Viêm màng bồ đào: Tổng quan

Viêm mống mắt thể mi là tình trạng viêm mống mắt và thể mi, liên quan đến viêm màng bồ đào trước, biểu hiện bằng đau mắt, sợ ánh sáng, đỏ mắt do tiêm thể mi, chảy nước mắt, giảm thị lực và co thắt điều tiết. Chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất quan trọng, vì ngay cả những đợt viêm hoạt động ngắn cũng làm tăng nguy cơ dính, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp thứ phát và phù hoàng điểm. [1]

Dựa trên vị trí viêm, viêm mống mắt thể mi được phân loại là viêm màng bồ đào trước và có thể là nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng, u hạt hoặc không u hạt, cấp tính, bán cấp, mạn tính hoặc tái phát. Khung phân loại bệnh học cổ điển và các tiêu chí để phân loại hoạt động của viêm màng bồ đào trước được mô tả bởi Nhóm Chuẩn hóa Danh pháp Viêm màng bồ đào, điều này rất quan trọng để đánh giá mức độ nghiêm trọng, theo dõi đáp ứng điều trị và cung cấp mô tả thống nhất trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. [2]

Phổ nguyên nhân lâm sàng bao gồm các bệnh tự miễn liên quan đến kháng nguyên tương hợp mô B27, u hạt hệ thống, nhiễm trùng do virus, chấn thương và phản ứng do thuốc; tỷ lệ nguyên nhân cá thể phụ thuộc vào tuổi, dân tộc và bệnh lý nền. Theo các nghiên cứu tổng quan, tỷ lệ viêm màng bồ đào trước liên quan đến HLA-B27 ở các nước phương Tây đạt 18-32%. [3]

Các đợt tái phát thường gặp ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân và thường có các đợt tái phát ở bên đối diện, đặc biệt là trong các trường hợp liên quan đến HLA-B27, đòi hỏi các chiến lược phòng ngừa và theo dõi liên ngành. [4]

Mã theo ICD 10 và ICD 11

Đối với mã hóa lâm sàng và thống kê của viêm mống mắt thể mi, tiêu đề của các phần "Bệnh lý của cơ quan thị giác" được sử dụng. Sự tương ứng với các tình huống lâm sàng chính được cung cấp bên dưới. [5]

Bảng 1. Mã bệnh viêm mống mắt thể mi theo Phân loại bệnh tật quốc tế, lần sửa đổi thứ mười và thứ mười một

Tình hình lâm sàng	Phân loại bệnh tật quốc tế, lần sửa đổi thứ mười	Phân loại bệnh tật quốc tế, lần sửa đổi thứ mười một
Viêm mống mắt thể mi cấp tính và bán cấp	H20.0 và các điều khoản phụ của nó, bao gồm các bên bị ảnh hưởng	9A96.3 "Viêm màng bồ đào trước nguyên phát" và phối hợp sau để làm rõ nguyên nhân và tác dụng phụ
Viêm mống mắt thể mi mãn tính	H20.1 và các tiểu mục làm rõ	9A96.3 có dấu hiệu kéo dài và tái phát thông qua dụng cụ nong
Viêm mống mắt thể mi trong các bệnh khác	H20.2 và H20.8	Khối "Rối loạn của màng trước" với sự phối hợp sau của tình trạng nguyên nhân
Viêm mống mắt thể mi, không xác định	H20.9	9A96.3 Trong trường hợp không có sự làm rõ, việc phối hợp sau đó "không xác định" được phép

Việc mã hóa trong Bản sửa đổi thứ mười một bao gồm việc phối hợp hậu kỳ cho bên thứ ba, thời gian, nguyên nhân và trạng thái hiện tại, giúp cải thiện khả năng phân tích dữ liệu và khả năng tương thích với các hệ thống y tế điện tử. Để sử dụng thực tế, nên sử dụng trình duyệt Bản sửa đổi thứ mười một chính thức. [6]

