Bệnh Lyme (bệnh Lyme Borreliosis)

Bệnh Lyme (bệnh borreliosis do ve, bệnh borreliosis do ve toàn thân, bệnh Lyme borreliosis) là một bệnh viêm do xoắn khuẩn gây ra và lây truyền qua ve; bệnh này đặc trưng bởi các tổn thương da sớm và ban đỏ di trú mạn tính (CME), sau đó, nhiều tuần và nhiều tháng sau khi nhiễm trùng, các thay đổi bệnh lý ở hệ thần kinh, tim và khớp có thể phát triển. Chẩn đoán bệnh Lyme ban đầu là lâm sàng, nhưng có thể sử dụng phát hiện nồng độ kháng thể trong quá trình phát bệnh và phục hồi. Điều trị bệnh Lyme bằng kháng sinh như doxycycline hoặc trong trường hợp nghiêm trọng, dùng ceftriaxone.

Mã ICD-10

• A69.2. Bệnh Lyme. Bệnh hồng ban mãn tính di chuyển do Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Viêm da mãn tính teo da.
• M01.2. Viêm khớp ở bệnh Lyme.

Nguyên nhân gây ra bệnh Lyme là gì?

Bệnh Lyme (bệnh Lyme borreliosis) được phát hiện vào năm 1975, khi một số trường hợp được báo cáo ở khu vực Old Lyme, Connecticut. Kể từ đó, bệnh đã xuất hiện ở 49 tiểu bang tại Hoa Kỳ, đặc biệt là dưới dạng các đợt bùng phát cục bộ ở bờ biển đông bắc từ Massachusetts đến Maryland, ở Wisconsin, Minnesota, California và Oregon. Bệnh cũng được biết đến ở Châu Âu và được tìm thấy ở Liên Xô cũ, Trung Quốc và Nhật Bản. Mọi người thường bị bệnh vào mùa hè hoặc đầu mùa thu, bất kể giới tính và độ tuổi, mặc dù hầu hết các trường hợp ảnh hưởng đến trẻ em và thanh thiếu niên sống ở các khu vực rừng rậm.

Bệnh Lyme borreliosis được truyền qua Ixodes scapularis, một loại ve hươu. Ở Hoa Kỳ, vật chủ tự nhiên của bệnh chủ yếu là chuột chân trắng, đây là vật chủ chính và là vật chủ ưa thích của ấu trùng và ấu trùng ve. Hươu là vật chủ của ve trưởng thành, nhưng không mang vi khuẩn borrelia. Các loài động vật có vú khác (như chó) có thể là vật chủ tình cờ và có thể mắc bệnh Lyme. Ở Châu Âu, cừu là vật chủ, nhưng chúng không bao giờ bị bệnh.

B. burgdorferi xâm nhập vào da tại vị trí vết cắn của ve. Sau thời gian ủ bệnh từ 3 đến 32 ngày, chúng phát tán trong da xung quanh vết cắn thông qua hệ bạch huyết (bệnh hạch bạch huyết khu vực) hoặc qua đường máu đến các cơ quan khác và vùng da. Số lượng sinh vật tương đối thấp trong mô cho thấy hầu hết các biểu hiện lâm sàng của bệnh liên quan đến phản ứng miễn dịch của vật chủ hơn là vai trò gây hại của sinh vật.

Các triệu chứng của bệnh Lyme là gì?

Bệnh Lyme có ba giai đoạn: giai đoạn khu trú sớm, giai đoạn lan tỏa sớm và giai đoạn muộn. Giai đoạn sớm và giai đoạn muộn thường được phân tách bằng giai đoạn không có triệu chứng.

Ban đỏ di trú mạn tính (CME) là đặc điểm lâm sàng quan trọng nhất của bệnh Lyme, bắt đầu ở 75% bệnh nhân với sự xuất hiện của một đốm đỏ hoặc sẩn, thường ở các phần gần của các chi hoặc trên thân (đặc biệt là ở đùi, mông và nách), giữa ngày thứ 30 và ngày thứ 32 sau khi bị ve cắn. Sự hình thành này mở rộng (lên đến 50 cm đường kính), thường trở nên nhợt nhạt ở trung tâm. Trong một nửa số trường hợp, nhiều tổn thương da tương tự xuất hiện ngay sau đốm đầu tiên, nhưng chúng nhỏ hơn và không có vết chai cứng ở trung tâm. Nuôi cấy vật liệu sinh thiết từ các tổn thương thứ phát này có thể cho kết quả dương tính và chỉ ra sự phát tán của nhiễm trùng. Ban đỏ di trú mạn tính thường kéo dài trong vài tuần; trong thời gian phục hồi, phát ban có thể nhanh chóng biến mất. Không quan sát thấy những thay đổi về niêm mạc.

