Nhiễm trùng sinh dục do virus herpes simplex: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Herpes sinh dục là một bệnh do virus tái phát và không thể chữa khỏi hoàn toàn. Hai huyết thanh nhóm của virus herpes simplex đã được xác định. HSV-1 và HSV-2; HSV-2 là nguyên nhân gây ra hầu hết các trường hợp herpes sinh dục tái phát. Theo các nghiên cứu huyết thanh học, khoảng 45 triệu người ở Hoa Kỳ bị nhiễm HSV-2.

Hầu hết những người bị nhiễm HSV-2 không được chẩn đoán mắc bệnh herpes sinh dục; họ bị bệnh nhẹ hoặc không có triệu chứng, nhưng thỉnh thoảng vẫn có virus trong đường sinh dục. Trong một số trường hợp, đợt lâm sàng đầu tiên của herpes sinh dục biểu hiện là một căn bệnh nghiêm trọng cần phải nhập viện. Hầu hết các trường hợp mắc phải ở những người không biết rằng họ bị nhiễm HSV sinh dục hoặc không có triệu chứng tại thời điểm tiếp xúc tình dục.

Thuốc kháng vi-rút kiểm soát một phần các triệu chứng và dấu hiệu tái phát herpes khi được sử dụng để điều trị đợt lâm sàng đầu tiên, các đợt tái phát hoặc như liệu pháp ức chế hàng ngày. Tuy nhiên, các loại thuốc này không tiêu diệt được vi-rút tiềm ẩn và không ảnh hưởng đến nguy cơ, tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của các đợt tái phát sau khi ngừng điều trị. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy ba loại thuốc kháng vi-rút có lợi ích lâm sàng trong điều trị herpes sinh dục: acyclovir, valacyclovir và famciclovir. Valacyclovir là este valine của acyclovir có khả năng hấp thụ tăng lên sau khi uống. Famciclovir, tiền chất của penciclovir, cũng có sinh khả dụng cao khi dùng qua đường uống. Liệu pháp acyclovir tại chỗ kém hiệu quả hơn đáng kể so với acyclovir uống và không được khuyến cáo. Có thể cần liệu pháp tích cực hơn đối với các đợt nhiễm HSV ở những bệnh nhân nhiễm HIV. Ở những người suy giảm miễn dịch, các đợt bệnh có thể kéo dài và nghiêm trọng hơn. Một số phác đồ dùng thuốc acyclovir, được mô tả dưới đây, cho cả đợt ban đầu và tái phát được khuyến cáo dựa trên kinh nghiệm lâm sàng đáng kể, ý kiến chuyên gia và liều lượng thuốc được FDA chấp thuận.

Đợt lâm sàng đầu tiên của bệnh herpes sinh dục

Quản lý bệnh nhân có đợt lâm sàng đầu tiên của herpes sinh dục bao gồm việc dùng thuốc kháng vi-rút và tư vấn về đặc điểm của bệnh nhiễm trùng này, khả năng lây truyền qua đường tình dục và trong tử cung, và các phương pháp để giảm nguy cơ lây truyền như vậy. Từ 5 đến 30% các đợt đầu tiên của herpes sinh dục là do HSV-1 gây ra, nhưng quá trình tái phát thường điển hình hơn đối với nhiễm trùng do HSV-2 gây ra. Do đó, việc xác định loại nhiễm trùng herpes có giá trị tiên lượng và có thể hữu ích trong việc tư vấn cho bệnh nhân về căn bệnh này.

Phác đồ điều trị được khuyến nghị

Acyclovir 400 mg uống 3 lần/ngày trong 7-10 ngày,

Hoặc Acyclovir 200 mg uống 5 lần/ngày trong 7-10 ngày,

Hoặc Famciclovir 250 mg uống 3 lần/ngày trong 7-10 ngày,

Hoặc Valaciclovir 1,0g uống 2 lần/ngày trong 7-10 ngày.

LƯU Ý: Có thể tiếp tục điều trị nếu vết thương chưa lành hoàn toàn sau 10 ngày điều trị.