Dịch tễ học

Viêm màng bồ đào trước là dạng viêm màng bồ đào phổ biến nhất trong dân số; trong các nghiên cứu lớn, viêm màng bồ đào không do nhiễm trùng ở người lớn có tỷ lệ mắc bệnh khoảng 121 trên 100.000 người và ở trẻ em là khoảng 29 trên 100.000 người, trong đó viêm màng bồ đào trước chiếm ưu thế. Tỷ lệ mắc bệnh ở các khu vực rất khác nhau do sự khác biệt về phương pháp, thành phần dân tộc và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc nhãn khoa. [7]

Viêm màng bồ đào trước liên quan đến kháng nguyên tương thích mô B27 là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng bồ đào trước ở các nước phương Tây, chiếm 18-32% các trường hợp, làm nổi bật tầm quan trọng của việc sàng lọc viêm cột sống dính khớp.[8]

Tái phát là điển hình: nguy cơ tái phát đối bên trong 10 năm ước tính khoảng 15% đối với bệnh tự phát, khoảng 38% đối với kháng nguyên tương hợp mô B27 và viêm khớp, và khoảng 2% đối với nguyên nhân do virus. Những con số này giúp lập kế hoạch tần suất giám sát và dự phòng. [9]

Các biến chứng thường gặp bao gồm đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp thứ phát và phù hoàng điểm; trong nhóm bệnh nhân bị viêm màng bồ đào trước mãn tính và tái phát, đục thủy tinh thể xảy ra ở khoảng 20-25% số mắt sau 5 năm, bệnh tăng nhãn áp thứ phát ở 15-20%, dính sau ở 10-20% và phù hoàng điểm ở 10-15%.[10]

Lý do

Nguyên nhân gây viêm mống mắt thể mi theo truyền thống được chia thành không nhiễm trùng và nhiễm trùng. Các nguyên nhân không nhiễm trùng bao gồm viêm cột sống dính khớp liên quan đến kháng nguyên tương hợp mô B27, viêm khớp tự phát ở trẻ em, bệnh sarcoidosis, bệnh Behçet, bệnh viêm ruột và phản ứng thuốc. [11]

Các yếu tố truyền nhiễm chính bao gồm virus herpes simplex, virus varicella-zoster, cytomegalovirus ở người lớn có hệ miễn dịch bình thường, bệnh giang mai và bệnh lao; hai yếu tố cuối cùng đòi hỏi phải tìm kiếm nguồn gốc toàn thân và liệu pháp etiotropic với sự tham gia của các chuyên gia chuyên khoa. [12]

Viêm màng bồ đào trước do Cytomegalovirus thường đi kèm với tình trạng tăng áp lực nội nhãn lặp đi lặp lại và có thể bắt chước các hội chứng tăng huyết áp, trong khi virus herpes simplex và virus varicella zoster thường gây teo mống mắt từng vùng và tăng nhãn áp nghiêm trọng ở giai đoạn cấp tính. [13]

Các dạng sau chấn thương, sau phẫu thuật và do thủy tinh thể gây ra ít phổ biến hơn nhưng cần phải phân biệt vì chiến thuật điều trị và tiên lượng trong những trường hợp này khác nhau đáng kể. [14]

Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố nguy cơ bao gồm mang kháng nguyên tương hợp mô B27 và tình trạng viêm cột sống dính khớp, phẫu thuật mắt trước đó, chấn thương, nhiễm trùng mắt do virus mãn tính và bệnh u hạt toàn thân. Người mang kháng nguyên tương hợp mô B27 có nguy cơ tái phát và ảnh hưởng đến mắt thứ hai cao hơn. [15]

Tuổi trên 40 làm tăng khả năng mắc bệnh do cytomegalovirus và tăng nhãn áp tái phát, trong khi bệnh nhân trẻ tuổi thường có biến thể không phải u hạt liên quan đến kháng nguyên tương hợp mô B27. [16]

