Phẫu thuật nâng ngực: co thắt bao xơ

Quá trình hình thành bao mô liên kết bao quanh bất kỳ dị vật nào xâm nhập vào mô cơ thể là một quá trình sinh học kéo dài trong nhiều tháng sau phẫu thuật.

Co thắt bao xơ được hiểu là sự co thắt, nén chặt và dày lên của mô xơ bao, dẫn đến chèn ép nội soi, nén chặt và biến dạng tuyến vú. Điều này làm xấu đi kết quả của nội soi tuyến vú, và do đó sự phát triển của co thắt bao xơ được coi là biến chứng muộn của loại phẫu thuật này. Tần suất xảy ra của nó, theo nhiều tác giả, có thể lên tới 74%.

Về mặt vĩ mô, bao của bộ phận giả là mô xơ, nhẵn, bóng, màu xám bao quanh bộ phận giả. Về mặt hình thái, bao có ba lớp. Lớp trong là mô xơ dày đặc với một số lượng nhỏ nguyên bào sợi và đại thực bào. Lớp giữa bao gồm các sợi collagen và nguyên bào sợi cơ, các tế bào dài có các đặc điểm chung với cả nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn. [ 1 ]

Lớp ngoài dày hơn và bao gồm mô sợi, chủ yếu là nguyên bào sợi.

Kinh nghiệm tích lũy đã cho phép chúng tôi xác định bốn nhóm nguyên nhân ảnh hưởng đến sự xuất hiện của tình trạng co thắt bao xơ:

• lý do liên quan trực tiếp đến can thiệp phẫu thuật (hình thành khối máu tụ, kích thước túi không đủ, xử lý mô thô bạo của bác sĩ phẫu thuật, nhiễm trùng khoang đã hình thành);
• lý do liên quan đến cấy ghép (vật liệu làm nên nội tạng không đủ trơ, bản chất bề mặt của nội tạng, loại chất độn và khả năng chảy qua thành của nội tạng);
• Những lý do liên quan đến bệnh nhân bao gồm xu hướng cá nhân hình thành sẹo thô hơn;
• các yếu tố ngoại sinh (chấn thương vĩ mô và vi mô, ngộ độc mãn tính, chẳng hạn như hút thuốc).

Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, không có lý do nào được đề cập ở trên có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với sự hình thành bao xơ dày đặc. Do đó, người ta thường chấp nhận rằng co thắt bao xơ phát triển dưới ảnh hưởng của nhiều yếu tố.

Hiện nay, lý thuyết phổ biến nhất về bệnh sinh co thắt bao xơ là lý thuyết nguyên bào sợi. Theo lý thuyết này, thời điểm then chốt trong quá trình phát triển co thắt bao xơ được coi là sự co thắt của nguyên bào sợi cơ và sự sản xuất quá mức các cấu trúc sợi định hướng theo một hướng. Chính vì lý do này mà việc sử dụng các vật liệu nội soi có bề mặt có kết cấu đã làm giảm tỷ lệ biến chứng này.

Với sự phát triển của co thắt bao xơ, tuyến vú dần trở nên dày đặc hơn. Trong những trường hợp tiến triển, nó có hình cầu không tự nhiên. Trong một số trường hợp, bệnh nhân cảm thấy khó chịu và thậm chí là đau. Sự chèn ép xơ của bao xơ giả có thể bắt đầu sau vài tuần hoặc vài năm sau phẫu thuật, nhưng thường thì co thắt bao xơ phát triển trong năm đầu tiên sau khi can thiệp. Quá trình này có thể xảy ra ở cả hai bên, nhưng thường thì chỉ phát triển ở một bên.

Hiện nay, phác đồ lâm sàng được chấp nhận chung để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bao quanh bộ phận giả theo Baker là:

1. độ - tuyến vú mềm mại như trước khi phẫu thuật;
2. độ - tuyến dày đặc hơn, có thể cảm nhận được mô cấy;
3. mức độ - tuyến bị nén chặt đáng kể, có thể cảm nhận được khối u như một khối đặc;
4. mức độ - thường thấy sự biến dạng có thể nhìn thấy của các tuyến. Tuyến cứng, căng, đau, lạnh khi chạm vào.

