Các thân và ống bạch huyết: các tuyến dẫn lưu chính

Hệ bạch huyết thu thập dịch mô, protein và chất béo sau khi hấp thụ ở ruột, cũng như các tế bào hệ miễn dịch, và vận chuyển chúng đến hệ tĩnh mạch. Nếu chúng ta coi hệ tuần hoàn là "nguồn cung cấp", thì hệ bạch huyết hoạt động như "sự trở lại" của dịch và protein vào các mạch máu. [1]

Ở phần cuối, dịch bạch huyết không chảy qua các hạch bạch huyết, mà "tập trung vào các thân" - các thân và ống bạch huyết. Các cấu trúc này kết thúc tại chỗ nối của tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn, được gọi là góc tĩnh mạch.

Có hai ống chính trong cơ thể mà qua đó bạch huyết trở lại máu: ống ngực và ống bạch huyết phải. Ống ngực dẫn bạch huyết từ hầu hết cơ thể, và ống bạch huyết phải dẫn bạch huyết từ góc phần tư trên bên phải. [3]

Giải phẫu học hiện đại nhấn mạnh rằng các động mạch này rất đa dạng, đặc biệt là ở khu vực nơi ống ngực đi vào. Điều này quan trọng hơn vẻ bề ngoài: chính sự đa dạng này giải thích một số biến chứng sau phẫu thuật liên quan đến rò rỉ bạch huyết. [4]

Bảng 1. Các ống bạch huyết chính và vùng thoát của chúng [5]

Kết cấu	Vùng thoát nước chính	Nó chảy về đâu?
Ống ngực	Chi dưới, các cơ quan và thành khoang bụng, nửa bên trái ngực, chi trên bên trái, nửa bên trái đầu và cổ.	Thường gặp nhất ở vùng góc tĩnh mạch bên trái, nhưng cũng có nhiều biến thể khác.
Ống bạch huyết phải	Chi trên bên phải, nửa bên phải ngực, nửa bên phải đầu và cổ.	Góc tĩnh mạch phải

Góc tĩnh mạch và các thân bạch huyết lớn

Góc tĩnh mạch là nơi các tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn hợp lại, tạo thành đường dẫn vào các tĩnh mạch lớn của ngực. Các ống bạch huyết "tiêm" bạch huyết vào đây vì áp suất trong giường tĩnh mạch tương đối thấp, giúp duy trì dòng chảy bạch huyết dễ dàng hơn. [6]

Các thân bạch huyết lớn đổ vào ống ngực và ống bạch huyết phải. Trong sơ đồ minh họa, thân tĩnh mạch cảnh, thân tĩnh mạch dưới đòn và thân phế quản trung thất thường được phân biệt ở mỗi bên, mặc dù cấu trúc giải phẫu thực tế có thể khác nhau, với các nhánh dẫn lưu riêng biệt đổ trực tiếp vào góc tĩnh mạch.

Các thân bạch huyết thắt lưng thu thập bạch huyết từ các chi dưới, các cơ quan vùng chậu và thành bụng sau. Các thân bạch huyết ruột mang theo dịch dưỡng chấp, một loại bạch huyết giàu lipid được hình thành sau quá trình hấp thụ lipid ở ruột non và được vận chuyển qua các mạch bạch huyết mạc treo.

Ý nghĩa thực tiễn của "bản đồ" này đặc biệt dễ nhận thấy trong ung thư và phẫu thuật. Ví dụ, tổn thương ống ngực ở ngực có thể dẫn đến tràn dịch dưỡng chấp màng phổi, trong khi tổn thương bụng có thể dẫn đến tràn dịch dưỡng chấp ổ bụng, và điều này có liên quan trực tiếp đến đường bạch huyết ruột. [9]