Rối loạn miễn dịch, hút thuốc, căng thẳng mãn tính và các bệnh viêm hệ thống đi kèm có thể góp phần làm bệnh tiến triển nặng hơn và gây ra các biến chứng, bao gồm cả bệnh tăng nhãn áp thứ phát. [17]

Nhu cầu sử dụng corticosteroid thường xuyên và lâu dài là một yếu tố dẫn đến đục thủy tinh thể và tăng áp lực nội nhãn, đòi hỏi phải có các chiến lược tiết kiệm steroid nhẹ nhàng. [18]

Sinh bệnh học

Mối liên hệ chính là sự phá vỡ hàng rào máu-nhãn khoa ở phần trước của mắt với sự giải phóng các tế bào và protein gây viêm vào buồng trước, biểu hiện lâm sàng bằng “tế bào” và “ngọn đuốc” trong đèn khe. [19]

Cơ chế miễn dịch bao gồm hoạt hóa tế bào T, chuỗi cytokine và phản ứng bẩm sinh tại chỗ; ở dạng u hạt, các chất kết tủa lớn hình thành trên nội mô giác mạc và các nốt sần mống mắt đặc trưng của bệnh sarcoidosis và bệnh lao. [20]

Các dạng virus đi kèm với viêm trabeculitis và tắc nghẽn các đường dẫn thoát dịch thủy dịch bởi các thành phần tế bào, điều này giải thích cho sự gia tăng thường xuyên áp suất nội nhãn ở các biến thể herpes và cytomegalovirus. [21]

Các đợt viêm nhiễm lặp đi lặp lại và sử dụng steroid trong thời gian dài dẫn đến tái tạo mô, dính mống mắt vào bao thủy tinh thể, đục thủy tinh thể và nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp thứ phát mãn tính, đặc biệt là trong các trường hợp tái phát. [22]

Triệu chứng

Các triệu chứng điển hình bao gồm đau và áp lực ở mắt bị ảnh hưởng, sợ ánh sáng nghiêm trọng, chảy nước mắt, nhìn mờ và đỏ mắt với tình trạng sung huyết mi chủ yếu. Khám thường phát hiện co đồng tử và co thắt điều tiết. [23]

Kiểm tra đèn khe đánh giá các tế bào và protein trong buồng trước, các chất kết tủa trên nội mô, các nốt sần mống mắt, sự hiện diện của fibrin, chứng dính sau và lắng đọng sắc tố trên bao thủy tinh thể trước.[24]

Các dạng herpes được đặc trưng bởi tình trạng viêm một bên, mức độ nghiêm trọng không ổn định với áp suất nội nhãn cao không cân xứng và teo mống mắt theo từng vùng, kể cả khi không có viêm giác mạc hoạt động. [25]

Biến thể cytomegalovirus phổ biến hơn ở người lớn và đi kèm với tình trạng tái phát tăng nhãn áp; nếu không có liệu pháp etiotropic, nguy cơ tái phát và tổn thương nội mô giác mạc sẽ cao. [26]

Phân loại, hình thức và giai đoạn

Hoạt động của buồng trước được phân loại theo số lượng tế bào trong khe hở tiêu chuẩn 1 mm x 1 mm và theo biểu hiện protein; các thang đo này được sử dụng tại mỗi lần khám để theo dõi khách quan. [27]

Bảng 2. Phân loại chuẩn hóa tình trạng viêm buồng trước

Chỉ số	0	0,5 cộng	1 cộng	2 điểm cộng	3 điểm cộng	4 điểm cộng
Các tế bào có kích thước 1 x 1 milimét	0	1-5	6-15	16-25	26-50	hơn 50
Protein trong buồng	KHÔNG	yếu đuối	vừa phải	được bày tỏ	rõ rệt, làm mờ các chi tiết của mống mắt	fibrin hoặc chất lỏng "nhựa"

Theo giải phẫu - trước, trung gian, sau, viêm màng bồ đào; theo khởi phát - cấp tính, bán cấp, mạn tính; theo diễn biến - một đợt, tái phát, mạn tính; theo bệnh u hạt - không u hạt và u hạt. Ma trận như vậy cho phép mô tả rõ ràng kiểu hình và lập kế hoạch kiểm tra. [28]