Nhìn chung, khi sử dụng thang điểm chủ quan Baker, chỉ những tình trạng co cứng độ III và IV mới được xác định là có ý nghĩa lâm sàng.

Phòng ngừa co thắt bao xơ

Các lĩnh vực sau đây cần được phòng ngừa sự phát triển của co thắt bao xơ.

Lựa chọn cấy ghép

Hiện nay, người ta đã xác định rằng việc sử dụng túi độn ngực có kết cấu, theo nhiều tác giả, đã làm giảm tỷ lệ chèn ép xơ của bao cấy ghép xuống mức tối thiểu có thể chấp nhận được (từ 30% xuống 2%). Túi độn chứa gel không chảy cũng như túi độn chứa dung dịch natri clorua đẳng trương cũng làm giảm khả năng xảy ra biến chứng này.

Vị trí của các bộ phận giả trong mô

Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều ghi nhận tỷ lệ phát triển co thắt bao xơ thấp hơn khi đặt các bộ phận giả dưới các cơ ngực lớn so với vị trí của các miếng ghép trực tiếp dưới mô tuyến. Sự khác biệt này có thể được giải thích, một mặt, bằng nguồn cung cấp máu tốt hơn cho bao xơ của bộ phận giả nằm dưới cơ, cũng như bằng sự kéo căng liên tục của bao xơ dưới tác động của sự co cơ. Mặt khác, không gian giữa các cơ có thể được coi là "sạch hơn", vì khả năng vi khuẩn từ mô tuyến xâm nhập vào túi được tạo thành cho bộ phận giả thực tế bị loại trừ. Nhiều bác sĩ phẫu thuật nhận ra ảnh hưởng của hệ vi khuẩn này đối với sự phát triển của co thắt bao xơ.

Phòng ngừa sự phát triển của nhiễm trùng bằng cách sử dụng kháng sinh làm giảm đáng kể tỷ lệ co thắt bao xơ. Do đó, B. Burkhardt và cộng sự (1986) đã lấp đầy các bộ phận giả bằng dung dịch natri clorua đẳng trương có chứa kháng sinh và rửa khoang đã hình thành bằng dung dịch sát trùng có chứa steroid. Sau đó, sử dụng "ống" polyethylene được tưới bằng dung dịch providone iodide, bộ phận giả được đưa vào túi đã hình thành. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy co thắt bao xơ phát triển ở 37% trường hợp ở những bệnh nhân trong nhóm đối chứng (không điều trị bằng kháng sinh) và chỉ ở 3% bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp được mô tả ở trên.

Liệu pháp steroid

Việc sử dụng steroid tại chỗ và toàn thân dựa trên thực tế nổi tiếng về khả năng ức chế quá trình hình thành sẹo trong quá trình lành vết thương. Thật vậy, việc đưa steroid vào cả vật liệu độn cùng với chất làm đầy và vào các mô xung quanh vật độn sẽ làm giảm tỷ lệ co thắt bao xơ hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của tình trạng này. Tuy nhiên, việc sử dụng phương pháp này cũng có thể dẫn đến sự phát triển của các biến chứng nghiêm trọng - teo và mỏng các mô xung quanh vật độn, dịch chuyển vật độn và thậm chí là tăng co thắt.

Chất lượng kiểm soát chảy máu

Trong một thời gian dài, sự hiện diện của khối máu tụ xung quanh túi độn được coi là lý do chính ảnh hưởng đến tần suất hình thành và mức độ nghiêm trọng của co thắt bao xơ. Quan điểm này được xác nhận bởi nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng dành riêng cho vấn đề này. Mặc dù mối tương quan rõ ràng giữa độ dày của bao xơ và sự hiện diện của khối máu tụ vẫn chưa được xác định, nhưng kiểm soát chảy máu chất lượng cao và dẫn lưu vết thương là những yêu cầu thiết yếu đối với kỹ thuật thực hiện nội soi tuyến vú.