Bảng 2. Các thân bạch huyết chính và những gì chúng thường thu gom

Thân cây	Khu vực thu gom chính	Dịch bạch huyết đi về đâu?
Thân thắt lưng	Chi dưới, khung chậu, thành bụng sau	Ở phần đầu của ống ngực hoặc trong đám rối hình thành của nó
Các thân ruột	Ruột non và mạc treo ruột là một phần của các cơ quan trong ổ bụng.	Thường xuất hiện ở vùng bể bạch huyết và ống ngực.
Thân tĩnh mạch cảnh	Đầu và cổ	Vào ống ngực bên trái, vào ống bạch huyết bên phải, hoặc trực tiếp vào góc tĩnh mạch.
Các thân động mạch dưới đòn	Chi trên	Vào ống ngực bên trái, vào ống bạch huyết bên phải, hoặc trực tiếp vào góc tĩnh mạch.
Thân phế quản trung thất	Các cơ quan trong lồng ngực và trung thất	Thường là ở kênh tương ứng bên cạnh, hoặc hợp lưu trực tiếp.

Ống ngực

Ống ngực bắt đầu ở khoang bụng trên như một phần tiếp nối của sự hợp lưu của các mạch bạch huyết. Ở một số người, phần đầu được hình thành bởi bể bạch huyết, trong khi ở những người khác, nó là một đám rối lưới không có "bể" riêng biệt. Một phân tích tổng hợp cho thấy bể bạch huyết được tìm thấy ở khoảng 55,49% người, tức là khoảng một nửa. [11]

Ống dẫn sau đó đi qua cơ hoành vào khoang ngực và đi lên trung thất sau gần cột sống, nằm gần thực quản và các mạch máu lớn. "Hành lang" này giải thích tại sao các cuộc phẫu thuật trên thực quản và trung thất sau có nguy cơ cao gây tổn thương ống dẫn. [12]

Ở ngực trên, ống ngực thường chuyển sang bên trái và đi vào cổ, nơi nó tạo thành một vòng cung và chảy về phía góc tĩnh mạch. Một thực tế quan trọng hiện đại: vị trí đi vào cực kỳ thay đổi, và ngay cả góc tĩnh mạch trái "kinh điển" cũng không phải là vị trí duy nhất có thể. [13]

Ống ngực là mạch bạch huyết dài nhất trong cơ thể, thường dao động từ 30-45 cm tùy thuộc vào kỹ thuật đo và đặc điểm cá nhân. Do đó, khi phân tích hình ảnh, điều quan trọng cần nhớ là ống "ngắn" hoặc "đôi" có thể là một biến thể bình thường, không nhất thiết là một bệnh lý.

Bảng 3. Các phần của ống ngực và các mốc giải phẫu quan trọng

Phòng	Nó nằm ở đâu?	Các địa danh gần nhất	Tại sao điều này lại quan trọng?
Bụng	Nằm ở khoang sau phúc mạc, tại vùng chuyển tiếp giữa đốt sống ngực và đốt sống thắt lưng.	Bể bạch huyết có thể hiện diện, gần trụ phải của cơ hoành.	Nguy cơ tràn dịch dưỡng chấp ổ bụng trong phẫu thuật vùng sau phúc mạc
Ngực	Trung thất sau	Vị trí gần thực quản, động mạch chủ và tĩnh mạch azygos.	Nguy cơ tràn dịch dưỡng chấp màng phổi trong phẫu thuật lồng ngực
Cổ	Phía dưới bên trái của cổ	Vòm ống dẫn phía trên vòm màng phổi, nằm cạnh các tĩnh mạch và động mạch lớn.	Nguy cơ rò rỉ dịch bạch huyết trong quá trình phẫu thuật vùng cổ.

Ống bạch huyết phải và các thân bạch huyết phải

Ống bạch huyết phải là một "thân ngắn" phục vụ cho phần tư trên bên phải của cơ thể. Nó nhận bạch huyết từ chi trên bên phải, phía bên phải của đầu và cổ, và phía bên phải của ngực. [16]

Ống bạch huyết phải thường hình thành do sự hợp lưu của các nhánh tĩnh mạch cảnh phải, tĩnh mạch dưới đòn phải và phế quản trung thất phải, nhưng không hiếm trường hợp một hoặc nhiều nhánh dẫn lưu trực tiếp vào góc tĩnh mạch phải. Sự biến đổi này rất quan trọng đối với việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm và các phẫu thuật ở vùng trên xương đòn.

