Chấn thương cơ duỗi đốt sống cổ III-VII: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Khi điều trị cho nạn nhân bị chấn thương cột sống cổ, chúng tôi thường gặp những bệnh nhân bị rối loạn cột sống nghiêm trọng, bao gồm cả tình trạng rối loạn sinh lý hoàn toàn của tủy sống ở mức độ chấn thương, xảy ra với tình trạng trật khớp đốt sống nhẹ, tối thiểu, thường chỉ giới hạn ở sự dịch chuyển nhẹ về phía trước của thân đốt sống bên trên.

Sự bất thường của hình ảnh lâm sàng được quan sát càng trở nên trầm trọng hơn bởi thực tế là nhiều nạn nhân bị chấn thương cột sống cổ, trong đó phát hiện ra sự dịch chuyển về phía trước nghiêm trọng hơn nhiều về mặt X quang lên tới 1/2 hoặc 3/4 đường kính trước sau của cơ thể, có rối loạn thần kinh tối thiểu hoặc không có. Trong một thời gian dài, những chấn thương tủy sống nghiêm trọng này với những chấn thương dường như vô hại với những thay đổi tối thiểu về mặt X quang vẫn là một bí ẩn và không có lời giải thích. Các triệu chứng từ tủy sống ở những nạn nhân này được giải thích bằng những chấn thương riêng lẻ, tụ máu tủy, v.v. Bức màn bí ẩn về nguồn gốc của những chấn thương tủy sống cổ nghiêm trọng này đã được Taylor và Blackwood (1948) vén lên, những người đã mô tả cơ chế dịch chuyển về phía sau của đốt sống cổ và Forsyth (1964), những người đã mô tả chi tiết những thay đổi xảy ra với các chấn thương duỗi của cột sống cổ.

Người ta thường cho rằng chấn thương kéo giãn cột sống, bao gồm cột sống cổ giữa và dưới, là rất hiếm gặp.

Năm 1964, Forsyth báo cáo rằng trong một phân tích hồi cứu 159 bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ được quan sát trong khoảng thời gian 12 năm, cơ chế kéo dài của bạo lực xảy ra ở một nửa số trường hợp. Do đó, chấn thương kéo dài của cột sống cổ là phổ biến và thường đi kèm với chấn thương tủy sống nghiêm trọng.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nguyên nhân gây chấn thương kéo dài đốt sống cổ III-VII

Chấn thương kéo giãn đốt sống cổ xảy ra khi lực tác dụng vào cằm, mặt hoặc trán của nạn nhân đột ngột và mạnh làm kéo giãn cột sống cổ không được hỗ trợ. Cơ chế kéo giãn của chấn thương đốt sống cổ gần đây ngày càng được quan sát thấy ở những người lái xe trong quá trình phanh gấp đột ngột ở tốc độ cao, khi đầu bị hất mạnh về phía sau. Lực phanh tác động lên cột sống theo hướng lùi về sau và hướng xuống dưới. Đầu và cổ đồng thời và mạnh kéo giãn, dẫn đến sự hội tụ bắt buộc của các mấu khớp và gai. Đầu và phần cổ nằm trên tiếp tục xoay ngược lại quanh trục trước đi qua các mấu khớp này, dẫn đến đứt dây chằng dọc trước. Sau đó, đĩa đệm giữa các đốt sống bị đứt hoặc gãy thân đốt sống nằm trên xảy ra phía trên mỏm cuối đuôi của nó. Phần nằm trên của cột sống, nằm phía trên vị trí đứt này, bị đẩy ra sau, làm rách dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn khỏi bề mặt sau của thân đốt sống bên dưới. Ở mức độ chấn thương, tủy sống bị kẹt giữa các cung và góc sau của mấu cuối đuôi của thân đốt sống nằm phía sau trong trường hợp đĩa đệm bị vỡ hoặc góc sau dưới của thân trong trường hợp xương xốp gần và song song với mấu cuối đuôi bị vỡ. Dây chằng dọc sau bị tách ra cũng góp phần gây chèn ép và thậm chí là đè bẹp tủy sống.

Đây chính là cách xảy ra tình trạng “trật khớp” hoặc gãy-trật khớp của đốt sống cổ.

