Shankroid: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Chancroid (từ đồng nghĩa: bệnh hoa liễu thứ ba, săng mềm, loét hoa liễu) được tìm thấy ở các nước Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ. Tuy nhiên, do sự phát triển của quan hệ quốc tế, du lịch, bệnh nhiễm trùng có thể được du nhập.

Chancroid là bệnh lưu hành ở một số khu vực của Hoa Kỳ và các đợt bùng phát riêng lẻ xảy ra. Chancroid đã được chứng minh là một yếu tố đồng hành trong việc lây truyền HIV và tỷ lệ nhiễm HIV cao đã được báo cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh chancroid tại Hoa Kỳ và các quốc gia khác. Khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh chancroid có thể bị đồng nhiễm với T. pallidum và HSV.

Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của bệnh hạ cam. Tác nhân gây bệnh hạ cam là vi khuẩn liên cầu khuẩn Haemophilis Dukreу, được Ferrary và OV Peterson mô tả lần đầu tiên vào năm 1887, Ducrey vào năm 1889, sau đó là N. Krefting vào năm 1892, M. Unna vào năm 1892. Vi khuẩn liên cầu khuẩn là một loại vi khuẩn hình que ngắn (1,5-2 μm), mỏng (0,5-0,6 μm) có nhiều đầu tròn và thắt ở giữa. Vi khuẩn này nằm đơn lẻ hoặc song song theo chiều ngang dưới dạng chuỗi (5-25 que), từ đó nó được gọi là vi khuẩn liên cầu khuẩn. Về ngoại hình, tác nhân gây bệnh giống hình số tám, hình quả tạ, ít gặp hơn - một loại cầu khuẩn. Ở giai đoạn đầu của bệnh, vi khuẩn liên cầu khuẩn nằm ở ngoại bào, và ở dạng muộn - nằm ở nội bào. Vi khuẩn này không chứa nội độc tố và không giải phóng độc tố. Vi khuẩn chết nhanh khi được đun nóng (ở nhiệt độ 50°C - trong vòng 5 phút). Trong mủ, trực khuẩn vẫn giữ được độc lực trong 6-8 ngày ở nhiệt độ phòng, lên đến 10 ngày - ở nhiệt độ thấp.

Dịch tễ học của bệnh hạ cam. Nhiễm trùng xảy ra thông qua tiếp xúc trực tiếp, chỉ trong khi quan hệ tình dục. Tác nhân gây bệnh nằm ở bộ phận sinh dục, ít gặp hơn ở đùi trong, quanh hậu môn, hiếm khi ở cổ tử cung và âm đạo. Bệnh hạ cam đã được mô tả ở niêm mạc miệng và ngón tay. Hiếm khi, nhiễm trùng lây truyền qua các vật thể. Nam giới thường bị ảnh hưởng nhiều hơn và phụ nữ có thể là người mang trực khuẩn. Không có miễn dịch sau khi mắc bệnh. Thời gian ủ bệnh đối với nam giới là 2-3 ngày, đôi khi là 2-3 tuần, đối với phụ nữ - từ 2-3 tuần đến 3-5 tháng.

Triệu chứng của bệnh hạ cam. Tại vị trí vi khuẩn xâm nhập, một đốm nhỏ màu đỏ tươi phát triển. Ngày hôm sau, một nốt sẩn hình thành trên đốm, sau đó một mụn nước có nội dung trong suốt phát triển. Nội dung của mụn nước trở nên đục và hình thành chất lỏng có mủ. Sau 3-4 ngày, mụn mủ mở ra và hình thành một vết loét, hơi nhô lên trên mức da khỏe mạnh, dễ phát triển ở ngoại vi và đạt tới 1,0-1,5 cm. Vết loét tròn, không đều, các cạnh của nó bị ăn mòn, bị xói mòn, mềm, có đáy mềm không bằng phẳng. Đáy được phủ một lớp phủ màu vàng xám. Các cạnh của vết loét nhô lên và có viền viêm cấp tính. Sờ nắn cho thấy đáy của vết loét có độ đặc mềm. Các vết loét ở rãnh tiêu đề bị nén chặt đặc biệt. Liên cầu khuẩn được phát hiện từ dịch tiết mủ của vết loét hạ cam. Ở nam giới, vết loét gây đau, trong khi ở phụ nữ, cơn đau có thể không hoặc không đáng kể. Các vết loét có thể tăng về số lượng do tự nhiễm. Loét chính có thể nằm ở trung tâm, và các vết loét mềm "con" hình thành xung quanh nó. Tiến triển dừng lại sau 2-4 tuần, chảy mủ, số lượng vết loét và quá trình viêm giảm dần, kết quả là các vết loét tạo thành hạt và hình thành sẹo. Nếu không có biến chứng, bệnh hạ cam sẽ lành trong 1-2 tháng.

