dưới da tại vị trí chọc kim xác nhận vị trí chính xác của ống thông. Điều này cũng xác nhận khả năng truyền lượng thuốc cản quang cần thiết qua tĩnh mạch đã chọc kim.

Liều dùng

Liều lượng thuốc cản quang được tính toán dựa trên cân nặng của bệnh nhân và nhiệm vụ chẩn đoán. Ví dụ, nồng độ thuốc cản quang trong quá trình kiểm tra cổ hoặc phình động mạch chủ (để loại trừ tình trạng tách thành động mạch) phải cao hơn so với khi kiểm tra CT đầu. Trong hầu hết các trường hợp, thuốc cản quang chất lượng tốt đạt được bằng cách dùng 1,2 ml thuốc cho mỗi 1 kg cân nặng của bệnh nhân với nồng độ iopromide là 0,623 g/ml. Điều này cho phép đạt được sự kết hợp giữa độ tương phản mạch máu tối ưu và khả năng dung nạp tốt của thuốc cản quang.

Hiện tượng tràn vào

Hình ảnh của lòng tĩnh mạch chủ trên có thể hiển thị các vùng được tăng cường và không được tăng cường do thực tế là máu có thuốc cản quang và không có thuốc cản quang đi vào tĩnh mạch cùng một lúc. Hiện tượng này xảy ra do khoảng thời gian ngắn giữa thời điểm bắt đầu tiêm thuốc cản quang và thời điểm bắt đầu quét. Thuốc cản quang được tiêm từ một bên và đi vào tĩnh mạch chủ trên qua các tĩnh mạch nách, dưới đòn và đầu cánh tay, tại đó phát hiện ra một khiếm khuyết lấp đầy bên trong lòng tĩnh mạch. Nếu không biết về hiện tượng dòng chảy vào, người ta có thể chẩn đoán nhầm là huyết khối tĩnh mạch. Hiện tượng này có nhiều khả năng xảy ra khi nồng độ thuốc cản quang quá cao, đặc biệt là với CT xoắn ốc. Hiện tượng dòng chảy vào sẽ được phân tích chi tiết hơn ở các trang sau.

Tác dụng của giai đoạn tương phản ban đầu

Ở tĩnh mạch chủ dưới ngang mức tĩnh mạch thận, có thể thấy hiện tượng dòng chảy thủy triều. Hiện tượng này xảy ra do sự đồng thời nhìn thấy trong lòng tĩnh mạch chủ máu không cản quang chảy từ các cơ quan vùng chậu và các chi dưới, và máu từ tĩnh mạch thận chứa nồng độ thuốc cản quang khá cao. Trong giai đoạn đầu của thuốc cản quang, tĩnh mạch chủ dưới bên dưới (đuôi) tĩnh mạch thận có mật độ thấp hơn so với động mạch chủ đi xuống.

Ngay phía trên mức tĩnh mạch thận, lòng tĩnh mạch chủ dưới ở phần trung tâm vẫn không có sự tăng cường, và sự tăng cường được xác định ở thành trên cả hai bên do độ tương phản của máu chảy từ thận. Nếu thận bị cắt bỏ hoặc các tĩnh mạch thận chảy vào tĩnh mạch chủ dưới ở các mức khác nhau, sự tăng cường tương phản chỉ được xác định ở một bên. Sự khác biệt về mật độ như vậy không nên nhầm lẫn với huyết khối tĩnh mạch chủ dưới.

Hiện tượng thủy triều

Nếu chúng ta theo dõi lòng tĩnh mạch chủ dưới về phía tâm nhĩ phải, thì sau khi các tĩnh mạch khác có dòng máu tương phản chảy vào đó, một hiện tượng thủy triều bổ sung sẽ xuất hiện. Trong lòng của vật rỗng, các vùng có mật độ không đồng đều được xác định, phát sinh do chuyển động dòng chảy hỗn loạn và trộn lẫn máu có và không có chất tương phản. Hiện tượng này không kéo dài lâu, và sau một thời gian ngắn, mật độ lòng tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ sẽ bằng nhau.