Làm sao chúng ta có thể giải thích được sự dịch chuyển về phía trước của đốt sống nằm phía trên vị trí chấn thương trong lực ép duỗi? Rốt cuộc, sự dịch chuyển như vậy thường là đặc trưng của lực ép uốn. Forsyth (1964) giải thích điều này bằng hướng và bản chất của lực bẻ gãy. Lực ép duỗi tác động lên cột sống không tác động hoàn toàn theo hướng ngược lại mà theo hướng ngược lại và hướng xuống dưới. Tác động tức thời của nó gây ra các chấn thương được mô tả ở trên. Tiếp tục tác động của nó, lực ép khiến đầu và phần trên của cổ tiếp tục di chuyển theo đường cong hình elip, giúp đầu và phần trên của cột sống trở lại.

Điều này giải thích tình huống chấn thương tủy sống nghiêm trọng kết hợp với phát hiện chụp X-quang tối thiểu, vì chụp cột sống được thực hiện sau khi bạo lực đã kết thúc và chấn thương tủy sống xảy ra vào thời điểm tác động mạnh nhất.

Vào thời điểm tác động tối đa của lực duỗi với dây chằng dọc trước đủ mạnh, gãy xương có thể xảy ra ở vùng rễ của cung, các mấu khớp, ở vùng cung và mấu gai. Với tác động liên tục của lực, vượt qua sức mạnh của dây chằng dọc trước, cùng với tổn thương các thành phần sau của đốt sống, tổn thương và dịch chuyển đã mô tả trước đó xảy ra. Trong những trường hợp này, cả ở các thành phần trước và sau của đốt sống, tổn thương nghiêm trọng nhất xảy ra dưới dạng gãy xương-trật khớp phức tạp, mức độ nghiêm trọng của tình trạng này trầm trọng hơn do mất ổn định hoàn toàn ở vùng tổn thương, trong khi chấn thương duỗi không gãy các thành phần sau của đốt sống thì ổn định ở tư thế uốn cong.

Cuối cùng, nếu lực kéo giãn không thể vượt qua được sức mạnh của dây chằng dọc trước thì tổn thương chỉ giới hạn ở gãy xương ở các thành phần sau của đốt sống đã đề cập ở trên.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Triệu chứng chấn thương kéo dài đốt sống cổ III-VII

Các triệu chứng của chấn thương kéo dài cột sống cổ được đặc trưng bởi biểu hiện của các mức độ khác nhau về cường độ của các rối loạn thần kinh. Các triệu chứng của chấn thương tủy sống có thể rất nhỏ, nhưng thường xuyên hơn, chúng có thể cực kỳ nghiêm trọng, lên đến mức phát triển ngay lập tức thành bệnh liệt tứ chi. Các chấn thương kéo dài không có rối loạn thần kinh cũng xảy ra.

Nhận dạng chính xác các chấn thương kéo dài được hỗ trợ bằng cách xác định hoàn cảnh chấn thương, sự hiện diện của vết bầm tím, trầy xước, vết bầm tím trên cằm, mặt, ở vùng trán. Bản chất của chấn thương cuối cùng được làm rõ bằng chụp cột sống nghiêng.

Chấn thương kéo dài cột sống cổ có thể được nhận biết dựa trên: sự xuất hiện của vết bầm tím, trầy xước và các dấu hiệu bầm tím khác ở vùng mặt, cằm và trán, là hậu quả của việc nạn nhân bị ngã đập đầu hoặc có vật nặng rơi vào đầu nạn nhân; sự xuất hiện của cơn đau ở phía sau gáy, đau cục bộ và sưng ở các phần sau bên của cổ; hạn chế vận động cổ và đầu, đau tăng lên khi vận động và các mức độ mất ổn định khác nhau của cột sống cổ.

Trong chấn thương cột sống cổ, Kienbock phân biệt ba mức độ mất ổn định: nghiêm trọng, trung bình và nhẹ.

Mức độ nghiêm trọng được đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng "máy chém", biểu hiện ở việc không thể giữ đầu và đầu rơi, tương tự như đầu của người bị máy chém rơi. Triệu chứng này xảy ra với chấn thương nghiêm trọng ở cột sống cổ với mức độ mất ổn định cực độ và tổn thương nghiêm trọng ở tủy sống.

Mức độ mất ổn định trung bình được thể hiện ở chỗ nạn nhân chỉ có thể giữ đầu khi có thêm sự hỗ trợ bên ngoài - nạn nhân phải giữ đầu thẳng đứng bằng hai tay.