Riêng biệt, các kiểu hình lâm sàng và nguyên nhân được phân biệt: biến thể không u hạt cấp tính liên quan đến kháng nguyên tương thích mô B27, các biến thể herpes và varicella zoster với tăng nhãn áp, cytomegalovirus với sự gia tăng áp lực lặp đi lặp lại, bệnh u hạt sarcoidosis với các kết tủa lớn và các nốt sần mống mắt. [29]

Bảng 3. Các manh mối lâm sàng ủng hộ nguyên nhân cá nhân

Dấu hiệu	Những lý do có khả năng xảy ra nhất
Cơn cấp tính đơn phương kèm tăng nhãn áp nặng	Virus herpes simplex, virus varicella zoster, cytomegalovirus
Các chất kết tủa "béo" lớn, các nốt sần mống mắt	Bệnh sarcoidosis, bệnh lao
Thường xuyên tái phát ở nam giới trẻ tuổi, đau lưng, cứng khớp buổi sáng	Viêm cột sống dính khớp liên quan đến kháng nguyên tương hợp mô B27
Không có triệu chứng rõ rệt trong quá trình mãn tính, mờ dần	Hội chứng viêm màng bồ đào Fuchs

Biến chứng và hậu quả

Các biến chứng thường gặp bao gồm dính sau, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp thứ phát và phù hoàng điểm; với các biến chứng lâu dài, có thể xảy ra bệnh giác mạc hình vòng, màng trên võng mạc và hạ nhãn áp. Những tình trạng này quyết định tiên lượng lâu dài và chất lượng cuộc sống. [30]

Trong nhóm viêm màng bồ đào trước mãn tính và tái phát, đục thủy tinh thể phát triển ở khoảng 20-25% mắt, bệnh tăng nhãn áp thứ phát ở 15-20%, dính sau ở 10-20% và phù hoàng điểm ở 10-15%. Nguy cơ tăng lên khi sử dụng steroid lâu dài và hoạt động viêm tích lũy cao. [31]

Sự dính chặt sau có thể dẫn đến tắc nghẽn đồng tử, bắn phá mống mắt và đe dọa tăng huyết áp góc đóng cấp tính đòi hỏi phải giãn nở khẩn cấp và ngăn ngừa các dính mới.[32]

Bệnh nhân có tiền sử viêm màng bồ đào có nguy cơ biến chứng cao hơn sau khi phẫu thuật phacoemulsification, bao gồm nguy cơ phù hoàng điểm và tăng áp lực nội nhãn, điều này chỉ ra nhu cầu "giảm nhẹ" tình trạng viêm trước phẫu thuật và tăng cường hỗ trợ chống viêm. [33]

Khi nào nên đi khám bác sĩ

Cần tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức khi có các triệu chứng đau mắt đột ngột, sợ ánh sáng, đỏ mắt do tiêm thuốc hình vòng, giảm thị lực, xuất hiện "sương mù" và tăng tiết nước mắt. Những dấu hiệu này giúp phân biệt viêm màng bồ đào với viêm kết mạc đơn thuần và cần được khám bằng đèn khe. [34]

Cần phải được trợ giúp khẩn cấp trong trường hợp đau kèm theo buồn nôn và đau đầu, cầu vồng xung quanh nguồn sáng, tăng đột ngột áp suất nội nhãn, nghi ngờ mống mắt bị đánh bom hoặc hình thành các vết dính liên tục. [35]

Việc tham khảo ý kiến chuyên gia cũng là cần thiết trong trường hợp tái phát, khi có các triệu chứng toàn thân như đau lưng, phát ban da, loét niêm mạc, ho và khó thở, vì điều này có thể chỉ ra nguyên nhân toàn thân. [36]

Trong bất kỳ tăng nhãn áp viêm đơn phương nào, nguyên nhân do vi-rút nên được xem xét ngay lập tức và vấn đề điều trị etiotropic nên được quyết định sau khi xác nhận. [37]