Liều cao hơn của acyclovir (400 mg uống 5 lần mỗi ngày) đã được sử dụng trong các nghiên cứu về tác dụng của chúng trong điều trị các đợt đầu của viêm trực tràng do herpes và nhiễm trùng miệng (viêm miệng hoặc viêm họng). Không rõ liệu các loại nhiễm trùng niêm mạc này có cần liều acyclovir cao hơn liều dùng cho herpes sinh dục hay không. Valaciclovir và famciclovir có lẽ cũng có hiệu quả trong điều trị viêm trực tràng do herpes cấp tính hoặc nhiễm trùng miệng, nhưng kinh nghiệm lâm sàng với các loại thuốc này còn hạn chế.

Vì herpes sinh dục là bệnh nhiễm trùng tái phát và không thể chữa khỏi nên tư vấn là một phần quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân. Mặc dù có thể tư vấn trong lần khám đầu tiên, nhiều bệnh nhân sử dụng kiến thức về các khía cạnh mãn tính của bệnh sau khi giai đoạn nhiễm trùng cấp tính đã thuyên giảm.

Tư vấn cho bệnh nhân mắc bệnh herpes sinh dục nên bao gồm những điểm sau:

• Bệnh nhân mắc bệnh herpes sinh dục cần được tư vấn về diễn biến tự nhiên của bệnh, nhấn mạnh đến các nguy cơ tiềm ẩn của các đợt tái phát, lây truyền không triệu chứng và lây truyền qua đường tình dục.
• Bệnh nhân nên được khuyên kiêng quan hệ tình dục trong thời gian khởi phát các tổn thương herpes hoặc các triệu chứng tiền triệu và thông báo cho bạn tình của họ rằng họ bị nhiễm herpes sinh dục. Nên khuyến khích sử dụng bao cao su trong mọi lần quan hệ tình dục với bạn tình mới hoặc chưa bị nhiễm.
• Lây truyền qua đường tình dục của HSV có thể xảy ra trong giai đoạn không có triệu chứng của bệnh, khi các tổn thương ở bộ phận sinh dục không có. Việc mang virus không có triệu chứng phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị nhiễm HSV-2 so với HSV-1, cũng như ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 12 tháng. Những bệnh nhân như vậy nên được tư vấn để ngăn ngừa sự lây lan thêm của bệnh nhiễm trùng.
• Cần giải thích nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh cho tất cả bệnh nhân, bao gồm cả nam giới. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị herpes sinh dục nên được khuyên thông báo cho bác sĩ sẽ chăm sóc họ trong thời kỳ mang thai về tình trạng nhiễm trùng của họ.
• Bệnh nhân lần đầu mắc bệnh herpes sinh dục nên được khuyên rằng liệu pháp kháng vi-rút theo đợt để điều trị tái phát có thể rút ngắn thời gian tổn thương do herpes và liệu pháp kháng vi-rút ức chế có thể cải thiện hoặc ngăn ngừa các đợt bùng phát tái phát.

Sự tái phát của bệnh herpes sinh dục

Hầu hết bệnh nhân bị herpes sinh dục lần đầu sẽ có các đợt tổn thương sinh dục tiếp theo. Liệu pháp kháng vi-rút ức chế từng đợt có thể rút ngắn thời gian hoặc cải thiện quá trình tái phát. Vì liệu pháp kháng vi-rút có hiệu quả cao nên việc lựa chọn phác đồ điều trị nên được thảo luận với tất cả bệnh nhân.

Nếu bắt đầu điều trị trong giai đoạn tiền triệu hoặc trong ngày đầu tiên xuất hiện tổn thương, điều này có tác dụng rõ rệt ở nhiều bệnh nhân. Nếu chọn liệu pháp từng đợt, bệnh nhân nên được cung cấp thuốc kháng vi-rút hoặc hướng dẫn chỉ ra rằng nên bắt đầu điều trị ngay khi có dấu hiệu đầu tiên của giai đoạn tiền triệu hoặc tổn thương ở bộ phận sinh dục.