Sự mất ổn định nhẹ được biểu hiện bằng thực tế là nạn nhân giữ đầu mà không cần hỗ trợ bên ngoài bổ sung chỉ ở một vị trí nhất định, được chỉ định nghiêm ngặt. Khi cố gắng thay đổi vị trí của đầu, sự ổn định bị phá vỡ. Nếu cần phải thay đổi vị trí của đầu, thậm chí chỉ cần quay nhẹ sang một bên, anh ta không quay đầu theo hướng mong muốn, như những người khỏe mạnh thường làm, mà quay toàn bộ cơ thể. Wagner và Stolper gọi một cách ẩn dụ tình trạng này của nạn nhân là "đầu của một bức tượng".

Sự xuất hiện của các triệu chứng rễ thần kinh và đặc biệt là triệu chứng cột sống, thường nghiêm trọng, kết hợp với các thay đổi trên phim chụp X quang được mô tả ở trên, trong đó chủ yếu là sự dịch chuyển nhẹ về phía trước, đôi khi hầu như không nhận thấy và đứt một vùng nhỏ mô xương tại vị trí đứt dây chằng dọc trước, giúp chẩn đoán chấn thương duỗi cột sống cổ đáng tin cậy.

Chẩn đoán chấn thương kéo dài đốt sống cổ III-VII

Những thay đổi được mô tả ở trên xảy ra với chấn thương duỗi đốt sống cổ giải thích cho những phát hiện tối thiểu có thể phát hiện được bằng chụp cột sống. Chụp cột sống cổ bên thường cho thấy sự dịch chuyển nhẹ về phía trước của thân đốt sống nằm ở phía trên vùng chấn thương. Đôi khi sự dịch chuyển về phía trước này có thể đáng kể hơn. Khá điển hình là sự đứt của một mảnh mô xương nhỏ từ góc trước dưới của đốt sống đã dịch chuyển về phía trước, tương ứng với mức độ đứt của dây chằng dọc trước. Ở các thành phần sau của đốt sống, có thể thấy gãy rễ của cung hoặc cung, chính cung hoặc mỏm gai. Chấn thương điển hình nhất đối với các thành phần sau của đốt sống là trật khớp hoặc gãy-trật khớp của mỏm khớp sau dưới của đốt sống nằm trên, trái ngược với chấn thương uốn cong, trong đó gãy mỏm khớp trước trên của đốt sống bên dưới phổ biến hơn.

[ 8 ]

Điều trị chấn thương kéo dài đốt sống cổ III-VII

Lựa chọn phương pháp điều trị chấn thương duỗi cột sống cổ phụ thuộc vào mức độ biểu hiện lâm sàng, phản ánh những thay đổi về mặt giải phẫu và sinh lý do chấn thương gây ra. Cần nhấn mạnh rằng chấn thương duỗi, ngoại trừ những trường hợp tổn thương nghiêm trọng đến các cấu trúc hỗ trợ phía sau, không phổ biến, thường ổn định khi cột sống cổ được đặt ở tư thế uốn cong. Điều này phần lớn quyết định lựa chọn phương pháp điều trị.

Trong trường hợp thân đốt sống nằm phía trên bị di lệch nhẹ về phía trước, biểu hiện tối thiểu nhẹ của các triệu chứng thần kinh hoặc hoàn toàn không có, điều trị chỉ giới hạn ở việc bất động bằng băng sọ ngực hoặc nẹp thạch cao loại Shantz trong 3-6 tháng. Tiên lượng trong những trường hợp này thường thuận lợi. Thường sau 4-6 tháng, khối xương phía trước tự phát được phát hiện trên phim chụp X quang do vôi hóa dây chằng dọc trước.

Trong trường hợp có sự dịch chuyển về phía trước rõ rệt hơn, việc nắn chỉnh được thực hiện đồng thời bằng phương tiện thủ công bằng cách tạo ra sự kéo dài cần thiết, hoặc bằng cách kéo bằng vòng Glisson, hoặc bằng cách kéo xương bằng xương của vòm sọ. Lực kéo được hướng dọc theo trục dài của cột sống và hơi về phía sau. Sau khi nắn chỉnh thành công, việc cố định được thực hiện bằng một trong các phương pháp đã đề cập ở trên.

Trong trường hợp mất ổn định nghiêm trọng, chống chỉ định kéo giãn. Trong những trường hợp này, cần thực hiện bất động bên ngoài hoặc bên trong.