Các triệu chứng của bệnh Lyme lan tỏa sớm bắt đầu từ vài ngày đến vài tuần sau các tổn thương ban đầu, khi vi khuẩn lan rộng khắp cơ thể. CME thường đi kèm (đôi khi trước đó vài ngày) một phức hợp triệu chứng giống cúm bao gồm yếu cơ, khó chịu, ớn lạnh, sốt, nhức đầu, cứng cổ, đau nhức cơ và đau khớp. Vì các triệu chứng của bệnh Lyme thường không đặc hiệu nên không phải lúc nào cũng đưa ra được chẩn đoán; cần phải có chỉ số nghi ngờ cao. Viêm khớp Frank rất hiếm gặp ở giai đoạn này. Ít phổ biến hơn là đau lưng, buồn nôn và nôn, đau họng hoặc ngứa họng, sưng hạch bạch huyết và lách to. Hầu hết các triệu chứng đến rồi đi, ngoại trừ tình trạng yếu cơ và khó chịu kéo dài trong nhiều tuần. Một số bệnh nhân phát triển các triệu chứng của bệnh xơ cơ. Các tổn thương ít nghiêm trọng hơn có thể xuất hiện ở cùng một vị trí trước khi bị viêm khớp. Suy giảm thần kinh nghiêm trọng phát triển ở khoảng 15% bệnh nhân trong vòng vài tuần hoặc vài tháng sau CME (thường là trước khi bị viêm khớp).

Các triệu chứng thần kinh của bệnh Lyme phát triển ở khoảng 15% bệnh nhân, trong nhiều tuần đến nhiều tháng trên nền tảng của ban đỏ di chuyển. Chúng thường kéo dài trong nhiều tháng và biến mất không dấu vết. Các triệu chứng thường gặp nhất - riêng lẻ và trong nhiều sự kết hợp khác nhau - là viêm màng não lymphocytic (bạch cầu lympho trong dịch não tủy khoảng 100/mcl), viêm não màng não, viêm dây thần kinh sọ (đặc biệt là liệt Bell, đôi khi là cả hai bên), bệnh lý thần kinh cảm giác hoặc vận động.

Rối loạn chức năng cơ tim được quan sát thấy ở 8% bệnh nhân vài tuần sau khi khởi phát ban đỏ di trú mạn tính. Nó bao gồm các triệu chứng của block nhĩ thất với mức độ nghiêm trọng khác nhau (độ 1, block Wenckebach, độ 3), ít gặp hơn là viêm cơ tim màng ngoài tim với giảm phân suất tống máu thất trái và phì đại tim.

Ở những bệnh nhân không được điều trị, giai đoạn muộn bắt đầu từ nhiều tháng đến nhiều năm sau khi bệnh khởi phát. Viêm khớp xảy ra ở khoảng 60% bệnh nhân bị ban đỏ di chuyển mạn tính trong vòng vài tuần hoặc vài tháng sau khi khởi phát, nhưng đôi khi muộn hơn - lên đến 2 năm. Sưng và đau không liên tục ở một số khớp lớn, đặc biệt là đầu gối, thường tái phát trong nhiều năm. Sưng rõ rệt hơn đau; khớp nóng, đôi khi đỏ. U nang Baker có thể hình thành và vỡ. Các triệu chứng của bệnh Lyme như yếu, khó chịu và sốt nhẹ đi kèm với ban đỏ di chuyển mạn tính có thể xảy ra trước hoặc đi kèm với các đợt bùng phát của viêm khớp. Viêm khớp mãn tính ở đầu gối (hơn 6 tháng) phát triển ở 10% bệnh nhân. Các hậu quả muộn khác (nhiều năm sau) bao gồm viêm da teo mạn tính, đáp ứng với liệu pháp kháng sinh và các rối loạn thần kinh mạn tính như bệnh đa dây thần kinh, bệnh não, suy giảm trí nhớ và rối loạn giấc ngủ.

Bệnh Lyme được chẩn đoán như thế nào?