Chẩn đoán

Một cuộc kiểm tra cơ bản bắt buộc bao gồm đo độ nhớt, đo áp lực, soi sinh học với phân loại tế bào và protein trên thang đo chuẩn hóa, đánh giá các chất kết tủa và nốt sần, tìm kiếm các chất kết dính và fibrin, và kiểm tra đáy mắt trong quá trình giãn đồng tử để loại trừ các dấu hiệu sau. [38]

Kiểm tra sàng lọc trong phòng thí nghiệm được khuyến cáo ở đợt đầu tiên hoặc khi tái phát nếu không có chấn thương rõ ràng hoặc nguyên nhân sau phẫu thuật: xét nghiệm huyết thanh tìm bệnh giang mai, xét nghiệm bệnh lao với đánh giá chụp X-quang ngực khi có chỉ định, đánh giá kháng nguyên tương hợp mô B27 trong viêm màng bồ đào trước cấp tính không có u hạt, đặc biệt ở người trẻ tuổi, và đánh giá men chuyển angiotensin và chụp CT ngực trong các trường hợp mãn tính có đặc điểm u hạt.[39]

Nếu nghi ngờ nguyên nhân do vi-rút, phản ứng chuỗi polymerase của dịch thủy dịch đối với vi-rút herpes simplex, vi-rút varicella-zoster và vi-rút cytomegalovirus sẽ hữu ích; trong trường hợp phù hoàng điểm, chụp cắt lớp quang học hoàng điểm được chỉ định và nếu có nghi ngờ về việc đánh giá đoạn trước, siêu âm sinh học được chỉ định. [40]

Bảng 4. Bộ đề thi tối thiểu và mở rộng

Tình huống	Tối thiểu	Phần mở rộng khi được chỉ định
Tập đầu tiên không có chấn thương	Đo độ nhớt, đo nhãn áp, soi sinh thiết với độ phân cấp, kiểm tra đáy mắt	Xét nghiệm huyết thanh giang mai, xét nghiệm lao, chụp X-quang ngực
Viêm da không hạt tái phát ở người trẻ	Phân loại kháng nguyên tương hợp mô B27	Chụp hình ảnh khớp cùng chậu, tư vấn bác sĩ chuyên khoa thấp khớp
Dấu hiệu u hạt	Enzym chuyển angiotensin	Chụp CT ngực để phát hiện bệnh sarcoidosis
Virus nghi ngờ	Phản ứng chuỗi polymerase của dịch thủy dịch đối với vi-rút	Dự phòng kháng vi-rút dài hạn nếu được xác nhận

Thuật toán từng bước

1. Xác nhận viêm màng bồ đào trước bằng cách kiểm tra đèn khe và phân loại tế bào và protein. [41]
2. Loại trừ chấn thương và nguyên nhân sau phẫu thuật, đo áp suất nội nhãn, đánh giá tình trạng dính và nguy cơ tắc đồng tử. [42]
3. Thực hiện sàng lọc nhiễm trùng cơ bản và tìm kiếm nguyên nhân mục tiêu theo kiểu hình. [43]
4. Nếu nghi ngờ có vi-rút, hãy xem xét phản ứng chuỗi polymerase của dịch thủy dịch và bắt đầu liệu pháp etiotropic. [44]
5. Trong các trường hợp mãn tính và tái phát, hãy đánh giá nhu cầu điều trị bằng steroid tiết kiệm. [45]

Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng bồ đào trước cần được phân biệt với viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc, tăng huyết áp góc đóng cấp tính và các hội chứng giả viêm, bao gồm cả tình trạng khối u giả. Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm đau dữ dội, thâm nhiễm giác mạc và tăng nhãn áp đột ngột. [46]

Một cơn tăng huyết áp tái phát với tình trạng viêm nhẹ đòi hỏi phải loại trừ hội chứng Posner-Schlossman và nguyên nhân do cytomegalovirus. [47]