Liệu pháp ức chế hàng ngày làm giảm tần suất tái phát herpes sinh dục ở ít nhất 75% bệnh nhân tái phát thường xuyên (tức là 6 lần tái phát trở lên mỗi năm). Tính an toàn và hiệu quả đã được chứng minh ở những bệnh nhân được điều trị hàng ngày bằng acyclovir trong 6 năm và bằng valacyclovir và famciclovir trong 1 năm. Liệu pháp ức chế không liên quan đến sự xuất hiện của tình trạng kháng acyclovir có ý nghĩa lâm sàng ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường. Sau 1 năm điều trị ức chế liên tục, nên thảo luận với bệnh nhân về tính khả thi của việc ngừng điều trị để đánh giá mức độ chuẩn bị về mặt tâm lý của bệnh nhân đối với các biểu hiện của nhiễm herpes và tần suất tái phát, vì nó giảm dần theo thời gian ở hầu hết bệnh nhân. Do chưa có đủ kinh nghiệm trong việc sử dụng famciclovir và valacyclovir, nên không khuyến cáo sử dụng những loại thuốc này trong hơn 1 năm.

Liệu pháp ức chế bằng acyclovir làm giảm nhưng không ngăn chặn được sự phát tán virus không triệu chứng. Do đó, người ta không biết liệu pháp ức chế có thể ngăn ngừa sự lây truyền HSV ở mức độ nào.

Phác đồ điều trị khuyến cáo cho nhiễm trùng tái phát

Acyclovir 400 mg uống 3 lần mỗi ngày trong 5 ngày,

Hoặc Acyclovir 200 mg uống 5 lần/ngày trong 5 ngày,

Hoặc Acyclovir 800 mg uống 2 lần/ngày trong 5 ngày,

Hoặc Famciclovir 125 mg uống 2 lần/ngày trong 5 ngày,

Hoặc Valaciclovir 500 mg uống 2 lần/ngày trong 5 ngày.

Phác đồ khuyến cáo cho liệu pháp ức chế hàng ngày

Acyclovir 400 mg uống 2 lần/ngày,

Hoặc Famciclovir 250 mg uống 2 lần/ngày,

Hoặc Valaciclovir 250 mg uống một lần mỗi ngày,

Hoặc Valaciclovir 500 mg uống một lần mỗi ngày,

Hoặc Valaciclovir 1000 mg uống một lần một ngày,

Việc sử dụng valaciclovir với liều hàng ngày là 500 mg so với việc sử dụng ở các liều khác kém hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có tỷ lệ tái phát rất cao (hơn 10 đợt mỗi năm). Một số nghiên cứu so sánh valaciclovir và famciclovir so với acyclovir đã chứng minh hiệu quả lâm sàng tương đối ngang nhau của các loại thuốc mới hơn và acyclovir. Tuy nhiên, valaciclovir và famciclovir thuận tiện hơn khi sử dụng, điều này đặc biệt quan trọng trong điều trị dài hạn.

Diễn biến nghiêm trọng của bệnh

Phương pháp điều trị tĩnh mạch được khuyến cáo cho những bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc có biến chứng cần phải nhập viện (nhiễm trùng lan tỏa, viêm phổi, viêm gan) hoặc có biến chứng từ hệ thần kinh trung ương (viêm màng não, viêm não).

Đề xuất phương án

Acyclovir 5-10 mg/kg trọng lượng cơ thể tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 5-7 ngày hoặc cho đến khi các triệu chứng lâm sàng biến mất.

Quản lý bạn tình

Bạn tình của bệnh nhân bị herpes sinh dục nên được đánh giá và tư vấn. Bạn tình có triệu chứng nên được đánh giá như bất kỳ bệnh nhân nào có tổn thương ở bộ phận sinh dục và được điều trị phù hợp. Tuy nhiên, hầu hết những người bị nhiễm HSV không có tiền sử tổn thương điển hình; những bệnh nhân như vậy và bạn tình tương lai của họ có thể được hưởng lợi từ việc đánh giá và tư vấn. Do đó, ngay cả những bạn tình không có triệu chứng cũng nên được hỏi về tiền sử tổn thương ở bộ phận sinh dục điển hình và không điển hình, được khuyên nên tự kiểm tra các tổn thương như vậy trong tương lai và được khuyên nên tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức nếu các tổn thương như vậy phát triển.