Việc phân lập tác nhân gây bệnh từ các mô hoặc dịch cơ thể là rất hiếm; chúng phải được sử dụng để chẩn đoán các tác nhân gây bệnh khác. Phát hiện nồng độ kháng thể trong giai đoạn cấp tính của bệnh và trong thời gian hồi phục có giá trị chẩn đoán. Nồng độ dương tính nên được xác nhận bằng phương pháp Western blot. Tuy nhiên, chuyển đổi huyết thanh có thể muộn (> 4 tuần) hoặc đôi khi không có. Nồng độ kháng thể IgG dương tính có thể chỉ ra tình trạng nhiễm trùng trước đó. Xét nghiệm PCR dịch não tủy và dịch hoạt dịch thường dương tính khi các cấu trúc này có liên quan. Chẩn đoán phụ thuộc vào kết quả của cả hai xét nghiệm và sự hiện diện của dữ liệu lâm sàng điển hình. Ban đỏ cổ điển chỉ ra bệnh Lyme nếu có các dữ liệu khác (vết ve cắn gần đây, lưu trú tại vùng lưu hành, các triệu chứng toàn thân điển hình).

Nếu không có phát ban, chẩn đoán sẽ khó khăn vì các triệu chứng khác của bệnh Lyme có thể không biểu hiện. Giai đoạn lan tỏa trước đó có thể bắt chước RA ở trẻ em, viêm khớp phản ứng, RA không điển hình ở người lớn. Những bệnh này có thể được loại trừ nếu không có cứng khớp buổi sáng, nốt dưới da, viêm mống mắt, tổn thương niêm mạc, yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân. Bệnh Lyme, biểu hiện bằng hội chứng giống cúm cơ xương vào mùa hè, có thể giống với bệnh ehrlichiosis, bệnh rickettsia do ve truyền. Việc không có giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tăng transaminase và bao gồm các thể trong bạch cầu trung tính cho phép chúng ta xác định bệnh Lyme. Trong một số trường hợp, cụ thể là với viêm đa khớp di cư có thay đổi ECG (kéo dài khoảng PQ) hoặc múa giật (như một biểu hiện của viêm màng não), chẩn đoán phân biệt bao gồm sốt thấp khớp cấp tính. Tiếng thổi tim hiếm khi nghe thấy ở bệnh Lyme và không có bằng chứng về nhiễm trùng liên cầu khuẩn trước đó.

Ở giai đoạn muộn, bộ xương trục không bị ảnh hưởng, không giống như bệnh lý cột sống dính khớp có liên quan đến khớp ngoại vi. Bệnh Lyme có thể gây ra liệt Bell, đau xơ cơ, hội chứng mệt mỏi mãn tính và có thể bắt chước viêm màng não lymphocytic, bệnh thần kinh ngoại biên và các hội chứng CNS tương tự.

Ở những vùng lưu hành, nhiều bệnh nhân bị đau khớp, mệt mỏi mãn tính, khó tập trung hoặc các rối loạn khác có thể bị nghi ngờ mắc bệnh Lyme. Mặc dù không có tiền sử ban đỏ hoặc các triệu chứng khác của bệnh khu trú hoặc lan tỏa sớm, những bệnh nhân này thực sự bị bệnh. Ở những bệnh nhân như vậy, nồng độ kháng thể IgG tăng cao cho thấy tình trạng phơi nhiễm trong quá khứ nhưng không phải là nhiễm trùng dai dẳng và điều này thường dẫn đến liệu pháp kháng sinh kéo dài và vô ích.

Bệnh Lyme được điều trị như thế nào?

Điều trị kháng khuẩn bệnh Lyme có hiệu quả ở mọi giai đoạn của bệnh, nhưng hiệu quả nhất ở giai đoạn đầu. Ở giai đoạn sau, thuốc kháng sinh có thể diệt trừ vi khuẩn ở hầu hết bệnh nhân, nhưng một số bệnh nhân vẫn tiếp tục có các triệu chứng viêm khớp dai dẳng. Bệnh Lyme ở trẻ em được điều trị tương tự, nhưng nên tránh dùng doxycycline ở trẻ em dưới 8 tuổi; liều dùng cho trẻ em dựa trên cân nặng cơ thể. Thời gian điều trị chưa được xác định trong các thử nghiệm lâm sàng và dữ liệu trong tài liệu không nhất quán.