Ngoài các dạng điển hình của bệnh hạ cam, còn có các dạng không điển hình khác:

• hạ cam mềm, trong đó đáy vết loét nhô lên do hạt, kết quả là vết loét nhô lên một chút so với bề mặt da xung quanh;
• bệnh hạ cam mềm, đặc trưng bởi sự phát triển chậm ở ngoại vi của một trong các cạnh của vết loét;
• hạ cam nang lông, xảy ra do tác nhân gây bệnh xâm nhập vào ống bài tiết của tuyến bã nhờn hoặc nang lông, dẫn đến hình thành các nốt đơn lẻ hoặc nhiều nốt, ở giữa có các vết loét sâu có dịch mủ;
• hạ cam hình phễu - hiếm gặp, ở rãnh vành của dương vật, giới hạn, có dạng hình nón có chèn ép, có vết loét ở gốc, đỉnh đâm vào mô dưới da;
• hạ cam bạch hầu, trong đó vết loét sâu, đáy được phủ một lớp fibrinoid màu vàng bẩn dày đặc. Nó tồn tại trong một thời gian dài;
• hạ cam, đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mụn nước tồn tại trong một thời gian dài. Nội dung khô lại, tạo thành một lớp vảy. Sau khi loại bỏ lớp vảy, những thứ sau đây sẽ lộ ra: một vết loét sâu;
• hạ cam thảo, lâm sàng tương tự như lichen mụn nước đơn giản. Dễ bị tự nhiễm. Viêm hạch bẹn phát triển. Có vi khuẩn Streptobacilli trong các mụn nước;
• hạ cam dạng nốt - sờ thấy khối u nén chặt ở gốc tổn thương;
• hạ cam, đặc trưng bởi sự xuất hiện của các vết nứt đau đớn với phản ứng rõ rệt. Khu trú ở các nếp gấp của da;
• bệnh hạ cam hoại tử, được hình thành do sự xâm nhập của vi khuẩn kỵ khí và bệnh fusospirillosis. Các vết loét trong trường hợp này phát triển ở ngoại vi, các mô sâu bị phân hủy, dẫn đến các vết loét có các cạnh bị xói mòn và bên dưới chúng - các đường dẫn sâu, ở nam giới có thể dẫn đến phá hủy các thể hang và kết quả là cắt cụt dương vật với chảy máu nghiêm trọng;
• hạ cam thực khuẩn, khác với hoại thư ở chỗ không có đường phân định và hoại thư tiến triển vào bên trong và dọc theo ngoại vi. Có hiện tượng ớn lạnh, nhiệt độ cơ thể tăng và đôi khi phát triển nhiễm trùng huyết.
• bệnh hạ cam hỗn hợp, phát triển do sự xâm nhập của liên cầu khuẩn và trepopema nhạt đồng thời hoặc tuần tự. Trong trường hợp này, hạ cam xuất hiện trước, sau đó là giang mai. Hình thành loét hạ cam xảy ra trong 2-3 ngày và loét giang mai - trong 3-4 tuần. Phát hiện tác nhân gây bệnh là quan trọng.

Biến chứng của bệnh hạ cam. Viêm mạch bạch huyết là biến chứng thường gặp của bệnh hạ cam, vì các mạch bạch huyết ở phía sau dương vật ở nam giới và môi lớn ở phụ nữ tham gia vào quá trình này. Mạch bạch huyết trở thành một sợi dây dày đặc, không kết nối với da, chạy từ vết loét đến các hạch bạch huyết. Da trở nên sung huyết và sưng lên, nhưng các nốt đặc được hình thành. Chúng có thể tan hoặc loét.

