Đau trong bệnh đa thần kinh tiểu đường

Bệnh đa thần kinh tiểu đường là biến chứng thường xuyên của đái tháo đường. Các biến thể thường gặp nhất của thiệt hại cho hệ thần kinh ngoại vi trong bệnh đái tháo đường là thần kinh cảm giác và cảm giác đa khớp thần kinh xa. Những dạng tương tự của chứng đau đa thần kinh thường đi kèm với hội chứng đau. Bệnh đa thần kinh tiểu đường là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra đau thần kinh. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Dịch tễ học

Theo hầu hết các tác giả, tỷ lệ mắc hội chứng đau ở bệnh đa thần kinh tiểu đường đạt 18-20%.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Sinh bệnh học

Cơ chế gây bệnh của sự phát triển của bệnh đa thần kinh tiểu đường là rất phức tạp và đa dạng. Tăng đường huyết do đái tháo đường gây ra các rối loạn chuyển hóa như sự tích tụ nội bào của sorbitol, quá trình glycation của protein, stress oxy hóa, làm gián đoạn đáng kể cấu trúc và chức năng của nơ-ron. Các tế bào nội mô cũng bị tổn thương, dẫn đến rối loạn chức năng mạch máu. Phát triển như là kết quả của thiếu oxy và thiếu máu, thậm chí nhiều hơn kích hoạt các quá trình oxy hóa căng thẳng và thiệt hại thần kinh. Một cơ chế sinh bệnh quan trọng cho sự phát triển của bệnh đa thần kinh tiểu đường cũng được coi là sự thiếu hụt các yếu tố thần kinh.

Đối với cơ chế phát triển đau ở bệnh đa thần kinh tiểu đường, yếu tố chính là sự tổn hại đến các sợi thần kinh cảm giác tốt gây ra sự nhạy cảm đau. Các cơ chế quan trọng là cơ chế gây nhạy cảm ở vùng ngoại vi và trung tâm, tạo ra các xung từ các xung ngoài tử cung của các dây thần kinh bị ảnh hưởng, biểu hiện các kênh natri quá mức, vv

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Triệu chứng đau ở bệnh đa thần kinh tiểu đường

Hội chứng đau ở bệnh đa thần kinh tiểu đường được đặc trưng bởi sự kết hợp của hiện tượng cảm giác dương tính và âm tính. Các khiếu nại điển hình - cảm giác ngứa ran và tê ở chân và chân, tăng cường vào ban đêm. Đồng thời, bệnh nhân có thể bị đau nhói, đau nhức, đau nhức và đau. Ở một số bệnh nhân, allodynia và hyperesthesia được ghi nhận. Tất cả các rối loạn trên là do triệu chứng cảm giác dương tính của đau thần kinh. Các triệu chứng tiêu cực bao gồm giảm đau và nhiệt độ, trong giai đoạn ban đầu của bệnh được biểu hiện ở mức độ vừa phải và khu trú ở các phần xa của chân, nhưng dần dần lan rộng ra và có thể xảy ra trên tay. Các phản xạ dây chằng, theo nguyên tắc, được giảm đi, và sự yếu cơ của cơ bị giới hạn ở các cơ của bàn chân.

Ít gặp hơn, đau có thể xảy ra với bệnh lý thần kinh không cân bằng tiểu đường, gây ra bởi quá trình mạch máu ở epineurium. Hình thức này thường phát triển ở người cao tuổi bị tiểu đường nhẹ (thường thậm chí không được chẩn đoán). Đau xảy ra ở phần lưng dưới hoặc trong vùng khớp hông và lan xuống chân ở một bên. Trong trường hợp này, ghi nhận sự yếu đuối và giảm cân của cơ hông, xương chậu ở cùng bên. Phục hồi thường là tốt, nhưng không phải lúc nào cũng hoàn hảo.

Bệnh rát cơ thắt lưng thoraco ở người đái tháo đường được đặc trưng bởi đau kết hợp với tăng cảm và gây mê bằng da trên diện tích rốn của rễ bị ảnh hưởng. Hình thức bệnh đa thần kinh tiểu đường này thường phát triển ở những bệnh nhân cao tuổi có tiền sử bệnh tiểu đường lâu dài, và theo nguyên tắc có xu hướng làm chậm chức năng.

Với sự tăng nồng độ glucose trong máu (ketoacidosis) rõ rệt, đau thần kinh cấp có thể phát triển, biểu hiện bằng cơn đau dữ dội và giảm trọng lượng cơ thể. Chứng nhịn ăn và tăng đau thần kinh, và thâm giác cảm giác và động cơ rất ít.