Các tính năng cụ thể của CT xoắn ốc

Nếu bắt đầu quét xoắn ốc ngay sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch và nồng độ thuốc cản quang trong các tĩnh mạch nách, dưới đòn và cánh tay đầu rất cao, thì chắc chắn sẽ xuất hiện các hiện vật đáng kể trên hình ảnh ở vùng lỗ mở trên của ngực ở phía tương ứng. Do đó, với CT xoắn ốc của ngực, quá trình kiểm tra bắt đầu từ bên dưới và tiếp tục lên trên (từ phần đuôi đến phần sọ). Quá trình quét bắt đầu từ cơ hoành với các cấu trúc xung quanh và khi đến phần sọ, thuốc cản quang đã được pha loãng đủ trong tuần hoàn phổi. Kỹ thuật kiểm tra này cho phép tránh các hiện vật.

Phản ứng có hại khi dùng thuốc cản quang

Tác dụng phụ từ việc sử dụng thuốc cản quang khá hiếm. Hầu hết chúng xuất hiện trong vòng 30 phút sau khi tiêm, và trong 70% trường hợp - trong 5 phút đầu tiên. Nhu cầu theo dõi bệnh nhân trong hơn 30 phút chỉ phát sinh nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ. Thông thường, thông tin về khả năng xảy ra tác dụng phụ nằm trong bệnh sử của bệnh nhân và họ được dùng thuốc tiền mê thích hợp trước khi khám.

Nếu, mặc dù đã có mọi biện pháp phòng ngừa, sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang, bệnh nhân bị ban đỏ, nổi mề đay, ngứa, buồn nôn, nôn hoặc trong trường hợp nghiêm trọng, tụt huyết áp, sốc, mất ý thức, thì cần bắt đầu ngay các biện pháp điều trị theo bảng dưới đây. Cần nhớ rằng tác dụng của thuốc kháng histamin sau khi tiêm tĩnh mạch không xảy ra ngay lập tức mà sau một thời gian tiềm ẩn nhất định. Các phản ứng nghiêm trọng (phù phổi, co giật, sốc phản vệ) khi sử dụng thuốc cản quang X-quang hiện đại rất hiếm và nếu xảy ra, cần phải cấp cứu tích cực.

Tất cả các phản ứng có thể xảy ra với thuốc cản quang được quan sát thấy ở bệnh nhân phải được ghi lại trong bệnh sử của bệnh nhân. Theo cách này, bác sĩ X quang, khi lập kế hoạch cho các nghiên cứu trong tương lai, sẽ được cảnh báo trước về tình trạng tăng nhạy cảm của bệnh nhân với thuốc cản quang.

Điều trị các phản ứng có hại khi dùng thuốc cản quang

Nổi mề đay

1. Ngừng tiêm thuốc cản quang ngay lập tức.
2. Trong hầu hết các trường hợp, không cần điều trị.
3. Dùng đường uống hoặc tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch thuốc kháng histamin: diphenhydramine (diphenhydramine) với lượng 25-50 mg.

Trong trường hợp nổi mề đay nặng và có xu hướng lan rộng, cần tiêm dưới da thuốc kích thích tuyến thượng thận: adrenaline (1: 1.000) với lượng 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) khi không có chống chỉ định về tim.

Phù Quincke và phù thanh quản

1. Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp thuốc kích thích tuyến thượng thận: adrenaline (1: 1.000) với lượng 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) hoặc nếu huyết áp động mạch giảm, adrenaline (1: 10.000) tiêm tĩnh mạch chậm 1 ml (= 0,1 mg). Nếu cần, có thể tiêm lại, nhưng tổng liều thuốc đã dùng không được vượt quá 1 mg.
2. Hít oxy qua mặt nạ (6-8 lít/phút). Nếu sau liệu pháp này, các triệu chứng phù nề không biến mất hoặc tiếp tục tăng, cần gọi ngay đội hồi sức.