Một quá trình mãn tính, không có triệu chứng với các chất kết tủa mỏng, khuếch tán, chứng loạn sắc mống mắt và sự phát triển của đục thủy tinh thể không có dính là đặc điểm của hội chứng viêm màng bồ đào fuchs. [48]

Bảng 5. Các đặc điểm riêng biệt của các điều kiện tương tự

Tình trạng	Các tính năng chính	Điều gì giúp phân biệt
Viêm kết mạc	Ngứa, tiết dịch, tiêm nông	Không đau khi soi đèn, không có tế bào ở tiền phòng
Viêm giác mạc	Đau, sợ ánh sáng, thâm nhiễm giác mạc	Nhuộm huỳnh quang, độ nhạy giác mạc
Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính của mắt	Đau, buồn nôn, quầng thâm, mắt cứng	Huyết áp rất cao, phù giác mạc
Hội chứng Posner-Schlossman	Tái phát với áp lực cao không cân xứng	Tế bào tối thiểu, loại trừ biến thể cytomegalovirus

Sự đối đãi

Mục tiêu của liệu pháp là ức chế nhanh chóng tình trạng viêm, ngăn ngừa dính, kiểm soát nhãn áp, ngăn ngừa tái phát và điều trị nguyên nhân toàn thân hoặc nhiễm trùng. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng, kiểu hình và biến chứng. [49]

Corticosteroid tại chỗ là liệu pháp điều trị ban đầu chủ yếu cho viêm màng bồ đào trước không do nhiễm trùng. Các loại thuốc hiệu lực cao được ưu tiên, chẳng hạn như prednisolone acetate 1% nhỏ nhiều lần vào ngày đầu tiên, sau đó giảm dần; difluprednate 0,05%, 4 lần/ngày có hiệu quả tương đương với prednisolone acetate 1%, 8 lần/ngày. Chiến lược này bao gồm việc giảm liều chậm và chuyển sang duy trì nếu có nguy cơ tái phát. [50]

Thuốc làm liệt cơ vòng và thuốc giãn đồng tử được sử dụng để phòng ngừa và điều trị dính sau, giảm đau và co thắt do viêm: cyclopentolate 1%, tối đa 3 lần/ngày, homatropine 1-2 giọt mỗi 3-4 giờ trong giai đoạn cấp tính, sau đó giảm dần. Tần suất được lựa chọn dựa trên mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm và khả năng dung nạp. [51]

Việc theo dõi nhãn áp là bắt buộc trong mỗi lần khám; nếu nhãn áp tăng, cần kê đơn thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp, thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta và các chất tương tự prostaglandin, cân nhắc các yếu tố đi kèm và tránh dùng myon. Trong trường hợp nguyên nhân do virus, việc giảm nhãn áp được kết hợp với liệu pháp etiotropic. [52]

Trong các biến thể herpes và varicella zoster, các tác nhân kháng vi-rút toàn thân được thêm vào liệu pháp steroid dựa trên chẩn đoán đã được xác nhận; trong các trường hợp tái phát, liều duy trì acyclovir 400 miligam hai lần mỗi ngày hoặc valacyclovir 500 miligam một lần mỗi ngày được sử dụng để giảm tần suất tái phát. [53]

Đối với biến thể cytomegalovirus, valganciclovir toàn thân đang được xem xét, sử dụng phác đồ khởi đầu và duy trì, hoặc sử dụng các dạng ganciclovir dùng cho mắt trong từng phác đồ riêng biệt; việc xác nhận bằng phản ứng chuỗi polymerase giúp cải thiện độ chính xác của việc lựa chọn. Liệu pháp này làm giảm tần suất tái phát và bảo vệ nội mô giác mạc. [54]

Trong các trường hợp nặng, mãn tính hoặc phụ thuộc steroid, các thuốc điều hòa miễn dịch không steroid được chỉ định: methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil và cyclosporine. Trong các đánh giá so sánh, methotrexate cho thấy tỷ lệ hiệu quả/khả năng dung nạp thuận lợi và có khả năng làm giảm tỷ lệ tái phát của viêm màng bồ đào trước cấp tính. [55]