Bubo. Quan sát thấy ở 40-50% bệnh nhân. Xảy ra 2-4 tuần sau khi liên cầu khuẩn xâm nhập vào các hạch bạch huyết khu vực, thường gặp nhất là ở các hạch bạch huyết bẹn. Sự phát triển của bubo được tăng cường bởi gắng sức về thể chất và sử dụng thuốc đốt. Một hoặc nhiều hạch bạch huyết tham gia vào quá trình bệnh lý. Khi viêm quanh hạch phát triển, các hạch bạch huyết có thể hợp nhất với nhau và tạo thành các khối kết tụ. Da phía trên hạch bị sung huyết, phù nề, đau, nhiệt độ cơ thể tăng và xuất hiện tình trạng khó chịu. Sau đó, tình trạng viêm giảm dần, trung tâm mềm ra và xảy ra hiện tượng dao động. Da trở nên mỏng hơn và xấu đi, một lượng lớn mủ trộn với máu được giải phóng khỏi khoang kết quả, đôi khi khoang hình thành hạt và hình thành sẹo. Thông thường, bubo biến thành một vết loét lớn, thường được bao quanh bởi các tổn thương mới (bubo hoại tử). Ở một số nạn nhân, quá trình này diễn ra chậm chạp, với sự hình thành các áp xe lạnh, các đường dẫn sâu, có lỗ rò (bubo bướu cổ) được hình thành. Bệnh lý hạch có thể xảy ra sau vài tuần hoặc vài tháng điều trị.

Hẹp bao quy đầu. Phát triển do sự hình thành nhiều vết loét ở lớp bên trong của bao quy đầu hoặc dọc theo mép bao quy đầu, làm tăng kích thước dương vật do bao quy đầu sưng lên. Da trở nên sung huyết, lỗ mở của bao quy đầu hẹp lại, và xuất hiện nhiều dịch mủ, nhiệt độ cơ thể tăng và đau.

Bệnh hẹp bao quy đầu. Hiếm khi phát triển, có tình trạng bao quy đầu phù nề bị quấn chặt sau quy đầu, chèn ép dương vật vào rãnh quy đầu và dẫn đến rối loạn lưu thông máu. Đầu dương vật sưng lên, tăng thể tích, màu sắc chuyển sang xanh, đau dữ dội, có thể hình thành hoại tử quy đầu và bao quy đầu.

Chẩn đoán xét nghiệm. Để phát hiện liên cầu khuẩn, cần phải có loét và dịch tiết mủ từ các hạch bạch huyết mở hoặc chưa mở (buboes). Đối với phương pháp này, các khu vực lấy vật liệu được làm sạch, bôi lên kính và nhuộm bằng phương pháp Romanovsky-Giemsa hoặc xanh methylen; chúng cho kết quả âm tính khi nhuộm theo Gram. Nên nhuộm chế phẩm sau khi làm ấm nhẹ. Nếu kết quả âm tính, có thể sử dụng phương pháp tự tiêm chủng bằng cách bôi mủ hoặc các mảnh bị loại bỏ từ các ổ loét của mô hoại tử.

Chẩn đoán xác định bệnh hạ cam đòi hỏi phải phân lập được vi khuẩn H. ducreyi thuần chủng trên môi trường đặc biệt không có sẵn trên thị trường; ngay cả với những môi trường này, độ nhạy cũng thấp hơn 80% và thường thấp hơn. Có thể đưa ra chẩn đoán có khả năng (cho cả điều trị và theo dõi) nếu bệnh nhân có một hoặc nhiều vết loét sinh dục đau và (a) không có bằng chứng nhiễm T. pallidum bằng cách kiểm tra dịch tiết loét trên nền đen hoặc bằng xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai ít nhất 7 ngày sau khi loét khởi phát và (b) sự xuất hiện và vị trí của các vết loét và hạch bạch huyết khu vực, nếu có, là điển hình của bệnh hạ cam và xét nghiệm HSV là âm tính. Sự kết hợp của vết loét đau và hạch bạch huyết mềm ở háng (được tìm thấy ở một phần ba số bệnh nhân) xác nhận sự hiện diện của bệnh hạ cam và nếu sự kết hợp này đi kèm với tình trạng mưng mủ ở các hạch bạch huyết, thì gần như là đặc trưng của bệnh. Dự kiến PCR sẽ sớm trở thành phương pháp chẩn đoán bệnh hạ cam phổ biến rộng rãi.

Điều trị bệnh hạ cam. Sử dụng kháng sinh và sulfonamid. Azithromycin (azimed) được kê đơn với liều 1,0 g uống một lần hoặc ceftriaxone 250 mg tiêm bắp một lần, hoặc erythromycin 500 mg 4 lần một ngày trong 7 ngày, hoặc ciprofloxacin 500 mg 2 lần một ngày trong 3 ngày.