Điều trị bệnh Lyme bằng thuốc kháng sinh ở người lớn

Bệnh Lyme giai đoạn đầu

• Amoxicillin 500 mg 3 lần mỗi ngày uống trong 10-21 ngày hoặc 1 g uống mỗi 8 giờ (một số chuyên gia khuyên nên bổ sung probenecid 500 mg uống 3 lần mỗi ngày; điều này không cần thiết nếu amoxicillin được kê đơn theo phác đồ mới nhất)
• Doxycycline uống 2 lần/ngày trong 10-21 ngày
• Cefuroxime axetil 500 mg uống 2 lần/ngày trong 10-21 ngày
• Azithromycin, 500 mg uống một lần một ngày trong 7 ngày (ít hiệu quả hơn các phác đồ khác)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Triệu chứng thần kinh

• Liệt mặt (không có biểu hiện thần kinh nào khác)
• Doxycycline dùng cho bệnh viêm màng não giai đoạn đầu (có hoặc không có bệnh lý thần kinh rễ thần kinh hoặc viêm não)
• Ceftriaxone 2,0 g IV một lần một ngày trong 14-28 ngày
• Benzylpenicillin 5 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 14-28 ngày
• Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày trong 14-28 ngày
• Cloramphenicol 500 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 4 lần một ngày trong 14-28 ngày

Trong trường hợp tổn thương tim

• Ceftriaxone 2 g tiêm tĩnh mạch một lần một ngày trong 14-28 ngày
• Penicillin G 20 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch một lần một ngày trong 14-28 ngày
• Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày trong 21 ngày (đối với viêm tim vừa phải có block nhĩ thất độ một - PQ dưới 30 giây, chức năng thất bình thường)
• Amoxicillin 500 mg uống 3 lần/ngày hoặc 1 g uống mỗi 8 giờ trong 21 ngày (đối với viêm tim vừa phải có block tim độ một - PQ dưới 30 giây, chức năng thất bình thường)

Viêm khớp

• Amoxicillin 500 mg uống 4 lần/ngày hoặc 1 g uống mỗi 8 giờ và probenecid 500 mg uống 4 lần/ngày trong 30 ngày (nếu không liên quan đến thần kinh)
• Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày trong 30 ngày (nếu không có tổn thương thần kinh)
• Ceftriaxone 2,0 g IV một lần một ngày trong 14-28 ngày
• Penicillin G 20 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch một lần một ngày trong 14-28 ngày

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Viêm teo da mãn tính

• Amoxicillin 1 g uống một lần một ngày trong 30 ngày
• Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày trong 30 ngày (nếu không có tổn thương thần kinh)

1. Phụ nữ mang thai có thể dùng amoxicillin 500 mg/kg 3 lần/ngày trong 21 ngày. Không cần điều trị cho phụ nữ mang thai có huyết thanh dương tính nhưng không có triệu chứng.
2. Không liên quan đến thần kinh, tim hoặc khớp. Đối với bệnh Lyme giai đoạn đầu chỉ giới hạn ở ban đỏ di chuyển đơn, 10 ngày là đủ. Thời gian điều trị tối ưu chưa được biết. Không có thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát nào kéo dài hơn 4 tuần đối với bất kỳ biểu hiện thần kinh nào của bệnh Lyme.

Điều trị triệu chứng bệnh Lyme dựa trên việc sử dụng NSAID. Block tim hoàn toàn có thể cần máy tạo nhịp tim nhân tạo. Nếu có tràn dịch đáng kể ở khớp gối, dịch sẽ được hút ra; khuyến cáo nên sử dụng nạng. Nếu liệu pháp kháng sinh không hiệu quả trong viêm khớp gối, phẫu thuật cắt màng hoạt dịch nội soi có thể mang lại kết quả tốt.

[ 8 ], [ 9 ]

Làm thế nào để phòng ngừa bệnh Lyme?

Bệnh Lyme có thể được phòng ngừa bằng cách tránh bị ve cắn ở những vùng lưu hành bệnh. Ấu trùng ve hươu lây nhiễm cho người rất nhỏ và khó nhìn thấy. Khi đã bám trên da, ve hút máu trong nhiều ngày. B. burgdorferi lây truyền khi ve ở lại vị trí cắn trong hơn 36 giờ, do đó việc tìm và loại bỏ ve là vô cùng quan trọng.

Một liều uống duy nhất doxycycline 200 mg làm giảm nguy cơ mắc bệnh Lyme, nhưng nhiều bác sĩ lâm sàng không khuyến nghị phương pháp điều trị này hoặc dành riêng cho những bệnh nhân đã biết bị ve xâm nhập. Nếu biết đã bị cắn, bệnh nhân nên được hướng dẫn theo dõi vị trí vết cắn và tìm kiếm sự chăm sóc y tế nếu phát ban; sẽ khó hơn nhiều để quyết định phải làm gì với một bệnh nhân không có tiền sử bị cắn.

Các loại vắc-xin này không có hiệu quả và do đó đã bị thu hồi khỏi thị trường.