Về mặt vùng, phía bên trái được sắp xếp "đối xứng" nhưng về cấu trúc thì không. Ở bên trái, ống ngực thường chiếm ưu thế hơn, đóng vai trò là kênh dẫn lưu chính, có thể tiếp nhận các nhánh tĩnh mạch cảnh trái, tĩnh mạch dưới đòn trái và tĩnh mạch phế quản trung thất trái trước khi đổ vào hệ thống tĩnh mạch.

Từ quan điểm thực tế, việc phân biệt giữa hai con đường này giúp nhanh chóng hiểu được các triệu chứng lâm sàng. Ví dụ, phù bạch huyết ở cánh tay phải sau phẫu thuật nách có liên quan đến ống dưới đòn phải, trong khi tràn dịch dưỡng chấp sau phẫu thuật ngực thường liên quan đến ống ngực và các nhánh của nó. [19]

Bảng 4. Những gì thường chảy vào ống bạch huyết bên phải và những gì chảy vào ống ngực [20]

Vùng đất	Đường cao tốc chính
Chi trên bên phải	Ống bạch huyết phải
Nửa bên phải của đầu và cổ	Ống bạch huyết phải
Nửa bên phải ngực	Ống bạch huyết phải
Chi trên bên trái	Ống ngực
Nửa bên trái của đầu và cổ	Ống ngực
Chi dưới và khoang bụng	Ống ngực

Cơ chế vận chuyển bạch huyết: van, bơm, dịch dưỡng chấp

Dòng bạch huyết chảy ngược chiều trọng lực, đặc biệt là từ các chi dưới đến ống ngực, vì vậy hệ thống này dựa vào các van và "bơm" bên ngoài. Các van điều hướng dòng chảy theo một chiều và giảm hiện tượng chảy ngược, trong khi dòng bạch huyết được tăng cường nhờ sự co cơ, chuyển động của cơ hoành và sự dao động áp suất trong lồng ngực.

Thành của các ống bạch huyết lớn chứa các yếu tố cơ có thể tạo ra các cơn co thắt từng đoạn và hỗ trợ sự vận chuyển bạch huyết. Điều này không thay thế được sự bơm cơ ở các chi, nhưng nó trở nên quan trọng ở các động mạch lớn, nơi cần phải đẩy một lượng lớn chất lỏng.

Một đặc điểm đặc biệt là chyle, một loại dịch bạch huyết có nguồn gốc từ ruột giàu chất béo, hình thành sau bữa ăn. Đây là lý do tại sao tổn thương ống ngực có thể dẫn đến rò rỉ dịch chứa hàm lượng triglyceride cao, mất protein và tế bào miễn dịch, ảnh hưởng đến dinh dưỡng và khả năng miễn dịch. [23]

Sinh lý học này giải thích chiến lược điều trị rò rỉ bạch huyết: mục tiêu của các biện pháp bảo tồn là giảm lưu lượng bạch huyết qua ống ngực để vị trí tổn thương có thời gian "đóng lại". Các bài đánh giá nhấn mạnh vai trò của việc dẫn lưu, các biện pháp ăn uống và các phương pháp dược lý trước khi chuyển sang các phương pháp can thiệp. [24]

Bảng 5. Các cơ chế chính của sự vận chuyển bạch huyết [25]

Cơ chế	Chuyện gì đang xảy ra vậy?	Nơi mà điều đó đặc biệt quan trọng
Van	Giữ dòng điện một chiều	Trong các kênh và bộ thu lớn
Sự co thắt của các cơ ở tứ chi	Sự chèn ép các mạch bạch huyết trong quá trình vận động	Chi dưới
Các động tác thở	Sự dao động áp suất trong khoang ngực giúp dòng chảy hướng lên trên.	Ống ngực và khoang ngực
Sự co thắt của thành mạch bạch huyết	Sự "đẩy" bạch huyết theo từng đoạn	Những nhà sưu tập lớn
Giảm lưu lượng dịch dưỡng chấp trong điều trị rò rỉ	Lượng dịch bạch huyết chứa chất béo từ ruột giảm đi.	Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi và tràn dịch dưỡng chấp ổ bụng