Trong trường hợp cột sống mất ổn định nghiêm trọng kèm theo rối loạn thần kinh, cần phải chỉnh sửa lại các thành phần của ống sống và cố định bên trong. Điều này được thực hiện bằng can thiệp phẫu thuật. Nhu cầu cố định bên trong đáng tin cậy trong các chấn thương không ổn định là rõ ràng và dễ hiểu. Trong trường hợp chấn thương kéo dài tương đối ổn định của đốt sống cổ, cần phải chỉnh sửa lại các thành phần của ống sống và do đó phải cắt bỏ cung sau, nhu cầu cố định bên trong sớm ban đầu được xác định bởi thực tế là trong quá trình cắt bỏ cung sau, các cấu trúc hỗ trợ phía sau của đốt sống cung cấp sự ổn định cho cột sống bị loại bỏ và chấn thương trở nên không ổn định. Chúng tôi coi các nỗ lực nắn kín các đốt sống bị di lệch trong những trường hợp này là rủi ro. Nắn kín có thể phức tạp do sự hiện diện của các mảnh xương tự do ở vùng gốc cung hoặc mấu khớp và quan trọng nhất là nó không cung cấp khả năng chỉnh sửa các thành phần của ống sống. Trong quá trình nắn kín, không thể loại trừ khả năng gây thêm tổn thương thứ phát cho tủy sống.

Chuẩn bị trước phẫu thuật, gây mê và tư thế của bệnh nhân trên bàn phẫu thuật tương tự như những gì được mô tả cho phẫu thuật cố định xương chẩm. Việc áp dụng lực kéo xương trước trên xương vòm sọ là hoàn toàn cần thiết.

Sử dụng phương pháp tiếp cận theo đường giữa sau dọc theo đường nối các đỉnh của các mấu gai, các mô mềm được mổ từng lớp dọc theo đường giữa theo phạm vi cần thiết. Khu vực bị tổn thương được phơi bày. Các mấu gai và cung được làm xương hóa sao cho ít nhất hai cung được phơi bày ở trên và dưới vị trí bị tổn thương. Lampectomy được thực hiện ở phạm vi cần thiết.

Kỹ thuật cắt bỏ cung sống đã được biết đến rộng rãi, chúng ta sẽ chỉ chú ý đến những điểm sau. Chiều dài của đường rạch da được quyết định bởi mức độ cắt bỏ cung sống và mức độ biểu hiện của mỡ dưới da và các cơ bên dưới. Vì đỉnh của các mấu khớp ở vùng cổ nằm khá sâu và được che phủ bởi các cơ cổ mạnh, nên đường rạch phải được thực hiện nghiêm ngặt dọc theo đường giữa qua dây chằng gáy, kém mạch máu. Việc làm xương hóa các mấu gai của đốt sống cổ gặp một số khó khăn do phần đỉnh của chúng bị chia đôi. Không kém phần khó khăn là việc làm xương hóa các cung của đốt sống cổ do tính di động và sức mạnh tương đối thấp của chúng. Việc làm xương hóa nên được thực hiện dưới màng xương với việc sử dụng tối thiểu dao mổ. Sau khi bóc tách màng xương, việc tách các mô mềm khỏi các bề mặt bên của các mấu gai và cung sống được thực hiện bằng cách sử dụng một dụng cụ nạo đủ rộng hoặc tốt hơn là một cái đục. IS Babchin khuyên bạn nên thực hiện việc tách bỏ tù thông qua một quả bóng gạc. Các gân và cơ nhỏ gắn vào các mấu gai và cung không bị tách ra sẽ được cắt bằng kéo. Mô mềm được tách ra ở cả hai bên. Để cầm máu, khoảng cách giữa các mấu gai và cung ở một bên và mô mềm bị tách ra ở bên kia được nhét chặt bằng gạc tẩm nước muối nóng. Chảy máu từ các mạch máu lớn hơn, thường là tĩnh mạch, được cầm máu bằng phương pháp điện đông.