Hầu hết các xét nghiệm kháng thể HSV hiện có không phân biệt được giữa kháng thể HSV-1 và HSV-2 và do đó hiện không được khuyến nghị. Việc phát triển và triển khai các xét nghiệm kháng thể thương mại nhạy cảm và đặc hiệu loại có thể giúp hướng dẫn việc quản lý bệnh nhân.

Ghi chú đặc biệt

Dị ứng, không dung nạp và tác dụng phụ

Phản ứng dị ứng hoặc các phản ứng có hại khác với acyclovir, valacyclovir hoặc famciclovir không phổ biến. Giảm nhạy cảm với acyclovir đã được mô tả.

Nhiễm trùng HIV

Những người có hệ miễn dịch suy yếu có thể bị bệnh herpes sinh dục hoặc quanh hậu môn kéo dài với các triệu chứng nghiêm trọng.

Tổn thương HSV khá phổ biến ở bệnh nhân nhiễm HIV và có thể nghiêm trọng, đau đớn và không điển hình. Liệu pháp ức chế hoặc ngắt quãng bằng thuốc kháng vi-rút đường uống thường thành công.

Liều lượng thuốc kháng vi-rút cần thiết cho bệnh nhân nhiễm HIV vẫn chưa được xác định, nhưng kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rõ ràng rằng bệnh nhân suy giảm miễn dịch đáp ứng tốt với liều cao hơn của thuốc kháng vi-rút. Acyclovir 400 mg uống 3-5 lần mỗi ngày được sử dụng, giống như ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác. Nên tiếp tục điều trị cho đến khi các biểu hiện lâm sàng biến mất. Famciclovir 500 mg hai lần mỗi ngày đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc làm giảm tái phát và các biểu hiện dưới lâm sàng ở những người nhiễm HIV. Ở những người suy giảm miễn dịch, valacyclovir 8 g mỗi ngày đôi khi liên quan đến một hội chứng giống như hội chứng urê huyết tan máu hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối. Tuy nhiên, ở liều khuyến cáo để điều trị herpes sinh dục, valacyclovir, cũng như acyclovir và famciclovir, đều an toàn cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể cần dùng acyclovir tiêm tĩnh mạch với liều 5 mg/kg cứ sau 8 giờ.

Nếu các tổn thương herpes của bệnh nhân vẫn tiếp diễn mặc dù đã điều trị bằng acyclovir, nên cho rằng chủng HSV của bệnh nhân kháng acyclovir; những bệnh nhân như vậy nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa để tham vấn. Đối với bệnh nặng do các chủng đã biết hoặc nghi ngờ kháng acyclovir, nên cân nhắc phương pháp điều trị thay thế. Tất cả các chủng kháng acyclovir cũng kháng valacyclovir và trong hầu hết các trường hợp, kháng famciclovir. Đối với điều trị herpes sinh dục kháng acyclovir, foscarnet, 40 mg/kg trọng lượng cơ thể tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ cho đến khi các biểu hiện lâm sàng biến mất, thường có hiệu quả. Bôi gel cidofovir 1% vào các tổn thương herpes cũng có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân.

Mang thai

Tính an toàn của liệu pháp acyclovir toàn thân đối với herpes sinh dục ở phụ nữ mang thai vẫn chưa được xác định. GlaxoWellcome và CDC tiếp tục theo dõi một số trường hợp sử dụng acyclovir trong thai kỳ để đánh giá hiệu quả và phản ứng có hại của thuốc. Phụ nữ dùng acyclovir hoặc valacyclovir trong thai kỳ phải báo cáo.

Cho đến nay, dữ liệu đăng ký chưa cho thấy nguy cơ gia tăng các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng hoặc các tác dụng phụ khi điều trị bằng acyclovir so với dân số nói chung. Những dữ liệu này cho phép chúng tôi trấn an những phụ nữ đã dùng acyclovir trong thời kỳ mang thai rằng loại thuốc này an toàn. Cần có thêm dữ liệu để đưa ra kết luận chắc chắn về những rủi ro khi sử dụng acyclovir cho phụ nữ mang thai và thai nhi. Các trường hợp sử dụng valacyclovir và famciclovir còn quá hạn chế để chúng tôi có thể đưa ra kết luận về tính an toàn khi sử dụng những loại thuốc này trong thời kỳ mang thai.