Điều trị đau ở bệnh đa thần kinh tiểu đường

Xử lý đa dây thần kinh tiểu đường liên quan đến 2 hướng - giảm hội chứng đau (điều trị triệu chứng) và phục hồi chức năng của các dây thần kinh bị ảnh hưởng (điều trị bệnh sinh). Trong trường hợp sau, axit thioctic, benfotiamine, yếu tố tăng trưởng thần kinh, reductase aldose, protein kinase C et al. Điều trị bệnh sinh là rất quan trọng và vai trò quyết định tiên lượng, nhưng đồng thời, nó không phải là thường đi kèm với sự cải thiện lâm sàng nhanh chóng (yêu cầu các khóa học lặp đi lặp lại kéo dài ) và có ít ảnh hưởng đến đau đớn, mà thường là một yếu tố hàng đầu làm giảm chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Do đó, ở những bệnh nhân mắc hội chứng đau song song liệu pháp triệu chứng nhằm giảm đau thần kinh.

Để làm giảm các cơn đau thần kinh trong đa dây thần kinh tiểu đường sử dụng khác nhau các phương pháp không dùng thuốc (giải nén phẫu thuật thần kinh mác, điều trị laser, châm cứu, điều trị từ, phản hồi sinh học, transcutaneous electroneurostimulation), nhưng hiệu quả của họ cho đến nay vẫn chưa được chứng minh, xử lý rất cơ bản là thuốc - thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật, opioids và gây tê tại chỗ. Cần nhấn mạnh rằng thuốc giảm đau đơn giản và NSAIDs không có hiệu quả đối với đau thần kinh.

