Viêm màng não mãn tính

Viêm màng não mãn tính là một bệnh viêm nhiễm, không giống như dạng cấp tính, phát triển dần dần trong nhiều tuần (đôi khi hơn một tháng). Các triệu chứng của bệnh tương tự như các triệu chứng của viêm màng não cấp tính: bệnh nhân bị đau đầu, sốt cao và đôi khi có các rối loạn thần kinh. Ngoài ra còn có những thay đổi bệnh lý đặc trưng trong dịch não tủy.

Dịch tễ học

Một trong những đợt bùng phát viêm màng não rõ rệt nhất xảy ra vào năm 2009 tại các khu vực nguy hiểm về dịch bệnh ở Tây Phi – tại khu vực “vành đai viêm màng não”, nằm ở phía nam sa mạc Sahara, giữa Senegal và Ethiopia. Đợt bùng phát đã ảnh hưởng đến các quốc gia như Nigeria, Mali, Niger: gần 15 nghìn ca đã được ghi nhận. Các đợt bùng phát như vậy ở các khu vực này xảy ra thường xuyên, khoảng 6 năm một lần và tác nhân gây bệnh thường là nhiễm trùng não mô cầu.

Viêm màng não, bao gồm viêm màng não mãn tính, có đặc điểm là nguy cơ tử vong khá cao. Các biến chứng, tức thời và xa, thường phát triển.

Ở các nước châu Âu, căn bệnh này ít được ghi nhận hơn nhiều - khoảng 1 ca trên một trăm nghìn dân số. Trẻ em thường bị bệnh nhiều hơn (khoảng 85% các trường hợp), mặc dù nhìn chung mọi người ở mọi lứa tuổi đều có thể bị bệnh. Viêm màng não đặc biệt phổ biến ở trẻ sơ sinh.

Bệnh lý này lần đầu tiên được Hippocrates mô tả. Các đợt bùng phát viêm màng não được ghi nhận chính thức đầu tiên xảy ra vào thế kỷ 19 tại Thụy Sĩ, Bắc Mỹ, sau đó là ở Châu Phi và Nga. Vào thời điểm đó, tỷ lệ tử vong của căn bệnh này là hơn 90%. Con số này chỉ giảm đáng kể sau khi phát minh và đưa một loại vắc-xin đặc hiệu vào thực hành. Việc phát hiện ra thuốc kháng sinh cũng góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong. Đến thế kỷ 20, các đợt bùng phát dịch bệnh được ghi nhận ngày càng ít hơn. Nhưng ngay cả bây giờ, viêm màng não cấp tính và mãn tính vẫn được coi là những căn bệnh tử vong cần được chẩn đoán và điều trị ngay lập tức.

Nguyên nhân viêm màng não mãn tính

Viêm màng não mãn tính thường do tác nhân truyền nhiễm gây ra. Trong số nhiều loại vi sinh vật khác nhau, "thủ phạm" phổ biến nhất của bệnh là:

• vi khuẩn lao; [ 1 ]
• tác nhân gây bệnh Lyme (Borrelia burgdorferi);
• nhiễm trùng nấm (bao gồm Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomycetes).

Vi khuẩn lao mycobacteria có thể gây ra viêm màng não mãn tính tiến triển nhanh chóng. Bệnh phát triển trong quá trình nhiễm trùng ban đầu của bệnh nhân, nhưng ở một số người, tác nhân gây bệnh vẫn ở bên trong cơ thể ở trạng thái "ngủ đông", hoạt động trong điều kiện thuận lợi và gây ra sự phát triển của viêm màng não. Hoạt động có thể xảy ra trong bối cảnh dùng thuốc ức chế hệ thống miễn dịch (ví dụ, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc hóa trị liệu) hoặc với các tình trạng giảm mạnh khác về khả năng bảo vệ miễn dịch.

Viêm màng não do bệnh Lyme có thể là cấp tính hoặc mãn tính. Hầu hết bệnh nhân đều trải qua quá trình tiến triển chậm của bệnh.

Nhiễm nấm gây ra tình trạng viêm màng não mãn tính chủ yếu ở những người có khả năng miễn dịch yếu, mắc nhiều tình trạng suy giảm miễn dịch khác nhau. Đôi khi nhiễm nấm diễn ra theo từng đợt: các triệu chứng tăng dần, sau đó biến mất và tái phát.