Đối với các dạng viêm màng bồ đào không nhiễm trùng gây ảnh hưởng đến thị lực và không đáp ứng đầy đủ với các thuốc điều hòa miễn dịch cổ điển, các tác nhân sinh học, bao gồm chất ức chế yếu tố hoại tử khối u alpha, được sử dụng. Adalimumab được chấp thuận cho viêm màng bồ đào trung gian và sau không nhiễm trùng và được sử dụng ngoài chỉ định cho các dạng viêm màng bồ đào trước tái phát nặng, đặc biệt là trong trường hợp viêm cột sống dính khớp, giúp giảm tần suất tái phát. [56]

Đối với phù hoàng điểm liên quan đến viêm màng bồ đào, các công nghệ đưa steroid tại chỗ được sử dụng: cấy ghép dexamethasone nội nhãn và triamcinolone acetonide trên màng mạch. Triamcinolone trên màng mạch được chấp thuận để điều trị phù hoàng điểm liên quan đến viêm màng bồ đào; ưu điểm là đưa thuốc vào đúng vị trí đoạn sau với ít ảnh hưởng đến đoạn trước. [57]

Bảng 6. Các giai đoạn điều trị viêm màng bồ đào trước không do nhiễm trùng

Bước chân	Đo	Bình luận
1	Corticosteroid bôi ngoài da có hiệu lực cao, gây liệt cơ thể	Bắt đầu nhanh, giảm dần chậm
2	Thêm công cụ theo dõi huyết áp	Lựa chọn cá nhân với giám sát
3	Thuốc điều hòa miễn dịch tiết kiệm steroid	Methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclosporine
4	Tác nhân sinh học	Riêng lẻ trong trường hợp bệnh tái phát nặng
Ủng hộ	Phòng ngừa tái phát do nguyên nhân virus	Acyclovir hoặc valacyclovir trong phác đồ điều trị dài hạn

Bảng 7. Các kịch bản của liệu pháp etiotropic

Nguyên nhân	Liệu pháp chính	Ghi chú
Virus herpes simplex, virus varicella zoster	Thuốc kháng vi-rút toàn thân kết hợp với corticosteroid	Phòng ngừa tái phát bằng liều thấp kéo dài
Vi-rút cự bào	Valganciclovir toàn thân, có thể dùng ganciclovir tại chỗ	Xác nhận bằng phản ứng chuỗi polymerase của dịch thủy dịch
Bệnh giang mai	Penicillin theo phác đồ toàn thân có theo dõi	Cùng với một chuyên gia về bệnh truyền nhiễm
Bệnh lao	Liệu pháp phối hợp chống lao	Cùng với một bác sĩ chuyên khoa lao

Phòng ngừa

Phòng ngừa tái phát bao gồm điều trị toàn diện bệnh tiềm ẩn, dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút dài hạn cho biến thể herpes, kiểm soát các yếu tố nguy cơ toàn thân và giáo dục bệnh nhân về cách nhận biết sớm các triệu chứng. [58]

Ở những người mang kháng nguyên tương hợp mô B27 bị viêm cột sống dính khớp, việc giảm tần suất tái phát đạt được thông qua liệu pháp chống viêm toàn thân, bao gồm sulfasalazine và các tác nhân sinh học ở những bệnh nhân được chọn. [59]

Phòng ngừa biến chứng bao gồm giảm thiểu lượng steroid thông qua chế độ điều trị tiết kiệm steroid, theo dõi thường xuyên áp suất nội nhãn và giãn đồng tử kịp thời nếu có nguy cơ dính. [60]

Trước khi phẫu thuật nhãn khoa theo kế hoạch ở những bệnh nhân có tiền sử viêm màng bồ đào, nên đạt được sự thuyên giảm ổn định và tiến hành hỗ trợ chống viêm tăng cường để giảm nguy cơ phù hoàng điểm sau phẫu thuật và các đợt bùng phát. [61]