Điều trị co thắt bao xơ

Tỷ lệ co thắt bao xơ đã giảm đáng kể nhờ sử dụng gel kết dính và cấy ghép vỏ dày. Vị trí dưới cơ cũng là một yếu tố quan trọng trong vấn đề này. Nếu bao xơ hình thành và cấy ghép được đặt dưới tuyến, nó có thể được thay thế bằng cấy ghép có kết cấu ở mặt phẳng dưới cơ. [ 2 ]

Điều trị co thắt bao xơ có thể bao gồm cả phương pháp bảo tồn và phẫu thuật.

Phương pháp điều trị bảo tồn phổ biến nhất là cắt bao kín, hiện nay ngày càng ít người ủng hộ. Kỹ thuật của thủ thuật này phụ thuộc vào nhiều lựa chọn khác nhau để bóp tuyến bằng tay của bác sĩ phẫu thuật cho đến khi bao xơ của túi độn bị vỡ. Kết quả là, vú trở nên mềm. Chấn thương đáng kể do các thao tác này thường dẫn đến vỡ túi độn, hình thành khối máu tụ và gel di chuyển vào các mô mềm. Có thể vỡ bao không hoàn toàn và thậm chí là trật khớp túi độn. Tần suất tái phát co thắt bao sau khi cắt bao kín, theo các tác giả khác nhau, thay đổi từ 30% đến 50%. [ 3 ]

Điều trị phẫu thuật bao gồm phẫu thuật mở cắt bao và cắt bỏ bao, cũng như phẫu thuật nội soi bóc tách bao.

Phẫu thuật mở bao xơ cho phép xác định trực quan tình trạng của chi giả, độ dày của bao xơ, điều chỉnh vị trí của chi giả và nếu cần, thay đổi kích thước túi.

Phẫu thuật mở nang được thực hiện dưới gây mê toàn thân từ một đường tiếp cận dọc theo vết sẹo cũ. Sau khi tháo bỏ phần giả, phần bao được mổ từ bên trong bằng dao điện dọc theo toàn bộ chu vi của phần gốc, sau đó các vết rạch xuyên tâm bổ sung được thực hiện từ ngoại vi đến trung tâm. Có thể sử dụng phần giả trước đó. Nếu cần thiết, nó được thay thế bằng một mô hình hiện đại hơn. Các giai đoạn tiếp theo của ca phẫu thuật không khác gì so với phần giả ban đầu. [ 4 ]

Nếu có thể, nên thay đổi vị trí của bộ phận giả trong các mô. Ví dụ, nếu trong lần phẫu thuật đầu tiên, bộ phận cấy ghép được đặt trực tiếp dưới mô vú, thì trong quá trình tái tạo nội soi, tốt hơn là nên lắp đặt nó vào khoảng giữa các cơ. Trong trường hợp này, cần phải dẫn lưu cả túi "cũ" và túi mới hình thành.

Có thể thực hiện phẫu thuật cắt bao xơ nội soi, nhưng kỹ thuật này loại trừ khả năng thay thế phần giả và điều chỉnh vị trí của nó. [ 5 ]

Phẫu thuật cắt bỏ bao xơ có thể là một phần hoặc toàn bộ và là một can thiệp khá đau đớn. Chỉ định cắt bỏ bao xơ có thể là độ dày đáng kể hoặc canxi hóa của nó. Với việc cắt bỏ bao xơ đồng thời và tái tạo nội soi, cấy ghép được đặt trong điều kiện rõ ràng là bất lợi, do đó, nếu có thể, nên thực hiện phục hình chậm với sự thay đổi vị trí của cấy ghép trong các mô. Theo một số bác sĩ phẫu thuật, tỷ lệ tái phát co thắt bao xơ sau khi cắt bỏ bao xơ đạt tới 33%.