Các tác nhân gây bệnh ít phổ biến hơn gây viêm màng não mãn tính bao gồm:

• treponema nhạt; [ 2 ]
• động vật nguyên sinh (ví dụ, Toxoplasma gondii);
• vi-rút (đặc biệt là vi-rút đường ruột).

Viêm màng não mãn tính thường được chẩn đoán ở những bệnh nhân nhiễm HIV, đặc biệt là trên nền tảng của nhiễm trùng do vi khuẩn và nấm. [ 3 ] Ngoài ra, bệnh có thể có nguyên nhân không do nhiễm trùng. Do đó, viêm màng não mãn tính đôi khi được tìm thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis, [ 4 ] bệnh lupus ban đỏ hệ thống, [ 5 ] viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren, bệnh Behcet, u lympho, bệnh bạch cầu. [ 6 ]

Viêm màng não mãn tính do nấm có thể phát triển sau khi tiêm corticosteroid vào khoang ngoài màng cứng khi vi phạm các quy tắc vô trùng: các mũi tiêm như vậy được sử dụng để giảm đau ở những bệnh nhân bị viêm rễ thần kinh. Trong trường hợp này, các dấu hiệu của bệnh xuất hiện trong vòng vài tháng sau khi tiêm. [ 7 ], [ 8 ]

Bệnh aspergillosis não xảy ra ở khoảng 10-20% bệnh nhân mắc bệnh xâm lấn và là kết quả của sự lây lan qua đường máu của vi khuẩn hoặc sự lan rộng trực tiếp từ viêm xoang.[ 9 ]

Trong một số trường hợp, người ta được chẩn đoán mắc bệnh viêm màng não mãn tính, nhưng không phát hiện thấy nhiễm trùng trong quá trình xét nghiệm. Trong tình huống như vậy, họ nói về bệnh viêm màng não mãn tính vô căn. Điều đáng chú ý là loại bệnh này không đáp ứng tốt với điều trị, nhưng thường tự khỏi - tự chữa lành.

Các yếu tố rủi ro

Hầu như bất kỳ bệnh lý truyền nhiễm nào gây viêm đều có thể trở thành yếu tố kích thích sự phát triển của viêm màng não mãn tính. Khả năng miễn dịch yếu làm tăng thêm nguy cơ.

Một người có thể bị nhiễm bệnh truyền nhiễm từ người bệnh hoặc người mang vi khuẩn (người mang vi-rút) - một người có vẻ khỏe mạnh nhưng lại lây nhiễm cho người khác. Nhiễm trùng có thể lây truyền qua các giọt trong không khí hoặc qua tiếp xúc trong các điều kiện hàng ngày - ví dụ, khi sử dụng chung dao kéo, hôn nhau và cả trong khi chung sống (trại, doanh trại, ký túc xá, v.v.).

Nguy cơ mắc bệnh viêm màng não mãn tính tăng đáng kể ở trẻ em có hệ miễn dịch chưa hoàn thiện (trẻ sơ sinh), ở những người đi du lịch đến các vùng có nguy cơ dịch bệnh, ở những bệnh nhân mắc tình trạng suy giảm miễn dịch. Hút thuốc và lạm dụng rượu cũng có tác dụng phụ.

Sinh bệnh học

Các quá trình nhiễm độc đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế sinh bệnh của sự phát triển viêm màng não mãn tính. Chúng được gây ra bởi nhiễm trùng huyết trên diện rộng với sự phân hủy vi khuẩn rõ rệt và giải phóng các sản phẩm độc hại vào máu. Tiếp xúc với nội độc tố là do giải phóng độc tố từ thành tế bào của tác nhân gây bệnh, dẫn đến vi phạm huyết động, vi tuần hoàn và dẫn đến các rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng: tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan tăng dần, hạ kali máu trở nên tồi tệ hơn. Hệ thống đông máu và chống đông máu của máu bị ảnh hưởng. Ở giai đoạn đầu của quá trình bệnh lý, tình trạng tăng đông được quan sát thấy với sự gia tăng mức độ fibrinogen và các yếu tố đông máu khác, và ở giai đoạn thứ hai, fibrin rơi ra trong các mạch máu nhỏ, cục máu đông được hình thành. Khi mức độ fibrinogen trong máu giảm thêm, khả năng xuất huyết, chảy máu vào các cơ quan và mô khác nhau của cơ thể tăng lên.

Sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh vào màng não khởi đầu cho sự phát triển của các triệu chứng và hình ảnh bệnh lý của viêm màng não mãn tính. Lúc đầu, quá trình viêm ảnh hưởng đến màng mềm và màng nhện, sau đó có thể lan đến chất não. Loại viêm chủ yếu là thanh dịch, và nếu không được điều trị, nó sẽ chuyển thành dạng mủ. Một dấu hiệu đặc trưng của viêm màng não mãn tính là tổn thương dần dần tăng lên ở rễ tủy sống và dây thần kinh sọ.

Triệu chứng viêm màng não mãn tính

Các triệu chứng chính của viêm màng não mãn tính là đau đầu dai dẳng (có thể kết hợp với căng cơ chẩm và não úng thủy), bệnh lý rễ thần kinh với bệnh lý thần kinh sọ não, rối loạn nhân cách, suy giảm trí nhớ và hoạt động tinh thần, cũng như các rối loạn khác về chức năng nhận thức. Các biểu hiện này có thể xảy ra đồng thời hoặc riêng biệt với nhau.

Do sự kích thích của các đầu mút thần kinh của màng não, cơn đau dữ dội ở đầu được bổ sung bởi cơn đau ở cổ và lưng. Có thể phát triển bệnh não úng thủy và tăng áp lực nội sọ, từ đó gây ra tình trạng đau đầu, nôn mửa, thờ ơ, buồn ngủ, cáu kỉnh. Phù nề các dây thần kinh thị giác, suy giảm chức năng thị giác, liệt nhìn lên trên. Có thể gây tổn thương dây thần kinh mặt.

Cùng với các rối loạn mạch máu, các vấn đề về nhận thức, rối loạn hành vi và co giật xuất hiện. Có thể phát triển các tai biến mạch máu não cấp tính và bệnh tủy.

Khi viêm màng não cơ bản phát triển trên nền suy giảm thị lực, suy yếu các cơ mặt, suy giảm thính lực và khứu giác, rối loạn cảm giác và yếu cơ nhai.

Khi quá trình viêm trở nên trầm trọng hơn, các biến chứng có thể phát triển dưới dạng phù nề và sưng não, sốc nhiễm trùng dẫn đến hội chứng DIC.

Dấu hiệu đầu tiên

Vì viêm màng não mãn tính tiến triển chậm nên các dấu hiệu đầu tiên của bệnh lý không xuất hiện ngay lập tức. Quá trình lây nhiễm được biểu hiện bằng nhiệt độ tăng dần, đau đầu, suy nhược toàn thân, chán ăn, cũng như các triệu chứng của phản ứng viêm bên ngoài hệ thần kinh trung ương. Ở những người mắc các tình trạng suy giảm miễn dịch, các chỉ số nhiệt độ cơ thể có thể nằm trong giới hạn bình thường.

Viêm màng não mãn tính nên được loại trừ trước tiên nếu bệnh nhân bị đau đầu dai dẳng, không thuyên giảm, não úng thủy, suy giảm nhận thức tiến triển, hội chứng rễ thần kinh, bệnh thần kinh sọ não. Nếu có những dấu hiệu này, nên chọc tủy sống hoặc ít nhất là chụp MRI hoặc CT.

Các triệu chứng ban đầu có khả năng xảy ra nhất của bệnh viêm màng não mãn tính là:

• tăng nhiệt độ (nhiệt độ ổn định trong khoảng 38-39°C);
• đau đầu;
• rối loạn tâm thần vận động;
• suy giảm khả năng đi lại;
• nhìn đôi;
• co giật cơ;
• vấn đề về thị giác, thính giác, khứu giác;
• dấu hiệu màng não có cường độ khác nhau;
• rối loạn cơ mặt, phản xạ gân và màng xương, xuất hiện co cứng cơ và liệt nửa người, hiếm khi - liệt kèm tăng hoặc giảm cảm giác, rối loạn phối hợp;
• Rối loạn vỏ não dưới dạng rối loạn tâm thần, mất trí nhớ một phần hoặc toàn bộ, ảo giác thính giác hoặc thị giác, trạng thái hưng phấn hoặc trầm cảm.