Co thắt phế quản

1. Hít oxy qua mặt nạ (6-8 lít/phút). Thiết lập chế độ theo dõi bệnh nhân: Điện tâm đồ, độ bão hòa oxy trong máu (máy đo oxy xung), mức huyết áp động mạch.
2. 2-3 lần hít khí dung beta-adrenergic: metaproterenol (alupent), terbutaline (brethaire, bricanil) hoặc albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). Nếu cần, có thể hít lại. Nếu hít không hiệu quả, nên dùng adrenaline.
3. Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp thuốc kích thích tuyến thượng thận: adrenaline (1:1.000) với lượng 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3) mg hoặc, nếu huyết áp động mạch giảm, adrenaline (1:10.000) tiêm tĩnh mạch chậm 1 ml (= 0,1 mg). Nếu cần, có thể tiêm lại, nhưng tổng liều thuốc đã dùng không được vượt quá 1 mg.

Liệu pháp thay thế:

Aminophylline (euphyllin) được tiêm tĩnh mạch bằng cách nhỏ giọt với liều 6 mg/kg trọng lượng cơ thể trong dung dịch glucose 5% trong 10-20 phút (liều nạp), sau đó là 0,4 - 1 mg/kg/giờ (nếu cần). Cần theo dõi huyết áp vì huyết áp có thể giảm đáng kể.

Nếu không thể giảm co thắt phế quản hoặc độ bão hòa oxy trong máu dưới 88%, cần gọi ngay đội hồi sức.

Giảm huyết áp kèm theo nhịp tim nhanh

1. Nâng chân bệnh nhân lên 60° hoặc hơn, hoặc đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg.
2. Theo dõi: Điện tâm đồ, độ bão hòa oxy trong máu (máy đo nồng độ oxy trong máu), mức huyết áp của bệnh nhân.
3. Hít oxy qua mặt nạ (6 - 8 lít/phút).
4. Cung cấp dịch truyền tĩnh mạch nhanh chóng (nước muối hoặc dung dịch Ringer)

Nếu liệu pháp không hiệu quả:

Adrenaline (1:10.000) được tiêm tĩnh mạch chậm với thể tích 1 ml (= 0,1 mg), trừ khi có chống chỉ định từ tim). Nếu cần, có thể tiêm lại, nhưng tổng liều thuốc đã tiêm không được vượt quá 1 mg. Nếu không thể tăng áp lực, cần gọi đội hồi sức.

Điều trị các phản ứng có hại khi dùng thuốc cản quang

Giảm huyết áp kèm theo nhịp tim chậm (phản ứng phế vị)

1. Theo dõi: Điện tâm đồ, độ bão hòa oxy trong máu (máy đo nồng độ oxy trong máu), mức huyết áp của bệnh nhân.
2. Nâng cao chân của bệnh nhân lên 60° hoặc hơn khi nằm xuống, hoặc đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg.
3. Hít oxy qua mặt nạ (6 - 8 lít/phút).
4. Cung cấp dịch truyền tĩnh mạch kịp thời (dung dịch muối hoặc dung dịch Ringer).
5. Tiêm tĩnh mạch chậm 0,6 mg atropine. Nếu tình trạng bệnh nhân không cải thiện, quay lại các bước 2-4.
6. Atropine có thể được dùng nhiều lần, nhưng tổng liều không được vượt quá 0,04 mg/kg trọng lượng cơ thể người lớn (2 - 3 mg).
7. Bệnh nhân chỉ rời khỏi phòng khám khi huyết áp và nhịp tim đã trở lại bình thường.

Tăng huyết áp

1. Hít oxy qua mặt nạ (6 - 10 lít/phút)
2. Theo dõi: Điện tâm đồ, độ bão hòa oxy trong máu (máy đo nồng độ oxy trong máu), mức huyết áp của bệnh nhân.
3. Nitroglycerin: Viên nén 0,4 mg dưới lưỡi (có thể lặp lại 3 lần) hoặc dạng thuốc mỡ (bóp ra một dải dài 1 inch (~2,54 cm) từ ống và xoa vào da).
4. Chuyển bệnh nhân đến phòng chăm sóc đặc biệt.
5. Nếu bệnh nhân bị u tủy thượng thận, nên tiêm tĩnh mạch 5 mg phentolamine.