Sự khác biệt về cấu trúc và ý nghĩa lâm sàng

Dữ liệu hiện tại cho thấy "hình ảnh trong sách giáo khoa" về ống ngực đổ vào góc tĩnh mạch trái không áp dụng cho tất cả mọi người. Một phân tích tổng hợp năm 2024 cho thấy vị trí đổ phổ biến nhất thực sự là góc tĩnh mạch trái, nhưng tỷ lệ tổng thể của biến thể này là khoảng 45,29%, và một phần đáng kể các trường hợp liên quan đến việc đổ vào các tĩnh mạch lớn liền kề. [26]

Một thực tế quan trọng khác là sự phân nhánh tại lỗ mở. Trong cùng một phân tích tổng hợp, ống ngực kết thúc ở một thân duy nhất trong khoảng 78,41% trường hợp, trong khi ở các trường hợp còn lại, người ta quan sát thấy sự phân chia thành hai hoặc nhiều nhánh, điều này đặc biệt quan trọng trong các ca phẫu thuật ở cổ và trung thất trên. [27]

"Chi phí của sai sót" lâm sàng là rò rỉ bạch huyết. Tổn thương ống ngực có thể dẫn đến tràn dưỡng chấp màng phổi, sự tích tụ dưỡng chấp trong khoang màng phổi, làm suy giảm hô hấp và gây mất protein, chất béo và các yếu tố miễn dịch. Các đánh giá hiện đại mô tả một cách tiếp cận từng bước, từ điều trị bảo tồn đến các phương pháp can thiệp, bao gồm cả tắc mạch ống ngực. [28]

Các kỹ thuật hình ảnh của hệ bạch huyết trung tâm ngày càng được sử dụng để phát hiện rò rỉ và lập kế hoạch điều trị. Chúng bao gồm chụp mạch bạch huyết cộng hưởng từ và chụp mạch bạch huyết nội hạch với chụp cắt lớp vi tính, giúp xác định vị trí tổn thương ống ngực và đánh giá giải phẫu trước khi can thiệp. [29]

Bảng 6. Các biến thể phổ biến của ống ngực theo dữ liệu hiện đại [30]

Dấu hiệu	Điều gì phổ biến hơn?	Ước tính tần suất từ phân tích tổng hợp
Sự hiện diện của bể chứa dịch dưỡng chấp	Khoảng một nửa số người mắc phải chứng bệnh này.	55,49%
Kết thúc bằng một nòng súng	Chiếm ưu thế	78,41%
Chia thành 2 hoặc nhiều nhánh tại miệng	Nó xảy ra với tần suất đáng kể	Tổng cộng khoảng 25%.
khu vực hợp lưu phổ biến nhất	Vùng góc tĩnh mạch trái	45,29%

Bảng 7. Tràn dịch dưỡng chấp và rò rỉ dịch bạch huyết: các dấu hiệu và cách tiếp cận điển hình [31]

Tình huống	Chuyện gì đang xảy ra vậy?	Như đã được xác nhận	Nguyên tắc chung của điều trị
Tràn dịch dưỡng chấp sau phẫu thuật	Rò rỉ dịch dưỡng chấp vào khoang màng phổi	Phân tích dịch màng phổi, hình ảnh hệ bạch huyết	Dẫn lưu, các biện pháp về chế độ ăn uống, sau đó can thiệp nếu không hiệu quả.
Rò rỉ dịch ở cổ sau các ca can thiệp	Dịch tiết dưỡng chấp từ vết thương	Khám lâm sàng kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nếu cần.	Giảm lưu lượng dịch dưỡng chấp, các biện pháp tại chỗ, nếu can thiệp kéo dài.
Nghi ngờ tổn thương ống ngực	Mất dịch và protein ngày càng tăng.	Chụp mạch bạch huyết trong hạch bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch bạch huyết cộng hưởng từ.	Xác định điểm rò rỉ và can thiệp mục tiêu