Các triệu chứng của viêm màng não mãn tính có thể kéo dài trong nhiều tháng hoặc thậm chí nhiều năm. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể nhận thấy sự cải thiện rõ rệt, sau đó bệnh lại tái phát.

Các biến chứng và hậu quả

Hậu quả của viêm màng não mãn tính hầu như không thể dự đoán được. Trong hầu hết các trường hợp, chúng phát triển ở giai đoạn muộn và có thể biểu hiện ở các rối loạn sau:

• biến chứng thần kinh: động kinh, mất trí nhớ, khuyết tật thần kinh khu trú;
• biến chứng toàn thân: viêm nội tâm mạc, huyết khối và tắc mạch, viêm khớp;
• đau dây thần kinh, liệt dây thần kinh sọ, liệt nửa người đối diện, suy giảm thị lực;
• mất thính lực, đau nửa đầu.

Trong nhiều trường hợp, khả năng xảy ra biến chứng phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản của viêm màng não mãn tính và tình trạng miễn dịch của một người. Viêm màng não do nhiễm ký sinh trùng hoặc nấm khó chữa hơn và có xu hướng tái phát (đặc biệt ở những bệnh nhân nhiễm HIV). Viêm màng não mãn tính phát triển trên nền bệnh bạch cầu, u lympho hoặc khối u ung thư có tiên lượng đặc biệt bất lợi.

Chẩn đoán viêm màng não mãn tính

Nếu nghi ngờ viêm màng não mãn tính, cần phải xét nghiệm máu tổng quát và chọc tủy sống để kiểm tra dịch não tủy (nếu không có chống chỉ định). Sau khi chọc tủy sống, xét nghiệm máu để đánh giá mức glucose.

Các xét nghiệm bổ sung:

• xét nghiệm sinh hóa máu;
• xác định công thức bạch cầu;
• Xét nghiệm nuôi cấy máu bằng PCR.

Trong trường hợp không có chống chỉ định, chọc tủy sống được thực hiện càng sớm càng tốt. Một mẫu dịch não tủy được gửi đến phòng xét nghiệm: quy trình này là cơ bản để chẩn đoán viêm màng não mãn tính. Sau đây được xác định là tiêu chuẩn:

• số lượng tế bào, protein, glucose;
• Nhuộm Gram, nuôi cấy, PCR.

Các dấu hiệu sau đây có thể chỉ ra sự xuất hiện của bệnh viêm màng não:

• huyết áp cao;
• độ đục của rượu;
• tăng số lượng bạch cầu (chủ yếu là bạch cầu trung tính đa nhân);
• mức protein tăng cao;
• tỉ lệ glucose trong dịch não tủy và máu thấp.

Các vật liệu sinh học khác, chẳng hạn như mẫu nước tiểu hoặc đờm, có thể được thu thập để nuôi cấy vi khuẩn.

Chẩn đoán bằng dụng cụ có thể bao gồm chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết da bị biến đổi (với bệnh nấm men Cryptococcus, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Lyme, bệnh trypanosoma) hoặc hạch bạch huyết to (với bệnh u lympho, bệnh lao, bệnh sarcoidosis, bệnh giang mai thứ phát hoặc nhiễm HIV).

Tiến hành kiểm tra kỹ lưỡng bởi bác sĩ nhãn khoa. Có thể phát hiện viêm màng bồ đào, viêm giác mạc kết mạc khô, viêm mống mắt thể mi và suy giảm chức năng thị giác do não úng thủy.

Khám tổng quát có thể phát hiện viêm loét miệng, mủ tiền liệt tuyến hoặc tổn thương loét – đặc biệt là những tổn thương đặc trưng của bệnh Behcet.