Điều trị thành công bệnh hạ cam dẫn đến việc chữa khỏi, giải quyết các triệu chứng lâm sàng và ngăn ngừa lây nhiễm cho người khác. Trong trường hợp tổn thương lan rộng, có thể xảy ra sẹo mặc dù điều trị thành công.

Đề án được đề xuất

Azithromycin 1 g uống một lần

Hoặc Ceftriaxone 250 mg tiêm bắp (IM) một lần

Hoặc Ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần/ngày trong 3 ngày

Hoặc Erythromycin base 500 mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày

LƯU Ý: Ciprofloxacin chống chỉ định ở phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú và người dưới 18 tuổi.

Cả bốn phác đồ đều có hiệu quả trong điều trị bệnh hạ cam ở bệnh nhân nhiễm HIV. Azithromycin và ceftriaxone có lợi thế là được dùng một liều duy nhất. Một số chủng kháng với ciprofloxacin hoặc erythromycin đã được báo cáo trên toàn thế giới.

Những cân nhắc khác cho việc quản lý bệnh nhân

Điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV và bệnh nhân chưa cắt bao quy đầu có thể kém hiệu quả hơn so với bệnh nhân không nhiễm HIV hoặc đã cắt bao quy đầu. Khi chẩn đoán mắc bệnh hạ cam, cần tiến hành xét nghiệm HIV đồng thời. Xét nghiệm huyết thanh học đối với bệnh giang mai và HIV nên được lặp lại sau 3 tháng nếu kết quả ban đầu của các xét nghiệm này là âm tính.

Quan sát theo dõi

Bệnh nhân nên được tái khám sau 3 đến 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị. Nếu điều trị thành công, các vết loét sẽ cải thiện về mặt triệu chứng trong vòng 3 ngày và khách quan trong vòng 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị. Nếu không thấy cải thiện về mặt lâm sàng, bác sĩ nên xem xét các khả năng sau: a) chẩn đoán sai, b) nhiễm trùng đồng thời với một STD khác, c) bệnh nhân bị nhiễm HIV, d) không tuân thủ điều trị hoặc e) chủng gây bệnh H. ducreyi kháng với thuốc được kê đơn. Thời gian cần thiết để chữa lành hoàn toàn phụ thuộc vào kích thước của vết loét; một vết loét lớn có thể cần hơn 2 tuần điều trị. Ngoài ra, quá trình chữa lành chậm hơn ở một số nam giới không cắt bao quy đầu có vết loét nằm dưới bao quy đầu. Các hạch bạch huyết dao động mất nhiều thời gian hơn để giải quyết về mặt lâm sàng so với vết loét để lành và ngay cả khi điều trị thành công, vẫn có thể cần dẫn lưu. Rạch và dẫn lưu các hạch có thể tốt hơn so với việc hút dịch bằng ống tiêm vì việc dẫn lưu đòi hỏi ít thủ thuật tiếp theo hơn, mặc dù việc hút dịch là một thủ thuật đơn giản hơn.

Quản lý bạn tình

Những người có quan hệ tình dục với bệnh nhân mắc bệnh hạ cam trong vòng 10 ngày trước khi các triệu chứng lâm sàng ở những bệnh nhân này xuất hiện cần được khám và điều trị, ngay cả khi họ không có triệu chứng của bệnh.

Ghi chú đặc biệt

Mang thai

Tính an toàn của azithromycin ở phụ nữ mang thai và cho con bú chưa được xác định. Ciprofloxacin chống chỉ định trong thời kỳ mang thai. Không có báo cáo nào về kết quả thai kỳ bất lợi hoặc bất thường ở thai nhi với bệnh hạ cam.

Nhiễm trùng HIV

Bệnh nhân đồng nhiễm HIV cần được theo dõi chặt chẽ. Những bệnh nhân này có thể cần liệu trình điều trị dài hơn so với khuyến cáo trong hướng dẫn này. Quá trình lành vết loét có thể chậm lại ở những bệnh nhân nhiễm HIV và bất kỳ phác đồ nào cũng có thể không hiệu quả. Vì dữ liệu về hiệu quả điều trị của các phác đồ ceftriaxone và azithromycin được khuyến cáo ở những bệnh nhân nhiễm HIV còn hạn chế, nên chúng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân này nếu có thể theo dõi. Một số chuyên gia đề xuất sử dụng liệu trình erythromycin trong 7 ngày ở những bệnh nhân nhiễm HIV.

[ 1 ]