Dự báo

Với việc bắt đầu điều trị sớm và giảm liều corticosteroid thích hợp, hầu hết các đợt cấp tính sẽ thuyên giảm mà không mất thị lực vĩnh viễn; trong các trường hợp tái phát và mãn tính, tiên lượng được xác định bởi tần suất các đợt cấp và biến chứng. [62]

Nguy cơ tái phát và liên quan đến mắt thứ hai cao hơn với kháng nguyên tương thích mô B27, thấp hơn với nguyên nhân do vi-rút, khi lựa chọn đúng biện pháp dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút sẽ làm giảm khả năng tái phát. [63]

Đục thủy tinh thể, bệnh tăng nhãn áp thứ phát và phù hoàng điểm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả lâu dài; công nghệ hiện đại để cung cấp steroid tại chỗ và chế độ điều trị thay thế steroid có thể làm giảm tác động của chúng đối với tình trạng mất thị lực. [64]

Việc theo dõi liên ngành toàn diện bao gồm bác sĩ chuyên khoa thấp khớp, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm và bác sĩ phẫu thuật nhãn khoa làm tăng cơ hội thuyên giảm ổn định và bảo tồn chức năng thị giác. [65]

Những câu hỏi thường gặp

Nó có tính lây nhiễm.
Không phải bản thân viêm màng bồ đào là bệnh lây nhiễm, mà chỉ một số nguyên nhân gây bệnh, chẳng hạn như nhiễm trùng do vi-rút và giang mai; quyết định về biện pháp dự phòng cho các trường hợp tiếp xúc được đưa ra bởi một chuyên gia sau khi xác nhận chẩn đoán. [66]

Có thể đeo kính áp tròng trong thời gian viêm không?
Trong giai đoạn cấp tính, tốt nhất là không nên sử dụng kính áp tròng do nguy cơ nhiễm trùng và làm nặng thêm các triệu chứng; việc đeo lại sẽ được thảo luận sau khi thuyên giảm ổn định. [67]

Có cần thiết phải đeo kính lọc ánh sáng xanh không?
Bảo vệ mắt có thể làm giảm chứng sợ ánh sáng, nhưng không ảnh hưởng đến hoạt động của tình trạng viêm; điều quan trọng nhất là liệu pháp chống viêm và hướng đích. [68]

Corticosteroid có nguy hiểm cho mắt không?
Sử dụng lâu dài và thường xuyên làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp, do đó, điều quan trọng là phải giảm liều từ từ, theo dõi áp suất và nếu cần, sử dụng các thuốc thay thế steroid. [69]

Bàn bổ sung để thực hành

Bảng 8. Theo dõi trong quá trình điều trị bằng thuốc điều hòa miễn dịch

Sự chuẩn bị	Các bài kiểm tra cơ bản	Theo dõi trong quá trình điều trị
Methotrexate	Công thức máu toàn phần, transaminase, creatinine	Công thức máu và sinh hóa toàn phần mỗi 4-8 tuần
Azathioprine	Công thức máu toàn phần, transaminase	Công thức máu và sinh hóa toàn phần mỗi 4-8 tuần
Mycophenolate mofetil	Công thức máu toàn phần, sinh hóa	Công thức máu và sinh hóa toàn phần mỗi 4-8 tuần

Bảng 9. Mẹo lựa chọn chiến thuật điều trị tăng nhãn áp

Kịch bản	Các bước ưu tiên
Tăng nhãn áp cấp tính do viêm màng bồ đào trước do virus	Liệu pháp kháng vi-rút Etiotropic cộng với thuốc nhỏ để giảm áp lực, tránh myon
Nghi ngờ khối đồng tử	Nong cấp cứu với thuốc liệt điều tiết, phòng ngừa dính
Tái phát với áp lực không kiểm soát được	Xem xét các phương pháp phẫu thuật khi nguyên nhân được xác nhận