Gan và lách to có thể chỉ ra sự hiện diện của u lympho, bệnh sarcoidosis, bệnh lao, bệnh brucella. Ngoài ra, có thể nghi ngờ viêm màng não mãn tính nếu có thêm các nguồn nhiễm trùng dưới dạng viêm tai mủ, viêm xoang, bệnh lý phổi mãn tính hoặc các yếu tố kích thích dưới dạng shunt máu trong phổi.

Việc thu thập thông tin dịch tễ học một cách chính xác và đầy đủ là rất quan trọng. Các dữ liệu anamnestic quan trọng nhất là:

• sự hiện diện của bệnh lao hoặc tiếp xúc với bệnh nhân lao;
• đi du lịch đến những vùng có tình hình dịch tễ bất lợi;
• sự hiện diện của tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc suy yếu đột ngột hệ thống miễn dịch. [ 10 ]

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt được thực hiện với nhiều loại viêm màng não khác nhau (do virus, lao, borreliosis, nấm, do động vật nguyên sinh), cũng như:

• với viêm màng não vô khuẩn liên quan đến bệnh lý toàn thân, quá trình tân sinh, hóa trị liệu;
• với bệnh viêm não do virus;
• với áp xe não, xuất huyết dưới nhện;
• với bệnh nguyên bào thần kinh trung ương.

Chẩn đoán viêm màng não mãn tính dựa trên kết quả nghiên cứu dịch não tủy, cũng như thông tin thu được trong quá trình chẩn đoán nguyên nhân (nuôi cấy, phản ứng chuỗi polymerase). [ 11 ]

Điều trị viêm màng não mãn tính

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây viêm màng não mãn tính, bác sĩ sẽ chỉ định phương pháp điều trị phù hợp:

• nếu chẩn đoán mắc bệnh lao, giang mai, bệnh Lyme hoặc một bệnh lý do vi khuẩn khác, liệu pháp kháng sinh sẽ được kê đơn tùy theo độ nhạy cảm của các vi sinh vật cụ thể;
• nếu bị nhiễm nấm, sẽ kê đơn thuốc chống nấm, chủ yếu là Amphotericin B, Flucytosine, Fluconazole, Voriconazole (uống hoặc tiêm);
• nếu chẩn đoán viêm màng não mãn tính không do nhiễm trùng – đặc biệt là bệnh sarcoidosis, hội chứng Behcet – cần kê đơn corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài;
• Nếu phát hiện di căn ung thư ở màng não, xạ trị vùng đầu và hóa trị sẽ được kết hợp.

Đối với viêm màng não mãn tính do bệnh nấm Cryptococcus, Amphotericin B được kê đơn cùng với Flucytosine hoặc Fluconazole.

Ngoài ra, điều trị triệu chứng được sử dụng: thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid, thuốc lợi tiểu và thuốc giải độc được sử dụng theo chỉ định. [ 12 ]

Phòng ngừa

Các biện pháp phòng ngừa để ngăn ngừa sự phát triển của bệnh viêm màng não mãn tính bao gồm các khuyến nghị sau:

• tuân thủ các quy tắc vệ sinh cá nhân;
• tránh tiếp xúc gần với người bệnh;
• bổ sung vào chế độ ăn những thực phẩm giàu vitamin và nguyên tố vi lượng;
• trong thời gian bùng phát dịch bệnh theo mùa, tránh những khu vực có đông người (đặc biệt là khu vực trong nhà);
• chỉ uống nước đun sôi hoặc nước đóng chai;
• tiêu thụ các sản phẩm thịt, sữa và cá đã qua chế biến nhiệt;
• tránh bơi ở vùng nước tù đọng;
• vệ sinh ướt nhà ở ít nhất 2-3 lần/tuần;
• sự cứng lại toàn thân;
• tránh căng thẳng và hạ thân nhiệt;
• duy trì lối sống năng động, duy trì hoạt động thể chất;
• điều trị kịp thời các bệnh khác nhau, đặc biệt là các bệnh có nguồn gốc truyền nhiễm;
• bỏ thuốc lá, bỏ rượu và bỏ ma túy;
• từ chối tự dùng thuốc.

Trong nhiều trường hợp, viêm màng não mãn tính có thể được ngăn ngừa bằng cách chẩn đoán và điều trị kịp thời các bệnh toàn thân.