Nếu đợt herpes sinh dục đầu tiên xảy ra trong thời kỳ mang thai, có thể dùng acyclovir đường uống. Nếu phụ nữ mang thai bị nhiễm HSV nghiêm trọng (ví dụ, nhiễm trùng lan tỏa, viêm não, viêm phổi hoặc viêm gan), có thể chỉ định dùng acyclovir tiêm tĩnh mạch. Dữ liệu từ các nghiên cứu về acyclovir ở phụ nữ mang thai cho thấy acyclovir, khi sử dụng gần ngày dự sinh, có thể làm giảm số lần sinh mổ ở những phụ nữ bị herpes sinh dục tái phát thường xuyên hoặc mới mắc bằng cách làm giảm tỷ lệ tổn thương hoạt động. Tuy nhiên, hiện không khuyến cáo sử dụng acyclovir thường xuyên trong thời kỳ mang thai ở những phụ nữ có tiền sử herpes sinh dục tái phát.

Nhiễm trùng chu sinh

Hầu hết các bà mẹ có con mắc herpes trong thời kỳ sơ sinh đều không có tiền sử mắc herpes sinh dục rõ ràng trên lâm sàng. Nguy cơ lây truyền cho trẻ sơ sinh từ bà mẹ bị nhiễm bệnh là cao (30-50%) nếu người phụ nữ mắc herpes sinh dục ngay trước khi sinh và thấp ở những phụ nữ đã bị herpes sinh dục tái phát trong thời kỳ mang thai và ở những phụ nữ mắc HSV sinh dục trong nửa đầu thai kỳ (~3%). Do đó, để ngăn ngừa herpes sơ sinh, điều quan trọng là phải ngăn ngừa các bà mẹ mắc HSV trong giai đoạn cuối thai kỳ. Phụ nữ mang thai có bạn tình mắc herpes sinh dục hoặc miệng nên được khuyên tránh quan hệ tình dục bằng miệng hoặc sinh dục không được bảo vệ trong giai đoạn cuối thai kỳ. Nuôi cấy vi-rút trong thời kỳ mang thai không dự đoán được sự phát tán vi-rút trong khi sinh, do đó không chỉ định nuôi cấy thường quy.

Tất cả phụ nữ nên được hỏi kỹ về các triệu chứng của herpes sinh dục và được kiểm tra trước khi bắt đầu chuyển dạ. Phụ nữ không có triệu chứng hoặc dấu hiệu của herpes sinh dục (hoặc dấu hiệu báo trước) có thể sinh thường. Sinh mổ không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ nhiễm HSV ở trẻ sơ sinh.

Trẻ sơ sinh bị nhiễm HSV khi sinh (cho dù được xác nhận bằng cách phân lập vi-rút trong nuôi cấy tế bào hay bằng cách chứng minh các tổn thương herpes) cần được theo dõi chặt chẽ. Một số tác giả khuyến cáo rằng những trẻ sơ sinh như vậy nên được nuôi cấy niêm mạc để phát hiện nhiễm HSV trước khi các triệu chứng lâm sàng phát triển. Không khuyến cáo điều trị dự phòng thường quy bằng acyclovir cho trẻ sơ sinh không có triệu chứng được sinh qua ống sinh bị nhiễm trùng vì nguy cơ nhiễm trùng ở hầu hết trẻ sơ sinh là thấp. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh có mẹ bị herpes sinh dục trong thời kỳ mang thai có nguy cơ cao bị nhiễm HSV sơ sinh và một số tác giả khuyến cáo điều trị dự phòng bằng acyclovir cho những trẻ sơ sinh như vậy. Những phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh như vậy nên được quản lý theo sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa. Tất cả trẻ sơ sinh có bằng chứng về herpes sơ sinh nên được đánh giá kịp thời và điều trị bằng acyclovir toàn thân. Phác đồ điều trị được khuyến cáo là acyclovir 30-60 mg/kg/ngày trong 10-21 ngày.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]