• Từ thuốc chống trầm cảm hiệu quả nhất amitriptyline (25-150 mg / ngày). Đề nghị bắt đầu điều trị với liều thấp (10 mg / ngày), được tăng dần. Cùng lúc đó, ngoài việc ngăn chặn tái hấp thu của norepinephrine và serotonin, amitriptyline (và thuốc chống trầm cảm ba vòng khác) khối thụ thể sau synap m cholinergic, và alpha1-adrenoceptors và thụ gistaminovge, dẫn đến một số tác dụng không mong muốn (khô miệng, xoang nhịp tim nhanh, táo bón, bí tiểu, lú lẫn, suy giảm trí nhớ, buồn ngủ, hạ huyết áp thế đứng, chóng mặt). Thuốc chống trầm cảm ba vòng nên được sử dụng một cách thận trọng ở những bệnh nhân bị bệnh tim, bệnh tăng nhãn áp, bí tiểu, hoặc rối loạn tự trị. Ở bệnh nhân cao tuổi, họ có thể gây rối loạn mất cân bằng và nhận thức. Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc có tác dụng phụ ít hơn, nhưng các thử nghiệm lâm sàng được tiến hành ở những bệnh nhân bị đau thần kinh của đa dây thần kinh tiểu đường (fluoxetine, paroxetine) đã chứng minh chỉ hiệu quả hạn chế. Trong những năm gần đây, nó đã chứng minh tính hiệu quả của các lớp khác của thuốc chống trầm cảm như venlafaxine, và duloxetine.
• Hiệu quả của thuốc chống co giật thế hệ 1 trong điều trị đau thần kinh kết hợp với khả năng của họ để ngăn chặn các kênh natri và ức chế hoạt động ngoài tử cung trong tế bào thần kinh cảm giác trước synap. Khi đau đớn đa dây thần kinh tiểu đường dạng carbamazepine hiệu quả trong 63-70% các trường hợp, nhưng nếu nó được áp dụng thường xuyên có tác dụng phụ không mong muốn (chóng mặt, nhìn đôi, tiêu chảy, rối loạn nhận thức). Một số nghiên cứu đã cho thấy một tác dụng tích cực khi sử dụng phenytoin và axit valproic. Kinh nghiệm với chứng đau đa thần kinh đái tháo đường của thuốc chống co giật của thế hệ thứ hai nói chung là rất hạn chế. Dữ liệu về hiệu quả của topiramate, oxcarbazepine, lamotrigine rất ít và mâu thuẫn. Kết quả đáng tin cậy thu được đối với gabapentin và pregabalin. Hiệu quả của pregabalin trong điều trị đau thần kinh ở người lớn được thể hiện trong 9 thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát (thời gian nhập viện - lên đến 13 tuần). Cơ chế tác dụng của gabapentin và pregabalin được dựa trên ràng buộc vào một ₂ tiểu đơn vị sigma của kênh canxi phụ thuộc tế bào thần kinh cảm giác ngoại vi tiềm năng. Điều này dẫn đến việc giảm nhập cảnh canxi vào tế bào thần kinh, do đó làm giảm hoạt động ngoài tử cung và phát hành của trung gian chủ yếu của đau (glutamate, noradrenaline, và chất P). Cả hai loại thuốc có khả năng dung nạp tốt. Tác dụng phụ thường gặp nhất là chóng mặt (21,1%) và buồn ngủ (16,1%). Dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được tiến hành, gợi ý thực tế cho việc sử dụng các thuốc này trong điều trị hội chứng đau thần kinh được đề xuất. Gabapentin nên được kê toa với liều 300 mg / ngày và tăng dần đến 1800 mg / ngày (nếu cần - đến 3600 mg / ngày). Pregabalin không giống như gabapentin có dược động học tuyến tính, liều khởi đầu của nó là 150 mg / ngày, nếu cần thiết sau liều 1 tuần có thể được tăng lên đến 300 mg / ngày. Liều tối đa là 600 mg / ngày.
• Khả năng sử dụng opioid còn hạn chế do nguy cơ bị biến chứng nguy hiểm, cũng như sự phụ thuộc về tinh thần và thể chất. Đó là lý do tại sao họ không tìm thấy ứng dụng rộng rãi trong điều trị đau thần kinh tiểu đường đau đớn. Trong 2 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, hiệu quả của tramadol (400 mg / ngày) đã được chứng minh, thuốc giảm đau đáng kể và gia tăng hoạt động xã hội và thể chất. Tramadol có ái tính thấp với thụ thể opioid mu và cũng là một chất ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine. Theo nhiều nhà nghiên cứu, khả năng lạm dụng tramadol thấp hơn nhiều so với các loại opioid khác. Tác dụng phụ thường gặp nhất là chóng mặt, buồn nôn, táo bón, buồn ngủ và hạ huyết áp tư thế đứng. Để giảm nguy cơ bị các phản ứng phụ và sự phụ thuộc, nên bắt đầu tramadol liều thấp (50 mg 1-2 lần một ngày). Nếu cần, liều tăng dần mỗi 3-7 ngày (liều tối đa là 100 mg 4 lần một ngày đối với bệnh nhân cao tuổi - 300 mg / ngày).
• Dữ liệu lâm sàng về việc sử dụng thuốc gây tê tại chỗ (vá với lidocaine) trong đau đớn tiểu đường thần kinh được giới hạn trong các nghiên cứu nhãn mở. Nên nhớ rằng việc áp dụng thuốc gây tê tại địa phương có thể làm giảm đau ở nơi áp dụng, nghĩa là việc sử dụng thuốc của họ được khuyến cáo ở những bệnh nhân có một chút đau. Rõ ràng, để có những khuyến cáo chính xác hơn về việc sử dụng thuốc gây tê tại chỗ, cần phải có những nghiên cứu bổ sung. Capsaicin là một chất gây tê cục bộ thu được từ vỏ quả ớt đỏ hoặc ớt. Người ta tin rằng cơ chế hoạt động của capsaicin dựa trên sự cạn kiệt của các chất tồn lưu chất P trong sự kết thúc của dây thần kinh cảm giác ngoại vi. Trong một nghiên cứu, việc áp dụng capsaicin ở địa phương (trong vòng 8 tuần) cho phép giảm mức độ đau 40%. Cần lưu ý rằng với lần sử dụng đầu tiên của capsaicin, đau thường được tăng cường. Tác dụng phụ thường gặp nhất là đỏ da, cảm giác nóng rát và ngứa ran tại nơi ứng dụng capsaicin. Nhìn chung, có thể đề nghị các tiêu chuẩn của thuốc dựa trên bằng chứng là thuốc đầu tiên để điều trị đau ở bệnh thần kinh đa cơ tiểu đường, gabapentin hoặc pregabalin. Đối với thuốc thuộc dòng thứ hai, có thể dùng thuốc chống trầm cảm (duloxetine, amitriptyline) và tramadol. Kinh nghiệm thực tế cho thấy trong một số trường hợp, trị liệu bằng polypharmacotherapy rất có lợi. Về vấn đề này, sự kết hợp có thể chấp nhận nhất của một thuốc chống co giật (Gabapentin hoặc pregabalin), thuốc chống trầm cảm (duloxetine, venlafaxine hoặc amitriptyline) và tramadol.

Phòng ngừa

Các điều kiện chính để ngăn ngừa sự phát triển của polyneuropathy được coi là normoglycemia, nhưng nó không thể đạt được trong mọi trường hợp, do đó, bệnh, theo nguyên tắc, có một tiến bộ tiến bộ. 

[40], [41], [42], [43], [44]