Cơn động kinh hoặc co giật

1. Hít oxy qua mặt nạ (6 - 10 lít/phút)
2. Cần tiêm tĩnh mạch 5 mg diazepam (Valium) (có thể tăng liều) hoặc midazolam (verb) 0,5 - 1 mg.
3. Nếu cần tác dụng kéo dài hơn, nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa (thường dùng thuốc phenytoin (dilantin) truyền tĩnh mạch với liều 15 - 18 mg/kg với tốc độ 50 mg/phút).
4. Theo dõi bệnh nhân, đặc biệt là mức độ bão hòa oxy, vì có thể xảy ra tình trạng suy hô hấp do sử dụng thuốc benzodiazepine.
5. Nếu cần phải đặt nội khí quản cho bệnh nhân, cần phải gọi đội hồi sức.

Phù phổi

1. Nâng cơ thể lên và thắt dây tĩnh mạch.
2. Hít oxy qua mặt nạ (6 - 10 lít/phút)
3. Tiêm thuốc lợi tiểu chậm vào tĩnh mạch: furosemid (lasix) 20-40 mg.
4. Morphine (1-3 mg) có thể được tiêm tĩnh mạch.
5. Chuyển bệnh nhân đến phòng chăm sóc đặc biệt.
6. Sử dụng corticosteroid nếu cần thiết.

Cơn khủng hoảng tuyến giáp

May mắn thay, biến chứng này rất hiếm khi sử dụng thuốc chứa iốt không ion hiện đại. Bệnh nhân có tiền sử cường giáp nên chặn chức năng tuyến giáp bằng thuốc ức chế tuyến giáp, chẳng hạn như perchlorate, trước khi tiêm tĩnh mạch KB. Mercazolil cũng được sử dụng để giảm tổng hợp thyroxine. Trong cả hai trường hợp, tác dụng của việc dùng thuốc xảy ra trong khoảng một tuần. Cần đảm bảo hiệu quả của liệu pháp kháng giáp, trong đó nên lặp lại nồng độ hormone tuyến giáp.

Nếu bệnh cường giáp của bệnh nhân có hình ảnh lâm sàng mơ hồ và không được phát hiện kịp thời, việc sử dụng thuốc cản quang có chứa iốt có thể làm trầm trọng thêm bệnh và gây ra hình ảnh lâm sàng rõ nét của bệnh cường giáp. Trong trường hợp này, bệnh nhân bị tiêu chảy, yếu cơ, tăng nhiệt độ cơ thể, tăng tiết mồ hôi, các dấu hiệu mất nước, sợ hãi và lo lắng vô cớ, và nhịp tim nhanh là điều không thể tránh khỏi. Vấn đề chính trong tình huống này là thời gian tiềm ẩn kéo dài trước khi biểu hiện rõ ràng của cơn cường giáp.

Cường giáp do iốt chậm phát triển ở một số bệnh nhân bị cường giáp tiềm ẩn hoặc mắc bệnh lý tuyến giáp khác (đặc biệt là những người sống ở vùng thiếu iốt) 4-6 tuần sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang, bất kể độ ion và độ thẩm thấu của thuốc cản quang. Không cần điều trị đặc biệt và các triệu chứng sẽ tự biến mất sau một thời gian nhất định.

Bệnh nhân ung thư tuyến giáp cần tiêm thuốc cản quang iod (ion hoặc không ion) vào mạch máu hoặc uống cần được tiếp cận đặc biệt cẩn thận. Điều này là do một tuần sau khi tiêm thuốc cản quang iod, sự hấp thu I-131 của tuyến giáp giảm trung bình 50% và phục hồi sau vài tuần. Do đó, nếu có kế hoạch điều trị bằng iod phóng xạ, việc tiêm thuốc cản quang iod (tiêm tĩnh mạch hoặc uống) cho mục đích chẩn đoán có thể bị chống chỉ định. Trong trường hợp này, cần tham khảo thêm ý kiến bác sĩ điều trị đã chỉ định xét nghiệm bằng thuốc cản quang.