Các mấu gai bị cắn đứt ở gốc bằng kìm cong hoặc kìm hình lưỡi lê và sau khi cắt đứt các dây chằng giữ chúng, chúng sẽ được loại bỏ. Sử dụng kìm xương có hàm tròn lớn, mô xương bổ sung được loại bỏ ở vùng gốc của các mấu gai. Ở một vị trí, bằng kìm, mô xương bị mỏng đi và bị loại bỏ quá nhiều đến mức hình thành nên một khiếm khuyết trong xương. Thông qua khiếm khuyết này, bằng cách sử dụng phẫu thuật cắt bỏ cung, các cung xương dần dần bị cắn đứt - phẫu thuật cắt bỏ cung xương. Cần cẩn thận khi loại bỏ các phần bên của cung xương gần gốc của chúng, nơi có các thân tĩnh mạch không thể xẹp lại. Tất cả các thao tác này đều cần được chăm sóc đặc biệt trong điều kiện cột sống bị tổn thương. Mô ngoài màng cứng bị lộ ra thường thấm máu và không có màu vàng vốn có của nó. Mô được tách ra bằng một xương bả vai tủy hẹp và lột ra. Màng cứng được lộ ra. Khi cắt, người ta nên tránh làm hỏng màng nhện bên dưới. Túi màng cứng được mở ra khi cần kiểm tra tủy sống.

Sau khi mở ống sống, cần tiến hành kiểm tra kỹ lưỡng vùng bị tổn thương. Các mảnh xương nhỏ tự do và các vùng dây chằng bị rách được loại bỏ. Cần đặc biệt chú ý đến việc sửa lại thành trước của ống sống và loại bỏ các nguyên nhân gây chèn ép các phần trước của tủy sống. Nếu không thể thực hiện được điều này thông qua phương pháp tiếp cận từ phía sau, nên sử dụng giải nén phía trước sau khi cố định bên trong đáng tin cậy phần cột sống bị tổn thương.

Các bề mặt bên của các mấu gai và các cung đốt sống mà các mảnh ghép sẽ được cố định sẽ được tạo xương cẩn thận và kỹ lưỡng trước. Như đã đề cập ở trên, hai cung ở trên và dưới vị trí chấn thương hoặc khuyết tật sau khi cắt bỏ cung sau xương chày sẽ được lộ ra. Xương đặc được loại bỏ cẩn thận khỏi các cung bị lộ dọc theo bề mặt sau của chúng và xương xốp bên dưới sẽ được lộ ra. Các mảnh ghép xương vỏ đủ chắc lấy từ mào xương chày được đặt ở hai bên của các cung và cố định bằng chỉ khâu kim loại vào các cung, từ đó, như đã đề cập ở trên, các dây chằng màu vàng đã được tách ra trước đó. Để thực hiện điều này, sử dụng một thang máy mỏng được đưa vào giữa bề mặt trước của mỗi cung và bề mặt sau của bao màng cứng, bao màng cứng được đẩy về phía trước đủ để cho phép dây kim loại đi qua. Một mũi khâu quấn dây mỏng, bao phủ bề mặt trước của mỗi cung và bề mặt sau của mảnh ghép ở mức thích hợp, bên phải và bên trái của đường gai, giữ và cố định chắc chắn và đáng tin cậy các đốt sống cổ, giúp cột sống ổn định trở lại. Vết thương được khâu từng lớp. Tùy thuộc vào tình trạng của nạn nhân, sự có hoặc không có chấn thương đi kèm, lực kéo xương được tiếp tục trong vài ngày tiếp theo bằng xương của vòm sọ, sau đó một lớp bột thạch cao sọ ngực được tạo hình tốt được áp dụng hoặc áp dụng ngay lập tức. Trong trường hợp không có chống chỉ định từ tình trạng chung của nạn nhân, khi các triệu chứng thần kinh thuyên giảm, nạn nhân có thể được đặt trên đôi chân của mình.

Trong giai đoạn hậu phẫu, điều trị triệu chứng bằng thuốc và dùng kháng sinh. Theo chỉ định, nếu cần thiết, liệu pháp mất nước được chỉ định.

Thời gian cố định bên ngoài phụ thuộc vào đặc điểm của chấn thương duỗi trước đó, mức độ và tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ xương sống, cũng như mức độ tin cậy và sức mạnh của cố định bên trong.

Thời gian tàn tật và tiên lượng của chấn thương phần lớn được xác định bởi bản chất của chấn thương tủy sống và mức độ các triệu chứng thần kinh còn sót lại. Thông thường, với những chấn thương này phức tạp do liên quan đến tủy sống, tiên lượng kém thuận lợi hơn.